2020胎盤植入性疾病診治進(jìn)展匯總

2020胎盤植入性疾病診治進(jìn)展匯總(全文)胎盤植入性疾病(placentaaccretaspectrum,PAS)是對(duì)胎盤異常黏附于子宮肌層的一類疾病的統(tǒng)稱。根據(jù)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層深度的不同，分為粘連性胎盤植入(placentaaccreta,PA)、植入性胎盤植入(placentaincreta,PI)以及穿透性胎盤植入(placentapercreta,PP)。近幾年，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists,RCOG)以及加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,SOGC)1勻發(fā)布了PAS指南。近年來(lái)國(guó)內(nèi)PAS發(fā)病逐年增加，國(guó)內(nèi)學(xué)者不斷進(jìn)行手術(shù)改進(jìn)以減少手術(shù)出血，改善母嬰預(yù)后。本文對(duì)國(guó)外PAS指南進(jìn)行匯總，同時(shí)融入國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究進(jìn)展，旨在為PAS的診治和管理提供最前沿的依據(jù)。一,高危因素目前認(rèn)為PAS的發(fā)生與蛻膜發(fā)育不全或缺失、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力增強(qiáng)、子宮螺旋動(dòng)脈重鑄異常有關(guān)。子宮內(nèi)膜-子宮肌層交界面缺損導(dǎo)致該區(qū)域無(wú)法正常蛻膜化，進(jìn)而使得絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞異常侵入子宮肌層甚至周圍盆腔臟器。子宮原發(fā)異常與子宮繼發(fā)損傷均能導(dǎo)致PAS。（一）手術(shù)損傷剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)史是PAS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。大量流行病學(xué)研究表明，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，PAS發(fā)生率逐漸增加。研究表明，前次剖宮產(chǎn)時(shí)未進(jìn)入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦與進(jìn)入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦相比，再次妊娠發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)更高。連續(xù)縫合與間斷縫合相比，PAS發(fā)生率增加；單絲縫線與多絲縫線及鉻制縫線相比，能夠降低前置胎盤發(fā)生率，從而降低再次妊娠PAS發(fā)生率。其他子宮手術(shù)：有子宮肌瘤剔除史與剖宮產(chǎn)史患者相比，再次妊娠發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)較低。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤剔除史、古典剖宮產(chǎn)史、子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠PAS發(fā)生率分別為0（95%CI：0?1.98%）、0.88%（95%CI：0.30%?2.19%）和0.19%（95%CI:0.13%?0.27%）。FIGO指南指出，清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)相比，對(duì)子宮肌層和子宮內(nèi)膜的損害（包括范圍、深度）較小，因此造成胎盤植入較深如PP的風(fēng)險(xiǎn)較小?；趯?shí)際國(guó)情調(diào)查發(fā)現(xiàn),1984年至2011年我國(guó)已婚女性平均每年人工流產(chǎn)率為28.95%，高于許多發(fā)達(dá)國(guó)家。清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)中若負(fù)壓吸引壓力過(guò)大、反復(fù)刮宮等均可能造成廣泛子宮內(nèi)膜基底部損傷，并發(fā)宮腔粘連。因此，清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作對(duì)PAS程度及范圍的影響有待進(jìn)一步探討。對(duì)于有宮腔操作史的患者，臨床醫(yī)生在孕期保健、檢查時(shí)均應(yīng)警惕PAS的可能。（二）非手術(shù)損傷體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）是PAS發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)來(lái)自北歐產(chǎn)科監(jiān)測(cè)學(xué)會(huì)的前瞻性研究納入了205例PAS患者，其中10例（6%，10/163）為IVF-ET受孕者，發(fā)生PAS的OR值為3.1（95%CI:1.6?5.8）。關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)PAS影響的文獻(xiàn)報(bào)道較少。SOGC指南認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可能導(dǎo)致局部子宮內(nèi)膜和肌層壞死，栓塞時(shí)使用永久性栓塞微球?？赡芨菀讓?dǎo)致PAS。有PAS史可增加本次妊娠PAS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，前次妊娠為PAS患者的胎盤基底膜中如果含有更多子宮肌纖維，再次妊娠發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)增高。（三）前置胎盤前置胎盤是PAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在有剖宮產(chǎn)史且本次妊娠為前置胎盤的患者中，PAS發(fā)生率顯著升高，既往1、2、3、4、Z5次剖宮產(chǎn)史，PAS發(fā)生率分別為11%、40%、61%、67%和67%。（四）其他子宮原發(fā)異常：如雙角子宮、子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤等。FIGO指南指出，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加PAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)論基于1991年Freeman報(bào)道的2例妊娠合并強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者的病例，但2例均合并其他PAS高危因素，如剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、流產(chǎn)史。生活方式：吸煙等生活方式也與PAS發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)meta分析顯示，吸煙患者發(fā)生前置胎盤的OR值為1.42。二診斷（一）產(chǎn)前診斷研究表明，有1/2~2/3的PAS產(chǎn)前被漏診，而產(chǎn)前診斷PAS能夠有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。因此，提高PAS產(chǎn)前診斷率十分重要。PAS產(chǎn)前診斷方法包括超聲、MRI、母體血清生物學(xué)標(biāo)記物。但有關(guān)妊娠合并PAS母體血清生物標(biāo)記物的研究較少，其用于篩查、診斷PAS帶來(lái)的益處仍未知。因此淌不推薦將母體血清生物學(xué)標(biāo)記物用于PAS臨床診斷。超聲：FIGO及ACOG指南均認(rèn)為超聲是PAS的一線檢查方法。有研究表明，超聲診斷PAS的靈敏度為90.72%（95%CI:87.2%?93.6%），特異度為96.94%（95%CI:96.3%?97.5%），診斷比值比為98.59（95%CI:48.8?199.0）。彩色多普勒超聲具有最佳預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但與灰階相比，其受操作者主觀影響更大。兩者聯(lián)合能夠?qū)⒃\斷準(zhǔn)確率提高至90%,同時(shí)將陰性預(yù)測(cè)值提高至95%?98%。2016年歐洲胎盤植入專家組提出了PAS超聲表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化用語(yǔ)（表1）,旨在統(tǒng)一超聲描述用語(yǔ)，以降低操作者主觀因素導(dǎo)致的誤差。其中，胎盤后低回聲區(qū)消失（62.1%）和橋血管（71.4%）是PAS最常見(jiàn)的超聲影像學(xué)表現(xiàn)。在PI中，胎盤后低回聲區(qū)消失（84.6%）和胎盤后高度血管化（60%）最常見(jiàn)；在PP中，胎盤腔隙（82.4%）和胎盤后高度血管化（54.5%）最常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者根據(jù)PAS的超聲表現(xiàn)，提出了不同PAS評(píng)分系統(tǒng)，但各評(píng)分系統(tǒng)間超聲描述用語(yǔ)并不統(tǒng)一。黃田田等將胎盤后低回聲區(qū)消失、子宮肌層厚度、子宮-膀胱界面回聲異常、胎盤腔隙4項(xiàng)超聲表現(xiàn)納入評(píng)分系統(tǒng)。陳靜和李媛媛將胎盤腔隙、胎盤后低回聲區(qū)消失、子宮-膀胱界面回聲異常、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲5項(xiàng)超聲表現(xiàn)納入了評(píng)分系統(tǒng)。種軼文等將胎盤腔隙、胎盤后低回聲區(qū)消失、子宮-膀胱界面回聲異常、胎盤基底部血流、胎盤位置、胎盤厚度、子宮頸形態(tài)、子宮頸血竇8項(xiàng)超聲表現(xiàn)及剖宮產(chǎn)次數(shù)納入評(píng)分系統(tǒng)。若統(tǒng)一PAS超聲描述用語(yǔ)，可以提高PAS影像學(xué)診斷的規(guī)范性、專業(yè)性，同時(shí)能更好地將PAS產(chǎn)前影像學(xué)診斷與剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)相結(jié)合，更利于進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、研究等。表1歐洲胎盤植人專家組建議胎成植入性疾病超聲影像表現(xiàn)描述用語(yǔ)超聲表現(xiàn)2D灰階胎林后怔叫聲區(qū)消失胎盤腔隙悌―斷了穴肌壁變藩胎盤隆起局部外生性包塊澎色多普勒了-宮肌層-膀胱壁高度1仇管化胎以后高度血管化橋血管胎盤腔隙潢養(yǎng)血管沁超聲快盤內(nèi)高度血管化胎盤后低1■叫聲帝不規(guī)則或消失胎盤內(nèi)存在大量腔隙.包括巨大及不規(guī)則腔隙，麝胱壁（子宮漿膜層與膀胱腔間的高聊聲帶）姑被祐胎盤的肌壁厚1mm,甚至消失于宮漿膜層仍保持完整卜但肉胎恩向周困器*（胎盤組織突破?產(chǎn)宮紫膜層向外生長(zhǎng).通常在膀舶了-樣肌層與膀胱后壁間可見(jiàn)大量彩色多普勒皿瀝胎盆可見(jiàn)大量彩色多普WI01流信號(hào)胎盤血管穿透子宮肌層、漿膜層延伸入膀胱等其建接「宮肌層寫胎鼠腔隙的血管內(nèi)山流速度快，胎盤內(nèi)血管錯(cuò)綜無(wú)序，通常表現(xiàn)為山管走形扭由孕期超聲檢查應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行。FIGO指南指出，在觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系時(shí)更推薦經(jīng)陰道超聲，前置胎盤及胎盤植入并非經(jīng)陰道超聲的禁忌證，但在觀察子宮下段、剖宮產(chǎn)瘢痕位置、胎盤與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系時(shí)，更推薦經(jīng)腹部超聲，且必須在膀胱充盈(200~300ml)的條件下進(jìn)行。超聲醫(yī)師在行經(jīng)腹部超聲時(shí)探頭壓力不應(yīng)過(guò)大，否則會(huì)因?yàn)橹饔^因素造成胎盤后低回聲區(qū)消失。MRI:目前，MRI在PAS產(chǎn)前診斷中的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。一方面，MRI檢查費(fèi)用及設(shè)備要求較高；另一方面，只有可疑PAS的患者才會(huì)進(jìn)一步行MRI檢查，導(dǎo)致MRI在用于PAS的產(chǎn)前診斷時(shí)存在偏倚。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲和MRI用于檢查PAS的靈敏度和特異度無(wú)明顯差異。但在后壁胎盤且可疑PP的病例中，MRI具有較好的產(chǎn)前評(píng)估能力。此外，由于同一胎盤的不同部位侵入子宮肌層的深度可能不同，因此同一患者可能不只單一存在PA、PI或PP，而是同時(shí)存在2種或以上程度的PAS。這里將整個(gè)胎盤侵入子宮肌層、宮旁組織甚至其他周圍器官的起伏形態(tài)稱為胎盤植入地形圖。與超聲相比，MRI在評(píng)估肌層侵入深度、描繪胎盤植入地形圖中具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。(二)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后診斷對(duì)于PAS，以往組織病理學(xué)十分重要甚至是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但有時(shí)在正常胎盤基底膜中也能發(fā)現(xiàn)子宮肌纖維。在很多PP病例中，子宮肌壁被胎盤大范圍破壞，植入部位沒(méi)有剩余的蛻膜和子宮肌層組織，故而無(wú)法采用組織病理學(xué)診斷PAS。因此，F(xiàn)IGO指南認(rèn)為臨床描述是PAS最重要的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，并提出了陰道分娩及剖宮產(chǎn)時(shí)PAS臨床評(píng)級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)胎盤植入程度的由輕至重分為無(wú)粘連、部分粘連/植入、全部粘連/植入、穿透漿膜未侵及膀胱、侵及膀胱、侵及膀胱夕卜其他臟器6個(gè)等級(jí)。2019年，Cali等根據(jù)超聲表現(xiàn)將PAS分為0、1、2、3這4個(gè)等級(jí)，并將每級(jí)分別與陰道分娩及剖宮產(chǎn)時(shí)PAS臨床評(píng)級(jí)進(jìn)行匹配，從而使得臨床醫(yī)生可以根據(jù)PAS患者的超聲影像學(xué)表現(xiàn)更準(zhǔn)確地推斷剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)。三、孕期管理有回顧性隊(duì)列研究表明，診斷PAS后的患者轉(zhuǎn)診至具備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinaryteam,MDT)且PAS管理經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心能夠降低孕產(chǎn)婦的病死率。因此，產(chǎn)前診斷PAS的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)院后由MDT進(jìn)行管理。MDT應(yīng)包括有經(jīng)驗(yàn)的影像科、產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射學(xué)科、新生兒科、輸血科、病理科、婦科及外科等醫(yī)護(hù)人員。早、中孕期管理近年研究認(rèn)為，瘢痕妊娠是PAS的前兆。對(duì)于早孕期診斷瘢痕妊娠者，美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)不建議繼續(xù)期待治療。對(duì)于要求期待治療者，應(yīng)告知其繼續(xù)妊娠發(fā)展為PAS、子宮破裂的可能，并有切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。超聲醫(yī)師在檢查前應(yīng)詢問(wèn)被檢查者是否有剖宮產(chǎn)史，以提高檢查時(shí)的警惕性，防止漏診。此外，為減少因遺漏病史而導(dǎo)致的檢查時(shí)主觀因素誤差的影響，建議超聲醫(yī)師檢查前應(yīng)盡可能全面詢問(wèn)PAS高危因素。SOGC指南建議，識(shí)別前置胎盤的最佳時(shí)間為孕18?20周，超聲檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察胎盤位置、夕卜觀及與子宮內(nèi)口的關(guān)系。關(guān)于PAS孕期超聲檢查的孕周及次數(shù)，各指南無(wú)明確推薦。大多建議每月行1次超聲檢查，但并無(wú)證據(jù)表明這樣能夠改善母兒結(jié)局。ACOG指南提出，對(duì)于無(wú)癥狀的PAS患者，較為合理的檢查孕周是孕18~20周、28~30周及32~34周。（二）晚孕期管理終止妊娠時(shí)機(jī)：目前，最佳終止妊娠時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一定論。一項(xiàng)決策分析建議孕34周完成糖皮質(zhì)激素促肺成熟后終止妊娠，一方面能降低孕36周后母體大出血風(fēng)險(xiǎn)，另一方面大多數(shù)大型醫(yī)療中心均可以處理該孕周早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥。不建議超過(guò)孕36周+6終止妊娠，因?yàn)榧s50%合并PAS患者在孕36周后會(huì)因產(chǎn)前出血需要緊急終止妊娠。超過(guò)孕37周的期待治療收效甚微。此外，與急診終止妊娠手術(shù)相比，擇期手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥減少，并能夠顯著降低孕產(chǎn)婦病死率。對(duì)于情況穩(wěn)定且超聲評(píng)估胎盤未穿透子宮漿膜層的患者，可考慮在孕36~37周終止妊娠。預(yù)防性放置輸尿管支架：2012年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了49項(xiàng)研究、285例接受圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的PAS患者，就如何減少術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷進(jìn)行分析。結(jié)果表明，行子宮切除術(shù)者泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為29%（83/285），高于其他婦科手術(shù)（4.8%）；泌尿系統(tǒng)損傷中，76%為膀胱損傷，17%為輸尿管損傷，2%為膀胱合并輸尿管損傷，5%為生殖泌尿痿；產(chǎn)前診斷PAS能夠降低泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P=0.04）；術(shù)前放置雙側(cè)輸尿管支架與未放置支架相比，能夠?qū)⑤斈蚬軗p傷風(fēng)險(xiǎn)由33%（18/55）降低至6%（2/35）。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科201。年1月至2020年7月共收治303例通過(guò)術(shù)中所見(jiàn)或術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果最終確診PI或PP的剖宮產(chǎn)患者中，無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)泌尿系統(tǒng)損傷。因此，術(shù)前是否預(yù)防性放置雙側(cè)輸尿管支架仍需根據(jù)具體情況確定，如是否侵及膀胱、術(shù)者手術(shù)技巧等。術(shù)前由高年資影像科醫(yī)師行超聲、MRI檢查，泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡檢查來(lái)判斷是否侵及膀胱，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，以減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、治療（一）術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉方式的選擇：SOGC指南認(rèn)為，硬膜外麻醉與全身麻醉相比，能減少術(shù)中出血，且更多患者及家屬傾向于選擇硬膜外麻醉。然而，硬膜外麻醉在術(shù)中有8%~45%轉(zhuǎn)為全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，特別是產(chǎn)前漏診的PAS。對(duì)于改善新生兒預(yù)后，尤其是減少新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，硬膜外麻醉有一定的優(yōu)勢(shì)。切口與體位的選擇：更多學(xué)者推薦腹部正中縱切口。切口的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前或術(shù)中超聲所見(jiàn)，以避開胎盤部位。如果胎盤上緣并未達(dá)到子宮體部上段、術(shù)前評(píng)估無(wú)需行子宮切除術(shù)且并非PP，選擇腹部低位橫切口即可。如果胎盤位于前壁、范圍延伸至臍平，或術(shù)前評(píng)估有行子宮切除術(shù)的可能，可選擇腹部正中縱切口。體位選擇截石位，以便于隨時(shí)觀察陰道出血情況及行膀胱鏡檢查評(píng)估。輔助止血方式：（1）氨甲環(huán)酸：目前尚無(wú)針對(duì)PAS患者的相關(guān)研究。2015年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta分析納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、2365例患者，對(duì)氨甲環(huán)酸用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的價(jià)值進(jìn)行分析。結(jié)果表明，麻醉后、剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠減少出血，且不會(huì)增加血栓栓塞性疾病的發(fā)生。2017年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共納入20060例患者，結(jié)果表明胎兒娩出后3h內(nèi)靜脈給予1g氨甲環(huán)酸能夠顯著降低產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如果有持續(xù)出血或24h內(nèi)再次出血，可給予第2劑。（2）介入血管外科技術(shù)：目前尚無(wú)明確證據(jù)推薦使用介入血管外科技術(shù)。對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中動(dòng)脈球囊的作用結(jié)論尚不一致。動(dòng)脈球囊可由介入血管外科醫(yī)師根據(jù)需要，術(shù)前在X射線引導(dǎo)下置于腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈內(nèi)，在術(shù)中發(fā)生出血時(shí)充盈。研究表明，腹主動(dòng)脈球囊止血效果優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊。許多學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈球囊的置入可以減少術(shù)中出血及輸血，并且提高術(shù)野的清晰度，動(dòng)脈栓塞也可達(dá)到上述目的。然而也有研究認(rèn)為，孕期盆腔血供豐富且建立大量側(cè)支循環(huán)，球囊封堵并不能減少嚴(yán)重出血的發(fā)生。此外，還有血管穿孔、球囊移位、假性動(dòng)脈瘤形成、血腫形成、血管破裂或血栓栓塞性疾病發(fā)生等報(bào)道。此方法也不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。因此，動(dòng)脈球囊的置入應(yīng)當(dāng)在充分評(píng)估患者的病情后使用，并應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的介入血管外科醫(yī)師完成，且術(shù)中應(yīng)合理掌握球囊充盈時(shí)間，以減少相關(guān)并發(fā)癥。（3）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有研究表明，在PAS患者中，切除子宮前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)術(shù)中出血量及輸血量并無(wú)顯著影響。（4）自體血回輸：自體血回輸可以減少同種異體輸血，特別是對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)前低血紅蛋白、稀有血型和術(shù)前談話拒絕同種異體輸血的患者。建議術(shù)中采用雙吸引管，第1根管在胎兒娩出前后盡量將羊水、胎脂、胎兒血液等吸凈后換第2根管吸母體血，同時(shí)盡量避免吸入外源性液體物質(zhì)（如止血藥物）及混有微生物的血液（如陰道部位）。（5）其他手術(shù)技巧：SOGC指南指出，在分離膀胱時(shí)，膀胱內(nèi)注射亞甲藍(lán)有助于辨認(rèn)膀胱子宮反折平面。切除子宮前應(yīng)用Breisky拉鉤或陰道穹隆定位系統(tǒng)可協(xié)助識(shí)別宮頸界限。FIGO指南指出，許多有條件的中心采用早期去血管化操作、應(yīng)用子宮釘或血管鉗來(lái)減少術(shù)中出血。ACOG指南指出，對(duì)于突發(fā)、嚴(yán)重且止血困難的出血可行盆腔加壓包扎術(shù)，以及壓迫或夾閉主動(dòng)脈。加壓包扎可維持24h，期間腹腔敞開，并使用呼吸機(jī)輔助通氣。主動(dòng)脈夾閉應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者執(zhí)行，或在無(wú)其他更佳止血方法的情況下執(zhí)行。（二）非保守手術(shù)治療PAS主要的手術(shù)方式是剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。在診斷、隨訪、手術(shù)輔助設(shè)備相對(duì)匱乏的地區(qū)，擇期行剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)是最安全可行的手術(shù)方式。全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)的選擇：FIGO指南推薦圍產(chǎn)期緊急子宮切除行全子宮切除術(shù)，以避免宮頸斷端未來(lái)發(fā)生惡性病變、持續(xù)規(guī)律宮頸細(xì)胞學(xué)監(jiān)測(cè)，以及術(shù)后出血、排液等相關(guān)問(wèn)題。次全子宮切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中出血少、輸血少、術(shù)后并發(fā)癥少及手術(shù)時(shí)間短，但并不適用侵犯宮頸的情況。此外，在PAS患者中，次全子宮切除術(shù)相對(duì)于全子宮切除術(shù)并不能減少泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。擇期延遲子宮切除術(shù)：延遲子宮切除可應(yīng)用于PP患者，一般于產(chǎn)后3~12周進(jìn)行，許多患者需行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)避免可能的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。延遲子宮切除術(shù)可使部分胎盤組織自行吸收、血管退化、子宮復(fù)舊，便于手術(shù)操作。然而，延遲手術(shù)期間凝血、出血、膿毒血癥等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，與剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量相比，延遲子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量（分娩及二次手術(shù)出血量）較少或相似，但并不能減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）保守手術(shù)治療保留子宮的手術(shù)方式在近20年逐漸出現(xiàn)，僅應(yīng)用于15%?32%的PAS患者中。我國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究納入了2011年至2015年全國(guó)20家醫(yī)療中心共2219例妊娠合并PI及PP患者，其中398例（17.9%）接受了剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)，1821例（82.1%）接受了保守治療。結(jié)果顯示，2組手術(shù)并發(fā)癥及新生兒結(jié)局比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但保守治療組與剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)組相比，術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)出血量較少[（1518±1275）與（4309±2550）ml,P<0.001],需要輸注血液制品者較少（P=0.014）。成功的保守治療可以達(dá)到保留生育功能的目的，這有助于減少切除子宮對(duì)女性的社會(huì)地位和自我評(píng)價(jià)的影響。但保留子宮的手術(shù)方式僅能靠術(shù)中表現(xiàn)及術(shù)者的判斷識(shí)別植入程度，并不能獲得組織病理學(xué)標(biāo)本。手取胎盤術(shù)：在PAS中，強(qiáng)行剝離胎盤可導(dǎo)致大量出血，保留植入部位胎盤組織可減少50%的出血量，并減少輸血。一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)的單中心回顧性研究納入了1993年至2005年共51例PAS患者，其中A組患者（1993年1月至1997年6月，n=13）接受了手取胎盤治療，B組患者（1997年7月至2005年10月，n=38）接受了原位保留胎盤治療。結(jié)果表明，相較于A組，B組患者輸血量少、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除率及母體繼發(fā)感染發(fā)生率低。但也有學(xué)者認(rèn)為，20%?30%接受原位保留胎盤治療的患者在治療過(guò)程中因感染、遲發(fā)性產(chǎn)后出血須行子宮切除，故原位保留胎盤這種處理方式仍有爭(zhēng)議。楊慧霞等提出，剖宮產(chǎn)術(shù)中在充分止血、清晰暴露術(shù)野的情況下，應(yīng)盡量將植入部位胎盤剝離干凈。過(guò)程中應(yīng)觀察子宮漿膜層情況，手法輕柔，平行于胎盤底部〃鋤草式〃剝離，避免〃抓取式〃用力撕扯。如果部分胎盤植入嚴(yán)重不易剝離或部分胎盤植入膀胱，則保留此部分胎盤，但術(shù)后須嚴(yán)密觀察感染以及出血情況。胎盤原位保留：在胎兒娩出后原位保留胎盤，子宮、宮旁及胎盤組織血供減少，繼發(fā)胎盤絨毛組織壞死從而使胎盤逐漸自行剝離。術(shù)中胎盤不能剝離提示PAS，此時(shí)應(yīng)在貼近臍帶根部處剪斷臍帶并關(guān)閉宮腔，不宜應(yīng)用促進(jìn)宮縮類藥物。如果僅有肉眼可見(jiàn)的部分未剝離，可除去非植入部位以減少殘留在宮腔內(nèi)的絨毛組織。目前用于胎盤原位保留后的輔助治療方法有甲氨蝶吟、預(yù)防性手術(shù)或介入手段去血管化操作、宮腔鏡（可聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲刀或腹腔鏡輔助），但不推薦使用甲氨蝶吟，其他幾種方法的安全性及有效性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。（1）監(jiān)測(cè)原位胎盤組織吸收情況：殘留在子宮肌壁內(nèi)的絨毛組織最長(zhǎng)需要6個(gè)月可以完全吸收。低水平的人絨毛膜促性腺激素并不一定意味著殘留組織完全吸收，仍需結(jié)合超聲檢查。因此，F(xiàn)IGO指南建議術(shù)后