胸部體格檢查 演示文稿 (2)課件

胸部體格檢查老城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2013年4月2日一、胸部重要體表標(biāo)志

（一）胸骨角

Louis角，平第二前肋骨、支氣管分叉、心房上緣、第四（五）胸椎水平，體檢時常作為計數(shù)肋骨的標(biāo)志；（二）肩胛骨

肩胛下角連線平第7～8后肋和第八胸椎；（三）C7棘突

最明顯，用于計數(shù)椎體；（四）肋脊角

第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。

二、視診

包括胸廓形態(tài)、呼吸運動、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時相等。（一）胸廓形態(tài)1.正常胸廓形態(tài)兩側(cè)對稱、橢圓形，前后徑：左右徑約為1：1.5。2.異常胸廓（1）桶狀胸：前后徑：左右徑≥1，同時伴肋間隙增寬，見于肺氣腫。（2）佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。（3）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可造成胸廓形態(tài)異常見于脊柱結(jié)核、外傷等。（4）單側(cè)胸廓形態(tài)異常：

①單側(cè)胸廓膨隆：見于大量胸腔積液、氣胸等。

②單側(cè)胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

二、視診（三）呼吸運動的頻率和節(jié)律

1.正常人呼吸運動的頻率和節(jié)律正常16～18次/分，與脈搏之比約為1：4。節(jié)律均勻而整齊。

2.呼吸運動頻率變化

（1）呼吸過快：＞24次/分，見于缺氧、代謝旺盛（如高熱）

（2）呼吸過緩：＜12次/分，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等

（3）呼吸運動節(jié)律異常的類型

①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停。見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平）。

②間停呼吸（Blots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼吸暫停時呼吸迅速終止。見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平）。

③Kussmaul呼吸：呼吸深快。見于代謝性酸中毒。

④嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)癥。

二、視診（四）呼吸時相變化

1.吸氣相延長主要見于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三凹征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（為克服吸氣阻力，吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加）。

2.呼氣相延長主要見于哮喘、COPD。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。急性左心衰時亦可出現(xiàn)，稱為“心源性哮喘”，需與支氣管哮喘鑒別。

三、觸診包括呼吸動度、觸覺語顫和胸膜摩擦感。（一）呼吸動度

檢查者兩手置于胸廓下前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者做深呼吸運動，觀察并感覺胸廓的運動是否一致。

意義：同視診。擴張受限一側(cè)有病變。

三、觸診（二）觸覺語顫

1.語顫的檢查方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。

2.觸覺語顫異常的機制及臨床意義

（1）語顫增強：主要機制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)增強，見于肺實變、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。

（2）語顫減弱：主要機制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)減弱：見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連；胸壁皮下氣腫等。

四、叩診（二）對比叩診

主要是檢查有無異常叩診音。正常肺葉叩診呈清音，若出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。

1.濁音或?qū)嵰舴未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如各種原因所致的大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實音）等。

2.過清音肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過度（哮喘發(fā)作）。

3.鼓音叩診部位下方為氣體占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑大于＞3～4cm的空洞或空腔。

五、聽診

包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。

（一）正常呼吸音的種類和分布

1.肺泡呼吸音見于大部分胸部聽診區(qū)域。

2.支氣管肺泡呼吸音見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

3.支氣管呼吸音見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、2水平。

五、聽診（三）啰音

分為干性啰音和濕性啰音。

1.干性啰音發(fā)生機制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點為持續(xù)時間長，呼氣相明顯，強度及性質(zhì)易變。

（1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。

（2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

（3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂（VCD）、氣管腫物。

五、聽診2.濕性啰音發(fā)生機制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡，破裂后產(chǎn)生。特點為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（COPD、支氣管擴張）、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細(xì)濕性啰音可同時出現(xiàn)。

五、聽診濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴張、慢性肺膿腫等；一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音主要見于某些類型的間質(zhì)性