冠狀動(dòng)脈疾病醫(yī)療及抗栓治療管理知識(shí)

冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療

胡大一同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院第七次ACCP有關(guān)抗栓和溶栓治療的會(huì)議主要內(nèi)容

NSTEACS急性期抗栓治療

MI后和ACS后抗栓治療慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病抗栓治療

CAD充血性心力衰竭抗栓治療冠心病一級(jí)預(yù)防

PCI中的抗拴治療急性心肌梗死抗栓治療指南到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化NSTEACS急性期抗栓治療NSTEACS急性期治療

對(duì)于所有NSTEACS患者，如果沒(méi)有明確的阿司匹林過(guò)敏史，我們建議即刻75－325mg口服，隨后每日75－162mg口服（1A級(jí)）

阿司匹林NSTEACS急性期治療

對(duì)阿司匹林過(guò)敏的NSTEACS患者，我們建議即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無(wú)限期服用（1A級(jí)）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置）氯吡格雷NSTEACS的急性期治療

對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影將迅速進(jìn)行（≤24小時(shí)）的NSTEACS患者，我們建議在冠狀動(dòng)脈解剖情況明確之后開始氯吡格雷治療（2A級(jí)）

（相對(duì)于氯吡格雷治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)較低的絕對(duì)獲益，該建議將避免嚴(yán)重出血置于相對(duì)更高重視的位置）氯吡格雷NSTEACS急性期治療延遲進(jìn)行診斷性導(dǎo)管檢查術(shù)或CABG將在冠狀動(dòng)脈造影后5天以上才進(jìn)行時(shí)，我們推薦除阿司匹林外，應(yīng)即刻服用氯吡格雷，首次負(fù)荷量300mg口服，繼而以75mg/天服用9－12個(gè)月（1A級(jí)）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置）氯吡格雷

NSTEACS的急性期治療對(duì)于接受氯吡格雷治療并擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，我們建議擇期手術(shù)前停用氯吡格雷5天（2A級(jí)）。氯吡格雷NSTEACS急性期治療目前沒(méi)有證據(jù)支持在NSTEACS患者的急性期治療中，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用

雙嘧達(dá)莫NSTEACS急性期治療三種藥物獲得FDA批準(zhǔn)用于臨床：

abciximab，一種單克隆抗體片段

eptifibatide，一種肽類抑制劑

tirofiban，一種peptidomimetic抑制劑abciximab和eptifibatide適用于PCI患者的輔助抗栓治療Eptifibatide和tirofiban則被批準(zhǔn)應(yīng)用于NSTEACS患者GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期期治療NSTEACS中、高危危患者的的早期治治療，我我們建議議在應(yīng)用用阿司匹匹林及肝肝素的基基礎(chǔ)上，，加用eptifibatide或tirofiban（1A級(jí)）對(duì)于那些些同時(shí)應(yīng)應(yīng)用氯吡吡格雷的的中、高高?；颊哒撸覀儌兘ㄗh早早期加用用eptifibatide或tirofiban（2A級(jí)）GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期期治療對(duì)于NSTEACS患者，我我們不建建議早期期應(yīng)用abciximab治療，除除非已明明確冠狀狀動(dòng)脈解解剖情況況，并擬擬于24小時(shí)內(nèi)內(nèi)實(shí)行PCI（1A級(jí)）GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期期治療對(duì)于NSTEACS患者，建建議在應(yīng)應(yīng)用抗血血小板治治療的基基礎(chǔ)上，，同時(shí)短短期應(yīng)用用UFH（1A級(jí)）建議根據(jù)據(jù)體重調(diào)調(diào)整肝素素劑量，，維持aPTT值在50-75s（1C+）UFHNSTEACSs的急性期期治療對(duì)于NSTEACS患者的急急性期治治療，我我們建議議首選LMWH，而非UFH（1B級(jí)）不建議對(duì)對(duì)LMWHs的抗凝效效果進(jìn)行行常規(guī)監(jiān)監(jiān)測(cè)（1C級(jí)）如果LMWHs為上游的的抗凝藥藥物，我我們建議議NSTEACS患者接受受PCI治療期間間繼續(xù)應(yīng)應(yīng)用LMWHs（2C級(jí)）對(duì)于應(yīng)用用GPIIb/IIIa抑制劑作作為上游游治療的的NSTEACS患者，我我們建議議首選LMWH而非UFH作為抗凝凝治療LMWHNSTEACSs的急性期期治療現(xiàn)有證據(jù)據(jù)支持NSTEACS患者早期期接受介介入治療療。如果果擬行冠冠狀動(dòng)脈脈造影及及介入治治療，但但要延遲遲進(jìn)行，，就應(yīng)該該考慮繼繼續(xù)應(yīng)用用LMWH作為與血血運(yùn)重建建治療之之間的過(guò)過(guò)渡治療療。LMWHNSTEACS急性期治治療Fondaparinux是一種合合成戊糖糖，可以以促進(jìn)抗抗凝血酶酶選擇性性抑制因因子X(jué)a。該藥物物的抗因因子X(jué)a活性隨血血漿藥物物濃度的的增高而而增加，，在SC應(yīng)用后3小時(shí)內(nèi)內(nèi)達(dá)高峰峰。腎臟臟是該藥藥物唯一一的一種種清除機(jī)機(jī)制，其其血漿半半衰期為為17-21小小時(shí)。選擇性Xa因子抑制制劑：戊戊糖NSTEACSs的急性期期治療目前美國(guó)國(guó)FDA批準(zhǔn)Fondaparinux用于髖部部骨折、、髖關(guān)節(jié)節(jié)置換及及膝關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者者深靜脈脈血栓的的預(yù)防對(duì)于在NSTEACS患者應(yīng)用用Fondaparinux目前缺乏乏充分的的資料。。評(píng)價(jià)Fondaparinux應(yīng)用ACS患者的安安全性及及有效性性的大規(guī)規(guī)模的隨隨機(jī)臨床床試驗(yàn)正正在進(jìn)行行中選擇性Xa因子抑制制劑：合合成戊糖糖NSTEACSs的急性期期治療DX-9065a是第一個(gè)個(gè)直接、、特異的的可逆性性小分子子類抑制制劑。它它是一種種合成的的、非肽肽類amidinoaryl衍生物（（571d），可迅迅速直接接與因子子X(jué)a結(jié)合該藥有關(guān)關(guān)NSTEACS的II期臨床試試驗(yàn)最近近已完成成，但資資料尚未未發(fā)表。。目前DX-9065a用于NSTEACS患者的抗抗凝治療療資料不不足直接、選選擇性Xa因子抑制制劑：DX-9065aNSTEACSs的急性期期治療對(duì)于NSTEACS患者，不不推薦DTIs作為早期期常規(guī)的的抗凝治治療（1B級(jí)）直接凝血血酶抑制制劑MI后和ACS后抗栓治治療MI后和ACS后推薦首劑劑服用阿阿司匹林林160~325mg，然后繼繼續(xù)服用用75~162mg/d(1A級(jí))對(duì)于服用用阿司匹匹林后出出血或有有出血危危險(xiǎn)因素素的患者者,推推薦使用用小劑量量阿司匹匹林(≤≤100mg)(1C+級(jí))對(duì)于阿司司匹林禁禁忌或不不能耐受受的患者者，推薦薦長(zhǎng)期應(yīng)應(yīng)用氯吡吡格雷75mg/d(1A級(jí))?？寡“灏逯委烳I后和ACS后在多數(shù)醫(yī)醫(yī)療中心心中，低低危和中中危的心心?；颊哒?，推薦薦單獨(dú)使使用阿司司匹林，，而不是是聯(lián)合使使用口服服VKAs和阿司匹匹林(2B級(jí))（此建議議將避免免VKA監(jiān)測(cè)的不不便、費(fèi)費(fèi)用和出出血優(yōu)先先考慮，，將防止止血栓栓栓塞置于于次要位位置）抗血小板板治療聯(lián)聯(lián)合抗凝凝治療MI后和ACS后對(duì)于高危?；颊?，，如心梗梗、大面面積前壁壁心梗、、嚴(yán)重心心衰、超超聲心動(dòng)動(dòng)圖證實(shí)實(shí)有心臟臟血栓和和有血栓栓栓塞病病史，推推薦心梗梗后聯(lián)合合應(yīng)用中中等強(qiáng)度度口服VKAs(INR2.0-3.0)加小劑量量阿司匹匹林(≤≤100mg/d)3個(gè)月(2A級(jí))抗血小板板治療聯(lián)聯(lián)合抗凝凝治療MI后和ACS后可以按標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)方法法和常規(guī)規(guī)嚴(yán)密檢檢測(cè)INR的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)對(duì)于心梗梗后的無(wú)無(wú)論高危危和低危?；颊?，，推薦長(zhǎng)長(zhǎng)期（4年）應(yīng)應(yīng)用高強(qiáng)強(qiáng)度的口口服VKAs(目標(biāo)INR3.5；3.0––40)而不合用用阿司匹匹林，或或聯(lián)合阿阿司匹林林和中等等強(qiáng)度的的口服VKAs(目標(biāo)INR2.5；2.0-3.0)(兩者均均屬2B級(jí))抗血小板板治療聯(lián)聯(lián)合抗凝凝治療MI后和ACS后ESTEEMII期臨床試試驗(yàn)評(píng)價(jià)心梗梗后未進(jìn)進(jìn)行介入入治療的的患者長(zhǎng)長(zhǎng)期口服服ximelagatran和阿司匹匹林的臨臨床療效效對(duì)比單用用阿司匹匹林6個(gè)個(gè)月和四四種不同同劑量ximelagatran(24mg,36mg,48mg和60mgbid)加阿司匹匹林的療療效口服直接接凝血酶酶抑制劑劑—ximelagatranMI后和ACS后初步結(jié)果果顯示，，與安慰慰劑比較較，聯(lián)合合用藥組組死亡、、心梗和和嚴(yán)重缺缺血發(fā)生生率下降降24%。兩組主要要臟器出出血并不不多見(jiàn)，，并且ximelagatran組沒(méi)有顯顯著增加加。口服抗凝凝劑如ximelagatran具有高效效、耐受受性好、、無(wú)需監(jiān)監(jiān)測(cè)等優(yōu)優(yōu)點(diǎn)，這這將有助助于臨床床（包括括ACS）廣泛應(yīng)應(yīng)用口服服抗凝劑劑?？诜苯咏幽该敢种苿﹦獂imelagatran慢性穩(wěn)定定性冠狀狀動(dòng)脈疾疾病的抗抗栓治療療慢性穩(wěn)定定性冠狀狀動(dòng)脈疾疾病對(duì)于所有有穩(wěn)定型型、慢性性冠狀動(dòng)動(dòng)脈疾病病的患者者，推薦薦口服75~162mg阿司匹林林(1A級(jí))，并長(zhǎng)期期服用(2C級(jí))對(duì)于有較較高危險(xiǎn)險(xiǎn)發(fā)生AMI的穩(wěn)定型型慢性CAD患者，推推薦在長(zhǎng)長(zhǎng)期服用用阿司匹匹林的基基礎(chǔ)上加加用氯吡吡格雷(2C級(jí))抗血小板板治療慢性穩(wěn)定定性冠狀狀動(dòng)脈疾疾病對(duì)于未未曾患患過(guò)心心梗的的慢性性CAD患者，，不推推薦長(zhǎng)長(zhǎng)期口口服VKAs(2C級(jí))抗凝治治療充血性性心力力衰竭竭有或無(wú)無(wú)CAD的充血血性心心力衰衰竭對(duì)于非非缺血血性慢慢性心心衰的的患者者，不不推薦薦常規(guī)規(guī)應(yīng)用用阿司司匹林林或口口服VKAs(1B級(jí))對(duì)于使使用或或未使使用ACEIs的患者者，當(dāng)當(dāng)有其其他抗抗栓指指征時(shí)時(shí)，推推薦使使用阿阿司匹匹林(1C+級(jí))VKA,阿司匹匹林冠心病病一級(jí)級(jí)預(yù)防防冠心病病一級(jí)級(jí)預(yù)防防對(duì)于有有中等等冠脈脈事件件風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的患患者（（根據(jù)據(jù)年齡齡和心心臟危危險(xiǎn)因因素計(jì)計(jì)算的的10年心心臟事事件風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)>10%），，推薦薦使用用阿司司匹林林162mg/d,優(yōu)于VKA或無(wú)抗抗栓治治療（2A級(jí)）對(duì)于監(jiān)監(jiān)測(cè)INR較為方方便的的高危危患者者，推推薦使使用小小劑量量VKA目標(biāo)INR接近1.5(2A級(jí))PCI中的抗抗拴治治療PCI中的抗抗拴治治療對(duì)于即即將行行PCI手術(shù)的的病人人，建建議術(shù)術(shù)前服服用阿阿司匹匹林75～～325mg（1級(jí)）對(duì)于PCI術(shù)后的的長(zhǎng)期期治療療，建建議每每日服服用阿阿司匹匹林75-162mg（1A級(jí)）對(duì)于接接受氯氯吡格格雷或或華法法令等等抗栓栓藥物物治療療的患患者，，作為為PCI術(shù)后的的長(zhǎng)期期治療療，推推薦使使用小小劑量量阿司司匹林林，，75-100mg/d（1C+級(jí)）阿司匹匹林PCI中的抗抗拴治治療對(duì)于支支架置置入術(shù)術(shù)患者者，建建議聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用阿阿司匹匹林和和一種種噻蒽蒽并吡吡啶衍衍生物物（噻噻氯匹匹定或或氯吡吡格雷雷）（（Grade1A）與噻氯氯匹定定相比比，建建議使使用氯氯吡格格雷（Grade1A）氯吡格格雷PCI中的抗抗拴治治療建議在在擬施施行PCI前至少少6小小時(shí)使使用負(fù)負(fù)荷量量氯吡吡格雷雷300mg（Grade1B）。如如果在在擬施施行PCI前開始始氯吡吡格雷雷治療療的時(shí)時(shí)間<6小小時(shí)，，建議議采用用600mg的起始始劑量量（Grade2C）如果使使用噻噻氯匹匹定，，建議議在擬擬施行行PCI前至少少6小小時(shí)使使用500mg負(fù)荷量量（Grade2C）氯吡格格雷PCI中的抗抗拴治治療對(duì)于不不能耐耐受阿阿司匹匹林的的PCI患者，，建議議在擬擬施行行PCI前至少少24小時(shí)時(shí)應(yīng)用用氯吡吡格雷雷（300mg）或噻噻氯匹匹定（（500mg）的負(fù)負(fù)荷劑劑量（Grade2C）氯吡格格雷PCI中的抗抗拴治治療PCI術(shù)后，，建議議除阿阿司匹匹林外外應(yīng)用用氯吡吡格雷雷（75mg/d）至少少9-12個(gè)月月（Grade1A）若PCI術(shù)后應(yīng)應(yīng)用噻噻氯匹匹定作作為氯氯吡格格雷的的替代代治療療，建建議置置入裸裸金屬屬支架架的患患者術(shù)術(shù)后除除應(yīng)用用阿司司匹林林外應(yīng)應(yīng)用噻噻氯匹匹定2周（Grade1B）對(duì)于血血栓事事件風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)低低的患患者，，如孤孤立性性冠狀狀動(dòng)脈脈病變變，建建議置置入裸裸金屬屬支架架后應(yīng)應(yīng)用氯氯吡格格雷至至少2周（Grade1A），置入入雷帕帕霉素素涂層層支架架后應(yīng)應(yīng)用2-3月（（Grade1C+），置置入紫紫杉醇醇涂層層支架架后6個(gè)月月（Grade1C）氯吡格格雷PCI中的抗抗拴治治療對(duì)不耐耐受阿阿司匹匹林的的PCI患者，，建議議不用用雙嘧嘧達(dá)莫莫作為為噻蒽蒽并吡吡啶衍衍生物物的替替代（Grade2C）與西洛洛他唑唑相比比，支支架置置入術(shù)術(shù)后患患者建建議應(yīng)應(yīng)用噻噻氯匹匹定（Grade1B）或氯吡吡格雷雷（Grade1C）其它口口服抗抗血小小板制制劑PCI中的抗抗拴治治療對(duì)于所有PCI的病人，尤尤其是直接接PCI者，或者頑頑固性UA、其他高危危病人，我我們建議使使用GPIIb/IIIa拮抗劑（abciximab或eptifibatide）(證據(jù)1A)在接受PCI的STEMI病人，我們們推薦abciximab優(yōu)于eptifibatide(證據(jù)1B)注意：abciximab盡可能在球球囊擴(kuò)張之之前開始使使用GPIIb/IIIa拮抗劑PCI中的抗拴治治療對(duì)于PCI病人，我們們不建議使使用tirofiban代替abciximab(證據(jù)1A)對(duì)于被評(píng)價(jià)價(jià)為中高危危的NSTEMI/UA病人，我們們建議在PCI之前盡可能能開始使用用GPIIb/IIIa拮抗劑（eptifibatide或tirofiban）(證據(jù)1A)GPIIb/IIIa拮抗劑PCI中的抗拴治治療對(duì)于正接受受tirofiban治療的NSTEMI/UA病人，我們們建議PCI應(yīng)在靜脈點(diǎn)點(diǎn)滴tirofiban4h后進(jìn)行【證據(jù)2C】對(duì)于計(jì)劃行行PCI的NSTEMI/UA病人，若伴伴有肌鈣蛋蛋白水平升升高，我們們建議在介介入干預(yù)前前24h內(nèi)開始使用用abciximab【證據(jù)1A】GPIIb/IIIa拮抗劑PCI中的抗拴治治療普通肝素對(duì)于接受GPIIb/IIIa抑制劑的病病人，我們們建議靜脈脈注射肝素素50～70IU/kg，使靶ACT值>200S（證據(jù)1C）對(duì)于沒(méi)有接接受GPIIb/IIIa抑制劑的病病人，我們們建議使用用足夠的肝肝素劑量，，使ACT值在250～300S（證據(jù)1C＋）。我們建議按按體重調(diào)節(jié)節(jié)靜脈注射射肝素60～100IU/kg（證據(jù)2C）對(duì)于PCI術(shù)后病人，，我們反對(duì)對(duì)術(shù)后常規(guī)規(guī)靜脈點(diǎn)滴滴肝素（證據(jù)1A）PCI中的抗拴治治療對(duì)于PCI前接受LMWH的病人，我我們建議額額外抗凝治治療應(yīng)根據(jù)據(jù)最后一次次使用LMWH的時(shí)間（證據(jù)1C）如果PCI術(shù)前最后一一次使用依依諾肝素的的時(shí)間≤8h，我們建議議不再追加加抗凝治療療（證據(jù)2C）如果PCI術(shù)前最后一一次使用依依諾肝素的的時(shí)間在8～12h之間，我們們建議在PCI開始時(shí)靜脈脈注射肝素素0.3mg/kg（證據(jù)2C）如果PCI術(shù)前最后一一次使用依依諾肝素的的時(shí)間>12h，我們建議議在PCI過(guò)程中按常常規(guī)抗凝治治療（證據(jù)2C）低分子肝素素（LMWH））PCI中的抗拴治治療直接凝血酶酶抑制劑對(duì)于未能使使用GPIIb/IIIa拮抗劑或肝肝素的病人人，在PCI期間我們建建議使用Bivalirudin（0.75mg/kg靜脈注射繼繼以1.75mg/kg/h靜脈脈點(diǎn)點(diǎn)滴滴））（證證據(jù)據(jù)1A））對(duì)于于血血栓栓事事件件低低危危的的PCI病人人，，我我們們建建議議Bivalirudin可作作為為肝肝素素的的選選擇擇之之一一與與GPIIb/IIIa拮抗抗劑劑聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用（證證據(jù)據(jù)1B））對(duì)于于出出血血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高高的的PCI病人人，，我我們們推推薦薦Bivalirudin與GPIIb/IIIa拮抗抗劑劑聯(lián)聯(lián)用用優(yōu)優(yōu)于于肝肝素素與與GPIIb/IIIa拮抗抗劑劑聯(lián)聯(lián)用用（證證據(jù)據(jù)1B））PCI中的的抗抗拴拴治治療療對(duì)于于無(wú)無(wú)其其他他抗抗凝凝治治療療適適應(yīng)應(yīng)癥癥的的PCI病人人，，我我們們反反對(duì)對(duì)PCI術(shù)后后常常規(guī)規(guī)使使用用華華法法令令（（或或其其他他維維生生素素K拮抗抗劑劑））（證證據(jù)據(jù)1A）維生生素素K拮抗抗劑劑AMI病人人的的抗抗栓栓治治療療急性性心心肌肌梗梗死死病病人人ST段抬抬高高的的急急性性心心肌肌梗梗死死病病人人，，不不管管是是否否接接受受溶溶栓栓治治療療，，建建議議給給予予阿阿司司匹匹林林治治療療，，在在初初診診時(shí)時(shí)予予160－－325mg口服服，，隨隨后后無(wú)無(wú)限限期期治治療療，，每每天天75－－162mg口服服（證證據(jù)據(jù)IA類））阿司司匹匹林林急性性心心肌肌梗梗死死病病人人對(duì)阿阿司司匹匹林林過(guò)過(guò)敏敏的的病病人人，，作作為為阿阿司司匹匹林林替替代代用用藥藥，，建建議議應(yīng)應(yīng)用用氯氯吡吡格格雷雷，，負(fù)負(fù)荷荷量量300mg，每每天天75mg維持持(證證據(jù)據(jù)2C類)氯吡吡格格雷雷急性性心心肌肌梗梗死死病病人人對(duì)于于具具有有高高度度的的全全身身或或靜靜脈脈血血栓栓栓栓塞塞風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的病病人人（（前前壁壁心心肌肌梗梗死死，，泵泵衰衰竭竭，，先先前前的的栓栓子子史史，，心心房房顫顫動(dòng)動(dòng)，，或或左左心心室室血血栓栓）），，建建議議應(yīng)應(yīng)用用鏈鏈激激酶酶溶溶栓栓時(shí)時(shí)給給予予靜靜脈脈普普通通肝肝素素（證證據(jù)據(jù)1C＋類類））對(duì)于于急急性性心心肌肌梗梗死死接接受受rt-PA，TNK,或rPA溶栓栓的的病病人人,建建議議給給予予體體重重校校正正的的肝肝素素量量(60U/kg沖擊擊量量，，最最大大量量4,000U)隨后后12U/kg/h(最大大量量1,000