顱腦外傷的麻醉

專題：顱腦外傷手術(shù)的麻醉肥西縣人民醫(yī)院張瑞寶第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。一、顱腦外傷定義和分類

定義：顱腦外傷，又稱創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic?brain?injury，TBI），指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷。約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。

分類：（1）原發(fā)性顱腦外傷：指機(jī)械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有：腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷?。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。（2）繼發(fā)性顱腦外傷：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)作后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進(jìn)一步操作。繼發(fā)性損傷包括：①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。腦缺血和缺氧是導(dǎo)致和加重繼發(fā)性腦損傷的主要原因。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。相關(guān)生理概念腦代謝（CMRO2）腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20%；腦依靠有氧代謝，能量?jī)?chǔ)備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加。腦血流（CBF）腦血流占心輸出量的12﹪～15﹪；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。相關(guān)生理概念腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓變化在50∽150mmHg范圍時(shí),腦血流可保持相對(duì)恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過(guò)了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；正常值為70～200mmH2O。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。顱腦外傷的病理生理1、中樞系統(tǒng)

在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦代謝率（CMRO2）降低。隨著顱內(nèi)壓（ICP）升高，顱內(nèi)更多的組織出現(xiàn)低灌注和低代謝。當(dāng)ICP持續(xù)升高時(shí)，CBF的自主調(diào)節(jié)能力被削弱；同時(shí)合并的低血壓將進(jìn)一步加重腦組織缺血。血腦屏障破壞導(dǎo)致的血管原性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫將進(jìn)一步增高ICP，從而加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起致命性的腦疝。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。顱腦外傷的病理生理

2、循環(huán)系統(tǒng)

由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)高壓引起的庫(kù)欣反射，存在低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為高血壓和心動(dòng)過(guò)緩。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、甘露醇和呋塞米的降顱壓措施、打開(kāi)硬腦膜的手術(shù)操作和（或）合并其它器官損傷致大量失血，都可使TBI患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心排血量下降。心電圖常見(jiàn)T波、U波、ST段、QR間期等異常表現(xiàn)。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。顱腦外傷的病理生理

3、呼吸系統(tǒng)

顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)低氧血癥和異常的呼吸模式（如：自主過(guò)度通氣），并經(jīng)常伴有惡心嘔吐和返流誤吸。交感神經(jīng)興奮可引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。4、體溫

發(fā)熱可進(jìn)一步加重腦損傷。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。術(shù)前評(píng)估1、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：（1）Glasgow昏迷評(píng)分法（Glasgow

Coma

Sale,

GCS）：從睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)對(duì)答和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面全面評(píng)估患者的意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，對(duì)預(yù)后具有很好的預(yù)見(jiàn)性。根據(jù)Glasgow評(píng)分，TBI可分為：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；輕度，GCS=13～14；正常，GCS=15。（2）瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運(yùn)動(dòng)功能的檢查等。2、其他器官損傷的評(píng)估：是否合并多器官系統(tǒng)的損傷，如：有無(wú)胸腔內(nèi)出血和（或）腹腔內(nèi)出血等。3、全身狀況評(píng)估：評(píng)估引發(fā)繼發(fā)性腦損傷的危險(xiǎn)因素，評(píng)估指標(biāo)包括：血壓、呼吸氧合、出血、電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡、體溫等4、氣道評(píng)估：重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)頸椎損傷第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。氣道管理GCS評(píng)分＜8的重度TBI患者必須立即行氣籩插管和機(jī)械通氣，從而有效控制氣道和ICP。對(duì)于輕度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴隨創(chuàng)傷有關(guān)的心肺功能不全時(shí)，也可能需要?dú)夤懿骞?。氣道評(píng)估：TBI患者可能存在飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、面部骨折等問(wèn)題，增加了建立氣道期間反流誤吸、頸椎損傷、通氣或插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)?？焖夙樞蛘T導(dǎo)：所有腦外傷患者都應(yīng)該被認(rèn)為“飽胃”，約10%患者合并頸椎損傷。麻醉助手采用頸椎保護(hù)器或頸椎保護(hù)手法，在軸向上穩(wěn)定頸椎。在預(yù)先給予患者充分吸氧后，麻醉醫(yī)生采用傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨按壓Sellick手法，在誘導(dǎo)用藥與氣管插管之間避免任何通氣，從而在最大程度上防止因正壓通氣使氣體進(jìn)入患者胃內(nèi)而引起的反流誤吸。如患者氧飽和度的快速下降，麻醉醫(yī)生可以在誘導(dǎo)階段進(jìn)行正壓通氣，以確?；颊叩难鹾稀５谑?yè)，共二十四頁(yè)。氣道管理

對(duì)于存在頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫致聲門(mén)暴露困難的患者，可考慮使用纖維支氣管鏡或光棒進(jìn)行氣管插管。對(duì)于存在嚴(yán)重頜面部創(chuàng)傷或咽喉部創(chuàng)傷的患者，需要進(jìn)行氣管切開(kāi)。對(duì)于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周?chē)叙霭叩幕颊?，麻醉醫(yī)生應(yīng)高度警惕患者可能存在顱底骨折。當(dāng)懷凝患者存在顱底骨折或嚴(yán)重頜面部骨折時(shí)，麻醉醫(yī)生禁止行經(jīng)鼻氣管插管。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。機(jī)械通氣建立氣道后，給予非去極化肌松藥進(jìn)行機(jī)械通氣。管理目標(biāo)為：維持

PaCO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞95mmHg(13.0kPa)。目前研究證實(shí)，TBI患者創(chuàng)傷區(qū)域腦組織內(nèi)CBF的急劇下降，過(guò)度通氣（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性腦缺血的程度，因此不主張?jiān)赥BI患者中采用過(guò)度通氣。在對(duì)TBI患者實(shí)施過(guò)度通氣（PaCO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa）時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須同時(shí)進(jìn)行腦血流和腦灌注監(jiān)測(cè)，以警惕腦缺血的發(fā)生。對(duì)于可疑或?qū)嶋H存在腦疝的患者，采用急性短暫的過(guò)度通氣治療是相對(duì)安全和有效的。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)：包括呼氣末二氧化碳（PETCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監(jiān)測(cè)。定期動(dòng)脈血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲管壓等監(jiān)測(cè)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者對(duì)容量治療及血管活性藥物無(wú)效，應(yīng)該進(jìn)行有創(chuàng)的心或無(wú)創(chuàng)的心排出量監(jiān)測(cè)。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：ICP監(jiān)測(cè)、腦氧監(jiān)測(cè)、腦血流監(jiān)測(cè)、電生理監(jiān)測(cè)、腦溫度監(jiān)測(cè)第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)?？刂蒲h(huán)穩(wěn)定（1）管理目標(biāo)：維持腦灌注壓（CPP）在50～70mmHg，收縮壓＞90mmHg，MAP＞80mmHg。測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的壓力換能器應(yīng)放置在乳突水平，以反映腦循環(huán)的情況。應(yīng)當(dāng)避免采用過(guò)于積極的手段（如：液體復(fù)蘇和升壓藥）來(lái)維持CPP＞70mmHg，后者將增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生率。圍手術(shù)期低血壓(收縮壓＜90mmHg)可增加TBI患者術(shù)后的死亡率，因此麻醉醫(yī)生必須嚴(yán)格控制患者的術(shù)中血壓。（2）血管收縮劑和加壓素：若液體治療欠佳，可使用去氧腎上腺、多巴胺、血管加壓素等血管活性藥物以維持收縮壓＞90mmHg。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)?？刂蒲h(huán)穩(wěn)定

（3）液體復(fù)蘇：使用無(wú)糖的等張晶體和膠體溶液可維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓，減少腦水腫的發(fā)生。高滲鹽水已被用于TBI患者的液體復(fù)蘇。4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免使用。（4）高血壓多為ICP增高的反應(yīng)，不需處理，如用降壓藥可能導(dǎo)致腦灌注下降，從而引起腦缺氧，適得其反。（5）顱骨瓣打開(kāi)后腦減壓過(guò)程中可能導(dǎo)致血壓驟降，應(yīng)提前做好輸血準(zhǔn)備，維持充足血容量。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。血糖控制

TBI患者高血糖（血糖＞200mm/dl，11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)。引起圍手術(shù)期高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：嚴(yán)重的顱腦損傷。、年齡＞65歲、術(shù)前存在高血糖、硬膜下血腫、全身麻醉和手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。目前推薦維持圍手術(shù)期血糖在6～10mmol/L，并且避免血糖的劇烈波動(dòng)。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。體溫控制大腦溫度過(guò)高與TBI患者術(shù)后神經(jīng)功能不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)避免患者發(fā)熱，并需要對(duì)發(fā)熱給予有效的降溫處理。對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提出低溫具有神經(jīng)保護(hù)作用，大腦溫度每降低1℃，理論上可降低腦代謝5%～7%。然而，多中心臨床度驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與正常體溫組患者相比，低體溫TBI患者死亡率并無(wú)改善。目前，無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)支持對(duì)TBI患者進(jìn)行圍手術(shù)期低溫治療。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。麻醉藥物的選擇

建議在麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，滴定法給予麻醉藥物，維持血流協(xié)力學(xué)的平穩(wěn)。以TBI患者顱內(nèi)的病理改變和全身狀況作為麻醉藥物的選擇依據(jù)。吸入麻醉：高濃度鹵代吸入麻醉藥具有降低CMRO2、擴(kuò)張腦血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反應(yīng)的作用。嚴(yán)重顱腦損傷合并顱內(nèi)壓高的患者可在切開(kāi)硬脊膜后復(fù)合吸入麻醉，建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。N2O可增加CMRO2和CBF，且槍彈傷或顱骨多發(fā)骨折的患者吸入N2O可增加顱內(nèi)積氣的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。麻醉藥物的選擇

靜脈麻醉藥：丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留腦血管自主調(diào)節(jié)的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6個(gè)月后的神經(jīng)功能恢復(fù)。全憑靜脈（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者術(shù)后的快速神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)和其他藥物無(wú)法控制的頑固性顱內(nèi)高壓時(shí)，可在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下使用大劑量的巴比妥類藥物來(lái)控制顱內(nèi)壓。不推薦予防性給予巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG的暴發(fā)抑制。氯胺酮可收縮腦血管，升高ICP，不推薦使用。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。麻醉藥物的選擇

肌肉松馳劑：足量的肌松藥可輔助氣管插管、機(jī)械通氣和降低ICP。琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高。預(yù)注少量非去極化肌松藥可減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于存在困難氣道的TBI患者，琥珀膽堿仍是最佳選擇。羅庫(kù)溴胺（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉醫(yī)生快速建立氣道，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。泮庫(kù)溴銨可阻滯迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于準(zhǔn)備術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的患者，應(yīng)該常規(guī)給予肌松監(jiān)測(cè)和必要的藥物拮抗。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。顱內(nèi)壓的控制（1）過(guò)度通氣：避免長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度通氣（PaCO228～33.5mmHg，4.5～5.5kPa）時(shí)，并同時(shí)進(jìn)行腦氧監(jiān)測(cè)，以警惕腦缺血的發(fā)生。（2）高滲液體治療：甘露醇負(fù)荷劑量為0.25～1g/kg，酌情重復(fù)給藥，但不推薦持續(xù)輸注。其副作用包括：利尿、急性腎損傷，電解質(zhì)紊亂和ICP反跳性升高。（3）高張鹽水具有降低ICP和液體復(fù)蘇的治療作用，適用于合并低血容量的TBI患者。建議：3%高張鹽水負(fù)荷量250～300ml或者7.5%高張鹽水100～250ml持續(xù)輸注，并定期監(jiān)測(cè)血鈉。若血鈉＞155mEq/L，應(yīng)停止使用高張鹽水。（4）激素：激素使用可增加中重度腦外傷患者的死亡率，不推薦使用。（5）體位：在確保血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下，平臥位頭部抬高30°可改善靜脈回流，降低ICP。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。總

結(jié)顱腦外傷患者圍手術(shù)期管理的主要目標(biāo)是改善腦灌注和腦血流，預(yù)防繼發(fā)性腦損害。全面嚴(yán)格地管理患者的循環(huán)、呼吸、代謝和溫度等，尤其應(yīng)注意防止顱內(nèi)壓急劇升高，以求術(shù)中維持較低的顱內(nèi)壓水平，這樣才能有利于患者的搶救成功率，減少術(shù)后傷殘率。第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。

謝謝?。。〉诙?yè)，共二十四頁(yè)。內(nèi)容梗概專題：顱腦外傷手術(shù)的麻醉。定義：顱腦外傷，又稱創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic?brain?injury，TBI），指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷。腦依靠有氧代謝，能量?jī)?chǔ)備有限，缺氧耐受差。腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加。腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦代謝率（CMRO2）降低。（2）瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運(yùn)動(dòng)功能的檢查等。在對(duì)TBI患者實(shí)施過(guò)度通氣（PaCO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa）時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須同時(shí)進(jìn)行腦血流和腦灌注監(jiān)測(cè)，以警惕腦缺血的發(fā)生。（1）管理目標(biāo)：維持腦