室性早搏心電圖知識(shí)

室性早搏心電圖知識(shí)室性早搏（ventricularprematurebeats,VPBs），又名室性過早搏動(dòng)、室性期前收縮，簡(jiǎn)稱室早，是指起源出希氏束分叉以下的異位激動(dòng)。背景知識(shí)室性早搏是臨床上最常見的心律失常之一，在人群中的發(fā)生率很高。Harvey(1578-1657)在《論心臟與血液流動(dòng)》一書中就闡述了心臟跳動(dòng)快慢對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響。在正常人群中，室性早搏的檢出率為靜息心電圖5％，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖為50％。隨著DCG的廣泛應(yīng)用，對(duì)于無心臟病證據(jù)的成人中室性期前收縮的發(fā)作概率也有了研究。以杭州空軍醫(yī)院牽頭，由25家醫(yī)院協(xié)作完成1000例正常人DCG生理范圍調(diào)查，提示正常人群中33．6％出現(xiàn)室性期前收縮。有學(xué)者報(bào)告，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)觀察8、12、24、48小時(shí)，分別有14％、44％、50％、73％的正常人出現(xiàn)室性早搏。Bleiter用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)1108人（其中98％為能走動(dòng)或正常工作和生活的門診病人），連續(xù)觀察10小時(shí)，有60％出現(xiàn)室性心律失常（大多為室性早搏），18％出現(xiàn)室上性早搏（大多為室上性早搏），僅有11％心律完全正常。老年患者室性早搏的檢出率可高達(dá)77％。在我們對(duì)2001年—2007年的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)統(tǒng)計(jì)中，也發(fā)到室性早搏的檢出率高達(dá)67％。Gillette報(bào)告觀察1.5年—l9年的20例室性早搏除1例死亡、1例二尖瓣脫垂外，余l(xiāng)8例中9例消失，9例做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早搏消失，故認(rèn)為太多數(shù)是良性早搏。Sugrue認(rèn)為無解剖學(xué)異常心功能正常的室性心律失常者，心內(nèi)膜心肌活檢組織學(xué)有異常，說明心肌有病變存在，Loogen等研究認(rèn)為心律失常的心電圖改變是潛伏性心肌病患者唯一改變。國(guó)內(nèi)姜氏報(bào)告經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的6例成人心肌炎，有4例有室性早搏。1986年Tsutomu指出，不能只根據(jù)臨床癥狀，小兒心肌炎隨診應(yīng)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。因此我們認(rèn)為室性期前收縮的心肌細(xì)胞電生理改變，是細(xì)胞結(jié)構(gòu)，細(xì)胞代謝異常為基礎(chǔ)的。多數(shù)室性期前收縮仍可能是器質(zhì)性的。心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)原因不明心肌疾病及心律失常病因的診斷，鑒別診斷，選擇治療方法和判斷預(yù)后都具有重要意義。Alexander等認(rèn)為，絕大多數(shù)單純VPC，即便是頻發(fā)性的也是良性的，小兒出生幾周內(nèi)VPC達(dá)高峰，到青春期前下降到不足5次/天。1963年Schanuoth和Marriott首先提出隱匿性室性早搏。Lee等用狗作實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隱匿性室性早搏的發(fā)生與顯性早搏后的代償間期引起的不應(yīng)期延長(zhǎng)有關(guān)，連續(xù)的代償間期對(duì)不應(yīng)期似乎有一定的累積作用。最近Bissett等研究證明，在人體，隱匿性室性早搏的發(fā)生的確與顯性早搏后的代償間期引起的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有關(guān)。1990年，Moulton等首次提出“室性早搏的丑征”的概念：心電圖室性早搏的寬大畸形QRS波中出現(xiàn)明顯的頓錯(cuò)或平段，當(dāng)頓錯(cuò)或平段持續(xù)時(shí)間≥40ms時(shí)即稱為室性早搏的丑征。一旦丑征為陽性時(shí)，72％的患者可在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的3－4個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)觀察到這一改變。室性早搏丑征陽性者左室體積增大，心肌運(yùn)動(dòng)減弱甚至局部運(yùn)動(dòng)喪失，左室功能差，或提示存在心室收縮功能障礙。Marriott則將丑征陽性作為判斷室性激動(dòng)的依據(jù)。1999年Schmidt等在Lencet上發(fā)表了心率振蕩現(xiàn)象作為心肌梗死后高?；颊哳A(yù)測(cè)指標(biāo)的文章。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左心室假腱索可能是健康人發(fā)生室性早搏的重要原因之一。近年來大量的研究表明，頻發(fā)和持續(xù)的室性早搏可使中老年無器質(zhì)性心臟病個(gè)體的心臟結(jié)構(gòu)改變，心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心律失常性心肌病。但對(duì)于無明顯器質(zhì)性心臟病的青少年出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏，不主張進(jìn)行強(qiáng)烈的藥物干預(yù)，治療的目的也以改善癥狀為主。2006年12月29日美國(guó)研究人員報(bào)道，無論是否發(fā)現(xiàn)冠心病相關(guān)證據(jù)，電生理檢查發(fā)現(xiàn)室性早搏的患者同無室性早搏患者相比，冠心病（CHD）發(fā)病率增高2倍。因此，對(duì)于室早的評(píng)價(jià)及判斷，對(duì)臨床的意義十分重要。產(chǎn)生機(jī)制:1、心室起搏點(diǎn)的自律性增高由于心室起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)或心室起搏點(diǎn)的閾電位下降而引起，多認(rèn)為引起心室平行收縮。2、折返激動(dòng)在折返激動(dòng)中，如果折返一次即為折返性早搏，其配對(duì)時(shí)同比較固定，是臨床上最常見的早搏發(fā)生機(jī)制。3、觸發(fā)活動(dòng)近年來細(xì)胞電生理研究，發(fā)現(xiàn)后除極及其引起的觸發(fā)活動(dòng)是重要原因之一。在冠心病心肌梗死史的患者，室性早搏通常起源于梗死區(qū)。這主要是梗死區(qū)的碎裂電位所導(dǎo)致的。而在最新的研究表明，室性心律失常的觸發(fā)可能與心肌細(xì)胞閏盤處的縫隙連結(jié)有關(guān)。Smith等在終未期缺血性心肌病現(xiàn)人的心室肌與正常心室肌相比，縫隙連接發(fā)生了重新分布、排列紊亂，數(shù)量上了大大減少。很多學(xué)者研究表明，縫隙連接重構(gòu)導(dǎo)致心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)減慢，具有致心律失常的作用。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，QRS時(shí)限≥0.12s。2、QRS波群前無相關(guān)P波，T波與主波方向相反。3、代償間期完全。心電圖圖形改變機(jī)制:1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群由于室性早搏的起搏點(diǎn)是在心室，其擴(kuò)布是通過一般心肌從一側(cè)心室形開始除極，并未通過心臟的正常傳導(dǎo)組織，從而造成了寬大畸形的改變。其起搏點(diǎn)位置越低，畸形程度越明顯。當(dāng)起搏點(diǎn)位于室間隔頂部，呈高位室性早搏，其畸形程度較輕。2、聯(lián)律間期室性早搏與其前的主導(dǎo)心搏的間期稱聯(lián)律間期。同一起搏點(diǎn)的室性早搏，不受基本心律的影響形成固定的聯(lián)律間期，提示與前一個(gè)搏動(dòng)的關(guān)系密切，為折返機(jī)制。多形性室性早搏的來源相同，故期形態(tài)多變，但聯(lián)律間期相同。多源性室性早搏由于來自不同的起搏點(diǎn)，故聯(lián)律間期也不相同。3、代償間期在竇性心律下，室性早搏的代償間期多呈完全性的。這是由于室性早搏逆?zhèn)鞯浇唤鐓^(qū)時(shí)常常受阻，有時(shí)雖可逆?zhèn)魅胄姆恳鹉嫘蠵＇波，但常在竇房連接處受到干擾而不能侵入竇房結(jié)使期節(jié)律發(fā)生重整，所以代償間期是完全性的。4、室性早搏與竇性P波的關(guān)系室性早搏的QRS波群前后可見竇性P波，或室性早搏QRS波群之后可見逆行P＇波。室性早搏的分類:1、按異位起搏點(diǎn)來分⑴單源性室性早搏；⑵多源性室性早搏；2、按室性早搏的形態(tài)來分⑴單形性室性早搏；⑵多形性室性早搏；⑶特寬型室性早搏當(dāng)室性早搏的QRS時(shí)限≥0.16s時(shí)，就稱為特寬型室性早搏。多反應(yīng)心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，屬病理性室性早搏。⑷特矮型室性早搏當(dāng)室性早搏的QRS電壓≤1.0mv時(shí)，稱為特矮型室性早搏，屬病理性室性早搏。3、按室性早搏的多少來分⑴偶發(fā)室性早搏指室性早搏每分鐘≤5次；⑵頻發(fā)室性早搏指室性早搏每分鐘＞5次；⑶二聯(lián)律指每個(gè)基本心搏后都有一個(gè)室性早搏，有規(guī)律地發(fā)生。⑷三聯(lián)律指每個(gè)基本心搏后都有二個(gè)室性早搏（真三聯(lián)）或每二個(gè)基本心搏后都有一個(gè)室性早搏（假三聯(lián)），有規(guī)律地發(fā)生。4、按聯(lián)律間期來分⑴特早型室性早搏指聯(lián)律間期＜0.4s的室性早搏，包括RonT室性早搏。RonT室性早搏多落在前一心搏的T波上，由于T波波峰前30ms處為心室易損期，因此RonT室性早搏通常被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號(hào)，認(rèn)為它易誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。但目前臨床上并不十分認(rèn)同。⑵舒張晚期室性早搏指聯(lián)律間期相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)生于前一心搏的舒張晚期。此類室性早搏可落在前一竇性心搏的P波之上，稱為RonP現(xiàn)象，常發(fā)生于急性心梗時(shí)，易引起室性心動(dòng)過速。5、按異位起搏點(diǎn)的部位來分⑴右室型室性早搏也稱“A型室性早搏”。指起源于右室肌的室性早搏。在心電圖上Ⅰ、V5呈R型，V1、V2呈QS或S波為主的QRS波群。⑵左室型室性早搏也稱“C型室性早搏”。指起源于左室肌的室性早搏。在心電圖Ⅰ、V5、V6rS或RS型，S波增寬。在Ⅲ、V1、V2呈qR或R型。⑶后壁型室性早搏指起源于左室后壁的室性早搏。在心電圖V1—V6胸前導(dǎo)聯(lián)上均呈R波為主的QRS波群。⑷前壁室性早搏批起源于心室前壁的室性早搏。在心電圖上V1—V6胸前導(dǎo)聯(lián)上均以S波為主的QRS波群。⑸心尖部室性早搏也稱“左室下部型早搏”。起源于心室心尖部。在心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上QR或以S波為為的QRS波群，在avR導(dǎo)聯(lián)上呈R波為主的QRS波群。⑹心底部室性早搏也稱“左室上部型早搏”。起源于左室上部或心底部的室性早搏。在心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上呈R波為主的QRS波群，在avR導(dǎo)聯(lián)上呈QR或以S波為為的QRS波群。⑺高位室間隔型早搏起源于高位室間隔部的室性早搏。在心電圖上，提前出現(xiàn)的QRS波群外形與竇性大致相同，但QRS時(shí)間稍寬，時(shí)限≤0.11s；如竇性心律伴束支傳導(dǎo)阻滯再并發(fā)同位室間隔型室早，其心電圖改變?yōu)楦]性QRS波群呈束支阻滯圖形，而室性早搏的QRS波群反而正?；?。⑻左束支型室性早搏起源于左束支的室性早搏。在心電圖上表現(xiàn)為早搏呈不完全右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS時(shí)限＜0.11s，無明顯電軸改變。⑼左前分支型室性早搏起源于左前分支。在心電圖上表現(xiàn)為早搏呈不完全性雙側(cè)束支阻滯圖形中的一種，即心前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。⑽左后分支型室性早搏起源于在后分支的室性早搏。心電圖表現(xiàn)為早搏的QRS形態(tài)為右束支合并左前分支阻滯圖形。（11）右束支型室性早搏指起源于右束魂的室性早搏。在心電圖表現(xiàn)為早搏呈不完全性或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。室性早搏的特殊表現(xiàn)形式1.隱匿性室性早搏1960年Kinoshita在日本首先提出，1961年Schamroth和Marriott在美國(guó)提出隱匿性室性早搏，其發(fā)生機(jī)理沿不明確，一般認(rèn)為是觸發(fā)活動(dòng)和折返機(jī)制。兩個(gè)室性早搏間只有奇數(shù)個(gè)竇性下傳的波群（即2n—1，n為任意數(shù)），推測(cè)此為隱匿性室性早搏二聯(lián)律，同時(shí)也解釋了隱匿性室性早搏三聯(lián)律（即3n—1，n為任意數(shù)）。2、插入型室性早搏是指夾在兩個(gè)正常連續(xù)的竇性QRS波群之間，而不改變竇性心律的室性早搏。多在竇性心律較慢且室性早搏較早時(shí)發(fā)生。Katzz等認(rèn)為，插入型室性早搏引起房室傳導(dǎo)障礙，可影響室性早搏后的第一、第二個(gè)竇性激動(dòng)，表現(xiàn)為RP-RP關(guān)系的改變。3、成對(duì)的室性早搏竇性搏動(dòng)后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)的室性早搏?？膳紶柍霈F(xiàn)，也可頻繁規(guī)律地出現(xiàn)。Kuo和Surawica發(fā)同，成對(duì)室性早搏在已證實(shí)或推測(cè)為室性并行心律的患者發(fā)生率高于有固定配對(duì)間期室性早搏的患者。最可能的是并行心律點(diǎn)內(nèi)或其鄰近處存在折返環(huán)路。4、室性早搏的丑征（uglyPVC）1990年，Moulton等首次提出'室性早搏的丑征"的概念：心電圖室性早搏的寬大畸形QRS波中出現(xiàn)明顯的頓錯(cuò)或平段，當(dāng)頓錯(cuò)或平段持續(xù)時(shí)間≥40ms時(shí)即稱為室性早搏的丑征。一旦丑征為陽性時(shí)，72％的患者可在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的3－4個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)觀察到這一改變。心電圖表現(xiàn)：先經(jīng)QRS波頓錯(cuò)的最低點(diǎn)畫一條水平線，在頓錯(cuò)的起、止點(diǎn)各畫一條垂線，當(dāng)兩條垂線間距離≥40ms時(shí)，為丑征陽性；如果在QRS波中存在一個(gè)小的平段，其相應(yīng)的時(shí)間≥40ms時(shí)，亦為室早的丑征陽性。判斷時(shí)還需除外融合波以及室上性激動(dòng)伴室內(nèi)差傳形成機(jī)制：心肌局部瘢痕，心室除極的不同步等可能參與室早丑征的形成臨床意義：室性早搏丑征陽性者左室體積增大，心肌運(yùn)動(dòng)減弱甚至局部運(yùn)動(dòng)喪失，左室功能差，或提示存在心室收縮功能障礙。Marriott則將丑征陽性作為判斷室性激動(dòng)的依據(jù).室性早搏的的分級(jí):1、Lown分級(jí)1970年Lown和1971年Wolf提出了室性早搏的分級(jí)，用于評(píng)價(jià)室性早搏的預(yù)后及確定抗心律失常的效果，經(jīng)過不斷的改進(jìn)和完善，形成了近年來通用的Lown分級(jí)系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)心電圖Lown分級(jí)2、Bigger’s分類⑴惡性室性心律失常（致命性）：復(fù)發(fā)持續(xù)性室速，造成明顯的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴猝死、暈厥和心功能惡化或穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。⑵潛在致命性心律失常：非持續(xù)性但頻繁發(fā)作的室速（發(fā)作持續(xù)短于15秒自行終止），或室性早搏多達(dá)3000個(gè)/24h，不致引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂，但常發(fā)生猝死。⑶良性室性心律失常：室性早搏常為單形性，動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)無復(fù)雜室性早搏，少于100次/24h或5次/h，常缺乏器質(zhì)性心臟病依據(jù)，發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)性很低。4、最新臨床分類偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室早，無癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，隨年齡增長(zhǎng)而增多，隨心臟病嚴(yán)重程度加重而增多，沒有獨(dú)立的預(yù)后意義，但可能是心臟病的早期表現(xiàn)。目前主要根據(jù)室性心律扮演的預(yù)后意義和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙來分類室性心律失常，從而制訂相應(yīng)的治療策略。通常分為三大類：良性室性心律失常、有預(yù)后意義的室性心律失常、惡性或致命性室性心律失常。⑴良性室性心律失常室性早搏（頻發(fā)或偶發(fā)，簡(jiǎn)單或復(fù)雜）或短陣非持續(xù)性室速。⑵有預(yù)后意義的室性心律失常發(fā)生于明確器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，最常見的包括心肌梗死后的患者和心肌病的患者。心律失?？蔀槭倚栽绮蚨剃嚪浅掷m(xù)性室速。這些心律失常可能有獨(dú)立的預(yù)后意義。⑶惡性或致命性室性心律失常心肌梗死或擴(kuò)張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速、室顫（包括原發(fā)性、繼發(fā)性、突發(fā)性）。5、Schamroth功能性和器質(zhì)性室性早搏比較室性早搏與臨床室性早搏的治療目的主要是為了改善患者臨床癥狀和長(zhǎng)期預(yù)后。治療方法包括傳統(tǒng)的藥物治療，以暫時(shí)阻止早搏的發(fā)生而緩解患者的癥狀和射頻消融治療根治室性早捕。治療室性早搏依賴于患者是否有心律失常的相關(guān)癥狀及是否有器質(zhì)性心