PBL案例：時隱時現(xiàn)的水腫課件

PBL案例：時隱時現(xiàn)的水腫崔喜娃，31歲，陜西人，體壯。1978年8月中旬，天氣炎熱，身為生產(chǎn)隊長的崔喜娃與村民在田間給玉米施肥，突然天降暴雨。淋雨后數(shù)小時，崔喜娃感覺全身無力，發(fā)熱，咽痛，認為是受涼感冒，自購阿司匹林服用，服藥后體溫漸降，病情好轉，數(shù)日后癥狀消失。10日后感覺乏力，腰痛，惡心，嘔吐，頭暈，顏面部出現(xiàn)腫脹，尤以晨起為重，尿量減少并呈紅色。

這個病人的主要臨床表現(xiàn)是什么？發(fā)病的主要部位在哪里？發(fā)病初期：全身無力，發(fā)熱，咽痛。發(fā)病數(shù)日：10日后感覺乏力，腰痛，惡心，嘔吐，頭暈，顏面部出現(xiàn)腫脹，尤以晨起為重，尿量減少并呈紅色。2：顏面部腫脹為醫(yī)生提供了什么信息？晨間起床時眼瞼與面顏水腫可考慮為腎源性水腫的癥狀，同時血尿，蛋白尿及高血壓等可進一步判斷其可能是急性腎小球腎炎。應當做進一步檢查，若免疫學檢查發(fā)現(xiàn)患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高則可提示其近期有過鏈球菌感染。阿司匹林的不良反應不良反應：對腎臟的影響：阿司匹林在少數(shù)人特別是老年人，伴有心，肝，腎功能損害的患者，即使使用藥物前腎功能是正常的，也可引起水腫，多尿，腎小管功能受損等狀況。偶見間質性腎炎，腎病綜合癥，甚至腎衰竭。結論：所以該病例初期服用阿司匹林可以緩解初期表面癥狀但可能進一步傷害腎臟，但之后的所引發(fā)的“急性腎小球腎炎”是由于細菌，病毒，寄生蟲感染還是因為長期服用過量阿司匹林所致應當進行進一步檢查。村衛(wèi)生所對崔喜娃的檢測情況在村衛(wèi)生所，因病人有嘔吐、腹瀉，衛(wèi)生院認為是不潔食物造成的，囑其服用“土霉素”和“胃復安”，并多飲水。一日后病情無好轉，顏面部腫脹更明顯。查體：血壓140/95mmHg。實驗室檢查數(shù)據(jù)：Hb145g/L,WBC7.3*10^9/L,N70%,L29%；尿蛋白（+），尿中少許紅白細胞；血清總蛋白（TP）62g//L,白蛋白（A）41g/L球蛋白（G）21g/L;血K+5.5mmol/L,血鈉128mmol/L,血氯97mmol/L,血鈣1.6mmol/L,血鎂1.05mmol/L;血氣分析結果：Ph7.316,PaCO230.6mmHg,PaO292.7mmHg,實際碳酸氫鹽（AB）15.8mmol/L,標準碳酸氫鹽（SB）16.1mmol/L,堿剩余（BE）-12.5mmol/L;血尿素氮（BUN）65.5mmol/L,血肌酐（Cr）350umol/L,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）36ml/min。診斷為“急性腎小球腎炎”，收入院治療。崔喜娃發(fā)生了那種類型的水、鈉代謝紊亂？原因是什么？血鈉218mmol/L，低于135mmol/L該病例發(fā)生了“低鈉血癥”腎小球率過濾下降而腎小管重吸收功能正常故造成“球-管失衡”和腎小球濾過分數(shù)下降造成水鈉排泄減少，腎炎性水腫時可產(chǎn)生“水鈉潴留”，血容量增多，血壓升高等。此外毛細血管通透性增高可進一步加劇水腫。

疑本病可能是細菌，病毒或寄生蟲感染，也有很小可能是由于服用阿司匹林，故其病因不明不能完全進行正對性治療。故事還在繼續(xù)。。。衛(wèi)生院的醫(yī)生讓其臥床休息，給予利尿劑，記錄每日出水量，控制入水量。10天后病情逐漸好轉，顏面部腫脹消退，各項化驗結果基本正常，患者感覺精神比以前好多了，要求出院，醫(yī)生囑咐他多休息，避免重體力勞動。出院后兩年里，崔喜娃依然帶領社員在田間勞動，但體力比以前下降許多，勞動后常感到疲乏，抵抗力也不如從前，容易生病。一旦生病就休息幾天或服一些解熱藥，病情就會緩解。但夜間小便次數(shù)增多，2——3次/晚，飯量明顯減小。1979年5月28日，崔喜娃在田間搶收搶種，沒時間進食進水，在麥子割完直起腰的剎那，眼冒金星，頭暈目眩，跌倒在地。社員們忙呼喊他的名字，崔喜娃睜開雙眼，疲憊的說：“我口渴?！北娙苏襾頉鏊?，他喝了幾口，感覺頭痛，伴惡心、嘔吐，后被送入縣醫(yī)院。該病人水、電解質代謝又發(fā)生了什么變化？原因是什么？血鉀：5.5mmol/l→5.1mmol/l血鈉：128mmol/l→160mmol/l其它：血肌酐（Cr）350umol/L（133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期）BUN26.5mmol/L（BUN大于21.4mmol／L即可視為尿毒癥診斷指標之一）患者易疲勞，乏力，注意力不能集中等癥狀加劇，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明顯。故可判斷患者可能已經(jīng)進入腎功能衰竭期。腎臟功能75%~95%已經(jīng)受損使得腎小球嚴重破壞，腎臟對水鈉調(diào)節(jié)，酸堿平衡調(diào)節(jié)的功能已經(jīng)嚴重喪失。

水，鈉，鈣，磷水：可能有水鈉潴留但也有患者會脫水，腎小管濃縮功能受損是，患者夜尿增多，排出的是低滲性尿。當腎小球普遍嚴重受損時率過濾減少從而出現(xiàn)少尿?？傊颊邔λ恼{(diào)節(jié)能力很差。鈉：正常腎臟有保存鈉的功能，故腎臟受損時此功能受到影響。鉀：晚期患者血鉀增高，少尿，代謝性酸中毒處理不當會引起致命性“高鉀血癥”（目前患者血鉀為血鉀5.1mmol/L，當高于5.5mmol/L時即為“高血鉀癥”）鈣磷：排磷減少導致血磷升高，腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退導致血鈣降低。（患者血鈣1.6mmol/L低于1.75mmol/L正常值下線）血鈣濃度下降易刺激甲狀旁腺激素分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能抗進。如何解釋該患者的臨床表現(xiàn)？

治療原則是什么？患者由于腎功能的進一步嚴重損傷致使體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成嚴重破壞從而產(chǎn)生了一系列臨床癥狀。治療1：飲食限制鹽的攝入量，控制蛋白質攝入量及限磷。2：控制血壓。3：無禁忌的情況下首選保護腎臟的藥物ACEI或ARB。4：避免疲勞。5年之后。。。從1980年起，崔喜娃平時感覺疲乏無力，食欲不佳，身體時好時壞，面部浮腫時有時無，稍加勞累，癥狀就會加重。1985年10月初，崔喜娃在玉米地勞動后大量出汗，為了避免上次情況的重演，他主動喝水。在快收完玉米時，崔喜娃又突然暈倒，被急送醫(yī)院。體檢神智清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚彈性喪失，眼窩深陷，靜脈塌陷。T37.4攝氏度，P114次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg,心界向左擴大，心率齊，心尖部可聞及收縮期雜音，A2>P2,胸左側呼吸音減弱，未聞及啰音，左腎區(qū)有壓痛（+-），下肢皮膚有瘙癢抓痕。該病人該期尿量發(fā)生了什么變化？為什么？該病人尿量大幅下降并含有血尿和蛋白尿。病人腎臟功能喪失導致不能通過腎臟有效排出機體代謝所產(chǎn)生的廢物及多余的水份，并且腎臟所分泌的激素物質失控進一步加劇了體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的紊亂從而是機體產(chǎn)生一系列復雜的代謝變化，嚴重破壞了正常的生理生化反應。此階段病人的水、電解質變化特點是什么？腎小球損害已超過95%，已經(jīng)失去了對水，電解質平衡的調(diào)節(jié)能力。思考：尿毒癥為何會使下肢皮膚有瘙癢？瘙癢與尿毒癥毒性物質潴留和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關，尿毒癥時腎臟不能有效排泄體內(nèi)的毒素，如尿素、尿酸、肌甲狀旁腺素、胍類化合物、酚類、脂肪族胺等。這些物質在體內(nèi)蓄積，一方面使各器官系統(tǒng)內(nèi)含量增加，造成多器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)尿毒癥綜合癥的臨床表現(xiàn)，另外還可以通過汗液從皮膚少量排出，從而在皮膚上形成結晶，刺激皮膚出現(xiàn)瘙癢。更多復雜因素共同作用的結果尿毒癥時出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，如低血鈣、高血磷，而高磷血癥也和皮膚瘙癢有關。此外，由于尿毒癥患者體內(nèi)毒素水平較高，其血漿滲透壓也往往較高，因此易導致皮膚及皮下水分轉移至血管中，引起皮膚相對脫水，從而使皮膚表現(xiàn)干燥;另外血液透析患者由于在透析中短期內(nèi)大量脫水，也可造成皮膚干燥;而且尿毒癥時皮脂腺分泌油脂的能力往往下降，從而使皮膚對水分的保留能力也降低，大量水分可從皮膚散發(fā)，這也可導致皮膚干燥。而皮膚干燥也是引起尿毒癥皮膚瘙癢的重要因素。云火活腎療法治療

第一步：活血通絡，改善腎臟血液供給。第二步：對病灶的清除。第三步：生新，這是最終的目的所在。

進一步治療入院后先靜脈輸注0.9%NaCl1000ml,并利尿、輸血和低鹽、低蛋白飲食等治療，3天后病情基本穩(wěn)定，但血壓160/95mmHg,HR95次/分，T37.4攝氏度，BUN32.8mmol/L,尿蛋白（++），Ccr22.6ml/min,尿中持續(xù)有少量紅白細胞，血鉀5.8mmol/L,血磷4.3mmol/L,血鈣1.35mmol/L,除長期服用利尿劑外，還需經(jīng)常臨時追加速尿40mg肌注，方能維持每日約1000ml尿量，納差，每日進食100—150g。下肢小腿肌肉輕度震顫，ECG表現(xiàn)期前收縮，T波高尖。入院第十九天查體發(fā)現(xiàn)心音低鈍，腹水征（+），膝腱反射遲鈍血鉀7.2mmol/L,BUN86.8mmol/L,Ccr16.6ml/min。ECG表現(xiàn)：P波壓低，P—R間期延長，QRS綜合波增寬，T波狹窄高聳。在醫(yī)護人員精心治療下，經(jīng)血液透析后，于入院第25天，患者病情好轉出院。該階段存在的水電解質紊亂對病人的主要危害是什么？病人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞后產(chǎn)生的一系列代謝紊亂。思考：如何防治腎?。磕I病常見癥狀1、水腫常以眼瞼開始（有部分患者水腫先從下肢開始），嚴重的波及全身甚至出現(xiàn)胸水及腹水。2、高血壓是腎臟病表現(xiàn)之一。3、尿頻（次數(shù)多）、尿急（憋不住尿）、尿痛（排尿時小腹及