中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議2課件

中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議骨三科張成亮中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,裴福興陳百成,曾炳芳,陳安民,王坤正王繼芳,余楠生,周乙雄,孫天勝劉強(qiáng),胡永成中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組。2012年6月

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國(guó)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國(guó)家相當(dāng),但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外,而且還沒(méi)有相應(yīng)的防治方案可供參考。自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Americancollegeofchestphysician,ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),起草了《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國(guó)內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。背景1概述1適用范圍

本建議中“骨科大手術(shù)”特指

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。1.2定義

深靜脈血栓形成(DVT)血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥(venousthromloemlolism,VTE)DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。1概述致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷1856年Virchow

靜脈血栓形成的后果血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

2.流行病學(xué)每年200萬(wàn)例手術(shù)50%深靜脈血栓(DVT)30%近端DVT20%急性肺栓塞(PE)10%

致死性肺栓塞2.流行病學(xué)美國(guó)每年約有70萬(wàn)例新發(fā)肺栓塞者，約20%死亡，占死因第三位，僅次腫瘤和心肌梗塞。2.流行病學(xué)

3.1.1有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)

①多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。②起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和Neuhof征陽(yáng)性。Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽(yáng)性。Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。④后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE。3DVT與PTE的診斷3.1.2靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào),為DVT的特定征象和診斷依據(jù),為無(wú)創(chuàng)檢查,應(yīng)為篩查的首選手段。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,系無(wú)創(chuàng)檢查,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測(cè)。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過(guò)掃描而顯像,是診斷DVT有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。阻抗體積描記測(cè)定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測(cè)對(duì)無(wú)癥狀DVT的敏感性差、陽(yáng)性率低,對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用較低。血漿D二聚體測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L,故如D二聚體<500μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D二聚體幾乎都呈陽(yáng)性,對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí),D二聚體也可大于500μg/L,故預(yù)測(cè)價(jià)值較低,陽(yáng)性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。3DVT與PTE的診斷4靜脈血栓形成的診斷急性PE發(fā)病突然，多于1-3小時(shí)猝死，不易搬動(dòng)造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

PTE的輔助檢查胸部X線片通常有異常表現(xiàn),最常見的發(fā)現(xiàn)為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出。血?dú)夥治鯬TE通常伴有低氧血癥。心電圖PTE患者可有右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ圖形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右束支阻滯)。放射性核素肺掃描檢查是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對(duì)可疑的PTE診斷有一定價(jià)值。螺旋CT肺動(dòng)脈造影由于敏感性、特異性可達(dá)95%,已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)。肺血管造影急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。超聲心動(dòng)圖可在床邊進(jìn)行。右室壓力負(fù)荷過(guò)重的特征僅可間接支持PTE的診斷,它還可以顯示肺動(dòng)脈近端的血栓而確診。血漿D二聚體測(cè)定已如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500μg/L可以除外PTE。3DVT與PTE的診斷4.1基本預(yù)防措施

在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。規(guī)范使用止血帶。術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，抬高患肢時(shí),不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，特別是老年患者這一點(diǎn)尤為重要。盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒?？刂蒲?、血脂。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施

藥物預(yù)防措施目前有下列3種方法(選其中之一)

術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～

4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時(shí)開始給予常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉:2.5mg,術(shù)后6～8小時(shí)開始應(yīng)用。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林),用藥需要監(jiān)測(cè)。INR維持在2.0～2.5,勿超過(guò)3.0。如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議采用機(jī)械性預(yù)防措施血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不少于7～10天。預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

接受骨科大手術(shù)的患者,抗栓治療往往于出院時(shí)停藥,而臨床研究顯示,術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少60%,THR、HFS術(shù)后的DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28～35天。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施

注意事項(xiàng)對(duì)適用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；對(duì)于留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管的患者，若使用低分子量肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管。若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥8-12小時(shí)后拔管，拔管后2-4小時(shí)后才能在此次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管。禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：（1）近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙，（2）骨筋膜室綜合征，（3）嚴(yán)重顱腦外傷，（4）血小板低于20*109/L。（5）小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子量肝素，（6)孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌癥（1）既往顱內(nèi)出血；（2）既往胃腸道出血；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物，(4)血小板減少至20-100*109/L；（5）類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施5創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的具體方案接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，建議術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，藥物預(yù)防的具體方案（以下藥物選擇一種使用：(1)間接X(jué)a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）：術(shù)后6-24小時(shí)后(對(duì)于延遲拔除硬膜外導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4小時(shí)后）應(yīng)用?？诜苯覺(jué)a因子抑制劑（利伐沙班）術(shù)后6-10小時(shí)后，(對(duì)于延遲拔除硬膜外導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6-10小時(shí)后）應(yīng)用。（2）低分子量肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后12小時(shí)后(對(duì)于延遲拔除硬膜外導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4小時(shí)后）繼續(xù)應(yīng)用。（3）維生素K拮抗劑：不建議在硬膜外麻醉手術(shù)前使用。術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)為2.5，范圍控制在2.0-3.0.（4）阿司匹林：