石大兒科護理學(xué)講義04住院小兒的護理

第四章住院小兒的護理第一節(jié)概述一、住院患兒的心理護理兒童正處于生長發(fā)育階段，患病及住院可造成身心創(chuàng)傷，從而影響日后的人格發(fā)展。因此護理人員應(yīng)了解兒童對疾病的認識，主要的壓力來源及各年齡階段兒童對住院的反應(yīng)，這樣才能給予良好的心理護理，促使患兒身心早日康復(fù)。一、兒童對疾病的認識許多研究表明兒童將生病住院與懲罰、罪惡、自責聯(lián)想在一起。根據(jù)皮亞杰（JeanPiager）的發(fā)展理論，兒童到了7歲左右，對抽象事物才能慢慢地了解。因此患兒很難理解為什么來醫(yī)院接受如此痛苦的治療及限制。下面介紹皮亞杰發(fā)展理論中各期兒童對疾病的概念。1．運籌前期（preoperationalstage，2～7歲）此期兒童認為生病是外來的、與自己無關(guān)的具體現(xiàn)象。他們無法從現(xiàn)象中找出原因，只能看到目前的情況，而不能說出過去及未來如何。他們認為生病是從別人那里來的，但如果問他“疾病如何從別處得來？”他會回答“我不知道，我想可能是變魔術(shù)變來的?！?．具體應(yīng)籌期（concreteoperationalstage，7～11歲）此期兒童認為生病是外來的，可區(qū)分病因及致病原，認為道德行為與病因有關(guān)，并能注意疾病的程度。他們認為疾病是存在于體內(nèi)，但無法用特別術(shù)語描述。3.形式運籌期（formaloperationalstage，11歲～成人）此期）L童認為疾病與器官功能不良有關(guān)，并且每個人的疾病不同。他們認識到心理及態(tài)度可影響健康或疾病的發(fā)生，對疾病的發(fā)生及治療有一定的見解及自我控制能力。二、住院兒童主要的壓力來源1．疾病本身帶來的痛苦和創(chuàng)傷。2、治療限制了日常活動及對各種治療的恐懼住院給患兒增加了許多以往沒有過的限制，例如：抽血前不能進食。因輸液而不能下地自由活動等，這些問題使患兒喪失了住院前的自由。各種治療（如抽血、打針、吸痰等）對患兒的威脅，使患兒產(chǎn)生恐懼。3．對疾病的認識有限而產(chǎn)生情緒反應(yīng)兒童因本身認識能力不足，或因身體不適而產(chǎn)生情緒反應(yīng)，有可能將疾病與懲罰聯(lián)想在一起而導(dǎo)致焦慮、恐懼。甚至因不當?shù)幕孟攵?、作惡夢，無法得到充分的休息。4．身體形象改變所造成的情緒影響隨著疾病及治療的進展，接履而來的是身體外觀的變化，如插入體內(nèi)的各種管道。藥物副作用所造成的脫發(fā)、滿月臉、水牛背等，甚至身體某系統(tǒng)功能喪失或某部位喪失知覺，均使患兒產(chǎn)生害怕及焦慮的情緒。5．陌生環(huán)境及對其缺乏安全感奇怪的病床、推車及各式各樣醫(yī)療器械取代了家中熟悉的環(huán)境。各種器械聲、吵雜聲、消毒水的異味等使患兒缺乏安全感。如此急劇的環(huán)境改變，患兒必須經(jīng)過努力才能適應(yīng)。6．離開親人及接觸陌生人住院需要與親人、朋友分開，原有的舒適及穩(wěn)定被不安全感及害怕所取代。在經(jīng)歷分離性焦慮（詳見本節(jié)有關(guān)內(nèi)容）和不安的同時，還需承受陌生醫(yī)護人員所施予的各種強迫性檢查及治療。7．中斷學(xué)習(xí)住院兒童被迫失去該年齡段應(yīng)有的學(xué)習(xí)知識與技能的機會。如果適應(yīng)不良，將會產(chǎn)生退化性行為，不但無法獲得新技能而且難以鞏固原有的知識，可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)遲緩、態(tài)度退縮、有挫折感。對自己缺乏自信等結(jié)果。三、各年齡段兒童對住院的反應(yīng)及護理兒童住院時，由于年齡、病種、病情、住院時間的長短及個人的特點不同，因而對住院有不同的心理反應(yīng)，護士應(yīng)根據(jù)不同的心理反應(yīng)進行心理護理，以減輕疾病的痛苦，消除或減輕情緒上的焦慮，使患兒身心得到全面的照顧。（一）嬰兒期1．前半年嬰兒對住院的反應(yīng)及護理（1）對住院的反應(yīng)：嬰兒住院時，如能滿足其生理需要，一般比較平靜，較少哭鬧。心理是在客觀現(xiàn)實的影響下大腦活動的產(chǎn)物。根據(jù)兒童心理發(fā)育的研究結(jié)果，小兒出生后，在外界刺激的不斷影響下，腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能迅速發(fā)展起來，在非條件反射的基礎(chǔ)上形成條件反射，這是心理活動的開端。嬰兒在出生第2個月后，開始能對母親作出特別的“天真快樂反應(yīng)”，注視母親的臉、手腳亂動、微笑，母嬰之間逐漸加深了解，產(chǎn)生感情，從而使嬰兒的需要得到滿足。住院使嬰兒和母親正在開始建立信任感的過程被中斷，同時嬰兒所需要的外界刺激、手腳的動作受到限制，感覺、動作的發(fā)育將受到一定的影響。（2）主要護理措施：①盡量做到有固定的護士對患兒進行全面護理，建立護患間的信任感。②要給患兒舒適的接觸，如懷抱、撫摸等。③要有適當?shù)沫h(huán)境刺激，如顏色、聲音等。使此期患兒在護理中得到感情上的溫暖和感覺上的刺激，對他們的身心發(fā)育是十分重要的。2．后半年嬰兒對住院的反應(yīng)及護理（1）對住院的反應(yīng)：嬰兒在6個月時一般能辨認熟人和陌生人的面孔，認識自己的母親，并對母親越來越有著強烈的依賴性。此階段的嬰兒住院，主要反應(yīng)是分離性焦慮（separationanxiety）即指嬰兒跟他們的父母或最親密的人分開所表現(xiàn)出來的行為特征?；純嚎摁[不止，尋找母親，避開和拒絕陌生人。如果住院時間較長，表現(xiàn)出不活潑、抑郁、退縮、對周圍事物不感興趣。（2）主要護理措施：①護士首次接觸患兒時，先和父母談話，使患兒對護士有一個熟悉的過程，以消除或減少陌生心理，不要突然從父母懷抱中把患兒強迫抱過來，而增加患兒恐懼心理。②護士要盡量固定，連續(xù)護理，以滿足患兒感情上及其他方面的需要。③了解患兒住院前的習(xí)慣，鼓勵家長把患兒喜愛的玩具和物品帶到醫(yī)院，以減輕分離性焦慮，解除寂寞，滿足其愛好，使之盡快適應(yīng)住院生活、④保持與患兒父母的密切聯(lián)系，做父母與患兒之間的橋梁。（二）幼兒期此期因為動作、認識及語言技巧已有了增進，開始有自己的思想及行動。想冒險獨立完成每一件事情與尋求保護之間的矛盾影響著他們的情緒，并使他們變得更容易受挫折和更需要幫助。1．幼兒對住院的反應(yīng)（1）幼兒對母親的依戀變得十分強烈，對住院誤認為是懲罰，而且害怕被父母拋棄。（2）對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，生活不習(xí)慣，缺乏安全感。（3）幼兒語言的表達及理解能力有限，入院后在語言溝通上有很大困難。幼兒的話有可能被誤解或被忽視，這些使他們感到十分苦惱。（4）2歲左右的幼兒開始探索世界，開始要求改變過去那種完全依賴別人的狀態(tài)，發(fā)展自主性?；純涸卺t(yī)院里受到束縛，有可能形成羞怯、疑慮，甚至產(chǎn)生孤獨感和反抗情緒。（5）幼兒開始知道身體器官的名稱，但不知道其功能，不知道患病的含意及身體出了什么問題，不知道為什么要住院等。害怕打針、手術(shù)及害怕影響身體的完整性。（6）分離性焦慮：分離性焦慮三期的主要表現(xiàn)：①抗議期（protest）連續(xù)呼喊媽媽，拒絕護理，拳打腳踢，企圖逃跑去找父母；②失望期（despair）越加感到?jīng)]有希望找到父母，明顯地表現(xiàn)出悲哀、壓抑，面帶愁容，沒精打采，對周圍的一切不感興趣，可有退縮或抱怨行為，如吸吮自己的拇指或緊抱玩具不放。當父母來探視時表現(xiàn)哭泣，以安慰自己。③否認期（denial）如果患兒住院時間長，即可進入此期。不再抑郁，假裝對周圍的一切有較大的興趣，假裝樂意和其他人接觸，表現(xiàn)得很愉快；把對父母的感情全部壓抑下來，父母來院探望時，表現(xiàn)滿不在乎，父母離開后不哭。出現(xiàn)此期反應(yīng)的患兒更需要精神上的支持和安慰。（7）退化（resression）：退行性行為是兒童倒退出現(xiàn)過去發(fā)展階段的行為。如尿床、吸奶嘴和過度依賴等。退行性行為是兒童逃避壓力常用的一種行為方式。2．主要護理措施（l）盡量固定護士對幼兒進行全面的、連續(xù)的護理，加強關(guān)心愛護，使其得到母愛的替代。（2）盡可能滿足幼兒住院前的愛好及生活習(xí)慣，并耐心講解醫(yī)院內(nèi)的生活安排及介紹周圍環(huán)境，使其對陌生環(huán)境有所了解，減少焦慮情緒。（3）了解患兒慣用的詞匯及表達需要和要求的特殊方式。非語言溝通方式是和患兒溝通的一條主要途徑，患兒的面部表情、動作、態(tài)度等都能提供重要線索。同樣，醫(yī)護人員的面部表情、動作、態(tài)度、語調(diào)等也會影響患兒的情緒和心理變化。（4）使患兒有機會適當?shù)乇憩F(xiàn)其自主性，如自己吃飯、穿衣或參與清理個人衛(wèi)生。在病情允許的情況下，不過分限制其活動。（5）及時處理破損的皮膚，使其感到安全和被重視。（6）患兒某部位活動受到限制時，要盡可能用其他方式進行代替，如限制了走路，可用童車代替，但要注意采取安全措施。（三）學(xué)齡前期學(xué)齡前兒童智能發(fā)育更趨完善，思維能力進一步發(fā)展，他們顯得成熟和自信，好奇心驅(qū)使他們更加喜歡獨立自主。而不是單純模仿成年人的言行，設(shè)法了解和認識周圍環(huán)境，發(fā)展出更加熟練的活動技巧，能更加獨立地擴展活動空間，語言技巧的增進使他們更能詢問和幻想。1．學(xué)齡前期兒童對住院的反應(yīng)（l）分離性焦慮：學(xué)齡前兒童與父母短期分離，在一般情況下反應(yīng)不如嬰幼兒強烈。但在住院期間，迫切希望得到父母的照顧與安慰。父母不在身邊會感到孤獨無依、失望和不安全。（2）懼怕陌生環(huán)境：醫(yī)院的一切對患兒都是陌生的，所見所聞、生活制度和條件均有改變，感到不習(xí)慣、受威脅，產(chǎn)生恐懼心理。（3）懷疑被遺棄和受處罰：患兒不知道何時能出院，懷疑已得不到父母的愛并被拋棄。此期兒童開始產(chǎn)生幻想一，有時在幻想中萌生損害他人的企圖。無法辨清幻想與現(xiàn)實的界限，錯誤地認為自己的企圖已被父母發(fā)覺，因而以住院對其懲罰。學(xué)齡前兒童后期，開始有道德觀念，一會認為自己有錯，應(yīng)該受到處罰，因而感到內(nèi)疚和恐懼。（4）一懼怕身體的完整性及器官功能被破壞。2．主要護理措施（1）護理人員應(yīng)盡可能相對固定，并設(shè)法使患兒盡快熟悉周圍環(huán)境和有關(guān)人員。（2）一護理人員可以用患兒易于理解的語言說明住院的原因、手術(shù)的重要和簡單過程以及身體有關(guān)部位的愈合情況等，執(zhí)行任何操作前應(yīng)做好解釋，以減少疑慮，確信住院不是懲罰。創(chuàng)造條件讓患兒參加適宜的游戲、繪畫、看電視、聽故事等活動，以幫助減輕患兒的恐懼和擔憂。（3）給患兒提供自我選擇的機會，在許可情況下鼓勵他們自我照顧，以幫助樹立自信心，并維持其自尊心。（四）學(xué)齡期學(xué)齡兒童已進入學(xué)校學(xué)習(xí)，接觸范圍擴大，希望在眾多的同伴中占有一定位置，做個有價值的人。勤奮學(xué)習(xí)，追求成功，同時又經(jīng)常產(chǎn)生憂慮、怕失敗，會有自卑感。同學(xué)和教師對其有較大的影響。對父母的依賴較少。1．學(xué)齡兒童對住院的反應(yīng)（1）擔心失去新近掌握的各種知識，本領(lǐng)，會落后于別人。（2）與學(xué)校及同學(xué)分離，感到孤獨。（3）憂慮自己會變成殘廢或死亡。（4）因怕羞對體格檢查不能很好配合，不愿意回答個人衛(wèi)生方面的問題。（5）疑慮會受到懲罰，因治療需要而對其身體活動所作的一些限制，解釋為對自己的處罰，內(nèi)心不服，但假裝百依百順。不愿向醫(yī)護人員尋求幫助，以示自己成熟，有可能隱瞞或否認自己的癥狀。（6）怕生疏環(huán)境、怕醫(yī)生、怕治療等。2．主要護理措施（1）密切護士與患兒的關(guān)系，增強患兒的信任感和安全感。（2）建立必要的規(guī)章制度，保證患兒的安全，必要時可有一些靈活性，以減輕患兒的壓力。創(chuàng)造條件使患兒有活動的機會。（3）進行體格檢查及各種操作時，需照顧到患兒的自尊心。（4）對患兒可以簡要講解疾病的知識，治療的必要性及方式。－（5）組織患兒適當?shù)乜磿⒆鲎鳂I(yè)、繪畫及開展游戲活動，把患兒的思想和情感引導(dǎo)到正確方向。（6）鼓勵患兒適當從事自我護理和個人衛(wèi)生工作。（7）使患兒家長了解患兒對疾病和住院的反應(yīng)，以使家長對患兒進行幫助。（8）鼓勵患兒與同伴、同學(xué)聯(lián)絡(luò)，允許他們來院探視，交流學(xué)習(xí)進展情況，根據(jù)病情幫助患兒繼續(xù)學(xué)習(xí)。第二節(jié)兒科護理技術(shù)光照療法【目的】光照治療是一種通過熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法。主要作用是使4Z，15Z-膽紅素轉(zhuǎn)變成4Z，15E-膽紅素異構(gòu)體（C15處雙鍵旋轉(zhuǎn)180度）和光紅素異構(gòu)體（lumirubin），從而易于從膽汁和尿液中排出體外?！居媱潯?.物品準備（1）光療箱；一般采用波長420～470nrn的藍色熒光燈最為有效，還可用綠光或白光照射，光亮度約160～320W為宜。分單面和雙面光療箱，單面光療可用20瓦燈管6～8支，平列或排列成弧形，雙面光療時，上下各裝20瓦燈管5～6支，燈管與皮膚距離為33-50cm.（2）遮光眼罩；用不透光的布或紙制成。（3）其它：長條尿布、尿布帶、膠布等。2．護士準備了解患兒診斷、日齡、體重、黃疸的范圍和程度。膽紅素檢查結(jié)果、生命體征、精神反應(yīng)等資料。估計光療過程患兒常見的護理問題。操作前戴墨鏡，洗手。3．病人準備患兒入箱前須進行皮膚清潔，禁忌在皮膚上涂粉或油類；剪短指甲、防止抓破皮膚；雙眼佩戴遮光眼罩，避免光線損傷視網(wǎng)膜；脫去患兒衣褲，全身裸露，只用長條尿布遮蓋會陰部，男嬰注意保護陰囊。【操作步驟及護理】1．光療前準備清潔光療箱，特別注意清除燈管及反射板的灰塵。箱內(nèi)濕化器水箱加水至2／3滿，接通電源，檢查線路及光管亮度。并使箱溫升至患兒適中溫度，相對濕度55％～65％。2．入箱將患兒裸體放入已預(yù)熱好的光療箱中，記錄開始照射時間。3．光療應(yīng)使患兒皮膚均勻受光，并盡量使身體廣泛照射，禁止在箱上放置雜物以免遮擋光線。若使用單面光療箱一般每2小時更換體位1次，可以仰臥、側(cè)臥、俯臥交替更換。俯臥照射時要有專人巡視，以免口鼻受壓而影響呼吸。3.測體溫和箱溫變化光療時應(yīng)每2～4小時測體溫1次或根據(jù)病情、體溫情況隨時測量，使體溫保持在36～37oC為宜，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫。光療最好在空調(diào)病室中進行。冬天要特別注意保暖，夏天則要防止過熱，若光療時體溫上升超過38．5℃時，要暫停光療，經(jīng)處理體溫恢復(fù)正常后再繼續(xù)治療。5．保證水分及營養(yǎng)供給光療過程中，應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，因光療時患兒不顯性失水比正常小兒高2～3倍，故應(yīng)在奶間喂水，觀察出入量。6．嚴密觀察病情光療前后及期間要監(jiān)測血清膽紅素變化，以判斷療效。光療過程要觀察患兒精神反應(yīng)及生命體征；注意黃疸的部位、程度及其變化；大小便顏色與性狀；皮膚有無發(fā)紅、干燥、皮疹；有無呼吸暫停、煩躁、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、驚厥等；注意吸吮能力、哭聲變化。若有異常須及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便檢查原因，及時進行處理。7．保持燈管及反射板清潔，并定時更換燈管如有灰塵會影響照射效果，每天應(yīng)清潔燈箱及反射板，燈管使用300小時后其燈光能量輸出減弱20％，900小時后減弱35％，因此燈管使用1000小時必須更換。8．出箱一般采用光照12～24小時才能使血清膽紅素下降，光療總時間按醫(yī)囑執(zhí)行，一般情況下，血清膽紅素＜171umol／L（10mg／dl）時可停止光療。出箱時給患兒穿好衣服，除去眼罩，抱回病床，并做好各項記錄。9.療箱的維護與保養(yǎng)光療結(jié)束后，關(guān)好電源，拔出電源插座，將濕化器水箱內(nèi)水倒盡，做好整機的清洗、消毒工作，有機玻璃制品忌用乙醇擦洗。光療箱應(yīng)放置在干凈、溫、濕度變化較小，無陽光直射的場所?！驹u估】1、物品準備迅速、齊全、有序、合理。2．光療箱清潔，性能良好，溫濕度符合要求。3．病人準備符合要求。4．操作者了解病情、掌握光療的目的、副作用，能準確估計和處理患兒在光療中常見的護理問題。5．操作熟練、敏捷、準確、安全，能掌握相關(guān)理論。溫箱使用法【目的】新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，尤其未成熟兒，體溫中樞發(fā)育不完善，不能維持體溫的穩(wěn)定，容易隨環(huán)境溫度而變化，低溫會造成缺氧、酸中毒、低血糖、硬腫、高膽紅素血癥、生長遲緩等一系列不良后果。溫箱使用是以科學(xué)的方法，創(chuàng)造一個溫度和濕度相適宜的環(huán)境，使患兒體溫保持穩(wěn)定，用以提高未成熟兒的成活率。【計劃】1．物品準備溫箱，應(yīng)檢查其性能完好，保證安全，使用前做好清潔消毒工作。2．護士準備了解患兒的孕周、出生體重、日齡、生命體征及一般情況，有無并發(fā)癥等。估計常見的護理問題，操作前洗手。3．病人準備患兒穿單衣，裹尿布?！静僮鞑襟E及護理】1．入箱前準備溫箱的溫、濕度應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重及出生日齡而定（表5-4）。使；用前應(yīng)將溫箱預(yù)熱，然后根據(jù)表中早產(chǎn)兒體重及出生日齡調(diào)節(jié)適中溫度后入箱，若為新生兒硬腫癥、體溫低于33C及受冷時間超過亞小時者，則必須遵循逐漸復(fù)溫原則（見第六章第八節(jié)新生兒硬腫癥）。并應(yīng)加蒸餾水于濕化器水箱中．以達到所需的相對濕度。表5－4不同出生體重早產(chǎn)兒溫箱溫濕度參考數(shù)出生體重（g)溫度相對濕度35oC34oC33oC32oC1000出生0天內(nèi)10天3周5周55%-65%1500-出生10天內(nèi)10天4周2000-出生2天內(nèi)2天3周>2500--出生2天內(nèi)2天以上2．入箱后護理（l）患兒可穿單衣，裹尿布。（2）一切護理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)進行，如喂奶、換尿布、清潔皮膚、觀察病情及檢查等操作可從邊門或袖孔伸入進行，盡量少打開箱門，以免箱內(nèi)溫度波動，若確因需要暫出溫箱治療檢查，也應(yīng)注意在保暖措施下進行