新生兒高膽紅素血癥的-護(hù)理

PAGEPAGE2/9重生兒高膽紅素血癥的護(hù)理一、概括（1）定義重生兒黃疸是膽紅素（大多半為未聯(lián)合膽紅素）在體聚集而惹起， 其原由好多，有生理性和病理性分重者可致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，惹起死亡或嚴(yán)重后遺癥，故增強(qiáng)對(duì)重生兒黃疸的臨床察看，趕快找出原由，實(shí)時(shí)治療，增強(qiáng)護(hù)理。（2）膽紅素代和重生兒代的特色膽紅素的代1、膽紅素的根源與生成膽紅素的根源與生成2、膽紅素的根源不外以下幾種：①大多半膽紅素是由衰老紅細(xì)胞破壞、降解而來，由衰老紅細(xì)胞中血紅蛋白的輔基血紅素降解而產(chǎn)生的膽紅素的量約占人體膽紅素總量的 75％；②小部分膽紅向來自組織特別是肝細(xì)胞)中非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì) 如細(xì)胞色素p450、細(xì)胞色素b5、過氧化氫酶等)的血紅素輔基的分解；③極小部分膽紅素是由造血過程中，骨髓作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟細(xì)胞成分以前有少許分解，即無效造血所產(chǎn)生的膽紅素。3、膽紅素的生成過程包含：①衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，第一除掉珠蛋白而分別出血紅素；②血紅素在單核吞噬細(xì)胞微粒體的血紅素加氧酶的作用下，

形成膽綠素，③膽綠素在膽綠素白蛋白復(fù)合體的形式存在和運(yùn)輸。除白蛋白外，α1-球蛋白也可與膽紅素聯(lián)合。一般說白蛋白與膽紅素的聯(lián)合是可逆的。當(dāng)血漿膽紅素濃度正常時(shí)，1

1

2分子膽紅素。正常成人每100ml血漿中的白蛋白聯(lián)合膽紅素的能力約為聯(lián)合膽紅素的潛力很大。因?yàn)槟懠t素與白蛋白較密切地聯(lián)合成復(fù)合體，

20-25mg，所以正常狀況下白蛋白一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由經(jīng)過各樣生物膜的能力，用。

不致有大批游離膽紅素進(jìn)入組織細(xì)胞而產(chǎn)生毒性作4、肝對(duì)膽紅素的攝入、轉(zhuǎn)變及排泄 當(dāng)膽紅素隨血液運(yùn)輸?shù)礁魏螅?因?yàn)楦渭?xì)胞擁有極強(qiáng)的攝入膽紅素的能力，故可快速被肝細(xì)胞攝入。肝快速地選擇性地從血漿攝入膽紅素的能力與下述體制有關(guān)。①位于血竇表面的肝細(xì)胞膜上可能有特異的載體蛋白系統(tǒng)，膽紅素等有機(jī)陰離子與膜上載體聯(lián)合后，即從膜的表面面轉(zhuǎn)移至表面，而后進(jìn)入胞質(zhì)。當(dāng)白蛋白解離，只有膽紅素被肝細(xì)胞所攝入。②肝細(xì)胞有兩種色素受體蛋白即量較大，約占肝細(xì)胞漿蛋白的

y蛋白和z蛋白y蛋白與膽紅素親和力較高， 在肝細(xì)胞中含5％，是肝細(xì)胞主要的膽紅素載體蛋白； y蛋白與z蛋白利用其對(duì)膽紅素的高親和力，從細(xì)胞膜上接受進(jìn)入胞質(zhì)的膽紅素，并將它運(yùn)至質(zhì)網(wǎng)。肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)變?cè)诨尜|(zhì)網(wǎng)長進(jìn)行。 在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下

膽紅素被轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟侨┧崮懠t素，膽紅素在肝細(xì)胞經(jīng)聯(lián)合轉(zhuǎn)變后，

其理化性質(zhì)發(fā)生了變化，

從極性很低的脂溶性的未聯(lián)合膽紅素變成極性較強(qiáng)的水溶性聯(lián)合物 葡萄糖醛酸膽紅素，進(jìn)而不易透過生物膜。這樣既起到解毒作用， 又有益于膽紅素從膽道排泄。 在肝細(xì)胞，膽紅素經(jīng)過其丙酸基與葡萄糖醛酸聯(lián)合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。聯(lián)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管的過程，有質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、溶酶體等參加，毛細(xì)膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉(zhuǎn)運(yùn)過程， 這一過程一定抗衡濃度梯度。 當(dāng)肝細(xì)胞損害時(shí)，可因?yàn)槁?lián)合型膽紅素的排泄阻礙而造成肝細(xì)胞淤滯性黃疸。 因?yàn)楦渭?xì)胞有親和力強(qiáng)的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶， 因此不停地將膽紅素?cái)z入、聯(lián)合、 轉(zhuǎn)變及排泄，保證了血漿PAGEPAGE9/9中的膽紅素不停地經(jīng)肝細(xì)胞而被消除。5、膽紅素的腸肝循環(huán)聯(lián)合膽紅素萄糖醛酸膽紅素隨膽汁排泄至腸管后，在回腸尾端至結(jié)腸部位，在腸管菌叢的作用下大多半被水解而脫下葡萄糖醛酸，中膽紅素、中膽素原、糞膽原及少許

而后逐漸被復(fù)原成二氫膽紅素、 中膽紅素、二氫d-尿膽原，后三者與重氮試劑的呈色反響同樣，統(tǒng)稱為膽素原。正常人每天從糞便排出的膽素原為 40-280mg，膽素原在腸管下段接觸空氣后分別被氧化成為尿膽素、糞膽素和

尿膽素

)隨糞便排出，成為糞便的主要色素。在小腸下段生成的膽素原約有 10％可被腸粘膜重汲取，再經(jīng)肝門靜脈入肝，重汲取入肝的膽素原大多半以原形再排入膽道，隨尿排出。重生兒代的特色

組成腸肝循環(huán)，小部每天經(jīng)體循環(huán)1、膽紅素生成許多 重生兒每天生成膽紅素約 而成人僅為其原是：①胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細(xì)胞數(shù)許多，出生后環(huán)境氧分壓提升，紅細(xì)胞相對(duì)過多、破壞亦多；②胎兒血紅蛋白半衰期短，重生兒紅細(xì)胞壽命比成人短 20--40天，形成膽紅素的周期縮短； ③其余根源的膽紅素生成許多， 如來自肝臟等器官的血紅蛋白 （氧化氫酶、細(xì)胞色素 P 等）和骨髓中無效造血（紅細(xì)胞成熟過程中有少許被破壞）的膽紅450素前體許多。2、運(yùn)行膽紅素的能力不足 剛娩出的重生兒常有不一樣程度的酸中毒，影響血中膽紅素與蛋白的聯(lián)絡(luò)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)目較足月兒為低，均使運(yùn)送膽紅素的能力不足。3、肝功能發(fā)育未完美 ①重生兒肝細(xì)胞攝入膽紅素一定的 Y、Z蛋白含量低，天后完成人水平； ②形成聯(lián)合膽紅素的功能差，即肝細(xì)胞脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（僅為正常的0—30%），不可以有效地將脂溶性為聯(lián)合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸聯(lián)合成水溶性聯(lián)合膽紅素（直接膽紅素） ；此酶活性在一后漸漸正常；③排泄聯(lián)合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積。初生嬰兒的腸道細(xì)菌量少，不可以將腸道的膽紅素復(fù)原成糞膽原、尿4、腸肝循環(huán)的特征 膽原；腸腔葡萄糖醛酸酶活性較高， 能將聯(lián)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未聯(lián)合膽紅素， 后又被腸汲取經(jīng)門脈而達(dá)肝臟。因?yàn)樯鲜鎏厣?，重生兒攝入、聯(lián)合、排泄膽紅素的能力僅成人的 1%--2%，所以極易出現(xiàn)疸，特別當(dāng)重生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延緩、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱出血等狀態(tài)時(shí)黃疸加重。重生兒黃疸的分類生理性黃疸 因?yàn)橹厣鷥耗懠t素代特色，約 50%--60%的足月兒和＞80%的早產(chǎn)兒于生后2--3天出現(xiàn)黃疸，天達(dá)頂峰；一般狀況優(yōu)秀， 足月兒在2周減退，早產(chǎn)兒延緩到3--4周。當(dāng)前對(duì)既往沿用的重生兒生理性黃疸的血清膽紅素上限值，即足月兒＜205.2μmol/L(12mg/dl)和早產(chǎn)兒＜257μmol/L(15mg/dl),使膽紅素＜（10mg/dl),也可能發(fā)生膽紅素腦病。外國已規(guī)定足月兒血清膽紅素＜220.59μmol/L(12.9mg/dl)為生理性黃疸的界線。國學(xué)者經(jīng)過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在

μmol/L(12--15mg/dl)之間，超出原定 205.2 者μmol/L48.5%

，故正在經(jīng)過全國性協(xié)作調(diào)研制定從頭訂正我國生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)。病理性黃疸 常有以下特色：黃疸在出生后 24小時(shí)出現(xiàn)；黃疸程度重，血清膽紅素＞μmol/L(12--15mg/dl), 或每天上漲超出85μmol/L(5mg/dl)；黃疸連續(xù)時(shí)間長（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）；對(duì)病理性黃疸應(yīng)踴躍查找病因，惹起病理性黃疸的主要原由有：

26μmol/L(1.5mg/dl)。感染性 （重生兒肝炎，大多為胎兒在宮由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常有，其余為乙型肝炎、風(fēng)疹、純真皰疹、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在經(jīng)過產(chǎn)道臨盆時(shí)被感染。常在生后1--3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時(shí)糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。（2）重生兒敗血癥及其余感染，因?yàn)榧?xì)菌毒素的侵入加速紅細(xì)胞破壞、破壞肝細(xì)胞所致。非感染性（1）重生兒溶血癥指母嬰血型不合，母血中血型抗體經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反響致使胎兒、重生兒紅細(xì)胞破壞而惹起的溶血。和膽管閉鎖。多在出生后2周始顯黃膽并進(jìn)行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進(jìn)行性增大，邊硬而圓滑；肝功改變以聯(lián)合膽紅素增高為主。 3個(gè)月后可漸漸發(fā)展為肝硬化。母乳性黃疸 大概1%母乳飼養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特色是非溶血性未聯(lián)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且連續(xù)不退，血清膽紅素可高達(dá) 342μmol/L（20mg/dl),嬰兒一般狀態(tài)優(yōu)秀，黃疸于周后降落，無惹起黃疸的其余病因可發(fā)現(xiàn)。 停止母乳飼養(yǎng)后3天，如黃疸降落即可確立診療。當(dāng)前以為是因?yàn)榇朔N母乳β -葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道重汲取增添而惹起黃疸；為尿、糞膽原的細(xì)菌過少所造成。

已有學(xué)者以為是此種母乳飼養(yǎng)患兒腸道能使膽紅素轉(zhuǎn)變遺傳性疾病 紅細(xì)胞磷酸葡萄糖脫氫酶（ G6PD）缺點(diǎn)在我國南方常見，核黃疸發(fā)生率較高；其余如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺點(diǎn)病、球形紅細(xì)胞增加癥、半乳糖血癥、囊性纖維病等藥物性黃疸 如由維生素、K4、重生霉素等藥物惹起者。病理剖析 患兒，男，15天，系發(fā)現(xiàn)渾身皮膚黃染 3天住院，查體：T36.5℃,HR140次/分，R42/分，W3.5Kg,皮測(cè)膽紅素神清，反響可，納乳減少，大便黃軟，小調(diào)。渾身皮膚及鞏膜黃染，雙肺呼吸音清 ,前囟平軟，肌力正常，腸鳴音正常，吸吮反射、分，5分鐘--覓食反射正常引出。Apgar評(píng)分1分鐘分。評(píng)估（健康史 認(rèn)識(shí)患兒胎齡、臨盆方式、 評(píng)分、母嬰血型、體重、飼養(yǎng)及暖狀況；咨詢患兒體溫變化及大便顏色、藥物服用狀況、有無引發(fā)接觸等。膚黃染的部位和圍，注意有無感染灶，有無抽搐等。認(rèn)識(shí)膽紅素變化。心理社會(huì)狀況 認(rèn)識(shí)患兒家長心理狀況， 對(duì)本病病因、性質(zhì)、護(hù)理、預(yù)后的認(rèn)識(shí)程度特別是膽紅素腦病患兒家長的心理社會(huì)狀況和有無憂慮。（1）實(shí)行光照療法，并做好相應(yīng)護(hù)理：光照療法是一種經(jīng)過熒光照耀治療重生兒高膽紅素血癥的協(xié)助治療。主要作用是使未聯(lián)合膽紅素轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療前準(zhǔn)備物件1（1）實(shí)行光照療法，并做好相應(yīng)護(hù)理：光照療法是一種經(jīng)過熒光照耀治療重生兒高膽紅素血癥的協(xié)助治療。主要作用是使未聯(lián)合膽紅素轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療前準(zhǔn)備物件1、光療箱；一般采納波長425～475nrn的藍(lán)色熒光燈最為有效，還可用綠光、日光燈或太照耀，光明度約160～320W為宜。分單面和雙面光療箱，單面光療可用20瓦燈管8支，平列或擺列成弧形，雙面光療時(shí)，上下各裝20瓦燈管5～6支，燈管與皮膚距離為33-50cm.2、遮光眼罩；用不透光的布或紙制成。3、其它：長條尿布、尿布帶、膠布等。護(hù)士認(rèn)識(shí)患兒診療、日齡、體重、黃疸的圍和程度。膽紅素檢查結(jié)果、生命體征、精神反響等資料。預(yù)計(jì)光療過程患兒常有的護(hù)理問題。操作前戴墨鏡，洗手。病人患兒入箱前須進(jìn)行皮膚潔凈，禁忌在皮膚上涂粉或油類；剪短指甲、防備抓破皮預(yù)期目標(biāo)：1、患兒膽紅素腦病的初期征象獲得實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)、實(shí)時(shí)辦理。2 、患兒家長能依據(jù)黃疸的原由，出院后賜予正確辦理。護(hù)理舉措、察看病情，做好有關(guān)護(hù)理。（1）親密察看病情：注意皮膚粘膜、鞏膜的色彩，依據(jù)患兒皮膚黃染的部位和圍，預(yù)性質(zhì)，如存在胎糞延緩排出，應(yīng)予灌腸辦理，促使糞便及膽紅素排出。（2）式如少許多次、間歇飼養(yǎng)等，保證奶量攝入。2 、針對(duì)病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸的發(fā)生膚；雙眼佩帶遮光眼罩，防止光芒損害視網(wǎng)膜；脫去患兒衣褲，渾身裸露，只用長條尿布掩蓋會(huì)陰部，男嬰注意保護(hù)陰囊。操作步驟及護(hù)理潔凈光療箱潔凈光療箱，特別注意消除燈管及接通電源，檢查線路及光管亮度。

反射板的塵埃。箱濕化器水箱加水至并使箱溫升至患兒適中溫度，相對(duì)濕度

2/3滿，55%～65%。入箱將患兒赤身放入已預(yù)熱好的光療箱中（圖 56），記錄開始照耀時(shí)間。光療圍光療應(yīng)使患兒皮膚平均受光，并盡量使身體寬泛照耀，嚴(yán)禁在箱上擱置雜物免得遮擋光芒。若使用單面光療箱一般每 2小時(shí)改換體位1次，能夠仰臥、側(cè)臥、俯臥交改換。俯臥照耀時(shí)要有專人巡視，免得口鼻受壓而影響呼吸。監(jiān)測(cè)體平和箱溫監(jiān)測(cè)體溫和箱溫變化光療時(shí)應(yīng)每 2～4小時(shí)測(cè)體溫1次或依據(jù)病情、體溫狀況隨時(shí)丈量，使體溫保持在36～37停光療，經(jīng)辦理體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)治療。保證水分及營養(yǎng)

光療最幸虧空調(diào)病室中進(jìn)行。38．5℃時(shí)，要暫光療過程中，應(yīng)按醫(yī)囑 靜脈輸液，按需喂奶，因光療時(shí)患兒不顯性失水比正常兒高2～3倍，故應(yīng)在奶間喂水，察看進(jìn)出量。察看病情光療前后及時(shí)期要監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化，以判斷療效。光療過程要察看患兒精神反響及生命體征；注意黃疸的部位、程度及其變化；大小便顏色與性狀；皮膚有無發(fā)紅、干燥、皮疹；有無呼吸暫停、浮躁、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、驚厥等；注意吸吮能力、哭聲變化。若有異樣須實(shí)時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，以便檢查原由，實(shí)時(shí)進(jìn)行辦理。潔凈燈管若有塵埃會(huì)影響照耀成效，每天應(yīng)潔凈燈箱及反射板，燈管使用 300小時(shí)后其光能量輸出減弱 20%，900小時(shí)后減弱35%，所以燈管使用 1000小時(shí)一定改換。出箱一般采納光照12～24小時(shí)才能使血清膽紅素降落，光療總時(shí)間按醫(yī)囑履行，狀況下，血清膽紅素<171μmol/L（10mg/dl）時(shí)可停止光療。出箱時(shí)給患兒穿好衣服，除掉眼罩，抱回病床，并做好各項(xiàng)記錄。保護(hù)與養(yǎng)護(hù)光療結(jié)束后，關(guān)好電源，拔出電源插座， 將濕化器水箱水倒盡， 做好整機(jī)的沖洗消毒工作，有機(jī)玻璃制品忌用乙醇擦洗。光療箱應(yīng)擱置在潔凈、溫、濕度變化較小