醫(yī)療糾紛案例(骨科)12-5-10課件

醫(yī)療糾紛案例一、基本情況委托人：xx律師事務所委托鑒定事項：1.醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯程度;2.醫(yī)方過錯與患者損害后果是否存在因果關系；3.傷殘等級評定；4.護理期限及人數(shù)；5.是否需要安裝假肢及費用？6.誤工期限。受理日期：2012年4月28日鑒定材料：1.xx醫(yī)院門診手冊一份。xx醫(yī)院住院病歷一份（病歷號8182078）。2.xx醫(yī)院影像學片兩張（片號833838和830839）3.xxx.醫(yī)院住院病歷一份（病歷號00963706）。4.xxx醫(yī)院影像學片三張（片號0110508、0110508和112190）。鑒定日期：2012年4月28日鑒定地點：xx司法鑒定所被鑒定人:xx，男，45歲,身份證號xxxx，(二)病歷摘要xx醫(yī)院門診手冊2011年12月25日記載：右脛腓骨上端疼痛、腫脹伴活動受限20分鐘。查體：右小腿上段疼痛、腫脹伴活動受限，右足各趾運動可，感覺、血運差。臨床印象診斷：右脛腓骨粉碎性骨折。據(jù)xx醫(yī)院住院病歷記載：入院日期2011年12月25日，出院日期2012年1月1日。出院小結記載,入院診斷：右脛腓骨粉碎性骨折、骨筋膜室綜合癥。出院診斷右脛腓骨粉碎性骨折、骨筋膜室綜合癥。右下肢髕上緣至肢體遠端腫脹明顯，皮膚顏色變暗，脛上段見條形斑紋，劇痛，皮膚張力大，壓痛陽性，右足背動脈不能捫及，肢端皮溫低，活動不能，肢體末梢感覺消失?！?，入院后予以肢體抬高制動，脫水消腫對癥治療，肢體腫脹無進行性加重，末梢血運恢復，由于同側肢體股骨頭壞死，不能配合骨牽引治療，病程后期足踝部疼痛加劇，局部皮膚張力不大，末梢循環(huán)差進行性加重，故轉上級醫(yī)院治療。據(jù)xxx醫(yī)院住院病歷記載：入院日期2012年1月1日，出院日期2012年1月14日。入院診斷：右脛腓骨骨折、右腘動脈損傷、右側股骨頭缺血性壞死。出院診斷：右脛腓骨骨折、右腘動脈損傷、右腘動脈血栓形成、右小腿缺血性壞死、右側股骨頭缺血性壞死。入院時?？魄闆r記載：右下肢明顯腫脹，右大腿后側可見皮下淤血區(qū)，面積約18厘米×36厘米，右小腿后側可見皮下淤血區(qū)面積約13厘米×25厘米，其中可見破損張力水泡。右足及右踝上可見皮膚壞死花斑，面積約12厘米×17厘米，……右踝關節(jié)及右足各趾運動及感覺完全喪失，右小腿上段以遠皮溫明顯減低，右腘動脈、右前、后動脈未觸及搏動。右足泛紅試驗無復紅。出院小結記載：2012年1月1日右下肢血管彩超示：右腘動脈上段管腔血流速度減低，下段管腔內見星點狀信號，右側脛前動脈上段血栓，中段閉塞，右側脛前動脈閉塞或空虛。診斷：右脛腓骨骨折、右腘動脈損傷、右小腿缺血性壞死，于當日急診全麻下行：骨折復位內固定、自體大隱靜脈移植腘動脈重建術，術中補充臨床診斷：右腘動脈血栓形成。對癥治療5天后于2012-1-6日全麻下行右下肢膝上（股骨中下1/3）截肢。四、分析說明綜合案情、病歷及檢驗過程分析，兩醫(yī)院的醫(yī)療行為均存在過錯。xx醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構，在門診接診時即發(fā)現(xiàn)患者右足血運差，其入院診斷即為右脛腓骨粉碎性骨折、骨筋膜室綜合癥，對于脛骨骨折，合并腘動脈損傷及小腿骨筋膜室綜合癥，要早期診斷早期治療，切不可延誤時間，否則會造成小腿肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死，進而截肢嚴重的后果。該患右小腿壞死，在xx醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生，這從xxx醫(yī)院住院病歷入院時?？魄闆r記載中可以看出（右下肢明顯腫脹，右大腿后側可見皮下淤血區(qū)，面積約18厘米×36厘米，右小腿后側可見皮下淤血區(qū)面積約13厘米×25厘米，其中可見破損張力水泡,右足及右踝上可見皮膚壞死花斑，面積約12厘米×17厘米。右踝關節(jié)及右足各趾運動及感覺完全喪失，右小腿上段以遠皮溫明顯減低，右腘動脈、右前、后動脈未觸及搏動。右足泛紅試驗無復紅）。xxx醫(yī)院在確定無法保留患者右小腿的情況下，應盡早選擇恰當?shù)慕刂课?，膝關節(jié)離斷是截肢的理想部位，而不應在距離膝關節(jié)間隙約18厘米的股骨部位截肢，膝離斷是股骨髁的殘肢末端承重，而非坐骨結節(jié)承重，股骨髁的膨隆有助于假肢懸吊，殘肢長對假肢的控制能力強，膝離斷大腿假肢的代償功能要優(yōu)于膝以上大腿假肢。所以，xxx醫(yī)院在選擇患者右小腿截肢部位方面存在過錯，影響患者將來假肢的代償功能。綜上，患者右下肢膝上截肢的損害后果與xx醫(yī)院不采取積極、恰當?shù)尼t(yī)療行為存在直接的因果關系，其責任程度為主要責任；xxx醫(yī)院在選擇患者右小腿截肢部位方面存在過錯，影響患者將來假肢的代償功能；依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準（GB18667-2002）Ⅴ級傷殘4.5.10b)之規(guī)定，該患右下肢膝關節(jié)以上缺失符合Ⅴ級傷殘依據(jù)《人身損害護理依賴程度評定》（GA/T800-2008）之相關規(guī)定住院期間及出院后的一個月內需兩人護理，出院一個月后至傷后三個月內需一人護理；右下肢膝關節(jié)以上缺失需安裝假肢（出院后15天至三個月內安裝為宜），其大腿假肢費用按照普通適用型為三萬元人民幣，使用壽命三年，每年維修費用為大腿假肢費用的10%（三千元/年）；五、鑒定意見1.xx醫(yī)院在患者的診治過程中存在過錯，應承擔主要責任；xxx醫(yī)院在選擇該患右小腿截肢部位方面存在過錯，影響將來假肢的代償功能。2.xx醫(yī)院在患者的診治過程中存在的過錯，與患者右下肢膝上截肢的損害后果存在直接的因果關系。3.患者右下肢膝關節(jié)以上缺失符合Ⅴ級傷殘。4.患者住院期間及出院后的一個月內需兩人護理，出院一個月后至傷后三個月內需一人護理。5.患者右下肢膝關節(jié)以上缺失需安裝假肢（出院后15天至三個月內安裝為宜），其大腿假肢費用按照普通適用型為三萬元人民幣，使用壽命三年，每年維修費用為大腿假肢費用的10%（三千元/年）。6.該患誤工期限