活性維生素D在OP治療中的地位(P-ROC-2014.01-011 Valid Until 2016.01) (1)課件

從國際指南更新看活性維生素D在

骨質(zhì)疏松治療中的地位專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生人士參考材料編號：P-ROC-2014.01-011ValidUntil2016.01內(nèi)容各國指南對普通VD和活性VD推薦維生素D及其類似物對骨質(zhì)疏松癥的療效各國指南治療骨質(zhì)疏松癥的藥物推薦亞洲2006年美國ACP2008年日本2011年中國2011年NOF2013年歐洲ESCEO2013年雙膦酸鹽SERMs雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素活性VD雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMsCa和VD（活性VD）雌激素活性VDVK2雙膦酸鹽SERM降鈣素PTH其他雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMs鍶鹽活性VDVK2植物雌激素中藥雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMsPTHRANKL抑制劑Major:SERMs雙膦酸鹽PTH鍶鹽DenosumabOther:降鈣素雌激素活性VDAPLARJournalofRheumatology2006;9:24–36AnnInternMed.2008;149:404-415ArchOsteoporos(2012)7:3–20中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011年04卷01期2-17頁/hcp/clinicians-guide?OsteoporosInt(2013)24:23–57對活性維生素D的推薦藥物治療措施骨化三醇阿法骨化醇推薦口服0.25-0.5ug/d口服0.5-1.0ug/d更適用于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏的患者口服0.5ug/d口服0.5或1.0ug/d-顯示了長期應用的安全性-向高齡者推薦使用-和其他藥物并用作為基礎藥物中國指南日本指南中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011年04卷01期2-17頁;ArchOsteoporos(2012)7:3–20亞洲指南

2006年CalcitriolandalphacalcidolarethemainactivehormonalformsofvitaminD.Theirprimaryactionisthoughttobeanincreaseincalciumabsorption.RCTsofitseffectonbonedensityhaveshownconflictingeffects.Thebalanceoftheseactionsmaydifferindifferentpopulations,possiblydependingonthedietarycalciumintake,vitaminDstatusandgeneticdifferences.Forexample,studiesinJapanhavegenerallyshownconsistentpositivebenefits.Arecentstudywithcalcitriol(0.25μgorallytwicedailyfor3years)showednosignificanteffectonBMDatthefemoralneck,but1.7%increaseinBMDatthespine.Thiscalcitriolcannotbeconsideredasatreatmentofchoiceforpostmenopausalosteoporosis,untilfurtherclinicalevidenceisavailable.骨化三醇和阿法骨化醇的主要作用是通過增加鈣的吸收。隨機對照試驗顯示其對BMD的影響存在爭議。這一作用可能因人群不同的而異，可能取決于膳食中鈣的攝入量，維生素D狀態(tài)和遺傳差異。例如，在日本的研究普遍顯示出一致的正面效益。骨化三醇（0.25ugbid

3年）最近的一項研究表明在股骨頸的BMD沒有顯著影響，但在脊柱骨密度增加1.7％。骨化三醇不能被視為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療的首選，直到進一步的臨床證據(jù)。APLARJournalofRheumatology2006;9:24–36美國ACP(AmericanCollegeofPhysicians)指南

2008年Fourmeta-analysesfoundthatstandardvitaminD(D2,D3,or25(OH)D)didnothaveanyeffectonriskforvertebral,nonvertebral,orhipfractures;afifthshowedastatisticallysignificantreductioninthepooledriskfornonvertebralandhipfracturesforvitaminD2orD3.Inaddition,3meta-analysesshowedthatvitaminDanalogues[1,25(OH)Dand1(OH)D]significantlyreducedtheriskforvertebral,nonvertebral,andhipfractures.Ameta-analysispublishedafterMacLeanandcolleagues’reviewconcludedthatvitaminDandcalciumreducedfracturesby13%(RR,0.87[CI,0.77to0.97]).四項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，標準的維生素D（D2，D3，或25(OH)D）對椎體、非椎體或髖骨的骨折風險沒有任何作用。盡管另一項薈萃分析顯示維生素D2或D3具有統(tǒng)計學意義的降低非椎體和髖部骨折的風險。另一項薈萃分析得出結論，維生素D和鈣可降低骨折風險13%（RR，0.87[CI，0.77?0.97]）。此外，三項薈萃分析表明，維生素D類似物[1,25（OH）D和1（OH）D]對椎體、非椎體和髖部骨折的風險明顯減少。AnnInternMed.2008;149:404-415.歐洲ESCEO指南

2013年Alfacalcidolissomewhatlesspotentthancalcitriol.Bothalfacalcidolandcalcitriolareusedinsomecountriesforthetreatmentofosteoporosis.Decreasesinvertebralfracturerisk.EffectsonBMDhavebeenlessextensivelystudied.Directactiononmusclestrengthanddecreasethelikelihoodoffallinginelderlysubjects.AEMajorproblem:hypercalcaemiaandhypercalciuria.Narrowtherapeuticwindowdemandsthefrequentsurveillanceofserumandpossiblyurinecalcium.Calciumsupplementationofthedietshouldbeavoidedorusedwithcare.阿法骨化醇作用略弱于骨化三醇，二者在一些國家中用于治療骨質(zhì)疏松癥。降低椎體骨折風險。對BMD的影響缺乏廣泛的研究。直接作用于肌肉的力量和減少老年受試者跌倒的可能性。AE主要問題：高鈣血癥和高鈣尿癥。治療窗窄，需要經(jīng)常監(jiān)測血清和尿鈣。補鈣的飲食，應避免或謹慎使用。OsteoporosInt(2013)24:23–57維生素D的效果——臨床研究結果VD與VD類似物對BMD的影響對比Meta分析顯示，維生素D類似物預防原發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)丟失的療效優(yōu)于普通維生素D（中位治療時間24個月）篩選條件：所有維生素D和維生素D類似物在原發(fā)骨質(zhì)疏松和GIOP中的頭對頭或安慰劑隨機對照雙盲研究。共納入33項研究。CalcifTissueInt(2005)76:176–186大劑量普通VD可降低非椎體骨折的發(fā)生HeikeA.Bischoff-Ferrari：PreventionofNonvertebralFracturesWithOralVitaminDandDoseDependency；ARCHINTERNMED/VOL169(NO.6),MAR23,20092009年Bischoff的Meta分析顯示：維生素D的大劑量補充（>400IU/d）可降低非椎體骨折20%（95%CI，0.72-0.89），可降低髖部骨折18%（95%CI，0.69-0.97）；而低于此日劑量，則未顯示對非椎體或髖部骨折的預防作用。20%18%篩選條件：維生素D在降低老年患者（〉65歲）外周骨折或髖部骨折方面的RCT研究。共納入20項研究。研究時長12-84months。即使可以接受大劑量VD（792-2000IU/d），

其臨床獲益也受多種因素影響HeikeA.Bischoff-Ferrari,etal.NEnglJMed2012;367:40-9.VD與活性維生素D對骨折的影響對比CalcifTissueInt(2005)76:176–186Meta分析顯示，活性維生素D預防骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的療效優(yōu)于普通維生素D（中位治療時間24個月）篩選條件：所有維生素D和維生素D類似物在原發(fā)骨質(zhì)疏松和GIOP中的頭對頭或安慰劑隨機對照雙盲研究。共納入33項研究。小結（一）國際指南對普通VD和活性VD推薦普通VD和活性VD在骨質(zhì)疏松領域的定位不同；多個國際骨質(zhì)疏松指南肯定了活性VD的治療價值，肯定活性VD在預防跌倒和提高肌力方面的效果。（二）活性VD在骨質(zhì)疏松治療中的意義增加骨密度，改善骨質(zhì)量；降低骨松性骨折發(fā)生率，效果優(yōu)于普通VD；指南推薦更適用于老年人。附錄羅蓋全?簡明處方更新日期：2013年05月09日【藥品名稱】通用名稱：骨化三醇膠丸商品名稱：羅蓋全?Rocaltrol?英文名稱：CalcitriolSoftCapsules【適應癥】1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析患者之腎性骨營養(yǎng)不良癥；3.術后甲狀旁腺功能低下；4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；5.假性甲狀旁腺功能低下；6.維生素D依賴性佝僂??；7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等?！居梅ㄓ昧俊靠诜唧w方法如下：1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松：推薦劑量為每次0.25mg，每日二次?！静涣挤磻颗R床報告中最常見的不良反應為高鈣血癥。由于骨化三醇能產(chǎn)生維生素D的作用，所以可能發(fā)生的不良反應與維生素D過量相似，如高血鈣綜合征或鈣中毒（取決于高血鈣的嚴重程度及持續(xù)時間）。偶見的急性癥狀包括食欲減退、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛或上腹部痛和便秘。慢性癥狀包括肌無力、體重降低、感覺障礙、發(fā)熱、口渴、煩渴、多尿、脫水、情感淡漠、發(fā)育遲緩以及泌尿道感染。并發(fā)高鈣和高磷血癥的患者（濃度大于6mg/100ml或1.9mmol/l）可能發(fā)生鈣質(zhì)沉著。對敏感體質(zhì)的患者可能會發(fā)生過敏反應包括皮疹、紅斑、瘙癢和風疹。長達15年臨床使用本品治療的所有適應癥，結果顯示不良反應的發(fā)生率很