非粒缺患者肺曲霉病診治的轉(zhuǎn)化思維課件

非粒缺患者肺曲霉病診治的轉(zhuǎn)化思維血液病為基礎(chǔ)疾病的肺部真菌診斷指南US-IDSAEU-EORTCGM-GHSO指南制定年份20082008(最近更新)2009指南制定組織美國(guó)感染學(xué)會(huì)歐洲腫瘤研究和治療組織德國(guó)血液學(xué)會(huì)定義高危人群急性髓性細(xì)胞白血病骨髓增生異常綜合征(急性期化療長(zhǎng)期粒缺患者)未定義高危人群,文獻(xiàn)引用主要來(lái)自,EORTC/MSG2006指南及長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)下患者因腫瘤所致的免疫缺陷患者造血干細(xì)胞移植患者診斷推薦中性粒細(xì)胞缺乏>10天患者，每周至少2次的GM,GB試驗(yàn)或PCR監(jiān)測(cè)微生物學(xué)方法（培養(yǎng)，鏡檢）影像學(xué)檢查HRCT血清學(xué)抗原檢測(cè)（粒缺患者）組織病理侵入性檢測(cè)基于非培養(yǎng)的真菌檢測(cè)（GM/PCR/GBtest）限制：定義僅適用于免疫抑制患者，不適宜應(yīng)用于其他I重癥患者觸發(fā)點(diǎn)：血液惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病+

生物標(biāo)記物（半乳甘露聚糖，1-3-beta-葡聚糖）陽(yáng)性臨床表現(xiàn)+影像學(xué)表現(xiàn)粒缺患者肺部曲霉感染的診斷索引侵襲性肺曲霉感染臨床表現(xiàn)（中性粒細(xì)胞缺乏）1侵襲性肺曲霉感染典型影像表現(xiàn)（血液惡性腫瘤患者）21.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:577–842.acuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalo百分比%百分比%注：該研究總約86.4%患者伴有血液惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病>60%伴有暈輪征非粒缺患者臨床表現(xiàn)存在的差異侵襲性肺曲霉感染臨床表現(xiàn)（粒缺vs非粒缺）11.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:577–84侵襲性肺曲霉感染典型影像表現(xiàn)（非粒缺患者）1百分比%百分比%粒缺患者非粒缺患者非血液惡性腫瘤肺真菌病患者基礎(chǔ)疾病的多樣性1.AmJRespirCritCareMedVol170.pp621–625,20042.中國(guó)結(jié)核和呼吸病雜志.2011年2月34卷（2），p86-90在非血液惡性腫瘤侵襲性曲霉病患者中常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病包括COPD,實(shí)體器官移植，自身免疫系統(tǒng)疾病需要接受化療治療，肝臟衰竭以及其他多種基礎(chǔ)疾病1中國(guó)一項(xiàng)歷時(shí)10年（1997-2008），16個(gè)研究中進(jìn)行的肺部真菌流行病學(xué)回顧性調(diào)查顯示，除血液惡性腫瘤患者外其他最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為實(shí)體腫瘤（14%）COPD（11%）,肺結(jié)核（10%）以及糖尿?。?0%）2非血液基礎(chǔ)疾病肺部真菌感染患者百分比%研究1：ICU中IA患者基礎(chǔ)疾病1研究2：呼吸科肺真菌病基礎(chǔ)疾病2危險(xiǎn)因素：激素的應(yīng)用類似血液疾病中的粒缺1..中國(guó)結(jié)核和呼吸病雜志.2011年2月34卷（2），p86-90中國(guó)肺真菌病的多中心回顧性調(diào)查中約有11.4%（54/474）患者在出現(xiàn)真菌感染癥狀前應(yīng)用激素超過(guò)三周以上1呼吸系統(tǒng)疾病中吸入及全身糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用激素應(yīng)用<3周激素應(yīng)用>3周真菌感染前糖皮質(zhì)激素用量長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療COPD慢性支擴(kuò)哮喘結(jié)節(jié)病間質(zhì)性肺病因?yàn)榛颊呙庖郀顟B(tài)的多樣性:呈現(xiàn)IPA的多樣性侵襲性/急性肺曲霉病慢性肺曲霉病變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉病肺曲霉病發(fā)病率肺曲霉病發(fā)病率患者免疫功能不全患者免疫亢進(jìn)實(shí)際的臨床表現(xiàn)可能更為復(fù)雜ESCMID指南推薦血液病患者曲霉病診斷流程PresentbyCorneliaLass-Florl[Australia]ECCMID10thMay2015inBarcelona××××是否能夠根據(jù)呼吸科患者的診療特點(diǎn)制定肺曲霉病的診療流程？非粒缺患者IA感染更高的死亡率和復(fù)雜性死亡率%粒缺患者與非粒缺患者IA死亡率11.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:577–84粒缺患者與非粒缺患者IA合并細(xì)菌感染1合并細(xì)菌感染率%一個(gè)我們身邊真實(shí)的案例臨床案例*：女，16歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病。主訴：胸痛1天，發(fā)現(xiàn)左肺站占位20天現(xiàn)病史：無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛，CT發(fā)現(xiàn)左下肺病變。入院前給予抗生素治療病灶無(wú)吸收。氣管鏡提示上皮細(xì)胞增生活躍，急慢性炎癥細(xì)胞多見(jiàn)既往史：無(wú)基礎(chǔ)疾病。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)外傷患者微生物檢查：GM檢查滴度=0.2陰性氣道分泌物：無(wú)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性下一步你將如何去做？A:給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療B:調(diào)整抗細(xì)菌治療方案C:等待其他真菌相關(guān)證據(jù)D:給予侵入性檢查，如穿刺或氣管鏡

沒(méi)有宿主因素沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏典型表現(xiàn)臨床案例*：穿刺物曲霉陽(yáng)性女，16歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病。主訴：胸痛1天，發(fā)現(xiàn)左肺站占位20天現(xiàn)病史：無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛，CT發(fā)現(xiàn)左下肺病變。入院前給予抗生素治療病灶無(wú)吸收。氣管鏡提示上皮細(xì)胞增生活躍，急慢性炎癥細(xì)胞多見(jiàn)既往史：無(wú)基礎(chǔ)疾病。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)外傷患者微生物檢查：GM檢查滴度=0.2陰性氣道分泌物：無(wú)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性沒(méi)有宿主因素沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏典型表現(xiàn)侵入性檢查：10月20日穿刺進(jìn)行病理檢查10月22日穿刺物培養(yǎng)結(jié)果黃曲霉積極的早期侵入性檢查有利于確定肺部病原菌擬診臨床診斷確診確診基于患者影像學(xué)檢查確定病灶后對(duì)應(yīng)的早期侵入性檢查可能提高非血液腫瘤IA患者的診斷率常用肺部曲霉感染診斷手段肺部侵入性診斷檢測(cè)手段Invasivediagnosismethod肺泡灌洗氣管鏡觀察及組織獲取組織切除開胸切除活檢胸腔鏡病理活檢經(jīng)皮肺穿刺組織切割組織抽吸侵入性診斷手段：氣管鏡氣管鏡bronchoscope氣道侵襲性肺曲霉?。ù?，中氣道）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病靠近支氣管束的空腔病變超細(xì)支氣管鏡在空腔性侵襲性肺曲霉病中的應(yīng)用1.CHEST2006;129:475–479同樣技術(shù)應(yīng)用于一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，超細(xì)支氣管鏡進(jìn)入氣道后發(fā)現(xiàn)空腔壁上附有黃色壞死性物質(zhì)支氣管鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)支氣管中偽膜壞死性支氣管曲霉病11.ChinMedJ2012;125(7):1236-1241肺部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：12例患者X胸片未發(fā)現(xiàn)病灶，4例患者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端氣道有阻塞性肺炎；CT發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)為細(xì)支氣管壁滲出/增厚，4例患者有阻塞性肺炎導(dǎo)致的病灶和肺不張，3例患者伴有胸腔積液侵入性診斷手段：支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗Bronchoalveolarlavage,中氣道IA：亞段支氣管至5mm直徑的細(xì)支氣管。小氣道IA：＜5mm細(xì)支氣管至呼吸性細(xì)支氣管。其他診斷手段常不易到達(dá)侵入性診斷手段：支氣管肺泡灌洗150ml生理鹽水回收10-100ml）以0.5為折點(diǎn)1陽(yáng)性率61%20ml生理鹽水×3，以0.5為折點(diǎn)2陽(yáng)性率88.9%通過(guò)肺泡灌洗液或沉淀物的分析以獲得曲霉培養(yǎng)的最佳標(biāo)本ToachieveoptimalrecoveryofAspergillusfromBALbyCentrifugationandinvestigationofthesediment肺泡灌洗液/支氣管吸引（最少10分鐘吸引超過(guò)1000克標(biāo)本）CentrifugationofBAL/bronchialaspirates(>1000gforatleast10minutes)AIII必要檢查；曲霉分離取決于培養(yǎng)的標(biāo)本量；真菌濃縮ESCMID推薦：BAL標(biāo)本獲取GM折點(diǎn)：ESCMID0.5-10(更多文獻(xiàn)應(yīng)用0.75-0.8為折點(diǎn))侵入性診斷手段：經(jīng)皮肺穿刺活檢經(jīng)皮肺穿刺transparietalaspiration靠近胸膜的大片實(shí)變病灶/梗死靠近胸膜的結(jié)節(jié)病灶PET是否可應(yīng)用于結(jié)節(jié)病灶曲霉診斷？經(jīng)皮肺穿刺中出現(xiàn)的低陽(yáng)性率：針吸僅能獲得病灶周圍滲出液吸出的為病灶及病灶周邊的炎性滲出物質(zhì)，包含的真菌菌絲常不足以完成鏡檢，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低充分的組織標(biāo)本獲取增加病理檢測(cè)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)IA患者穿刺及胸腔鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮肺穿刺胸腔鏡出血風(fēng)險(xiǎn)由于真菌對(duì)病灶的侵蝕，周圍組織相對(duì)較為結(jié)構(gòu)相對(duì)較為松散。感染后形成空腔壁上常分布豐富血管，手術(shù)過(guò)程中有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，肺葉切除/長(zhǎng)期的抗真菌治療（>6個(gè)月抗曲霉治療）在此類患者中被推薦非血液系統(tǒng)疾病患者肺曲霉病例回顧性研究單中心，119例肺曲霉病回顧性研究2009年1月-2014年6月南京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表非血液系統(tǒng)疾病患者肺曲霉病例回顧性研究N=119*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表患者基礎(chǔ)疾病分類，29%患者無(wú)明顯免疫抑制基礎(chǔ)病*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表患者人數(shù)/人次激素/免疫抑制治療的應(yīng)用既往肺結(jié)構(gòu)病變霉菌孢子大量吸入>70%患者在疾病早期出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張征象非血液系統(tǒng)疾病患者肺曲霉病例回顧性研究曲霉陽(yáng)性標(biāo)本/次119例肺曲霉病患者中獲得的陽(yáng)性標(biāo)本經(jīng)皮下穿刺穿刺氣管鏡肺葉切除*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表肺曲霉病患者疾病分類*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表慢性肺曲霉病急性侵襲性肺曲霉病總計(jì)：119例N=8N=8N=4N=12N=8N=51N=79N=28N=24*8例肺曲霉重疊綜合征患者為在胸部CT不同層面發(fā)現(xiàn)不同類型曲霉感染表現(xiàn)，多為ABPA合并結(jié)節(jié)/實(shí)變?？赡転檠託獾啦ド⒓膊”憩F(xiàn)的不同階段。肺曲霉病患者影像學(xué)表現(xiàn)—急性侵襲性肺曲霉病*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表Case3患者基礎(chǔ)信息：男，21歲。發(fā)熱16天，咳嗽10天伴痰中帶血7天，入住我院。Case3真菌相關(guān)微生物檢查：痰培養(yǎng)：曲霉生長(zhǎng)GM實(shí)驗(yàn)滴度：0.41-+患者入院時(shí)胸部X-ray胸片入院后第6天給予肺部穿刺活檢見(jiàn)霉菌菌絲，確診肺曲霉病患者影像學(xué)表現(xiàn)—急性侵襲性肺曲霉病*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表Case3開始抗真菌治療時(shí)患者CT影像學(xué)表現(xiàn)雙肺彌漫性的沿氣管支氣管分布的多發(fā)的結(jié)節(jié)、實(shí)變，結(jié)節(jié)0.3cm-1cm，多發(fā)空洞，可見(jiàn)磨玻璃浸潤(rùn)影，見(jiàn)樹芽征肺曲霉病患者影像學(xué)表現(xiàn)—半侵襲性肺曲霉病*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表Case4患者基礎(chǔ)信息：女性，38歲。咳嗽咳痰1年余，加重1月入院。入院前因肺炎復(fù)發(fā)抗生素治療病灶未，患者入院前影像學(xué)表現(xiàn)為，左肺舌葉及右肺下葉掃及支氣管阻塞影，其中可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀，斑片狀密度增高。無(wú)免疫相關(guān)基礎(chǔ)疾病，無(wú)結(jié)核病史。真菌相關(guān)微生物檢查：痰培養(yǎng)：深部痰培養(yǎng)煙曲霉G實(shí)驗(yàn)滴度：4.8pg/mlGM實(shí)驗(yàn)滴度：0.07穿刺活檢結(jié)果：肺泡間質(zhì)纖維組織增生，伴多量中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)--+肺曲霉病患者影像學(xué)表現(xiàn)--半侵襲性肺曲霉病*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表Case4患者入院時(shí)CT表現(xiàn)肺曲霉病患者影像學(xué)表現(xiàn)--半侵襲性肺曲霉病*數(shù)據(jù)尚未發(fā)表Case4患者抗真菌治療后3月患者影像學(xué)逐