羅雪壓瘡的預(yù)防護(hù)理2課件

壓瘡診斷預(yù)防及治療的新進(jìn)展學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的影響因素壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理一壓瘡的定義NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組[NPUAP]將壓瘡定義為

皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。NPUAP2007（美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì))更新分期如下：*可疑深部組織損傷期*Ⅰ期壓瘡*Ⅱ期壓瘡*Ⅲ期壓瘡*Ⅳ期壓瘡*難以分期的壓瘡可疑的深部組織損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周?chē)M織比較，這些受損組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰?？梢缮畈拷M織損傷期

圖1：尾骶部紫褐色可疑深部損傷實(shí)例圖2：尾骶部紫褐色可疑深部損傷實(shí)例清創(chuàng)后肌腱和尾骨外露（IV期壓瘡）實(shí)例圖3：足跟部紫色和水庖處理前實(shí)例圖4：清創(chuàng)后為III期（上）和IV期壓瘡（下）實(shí)例Ⅰ期壓瘡?fù)暾钠つw上出現(xiàn)指壓不變白的局部紅色斑塊，通常位于骨突上方。深色皮膚可能無(wú)法看到皮膚變白；但顏色會(huì)與周?chē)w色有所區(qū)別。相比臨近組織，可能會(huì)有疼痛感、而且更硬、更軟、更熱或更冰涼。深色皮膚的個(gè)體在初期很難發(fā)現(xiàn)I期壓瘡。I期壓瘡的繼續(xù)發(fā)展說(shuō)明患者仍存在著風(fēng)險(xiǎn)。圖1：I期壓瘡組織受損剖面示意圖圖2：糖尿病患者股骨大轉(zhuǎn)子I期壓瘡（皮膚變色發(fā)熱型）圖3：截癱患者股脊柱I期壓瘡（發(fā)紅型）圖4：癡呆患者股骨大轉(zhuǎn)子I期壓瘡（硬腫）Ⅲ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。圖1：III期壓瘡組織受損剖面示意圖圖2：卒中者坐骨結(jié)節(jié)III期壓瘡6月余圖3：高齡癡呆者耳后III期壓瘡1月余圖4：卒中者足跟III期壓瘡1月圖5：腫瘤患者臀部III期壓瘡清創(chuàng)前圖6：腫瘤患者臀部III期壓瘡清創(chuàng)后難以分期的壓瘡

全層傷口,失去全層皮膚組織,潰瘍的底部腐痂(黃色,黃褐色,灰色,綠色和褐色)和(或)痂皮(黃褐色,褐色或黑色)覆蓋.只有腐痂.或痂皮充分祛除,才能確定真正的深度和分期.圖1：卒中患者骶尾部難以分期的壓瘡（黑色覆蓋）圖2：清創(chuàng)1個(gè)月后評(píng)估為IV期壓瘡圖3：足趾穩(wěn)定的干痂保留2月余圖5：清創(chuàng)后40天評(píng)估為IV期壓瘡圖4：癡呆者難以分期的壓瘡（黃綠色腐痂覆蓋）圖6：足跟穩(wěn)定的干痂保留45天壓瘡的影響因素內(nèi)在因素:營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素:壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素:坐、臥的姿勢(shì)、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁、個(gè)人的社會(huì)精神狀態(tài)和吸煙等。壓瘡的危險(xiǎn)因素——1.壓力

壓力與作用時(shí)間的關(guān)系

—低壓力長(zhǎng)時(shí)間壓迫風(fēng)險(xiǎn)更大發(fā)生潰瘍未發(fā)生潰瘍壓力大小壓迫時(shí)間（小時(shí)）壓瘡的危險(xiǎn)因素——2.剪切力由摩擦力和壓力相疊加而成，作用于相鄰物體的表面，引起相反方向平行滑動(dòng)的力量，與體位關(guān)系密切，常發(fā)生于半臥位病人骶尾部壓瘡的危險(xiǎn)因素——3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1攝氏度，能加快組織代謝并增加氧的需要量為10%摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力 >干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大的摩擦力壓瘡的三力作用垂直壓力摩擦力剪切力壓瘡的易患部位多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位。最好發(fā)的部位是骶尾部仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、

男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾

耳肩部頰部女性乳房髂嵴膝部腳趾坐骨結(jié)節(jié)足跟部骶尾部枕骨粗隆肩胛部減壓2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：在病人的身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受到的壓力。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用。局部按摩使骨突出處組織血液量下降，組織活檢證明：該處組織水腫、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用紅外線照射(TDP使皮膚干燥—組織細(xì)胞代謝劑需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林等油性劑—無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量持續(xù)在一個(gè)低水平上，運(yùn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬美國(guó)皮膚護(hù)理常規(guī)保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出受壓傳統(tǒng)護(hù)理的方法消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡的預(yù)防方法因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異，過(guò)去普偏認(rèn)為創(chuàng)面干燥清潔有利于愈合。目前則認(rèn)為在無(wú)菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論。濕潤(rùn)愈合理論的基本原則無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境-毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境保留在創(chuàng)面中的滲液-釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞的增長(zhǎng)密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境-抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面的氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械損傷保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛?？梢傻纳畈拷M織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表淺所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化Ⅰ期壓瘡的敷料的選擇透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)貼改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜的溫度Ⅱ期壓瘡的敷料的選擇傷口邊緣至周?chē)?cm處用0.5%的碘伏消毒稍干后用水凝膠敷料封閉傷口，超過(guò)邊緣2cm最初一周隔日更換一次，一周后，3~5天更換一次。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料的選擇存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24~48h可使痂皮軟化）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；（2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）紅色期傷口；肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—（1）鹽水紗布濕敷，（2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期的壓瘡的敷料的選擇壞死組織存在清創(chuàng)方法：

1.影響傷口評(píng)估1.外科清創(chuàng)2.影響肉芽生長(zhǎng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.影響傷口收縮3.自溶清創(chuàng)4.影響表皮細(xì)胞的爬行4.酶解清創(chuàng)5.促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)6.產(chǎn)生臭味有壞死組織/腐肉，硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減輕感染。1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的—保留干痂（2）一旦出現(xiàn)紅、腫浮動(dòng)或滲出時(shí)—（清創(chuàng)）傷口清創(chuàng)是基本的處理原則何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2—4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該更換治療方案；更換治療方案的擇；支持面體位變換的頻率或姿勢(shì)敷料的種類(lèi)營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療手術(shù)等現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段壓瘡乃是當(dāng)前今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難題，臨床護(hù)士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防