ICU液體管理課件

ICU中液體管理問題平湖市第一人民醫(yī)院------張曉林健康人體保持著生理平衡水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質平衡等

滲透壓

細胞內液:K+Mg++

有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體在細胞內外的移動

水平衡失調

疾病手術特殊治療ICU中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。我們如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液體治療危重病人的水平衡調節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當?shù)乃帧＞S持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體治療目的當機體有效循環(huán)血容量不足時，水平衡已失代償，應迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復蘇。即6小時內使病人的以下指標達標CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

實施EGDT（早期液體復蘇）的目標，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.ALI患者而無組織灌注不良時,應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間。

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008晶體液或膠體液爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內水分和補充熱量晶體液主要補充功能性細胞外液膠體液可保留在血管內,維持血管內容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!復蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能；對于低血容量病人，快速補液是為恢復血容量確定應給的液體量比選擇液體種類更為重要恰當液體復蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。ICU液體管理危重病液體復蘇時，要樹立容量第一的觀點，同時注意晶體液與膠體液的適當比例對危重病人的輸血應持慎重態(tài)度，應盡量采用限制性輸血

衛(wèi)生部輸血指南（手術及創(chuàng)傷）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L應根據(jù)病人代償能力、一般

情況和它臟器器質性病變急性大出血：出血量>30%時，輸入全血單純用作擴充血容量------不推薦液體管理

系統(tǒng)化動態(tài)化個體化液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度等平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），正常為3-7ml/kg，胸腔內總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）等其他：血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、電解質與腎功能監(jiān)測等

休克一定有低血壓嗎？NO?。。⌒菘嗽缙谠懈哐獕赫咝菘瞬⒉灰欢ò橛械脱獕撼霈F(xiàn)低血壓，休克已進入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的進行液體補充治療的指征是什么?CVP？影響CVP的其他因素導管末端位置體位右心室的順應性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標，受心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內壓力等多因素影響，PAWP和CVP不能準確反映心臟容量負荷。中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于液體負荷試驗，在于持續(xù)的測量對照液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。ICU液體沖擊療法可能是不恰當?shù)模敲慈绾晤A測對液體治療有好的應答很有臨床價值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標，但是PAWP在預測左室前負荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動態(tài)指標如PPV更有價值。動態(tài)指標在預測液體應答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263Michardetal.CHEST2002;121:2000-2008

由PiCCO測得的ITBV、SVV、EVLW及CO等指標，可以較準確地反映心臟前負荷及肺水腫狀態(tài)。

比較SVV與PPV目前認為PPV/SVV是危重患者預測容量應答的有效指標，而PPV比SVV更準確。液體管理—動態(tài)化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化則有一定意義液體管理—動態(tài)化1：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。2：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。3：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。治療再評估調整治療評估對機體生理系統(tǒng)的支持不是一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的過程。

液體管理—個體化

液體治療的量、種類液體輸注的速度根據(jù)病情不同，個體差異很大是容量不足？還是其他？液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，