多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭

章多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、前沿學(xué)術(shù)綜述多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴(yán)重打擊后，兩個或兩個以上的器官同時或貫序性功能障礙。若MODS發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF），病死率可高達(dá)60%~94%，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和大手術(shù)后最常見的病死原因。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!根據(jù)MODS器官功能障礙發(fā)生的主要原因以及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在器官功能損傷中的地位，可將MODS分為

原發(fā)性MODS

繼發(fā)性MODS。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

原發(fā)性MODS是指

某種明確的損傷直接引起器官功能障礙，即器官功能障礙由損傷本身引起，在損傷早期出現(xiàn)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷后，直接肺挫傷導(dǎo)致急性呼吸衰竭，橫紋肌溶解導(dǎo)致腎臟功能衰竭，大量出血導(dǎo)致凝血功能異常。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!MODS具有以下顯著特征1.發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠(yuǎn)隔器官2.從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上有一定的間隔3.高排低阻的高動力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征4.高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖銳5.持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!二、臨床問題1.為什么要提出多器官功能障礙綜合征的概念MODS定義為一個包括早期病理生理改變到終末期器官功能衰竭的連續(xù)的完整的病理生理過程，確立了動態(tài)的和開放的MODS概念，為MODS的早期認(rèn)識、早期診斷以及早期干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸呼吸頻率＞20次/分，或動脈血二氧化碳分壓＜32mmHg白細(xì)胞外周血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚桿狀白細(xì)胞＞10%多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!MODS炎癥反應(yīng)3個相互重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說1.炎癥反應(yīng)學(xué)說細(xì)菌和(或)毒素和組織損傷所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因.2.缺血再灌注和自由基學(xué)說①氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害②缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放③白細(xì)胞于內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用,導(dǎo)致組織和器官損傷最終發(fā)生MODS.多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!4.全身炎癥反應(yīng)失衡怎樣導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生?①局限性炎癥反應(yīng)階段,局部損傷或感染導(dǎo)致炎癥介質(zhì)在組織局部釋放,誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向局部聚集,促進(jìn)病原微生物清除和組織修復(fù),對機(jī)體發(fā)揮保護(hù)作用②有限全身炎癥反應(yīng)階段,少量炎癥介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和血小板向局部聚集,同時,由于內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放增加導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征,使全身炎癥反應(yīng)綜合征與代償性抗炎反應(yīng)綜合征處于平衡狀態(tài),炎癥反應(yīng)仍屬于生理性,增強(qiáng)局部防御作用多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!5.多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說有何臨床意義1985年Dietch將創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷作為次打擊，次打擊所造成的組織器官損傷是輕微的，雖不足以引起明顯癥狀，但最為重要的是，早期損傷激活了機(jī)體免疫系統(tǒng)，炎癥細(xì)胞處于預(yù)激活狀態(tài)。如病情穩(wěn)定，則炎癥反應(yīng)逐漸緩解，組織損傷得以修復(fù)；如病情進(jìn)展惡化或繼發(fā)感染、休克等情況，則構(gòu)成第二次或第三次打擊。第二次打擊使已處于預(yù)激活狀態(tài)的機(jī)體免疫系統(tǒng)爆發(fā)性激活，大量炎癥細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)釋放，結(jié)果炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致組織器官的致命性損害。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!階段第二階段第三階段第四階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容,煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài),容量依賴休克,心輸出量下降,水腫血管活性藥物維持血壓,水腫,混合靜脈血氧飽和度下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促,呼吸性堿中毒、低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥，急性呼吸窘迫綜合征高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿、利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，凝血酶原時間延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!肝臟血膽紅素＞34.1μmol/L,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高,大于正常值2倍以上,或已出現(xiàn)肝性腦病胃腸上消化道出血,24小時出血量超過400ml,或胃腸蠕動消失不能耐受食物,或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔血液血小板＜50×109/L或降低25%,或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血代謝不能為機(jī)體提供所需的能量,糖耐量降低,需要用胰島素;或出現(xiàn)骨骼肌萎縮/無力等表現(xiàn)中樞系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分＜7分多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!重大手術(shù)體外循環(huán)中主動脈阻斷時間＞1.5小時具有肝功能不全病史長期酗酒多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!10.哪些是多器官功能障礙綜合征時合并免疫功能障礙的主要病因？（1）感染全身性感染（sepsis）是臨床上引起免疫功能障礙常見的原因。（2）創(chuàng)傷、燒傷，手術(shù)許多非感染因素如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等也可以活化炎性細(xì)胞，如變性壞死的組織細(xì)胞及其產(chǎn)物、缺氧、免疫復(fù)合物等，（3）急性胰腺炎胰腺細(xì)胞受損首先導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)可致白細(xì)胞激活，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!11.多器官功能障礙綜合征免疫功能障礙的發(fā)病機(jī)制是什么？（1）早期炎癥反應(yīng)亢進(jìn)全身炎癥反應(yīng)綜合征時，大量炎細(xì)胞活化，分泌的炎癥介質(zhì)溢出到血漿中。炎癥時細(xì)胞因子往往呈貫序性表達(dá)和不同幅度的升高，大量釋放的炎癥因子、毒素、蛋白酶導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!12.多器官功能障礙綜合征免疫功能障礙的病理改變有哪些表現(xiàn)？炎癥反應(yīng)主要是機(jī)體對損傷或感染的防御反應(yīng)，以變質(zhì)、滲出和增生為基本病理特征。臟器損害復(fù)雜多變，病變程度輕重不一，可出現(xiàn)某一個或多個臟器突出損害表現(xiàn)。組織可僅輕微的炎癥反應(yīng)，也可呈現(xiàn)明顯的白細(xì)胞浸潤。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!14.多器官功能障礙綜合征免疫功能障礙的臨床表現(xiàn)是哪些？（1）全身炎癥反應(yīng)急驟起病，表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，可出現(xiàn)皮疹。（2）器官功能障礙早期診斷器官功能損害或衰竭，并給予積極的治療，能夠明顯預(yù)防患者死于繼發(fā)性的器官功能衰竭。（3）感染免疫功能抑制患者臨床表現(xiàn)為原發(fā)感染難以治愈、潛在感染的復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)新的繼發(fā)性感染。需要注意的是，免疫抑制患者由于全身反應(yīng)差，臨床上可無明顯發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!16.多器官功能障礙綜合征免疫功能障礙的治療原則是哪些（1）控制原發(fā)病對于存在嚴(yán)重感染的患者，必須注意感染灶的尋找和處理，積極引流感染灶，應(yīng)用有效抗生素進(jìn)行治療。（2）免疫調(diào)理治療免疫調(diào)節(jié)治療的前提是準(zhǔn)確判斷機(jī)體的免疫狀況，缺乏免疫監(jiān)測的情況下不恰當(dāng)?shù)拿庖吒深A(yù)可能適得其反。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（5）連續(xù)性腎臟替代治療早期連續(xù)性腎臟替代治療和血漿交換可通過濾過和吸附等清除血漿中的炎癥介質(zhì)和毒素調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。（6）控制血糖正確處理各類危重患者的應(yīng)激性高血糖，同時避免低血糖的發(fā)生，對于提高綜合治療效果，改善生存率具有重要的意義。（7）營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持促進(jìn)胃腸蠕動，減輕腸粘膜萎縮，保護(hù)胃腸道屏障功能。谷氨酰胺是免疫細(xì)胞的營養(yǎng)底物，可適量補(bǔ)充。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

繼發(fā)性MODS

并非是損傷的直接后果，而與全身炎癥反應(yīng)綜合征引起的自身破壞關(guān)系密切，異常的炎癥反應(yīng)繼發(fā)性造成遠(yuǎn)隔器官發(fā)生功能障礙。繼發(fā)性MODS與原發(fā)損傷之間存在一定的間歇期，易合并感染。

全身炎癥反應(yīng)綜合征——全身性感染——MODS就構(gòu)成一個連續(xù)體，繼發(fā)性MODS是該連續(xù)體造成的嚴(yán)重后果。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!MODS的治療原則1.積極治療原發(fā)病2.改善氧代謝，糾正組織缺氧3.代謝支持與調(diào)理4.免疫調(diào)節(jié)治療多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2.全身炎癥反應(yīng)綜合征有何臨床意義全身炎癥反應(yīng)綜合征是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特征，MODS是全身炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)行性加重的最終后果。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!3.怎么認(rèn)識多器官功能障礙綜合征的病理生理機(jī)制正常情況下,感染和組織創(chuàng)傷時,局部炎癥反應(yīng)對細(xì)菌清除或組織修復(fù)都是必要的,具有保護(hù)性作用.當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時,炎癥反應(yīng)對機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性,導(dǎo)致自身細(xì)胞死亡和器官衰竭.多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!3.腸道動力學(xué)說腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫,腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源.在感染,創(chuàng)傷,休克時,即使沒有細(xì)菌的移位,腸道內(nèi)毒素的移位將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細(xì)胞,導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放,參與MODS的發(fā)病.多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!③全身炎癥反應(yīng)綜合征與代償性抗炎反應(yīng)綜合征失衡階段,表現(xiàn)為兩個極端,一是大量炎癥介質(zhì)釋放入循環(huán),刺激炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放,而內(nèi)源性抗炎介質(zhì)又不足以抵消其作用,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征;另一個極端是內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過多而導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!6.多器官功能障礙綜合征有哪些臨床特征一般情況下，MODS病程為14~21天,并經(jīng)歷4個階段,包括：休克復(fù)蘇高分解代謝階段器官功能衰竭階段.多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!7.多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)收縮壓低于90mmHg,并持續(xù)1小時以上,或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸急性起病,動脈血氧分壓/吸入氧濃度≦200mmHg,X線正位片見雙側(cè)肺浸潤,肺動脈嵌頓壓≦18mmHg或無左房壓力升高的證據(jù)腎臟血肌酐＞177μmol/L伴有少尿或多尿,或需血液凈化治療多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!8.哪些因素導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的病死率增加?病危(APACHEⅡ＞20,APACHEⅢ＞30)嚴(yán)重創(chuàng)傷(急性損傷評分＞25)年齡＞65歲(＞55歲的創(chuàng)傷患者)明確有感染或炎癥全身性感染轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科低血壓超過24小時休克復(fù)蘇后仍然存在氧債-血乳酸水平持續(xù)升高多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!9.多器官功能障礙綜合征時免疫功能障礙的基本概念是什么MODS免疫功能障礙包括機(jī)體過度或失控炎癥反應(yīng)和免疫功能麻痹的動態(tài)過程.炎癥反應(yīng)本質(zhì)上屬于免疫反應(yīng)的范疇,失控的炎癥反應(yīng)是MODS發(fā)生發(fā)展的根本機(jī)制,嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)或細(xì)胞因子風(fēng)暴可迅速引起微循環(huán)衰竭和感染性休克,繼而發(fā)生DIC,呼吸衰竭和肝腎等器官功能障礙.免疫功能抑制可能與免疫效應(yīng)細(xì)胞減少或功能抑制、機(jī)體呈調(diào)節(jié)T細(xì)胞或Th2極化和抗炎介質(zhì)釋放增多等因素有關(guān)。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!（4）營養(yǎng)不良由于營養(yǎng)素攝入不足、消耗增加和代謝異常等導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，引起胸腺和淋巴細(xì)胞組織早期就受到損害，致使免疫功能低下，容易合并各種感染。（5）免疫性疾病表現(xiàn)為抗感染能力下降，易發(fā)生反復(fù)或持續(xù)感染，如白細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥。（6）其他疾病如慢性消耗性疾病，惡性腫瘤等。最近研究發(fā)現(xiàn)腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制可導(dǎo)致卒中后感染并發(fā)癥增加。（7）醫(yī)院性因素某些藥物如免疫抑制劑、化療藥物、放療等可顯著抑制機(jī)體免疫功能。多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!（2）免疫功能抑制其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)吞噬細(xì)胞減少或功能抑制樹突狀細(xì)胞減少或功能抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞減少負(fù)性免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞增多細(xì)胞因子表達(dá)譜改變多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!13.多器官功能障礙綜合征免疫功能障礙的病理生理改變特點(diǎn)是？細(xì)菌或毒素作用下，大量炎細(xì)胞浸潤，并釋放多種細(xì)胞因子（如白介素-1，白介素-6和腫瘤壞死因子-α等）和趨化因子等,內(nèi)毒素作用下引起微循環(huán)衰竭和感染性休克,繼而迅速發(fā)生DIC、MO