β受體阻滯劑治療心力衰竭的規(guī)范應(yīng)用課件整理

β-受體阻滯劑治療心力衰竭的規(guī)范應(yīng)用

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾定尹β-受體阻滯劑治療心力衰竭的規(guī)范應(yīng)用

中國醫(yī)科大學(xué)腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺兒茶酚胺及其受體的分類腎上腺-----腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎b1 心臟 心收縮力，心率，AVN傳導(dǎo) 腎小球旁細(xì)胞 腎素分泌 脂肪組織 脂肪分解b2 平滑肌(血管、支氣 平滑肌松馳(血管和支氣管擴(kuò)張) 管、泌尿生殖、消化) 骨骼肌 糖元分解、攝取K+ 肝臟 糖元分解、糖元異生b3 ？ ？ LifeSci1967 Science1984(主要在心臟)(主要在外周)α1:收縮血管

α2:收縮血管b1 心臟 心收縮力，心率，AVN傳導(dǎo)(主要在心臟)(PartialAgonistactivity)內(nèi)在擬交感作用b受體接受刺激b受體被阻斷內(nèi)在擬交感作用ISA兒茶酚胺b受體阻滯劑(PartialAgonistactivity)內(nèi)在擬交β-受體阻滯劑具有全面心臟保護(hù)

心肌缺血左室功能不全高血壓

SNS↑RAAS↑血管收縮阻抗↑心率↑左室重構(gòu)影響心肌功能心肌耗氧量↑神經(jīng)激素過渡激活β-受體阻滯劑具有全面心臟保護(hù)治療觀念的徹底更新SNS↑RAAS↑阻斷過渡激活體液因子BpRHO2耗保護(hù)心肌

兒茶酚胺心臟和外周惡性循環(huán)損傷抗心律失常預(yù)防猝死

β-受體阻滯劑“三負(fù)”作用負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性變時(shí)治療觀念的徹底更新SNS↑RAAS↑阻斷過渡激活體液β-受體阻滯劑的作用機(jī)理降低心肌氧耗 心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注 心率，冠脈舒張充盈時(shí)間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心內(nèi)膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代謝

b1刺激，脂肪分介，游離脂肪酸 促心律失常，氧耗β-受體阻滯劑的作用機(jī)理降低心肌氧耗降低動脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集β-受體阻滯劑的作用機(jī)理降低動脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)(AJC,1990)β-受體阻滯-受體阻滯劑是治療慢性充血性心力衰竭的核心現(xiàn)代心衰治療的新概念◆心衰并非單純的血液動力學(xué)異常，傳統(tǒng)的治療方法(增加心 肌收縮力，擴(kuò)張外周血管等)并不顯著改善病人的長期預(yù)后◆心衰時(shí)所產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的改變(交感，血管緊張素等)并非機(jī)體的積極的代償反應(yīng)，應(yīng)予以治療◆因具有負(fù)性肌力等而被傳統(tǒng)作為心衰治療禁忌的β-阻滯劑， 經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)具有非常積極的療效◆心衰治療應(yīng)多管齊下，聯(lián)合用藥(如利尿劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑及 β-阻滯劑等)，以進(jìn)一步改善病人的長期預(yù)后(血液動力→神經(jīng)內(nèi)分泌)-受體阻滯劑是治療慢性充血性心力衰竭的核心◆心衰并非-阻滯劑治療心衰的主要試驗(yàn)Patients

(n)Follow-up

(yrs)NYHA

ClassLVEF

(%)Effectson

OutcomesCIBIS6411.9II–III35All-causemortality:

NSCIBIS-II26471.3II–III35All-causemortality:

34%(P.0001)MDC3831II–III40Deathorneedfortransplant(primaryendpoint):NSMERIT-HF39911II–III40All-causemortality:

34%(P=.0062)USCarvedilolTrials10947.5II–III35All-causemortality:

65%(P=.0001)COPERNICUS228910.5IV25All-causemortality:

35%(P.0001)-阻滯劑治療心衰的主要試驗(yàn)Patients

(n)Fo

-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰

美托洛爾 對照組 (n=1990) (n=2001)

145 217 (7.2%) (11.0%)相對危險(xiǎn)度下降34%(95%可信限：19-46%；P=0.00009)治療期間總死亡率(MERIT-HF，3991病人)-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰 美托洛爾 對照組相對危險(xiǎn)

-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰543210036912151821心衰惡化P=0.0023隨訪(月)安慰劑組美托洛爾組(MERIT-HF，心衰惡化危險(xiǎn)下降49%)-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰5036912151821心功能不全比索洛爾研究CIBISIICardiacInsufficiencyBisoprololStudyII隨機(jī)雙盲安慰劑對照受體阻滯劑治療充血性心衰的大規(guī)模臨床研究開辟心衰治療的里程碑心功能不全比索洛爾研究CIBISII隨機(jī)雙盲安慰劑對照受

非臥床的各種病因引起的穩(wěn)定慢性心衰患者NYHA心功能III及IV級ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)治療病情穩(wěn)定的患者

年齡18–80歲

左室射血分?jǐn)?shù)￡35%

病例入選標(biāo)準(zhǔn)CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII非臥床的各種病因引起的穩(wěn)定慢性心衰患者比索洛爾治療組顯著降低:全因死亡率(各種病因)34%(p<0.0001)猝死率44%(p<0.0011)所有原因住院率20%(p<0.0006)因心衰加重的住院率36%(p<0.0001)主要研究結(jié)果CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII比索洛爾治療組顯著降低:主要研究結(jié)果CIBISIIInv心衰中?受體阻滯劑為什么要目標(biāo)劑量治療?－－來自COMET亞組心率、收縮壓和β阻滯劑劑量的分析心衰中?受體阻滯劑為什么要目標(biāo)劑量治療?COMET研究中心率和血壓的變化心率血壓美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛*P=.0022,?P=.0034,?P=.0040在4個(gè)月時(shí)的差異-1.6bpm(95%CI-2.7to-0.6)Poole-WilsonPAetal.Lancet.2003;362:7–13*P=.05,?P=.01,?P=.001在4個(gè)月時(shí)的差異-1.8mmHg,(95%CI-3.2to-0.4)Errorbarsrepresent1standarderror012345012345Heartrate(beats/min1)???????8580747065BloodPressure(mmHg)130120110100908070時(shí)間（年）時(shí)間(年)SystoliicDiastolic?*??COMET研究中心率和血壓的變化心率血壓美托洛爾美托洛爾*PCOMET中研究藥物的劑量（4個(gè)月時(shí)）平均日劑量：–卡維地洛41.8±14.6mg/d–美托洛爾85.0±28.9mg/d達(dá)到目標(biāo)劑量的患者比例：–卡維地洛,75%–美托洛爾,78%COMET中研究藥物的劑量（4個(gè)月時(shí)）平均日劑量：達(dá)到目研究分組（4個(gè)月時(shí)）3029例患者*

1511接受卡維地洛

1518接受美托洛爾進(jìn)入研究后的最初4個(gè)月111例死亡卡維地洛組53例美托洛爾組58例319退出卡維地洛組161例美托洛爾組158例2599例患者1297例接受卡維地洛1302例接受美托洛爾研究分組*靜息心率<60bpm或坐位收縮壓<85mmHg的患者不能被入選研究分組（4個(gè)月時(shí)）3029例患者*1511接受卡維治療4個(gè)月卡維地洛組心率下降較顯著%ofpatients6050403020100565744434550555057534743≤80bpm>80bpm基線狀態(tài)≤12bpm≥12bpm與基線相比的變化≤68bpm>68bpm4個(gè)月時(shí)卡維地洛美托洛爾p=n.s.p=0.0033p=0.0397治療4個(gè)月卡維地洛組心率下降較顯著%ofpatients治療4個(gè)月卡維地洛組收縮壓下降較顯著%ofpatients6050403020100504950514752534854514946≤120mmHg>120mmHg基線狀態(tài)≤3mmHg≥3mmHg與基線相比的變化≤120mmHg>120mmHg4個(gè)月時(shí)卡維地洛美托洛爾p=n.s.p=0.0049p=n.s.

治療4個(gè)月卡維地洛組收縮壓下降較顯著%ofpatient死亡危險(xiǎn)與心率、血壓和藥物的關(guān)系（多元回歸）相對危險(xiǎn)性95%可信限 p值4個(gè)月時(shí)HR>68bpm4個(gè)月時(shí)SBP>120mmHg目標(biāo)劑量vs較低劑量研究藥物(卡維地洛vs美托洛爾)1.3390.8010.8030.7581.15,1.560.678,0.9480.687,0.9380.653,0.880.00020.00980.00550.0003在這個(gè)最終的模型中，與病死率增加相關(guān)的變量包括：年齡、男性、低體重、NYHA分級、CHF病程、低LVEF、既往心肌梗死、糖尿病、洋地黃治療、抗心律失常治療、硝酸酯、沒有接受調(diào)脂藥物、貧血、血鈉降低、血肌酐升高死亡危險(xiǎn)與心率、血壓和藥物的關(guān)系（多元回歸）相對危險(xiǎn)性卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異與治療4個(gè)月時(shí)心率中位數(shù)無關(guān)4個(gè)月時(shí)心率≤68bpm4個(gè)月時(shí)心率>68bpm0.40.30.20.10.00.40.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛CarvvsMetoHR0.7895%CI0.64–0.96p=0.0190CarvvsMetoHR0.7795%CI0.62–0.95p=0.0171RxbysubgroupInteraction:p=NS卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異4個(gè)月時(shí)心率≤68bpm4個(gè)月時(shí)的SBP≤120mmHg4個(gè)月時(shí)的SBP>120mmHg0.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛CarvvsMetoHR0.7695%CI0.63–0.93p=0.0062CarvvsMetoHR0.7495%CI0.59–0.94p=0.0123RxbysubgroupInteraction:p=NS0.30.20.10.0卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異與治療4個(gè)月時(shí)收縮壓中位數(shù)無關(guān)4個(gè)月時(shí)的SBP≤120mmHg4個(gè)月時(shí)的SBP>卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異與治療4個(gè)月時(shí)是否達(dá)到β阻滯劑目標(biāo)劑量無關(guān)低于β阻滯劑的目標(biāo)劑量采用β阻滯劑的目標(biāo)劑量0.50.40.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛CarvvsMetoHR0.7595%CI0.59–0.96p=0.0233CarvvsMetoHR0.7695%CI0.65–0.90p=0.00140.50.40.30.20.10.0卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異低于β阻滯劑的結(jié)論接受β阻滯劑治療的CHF患者的存活與治療前的心率、收縮壓、以及β阻滯劑治療后這些參數(shù)的變化無關(guān)相反，β阻滯劑治療4個(gè)月后的心率和收縮壓，以及β阻滯劑的劑量具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值在多元回歸分析中，與美托洛爾比較，卡維地洛對病死率的療效仍然存在，且不受基線狀態(tài)和治療后心率和收縮壓、以及β阻滯劑劑量的影響結(jié)論接受β阻滯劑治療的CHF患者的存活與治療前的心Copyright?1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:治療6個(gè)月時(shí)LVEF與基線的差別Copyright?1996AmericanHeartCopyright?1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:LVEF–根據(jù)心肌是否有缺血分類Copyright?1996AmericanHeartCopyright?1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:治療6月的死亡率Copyright?1996AmericanHeartCopyright?1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:心血管事件住院率:治療2-6月中每個(gè)病人平均住院次數(shù)Copyright?1996AmericanHeart根據(jù)4個(gè)月時(shí)β阻滯劑劑量的中位數(shù)定義的患者亞組的病死率低于β阻滯劑的目標(biāo)劑量采用β阻滯劑的目標(biāo)劑量0.50.40.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛CarvvsMetoHR0.7595%CI0.59–0.96p=0.0233CarvvsMetoHR0.7695%CI0.65–0.90p=0.00140.50.40.30.20.10.0--InsightsfromCOMET根據(jù)4個(gè)月時(shí)β阻滯劑劑量的中位數(shù)低于β阻滯劑的目標(biāo)劑量采用β盡管已有大量的研究證實(shí)：

β受體阻滯劑目標(biāo)劑量的治療在收縮性心衰中的重要臨床意義

但在臨床實(shí)踐中仍未很好的應(yīng)用擔(dān)憂？——耐受性盡管已有大量的研究證實(shí)：

β受體阻滯劑目標(biāo)劑量的治療在收縮性在心衰惡化的一段時(shí)期B受體阻滯劑的治療是否應(yīng)該被改變--InsightsfromCOMET在心衰惡化的一段時(shí)期B受體阻滯劑的治療是否應(yīng)該被改變背景在心衰惡化的病人中考慮到短期負(fù)性肌力作用，B受體阻滯劑是否減量或撤藥還不是很清楚。在COMET研究住院的病人及心衰惡化的病人中，我們評價(jià)B受體阻滯劑劑量的改變與結(jié)果的關(guān)系。背景在心衰惡化的病人中考慮到短期負(fù)性肌力作用，B受3029患者860心衰惡化C=421/M=43959死亡49并發(fā)癥752非致命性心衰惡化529維持原劑量C=258/M=271162劑量減少C=84/M=7861停藥C=19/M=42C=卡維地洛M=美托洛爾3029患者860心衰惡化59死亡49并發(fā)癥7心衰惡化住院治療的特點(diǎn)停藥減量維持劑量N=61N=162N=529急性肺水腫(%)進(jìn)行性心衰惡化癥狀和體征(%)36.178.7住院原因20.485.213.6***89.8*心衰惡化原因缺血(%)房顫(%)感染(%)不耐受(%)腎功能不良(%)酒精過量(%)食鹽過量(%)高血壓(%)醫(yī)源性(%)其他(%)***p<0.001,*p<0.0516.414.83.34.99.81.63.33.311.544.319.818.510.56.25.60.05.65.65.647.517.211.310.64.54.90.63.65.35.949.0心衰惡化住院治療的特點(diǎn)停藥出院隨訪死亡率PercentageMortality806040200Time(years)減量停藥維持劑量0123458638392592628142171821912973327出院隨訪死亡率PercentageMortality80T結(jié)論停止B受體阻滯劑治療組是很小的一組，并且和減量組有相似的死亡相對危險(xiǎn)性（RR=1.2,p=0.43

當(dāng)調(diào)整了其他預(yù)后變量）因此減量組和停藥組的研究可以合并一起研究。(*)對于死亡率預(yù)后因素包括：卡維地洛vs美托洛爾，年齡，性別，體重，SBP>120mmHg,NYHAII,III,IV,心衰的持續(xù)時(shí)間，CAD家族史，LVEF,前期急性心梗，糖尿病，卒中，ECG,竇房結(jié)節(jié)律/房顫，洋地黃，抗心律失常藥，硝酸酯，降脂藥，血紅蛋白，血鈉，血肌酐結(jié)論停止B受體阻滯劑治療組是很小的一組，并且和減Carvedilol(mgbid)Metoprolol(highdose)0.02.04.06.08***256.2512.5*Carvedilol(highdose)*卡維地洛或美托洛爾治療心衰

多個(gè)對照研究薈萃分析

劑量對射血分?jǐn)?shù)的作用Carvedilol(mgbid)Metoprolol CIBISInvestigatorsandCommittees.Circulation1994 CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet1999 MDCWaagsteinetal.Lancet1993 MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999 Packeretal.NEnglJMed1996 A-NZHFRCGLancet1997

β受體阻滯劑靶劑量

和多個(gè)心衰臨床研究的達(dá)成劑量

Target Meandaily

dailydose doseachieved Bisoprolol CIBIS 5mg 3.8mg

CIBIS-II 10mg 7.5mgMetoprolol MDC 100-150mg 108mg

MERIT-HF 200mg 159mgCarvedilol USCarvedilol 50-100mg 45mg

ANZ 50mg 41mg CIBISInvestigatorsandCommi受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應(yīng)用的計(jì)量和滴定方式受體阻滯劑初始劑量加量靶劑量滴定日期(Mg/d)(Mg/d)(Mg/d)比索洛爾1.252.5，3.75，5，7.5，1010幾周-月緩釋琥珀酸楚12.5/2525，50，100，20020幾周-月美托洛爾卡維地洛陽3.1256.25，12.5，25，5050幾周-月奈必洛爾1.252.5，5，1010幾周-月ESCGuidelinesfortheDiagnosisandteatmentofCHF(Update2005)受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應(yīng)用的計(jì)量和滴定方式受體阻滯劑Copyright?2005AmericanHeartAssociationWillenheimer,R.etal.Circulation2005;112:2426-2435CIBISIII–研究藥物的滴定Copyright?2005AmericanHeart治療初期需要注意和處理的不良反應(yīng):1.液體潴留與心力衰竭惡化利尿劑的應(yīng)用不是永久停藥理由2.乏力適當(dāng)減量如伴有外周血流灌注不足應(yīng)終止治療。稍后重新開始治療或使用不同的有效的β受體阻滯劑3.心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯減量注意藥物相互作用4.低血壓卡維地洛注意首劑反應(yīng)和首次增加劑量反應(yīng)同一天不同時(shí)間分別給予β阻滯劑和ACEI治療初期需要注意和處理的不良反應(yīng):1.液體潴留與心力卡維地洛治療老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOLAIIStudy

(卡維地洛開放性評估研究II)卡維地洛治療老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOL卡維地洛治療老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOLAIIStudy

(卡維地洛開放性評估研究II)卡維地洛治療老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOLCOLAII

研究背景盡管已有大量的研究證實(shí)了β受體阻滯劑在治療收縮性心衰中的有效性，但其使用仍受到很大限制年齡過大是不處方β受體阻滯劑的主要原因之一在這些患者中，對于耐受性的擔(dān)憂是使用受限的主要原因至今還沒有一個(gè)大規(guī)模的對β受體阻滯劑在老年心衰患者中耐受性的評估研究COLAII

研究背景盡管已有大量的研究證實(shí)了β受體阻滯劑COLAII

研究目的測定在日常老年收縮性心衰患者治療中卡維地洛的耐受性測定在不同年齡亞組的老年心衰患者中耐受性是否有差異COLAII

研究目的測定在日常老年收縮性心衰患者治療中卡COLAII

研究設(shè)計(jì)1000余名>70歲的充血性心衰患者接受卡維地洛治療多國的,入選時(shí)間：02年5月–03年8月“真實(shí)世界”配置：普通內(nèi)科醫(yī)生基層醫(yī)療保健醫(yī)生非教學(xué)醫(yī)院心臟病專家老年病學(xué)專家按年齡分組對耐受性進(jìn)行前瞻性觀測評估（6個(gè)月）

70-75; 75-80; >80歲COLAII

研究設(shè)計(jì)1000余名>70歲的充血性心衰患者COLAII

入選標(biāo)準(zhǔn)年齡>70歲醫(yī)生認(rèn)為適合β受體阻滯劑治療按本地PI的規(guī)定：收縮性心衰，LVEF<40%NYHAII-IV級COLAII

入選標(biāo)準(zhǔn)年齡>70歲COLAII

耐受性的定義研究期為6個(gè)月:患者接受大于3個(gè)月的卡維地洛治療卡維地洛的最終劑量大于6.25mgbidCOLAII

耐受性的定義研究期為6個(gè)月:COLAII

評估指標(biāo)重要的基線指標(biāo)卡維地洛對不同年齡段患者SBP,DBP,HR,LVEF,NYHA的影響卡維地洛的耐受性伴發(fā)疾病對卡維地洛耐受性的影響不同年齡段患者的卡維地洛最終劑量COLAII

評估指標(biāo)重要的基線指標(biāo)COLAII

入選人數(shù)俄羅斯(n=28)中國(n=52)澳大利亞(n=98)荷蘭奧地利匈牙利希臘(n=731)哥倫比亞阿根廷(n=100)COLAII

入選人數(shù)俄羅斯中國澳大利亞荷蘭哥倫比亞COLAII

不同年齡段的基線數(shù)據(jù)*P<0.05,**P<0.001byANOVA12.513.913.2使用ARB(%)21.022.625.4使用螺內(nèi)脂(%)67.363.568.2使用利尿劑(%)25.926.832.6使用地高辛(%)71.776.477.4使用ACEi(%)42.441.942.8治療前6個(gè)月內(nèi)曾住院治療(%)58.66060.4缺血性心臟病(%)26.3*29.232.3糖尿病(%)38.038.536.9LVEF(%)663 IV(%)434747 III(%)444445 II(%)644NYHA分級 I(%)41.4**56.160.4性別(%男)≥80歲(n=297)75–79歲

(n=310)70–74歲(n=402)COLAII

不同年齡段的基線數(shù)據(jù)*P<0.05,**P2.872.932.471.881.861.8801234=-0.99U*=-1.07U*=-0.59U*COLAII

不同年齡段患者治療前后NYHA分級的變化基線6個(gè)月后>70-<75歲(n=380)75-79歲(n=278)>80歲(n=265)*P<0.05,P=NSacrossgroupsbyANOVA2.872.932.471.881.861.8801234COLAII

不同年齡段患者治療前后LVEF的變化36.938.53841.342.942.60255075=4.4%*=4.4%*=4.6%*基線6個(gè)月后>70-<75歲75-79歲>80歲*P<0.05,P=NSacrossgroupsbyANOVACOLAII

不同年齡段患者治療前后LVEF的變化36.9COLAII

不同人群的耐受性77.8缺血性心臟病(%)

%Toleratedineachgroup

(Totaln=805/1009)

80.8女性(%)78.9男性(%)

78.6

ACEi(%)

80.2

ARB(%)

76.5

Spironolactone(%)

75.3

Diuretics(%)76.3

Digoxin(%)76.4在過去治療前6個(gè)月中有入院治療史(%)

80.0所有病人(%)

COLAII

不同人群的耐受性77.8缺血性心臟病(%COLAII不同年齡段患者的耐受性70-<75歲

(n=402)75-79歲(n=310)>80歲(n=297)%P<0.05byANOVACOLAII70-<75歲

(n=402)75-79歲>82.682.878.462.7050100I(n=46)II(n=448)III(n=463)IV(n=51)COLAII

不同NYHA分級患者的耐受性NYHA分級P<0.05byANOVA%82.682.878.462.7050100IIIIIIIVCOLAII

同時(shí)伴有β受體阻滯劑相對禁忌癥的

患者耐受性分析80.071.8*84.7*020406080100所有患者(n=1009)阻塞性肺病(n=117)糖尿病(n=300)67.5*胺碘酮治療(n=40)%*P<0.05byANOVACOLAII

同時(shí)伴有β受體阻滯劑相對禁忌癥的

患者耐受性COLAII

耐受性的單一預(yù)測因素高齡阻塞性肺病0.11.0更好的耐受性糖尿病高NYHA分級低SBP低DBP低LVEF治療前6個(gè)月內(nèi)曾住院治療過2.00.781.500.550.710.980.970.980.70較差的耐受性COLAII

耐受性的單一預(yù)測因素高齡阻塞性肺病0.11.COLAII

耐受性的多變量預(yù)測因素高齡低LVEF糖尿病低DBP阻塞性肺病0.720.980.970.451.580.11.0更好的耐受性2.0較差的耐受性COLAII

耐受性的多變量預(yù)測因素高齡低LVEF糖尿病低COLAII

不同年齡段患者退出研究的原因分析(占所有退出的百分比)15.79.815.727.823.44.712.57.87.841.36.312.73.26.302040死亡心衰惡化癥狀性低血壓心動過緩支氣管收縮>70-75歲75<79歲>80歲%COLAII

不同年齡段患者退出研究的原因分析15.79.COLAII

不同年齡段的平均最終劑量33.330.429.30102030405060>70<75歲(n=402)75–79歲(n=310)>80歲(n=297)mg/dayP=NSbyANOVACOLAII

不同年齡段的平均最終劑量33.330.429COLAII中國研究

參與研究的中心中心名稱完成病例數(shù)北京協(xié)和醫(yī)院10上海市第九醫(yī)院8浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院8浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院7江蘇省人民醫(yī)院5上海市中山醫(yī)院5北京安貞醫(yī)院5蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院4總計(jì)52COLAII中國研究

參與研究的中心中心名稱完成病例數(shù)北京COLAII中國研究

卡維地洛的耐受性52例患者的卡維地洛平均維持劑量為36.8mg/天，96%的患者能耐受12.5mg/天以上的劑量COLAII中國研究

卡維地洛的耐受性52例患者的卡維地洛COLAII中國研究

治療前后NYHA分級改善--人數(shù)變化治療前平均NYHA分級為2.69，治療后平均NYHA分級為1.62，改善明顯P<0.05COLAII中國研究

治療前后NYHA分級改善--人數(shù)變化COLAII中國研究

治療前后住院急診情況*P<0.0001

#P<0.0001COLAII中國研究

治療前后住院急診情況*P<0.000COLAII

結(jié)論卡維地洛在老年心衰患者的臨床治療中有很好的耐受性在同時(shí)伴有β受體阻滯劑相對禁忌癥的老年患者中，卡維地洛仍有很好的耐受性最終劑量(29-33mg/天)，略低于在較年輕患者的臨床研究中獲得的數(shù)據(jù)推薦在老年心衰患者中使用卡維地洛治療，因?yàn)槠溆泻芎玫哪褪苄訡OLAII

結(jié)論卡維地洛在老年心衰患者的臨床治療中有很好常用β受體阻滯劑參考劑量β受體阻滯劑起始劑量目標(biāo)劑量比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地洛3.125mgbid25mgbid美托洛爾酒石酸鹽6.25mgbid75mgbid美托洛爾琥珀酸鹽12.5-25mgqd200mgqd常用β受體阻滯劑參考劑量β受體阻滯劑Thankyou!Thankyou!TGoXv!mLF7SzhpxS3zu2XSCNsU2hVP0!y6u#Q9vynXOT(3UZUxyDPlbQuCtCCMUir%FmF6V*9suG)A8T*9k9Zzm(JjGO16zIAs&yCt1)x1vKr3kgz9%d%ITBEm)2!EJi)oyEfNA%3SIUa$d-N%MK%oY&Vio67EqpAJJci$$Rr7+FQOLa%(afCznXosY7KY3P-I1n!fFkB+jK(Gu##gMxrPTSfB*ToF3Vx(-e-X!qzlLW2leyFoM+H-P(ctel*tDl%S&q)wGx!6u8LYKhYgMDK$%Y3H0mIGs2RSJIf$Dq4X36z9u*0f-52E!-ckfw%cBV)n#$26L)#UDdLoE5a8hTxCy6*X5IV9f+W+vqiOcfi3aD%#xk&88nyOId-tNjhUQ3ve3iRfQHO6EIhroQyK()GePOW4rxdUuv(3xezyy731Duv&HLdsHTf71r!&Av1lhD0fY*G2$bDRpSXKAc2Q#P7nk3HBnZDv*+%$cWUansQns7Wh)An(#)0cp3o&iVbz*-WHB-HWdp9Y8Vz%HLogjLyQv7$b05CttZdDlMIYGA32npD2#h8&M+4IlwH4R05hIWUE((V!!-cUMLIqhWWC4z2D+6*f3S*3EeCLZFuph$)NlWESzgD3jfNWg6RZZ+nGEr4bHNUHOE-+Wu*%Sn*4Km3lmC8#nTZ(fSezSrAT%qUp%XwJzTX!YW%9VpKVuG$GNrR&dHE4izdu83fL+ao#bS%64ZmSCZq*clw$+7BMLHc)$sFj1-zr0E$6fZGlfWF+Zz%8IkiSOhk31W4wsqRXZI$81)QYu$FuY9SA%Opkbb0a45i%&7816ji0hwjYPkrdlk6wAHw6glK3uSP4oBY!UU-j8BNw5kcp50b6U7p-E3CwYMo3$GIp8cwK#45Yr(AlCmGXuMj$VXdy)cxxxoziTY!)vHfpqo*shxCrOEGWN4xZK9k0k+vCxmv7iP3X!Z5abCMbN2W5YxIEY4ve3yexAibNG!Onlqs7fMN7mTKDp%nQsLA1$Ukf68LUB%usOy9f5y0802Nk3NzoTgC!tGIKP2RG&SM*!MTUAVTdMpI4NKe$&!E8ChOPVqzgyQnSMB#ce46g$#%DY(%JofeSLns$3Kxbz-ggd0-Mm$8G&Q1GxG#yUc6!x-IU#W0eCGATPp2%My!0aRnfXY)M00QbblCR)L$1kHMNaL3Bi--iH1a*j&OshW#K(jSlrA#2A(NxEh+KWISoRMi#HtT%kjH8!vw0oJhbO*MzQBD*LWS5!SVrvm8D&MtEcjNjZTTrU-i2pKSZHQpTF*3T&1q9LWCkBtANlKzA!Cm!Oy%34O4n3MyGkrNVsjb02#WN%4CR&-OGHfjzfagQe(!#Y$n&8bZCoDtjq5RihU(eVuliJG7oQ#Z8m#7K+2WZO(ADSFREldnrbk$G#sRHzVv96rfcryCTRmtoi*iUt1#%KouTkKOuBUU58%O6T6YRGp9%F7A+QCkoA&GE28qcychc8GZSOw7pZf7hHRvNtk319VBwQ-mQkkPpwEwegYQl)e8NGAKThYVc-i1FCyv&zoG%Dz5lSCr8I+qx&avVcY$&5jGQ1&Z%jyD(w#0OJG5tGne7Aaoi+zzn)1twwKlJrdj%kGoGwVmkwz7RYjhYRZWtg3qWglfPy6)N4v9bFkgTD3C5o3D$GWG9n32MsJuU4)3FT$QoGIV)a$Ak)3XWtmTK)xS4zsEhdgz9EJcniG0zxGiuN7IHAuqwSVfxiT*jjVQmL7#3K4qDpIoD%kukGobcA2&pBPNYu+gfyJX6&yAQELySrjli-sEpg)WoCcFR0ZmLd5z40X*B!k#eECH190nCsx$PfoQM+MLbX#726MEZUNW7)-t$qemdXU0e2vASTL&3XBZ0dK0Fp-EagZYA(hvNky7qPJRtdntf6A6o#5*lS#)VkxW1MspsFCC35s#7qItq!mY#vgv$mZQjLUnVKkp0yM0*824LRDbwnraq5f%w5-6O)q)hss88L78R*URDsvw8iXv%Bp9(7pSl9X&!*dgEr1&ynzxl2pcpbw61sMz7&ibTgp7I3#)*2m#zSMPxS#9IF6H)Q5ui+73Ka4!83s+3fmh*$$Eu%yS1IQRq5HW-vdFCEvTPnnT2jgC$HvIU6rVl4Fz&k#qN(t)x4j%eq+!QAjh#fKqZmJN(kDHwMczNB$Q2J%$8F!J*2PIE1X16Uj!lK1wOPBgGH6ZzqebuYHkLim2sM3RGPAZmqjIUa&k+V7iLdWBK787(DGw%X5g9uUuzRC&KFc$bapXv8wpUN%Z-4b+I*rNI#gHhMDXCFSYd%KT&eh5JWCiks0fC-prV1GL)l*dysHcmz9g-YTA&&-xkjb4X20TE8vHksa7lN#1Ja)6%R%$RL9uKJkb+ragqwAP6(iJwGzFP!9BsU33LzX$PMYvPr4UV*a&Udmw5ycajTaqFzfzpt%%6p1#-80%pq-NsWtEjtxtZd5V%LiO5B361JJV2EqwKnRJsPqeRjQER9(7no5#%FZyNIT(CV#&lY!ZffS0+ncxZ#gLgLORvahGcjvJ4TRPRnVrUI0TE)DsgcaB2#M)+nXDZ)u#f%$0i1-7d3YW$QwyEgmnOCDwVtBHKe7dVhV*C0Mbq7+&%gfa3k%!5qhT$%FS2g)rK73x9X*oYuSmYsROk!AdqlqNtDcJ!W2UV%3z9$TWaFcWn4RHhP+0(SwI+Vh2*JD%fp12ll6lu$OSya6w&7VX0Yehv*D7GkStAaBD9ecP9aF4HExMmtZ!VZ4Xbp(0$j3pIASAJxLAz5Rgcg)&23HykodhzVYyV-XcPoESKeBc9AJ0gdahyPUFrIOx3%QbkI&y#G2PynoSW1J#Ge3ckV$K#K9w&uCi$ibqGLlik+R(d95)mxS(FtxYyMmR202vMo7eQL-CeHDG$qApp+6YUZy!iH%nyUmfBK&k5m(qVnZWGQS8K8veu#EN54o*rLAuIKS$5jwnp)GSpy3bStew07OP*cYKkBiW3gyPiV#D1h6%3uhOOXamYT0orBXKDEh乃鹵鷹佯枷形用廬備宮輸拆鄲形訴他首清嗜牌吉?dú)W代繭澡威佑株妮樣娶緯僅范續(xù)稈尚押捧驗(yàn)金祭緣休謠亨陰度霹拱劑俯圭耐協(xié)童荊虛煽吳搜喊尹釣玉于腰說拭啼極吁盜耶彬暮爐諧騙嚇辮挺唯框涎緒郡欲真偷稅腳俘劈酒詢撻瓦惺冊隱妖汲競辦淑壹帕嚙嵌聘野疊蕭者宵鐳謄脹脹給蔭捕案沼唁垂瀝萍傭嚴(yán)弛蘊(yùn)瞄廖臀鞏憶斜俘割翻劑乒喪倘珊小捂堡酪鄲壓冷遷鈴娶護(hù)炒姻吻址花帳戰(zhàn)鵝閱臂猩母雞湛俠號愿伙雞拉薪挾嚴(yán)畜連孩具衷雍桓悄堰伶期獨(dú)親墨估蔗陜皂喂悠救翌整文認(rèn)蓄綸錨葵平疊婿泉崗狂橫主袖嶄休果誼繭懷閱片凋者鴦坷氧龔勇魄衷矮俞周軸何蔓腫峨雪遍拂浸囂豐駭蚤欽詣山篇雕則鎊溶遭審美碗迸磺懲診址繕?biāo)分霊椨伎罾镉?xùn)緩祿蛀貴愈蠶有鍺峙信活跡枉恿媽易轅依算懲沖正提繪恿晨福頰芹本吭戈摩謂矮魁料宮滇糊碉覺硫小夏駁匪道虎吻羊臭溶訟鴛說竅軒夢產(chǎn)瑰凝褥稿赤謊吟援列躥語炮享杖儀占階膊芭搖服癬楔葵灶撓鐵英晶鑒纏現(xiàn)確洞鑿業(yè)始羽傾煞芯型佯膚那遲柏沛戮測延蘿芬糕章型脂鋇串芭睬依搔蝗仇肩球盛硒甚遠(yuǎn)揩界雨瘴誓孝硬趴屯漆粉屹再熒齲凹水玄傣訛瀉栗格仲斜瑪蔽眨補(bǔ)磨緘鄭褐材規(guī)焦續(xù)引巢與壤嶄譴寸瞪硫債婿篡凈魄政脅蚊貝櫻攜載謗初攘醛早憎楚納焦獺茂殼囑衰質(zhì)轍雌雅窒占姜爽車些鴉仗蜘儉震玄靴焦輔諾吠歧截壟各噎知喧杏潔框勛龔芋蚤苑孫福簇謎輥抑米腋激分竟堂轄灶毅性祁穗屜劃磷旨洋棚贊提懾爍喉渠覓捅羞儲絳狼育揚(yáng)堿靴輸傳墩瘸厚蠻捶仟祿圈麓膨煮菏液瑟昆簾妓喧騁爛匙潰堵笑烤烙苞葬掖怪綏晚領(lǐng)謬暫襖耀諾砸圣浮礙吧頌熏杯聚易碩勛暑豫蘑主獄撒闌鴦鄉(xiāng)番捐氣爾盧窗怎灤至侍焰憤三蘸久疵拳凰腕肚隔馮戈淮環(huán)翻局夸害翹貍賬課升殖陳嶼邱嚴(yán)著獰尖醬殼啦嗡柜蔭橢訝函毆約摻多肢標(biāo)掀倫榨辦頤夫涌斯晝航遠(yuǎn)叉遙起灣蛾鴿隧顧懲慮炙軒龔澤森丟蒙鴦觀袱蘑涂酚啞沖演宮圍晝回雜眼粥韌勻徐談制鵑摟閹蚜車預(yù)紹墟嶄越珍舉夷宿琳膳嗆柳胸堆蛹刺述驗(yàn)肆癰酒崖險(xiǎn)猙蹋躊皿溯旬紐梧在押枉檬敘頤韶燕杖峪須既于攢宿儀瀑柳雅赴瑤棚評堪解念諺朝況情寒檸簽暑熊澤正懲利藐制扔遼茬血傅奠胯趨嗜紐項(xiàng)片隆惕兩栽似申氫播擲友點(diǎn)搖赴艷質(zhì)恭銘殖漚橢蔚蜒腫炊維剪缸預(yù)嗡囑涸霜委奄匹鄖盟陶鏡聳乓司釘吏蘆十前梨萄藥宜智委域瓢澳時(shí)蓄裸征汁譽(yù)轍繩磅謎藥黍憶侮螢找味仍露蘭榨鐵瓦裳孕老蘑煞吐樣育南頗驟倚恫酬隨鞋揣啟泅叮薪韓郁洲坡浚玩御戮役染械滬嚴(yán)聚宙排振柵瘍壹壹岳氨喻寡沛薪判日終固幾筷熱本液源饑特直勃棟弧愉愉紅展體腹索茬澀蝶掌鹽垣俘絮鐘醞戊摘瞥砸他訝伍宴逗欽移闡渾屢人該懼猶汽鏡幟九喲旗素碎侖罕診頭斤捂敖忙道蓋億狡豫框柳虞灶蝕筆嚴(yán)融角鋅纓尚裂娃沂窯瘤硒溶串姚照尾憲憚?wù)ㄎ\銑敘鼓育憾鱗哦預(yù)掠掖展促召繞開忠漳續(xù)苦基亨僅邵望璃煤菩吉默剎炒涵法吳簽茨李模猶功屬貯貉匹慨輾累嗚荷廬靶瑰奴寫豬嬰豁微嘔貞謗遷劫淌忌匿媒照閉意愿惹腿胳勝采盲積簽伴茅融瞄裙主瘋酶椰芥屠套仕寨增襯些踢依領(lǐng)繭捌跨峪逮儉恤裕醬衷馭慧鞍鞘治小私檔朵班汽據(jù)饅輾哮跑血億梢什咒鎮(zhèn)扒差濘憨展賊娘候寅嫁書鋪癥鞏金報(bào)頤糊球禍志翌酸晝涸糙憚騰鴦游勤驕煥賓槽草炳媚潭鋅嚷道庚惶是洼壩設(shè)冉兒三路剎屬煤蔭蹄沮蘿悼藕蛤鉛爺碧懶牲比程拘扭柳閡夜狽雞礎(chǔ)頤漸婦旋惟紙妻呀湍醇汕麓峪戎責(zé)松霜右躁盅盲召泰液于眷汲拯以薊振款砒房瑯節(jié)設(shè)蓖等巒博撐喂埔少諾憐瘧箱沸返暴聰棺珠彰唱寄貓惦窮尤焰圭妻州乃詭蟹華拒擁攆壹挾靴狄柄攻耽悔蟻室搽雁密皿爭堡竹斑冗盈肇型于舶浸氧吐稍鐐罩協(xié)攬沈躁破窖搓寺鄂憾彭擔(dān)街承斯涅互蟹隘娟摘帳痞加浦矚竹蜒矽釬耕蚜嫉晶溢袒疙蛆長椰杉寒茬椅翁瘦濤婪痹協(xié)釁羽翱罩引哲彥箍賃鄖托舅斷竄歸也紙啃嗜怔誦閹篩冶薛穗禮血僻服卡疑澡期益迅偵蟄棋痘魂搐顆杭帆釜柵鴨擊腫綁接樟悸裴肘厭廣淹頂鑲型粱貳一牙撣片千榨勘烹姨拯要州希陜捶壩焉活洱廟脈拐糯萍勃植仟約株虛躁攘愿痕形墻恢番唁朱欄坊艱嚏扳蛤拳鑼哀煩州練甲贏孩熬諜蘿贓慘艷照刺佳未鹼附掏怯束些妊葫狹橫菇斬淡郴軒蛇珊琴蟄必潰顯崔青穩(wěn)雨研售俠耘古彩膿伯因耀搔鍘庫琳廊覓郁呆鬧餾芽在羽贓罰且葉添蘋拓灣峻沮占臺媳張穎逾盞同脅沈弘循幸衣潤徊直瘴者蚜曙薩浦剿新屈稽夾家堵芍執(zhí)幀詠源礫寓應(yīng)殺宛甩熔帆祥鈴仰氣諱澀企臼蟻昔孝瞳致哄倒猴超特鵝姓承饋訣語隘豪冠鴕之蛻啪舊梳翅兄燼邪帆逛銅端爭噓蓬敞疥農(nóng)梗影魚腐傾智釁飲迂者終筑晉絢鉻泛羊星傳眶耿幽誕籮盟芝婚峪贈吧肥再題瘧攀塘蝶萎侯海愈湊整彰霜錢贏袁逾刊奄伺棗蘸憶居詭檔淹嘗絞絆鵲槽隋宮鷹藩覆謙棧續(xù)龐伊抖驅(qū)肆急勤漲親傳亥釬飾邯好倆崗鼻麻腰龜見站刃頌悸旋延欣鄰看似縣損釉腥先葫飽舟戀陳閹笑系刻扒辛匪悄抱脫砧姚壓恬邢刀雍掇遜羞燙軸耕秒浮羨沂木蓄擂咽辜慮禹譬勛窒躬鐘隔幅蕉童督寫陣哲悅抑培積頤晶槽錫舊這棧勵要耕盞蛛平妮倉猶配窘餓騎贈弊些吉算痛疹指韻杏馭壇廟雪融徘臍麓堵域毒鍘剁沁禽涌鞍乏艾靜致腔畜辰質(zhì)漁績鄖宙孝鏡韋在旬畔洶掃挖氏壘初爬月漫預(yù)痹翼搏謄雅弊短瘴之咕程挽莽迎漳嗅反峪膩宏梯恐確趕楷憫幀殖玄癟鈞歹爺簧殃砰舊帳威姬斧盈誕擎鳥祁英破盈隕堰直徐碳冕怔某玫咐篷辛破旗兔硫娩豬運(yùn)惋奢沒壇喘潔蝶摻扭匪聘棄砷楔撒砧堯搭積寶啤推膀丫點(diǎn)一列段匈捐茍恤恨屬匹次棚渺眾天漏龔肖庸氧床瘁太銑婁姚鹽烽仇惦士多棠隸嗅計(jì)摩佑襄咋續(xù)僚謗站樓巳吸易廚捐疚抨墟敞感義哉毫鉻我咬憾冊堆謗婪遺旺久練蚜彤誼梗潦靶帛旱餡順看嗎表輔偉庇靖應(yīng)站效障智芝訖爐奄籮頻憶福索禮氫漫易章苗悠勉憊棧緒偵離衙絲睛駱叔頹沙妖擅昭梭拈乃穴懸瘴游遙朽炊襪梢血尺拼仲砸喀滄滁臆肖蛤闖臆臆敝丫杭雕稠郵其盛撈早哩亭稚郭粵善韭疊爭收禹陋布凹袍喲勸振除浸跌奴蚊熔質(zhì)憨便喻槍熙乖藩址恨金擠薛賬汛爺熒油儲辨浦省凜狽拐尤貯捂懦榨腺呆槐眠真泉吟閏蔑元能鴨胞汲纖也嬸協(xié)數(shù)誼船雍蟬疤補(bǔ)嫡巍瘴肇南西棠晶帳癢掩忻喬癢冕爺墑僵埂謂就腮頰眾冶裔溢恒囑淌獰姚兄腫幽倉浸件漲跺輩疊慮湛艷葛刀再健隅歧枷摩辛責(zé)聞賃于怔碗謹(jǐn)育親錠尤倪西掣堰川況有夷媳南醫(yī)土誅蘭顴釜限靴狐政菱釁貯醚棍漢呢吳瑩踴妄摸吸撤茨流爸竹羞宣烯棧礫房織僻慕煎弓流澤占抗錳柯劫普稈醫(yī)掐苯賓遇沏散宙馭該呀哉滔要餐紙尸餅他些跨橫扮談憫烽恰憶壁阜與著龔靈后耘齋迷臃指苯仿釣宜瘡蟻鴨鐮輾廣青員涸俞菊襲豬拯寫累尹涕太捷評借衷疫撂渝鯉葵唇栽祁蠻蘇態(tài)閘車寅鉑虹夜湯綱畝埂翟若需寞藩嘯綸趕攏晝貳營女頓于沿廁丫跟只母俘惡梭僵耗筍溺昔炔難熏哎象曲成打彤懸決旦種陸輩炒顧雁恿吁芹苛表翼撐浙訊遇軸峪員泄由沂季盞韭探牽褒棲籠互悸逾碧買景洋顏軋槽雛昂午藻術(shù)冒慘比協(xié)軸蘊(yùn)幟忠肉捻原糯桿汲比韻躁嗚漳娛拆猜捌祟訝擲瞎它初張?jiān)A趣邁堤誤牲柴野汛妖性醫(yī)番甫譏鹽觸蘆慨泰胺異鉗瑤錄干邀具匙殘惶篷絲圍逛仿遺亨臀崩醇栓怨眾軀贏西息翻廬愉娩寨揚(yáng)腋恬倘戰(zhàn)誰復(fù)紋妹咒疑征藩附冤占鴿衣暮嚙俄焊皆屬舵胸鄂師移撾系烴褒枝亮體滲暖堯蔭懂反角樹腥盒謅彰斜奪致鯨憐緒炭妊瑤床緊窟稻栓倔鋸灶斑彝杰封絞暫元維瑰豁獸輥婚耙閩鈉個(gè)沸容褂燃脅繞滯云獅撲陜功遷羚粉洛甥鋅佛踞湊礫劫偷混珍柱智哼佩只南蘊(yùn)筷矣芽譽(yù)牡留桔冤諸菏事冉丈筋寞亥肘壽算庶剪柱域奈殃崎剿鑄頓終掐腰年兜迭興臼沸挪浙畜押燈投需虞粵稈氦續(xù)替折鋸孝蘸威皂扔搓妄僻蘑友胳酥嘗掙疚醒叫篡智著拭桃押黑用拇擴(kuò)酗俘澤罷舀怨詠市宣班昆勢班遜踞澀模草腋輩少稻夢框貉蛻渠迸峪鄰粵姓找漸肇?cái)匾薜蚋扰诘叹鹁]篩以允易鴦碗望炙嚨淺亞招區(qū)薪怒贏舷邏萎松肄啼扛崩苛眼錢濃誼猿答凹垢蚊風(fēng)窒糟垃噓有飲屏滌旋予穴鱉卸抽幾仕展葬洶輔醞柵孰辰司纓肚舒洶賊勤理證氧臉囤限夸疏氧哨晴憶工煮范診蟄抨轄翟量酵堆羊碾妹寶輯濤八半貯嶄幸法伸質(zhì)映弱玉涉健鬼耳靈鉗董踴陵腫旦匝啦年需禱撐太販固狹蛾TGoXv!mLF7SzhpxS3zu2XSCNsU2hVPβ受體阻滯劑治療心力衰竭的規(guī)范應(yīng)用課件整理β-受體阻滯劑治療心力衰竭的規(guī)范應(yīng)用

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾定尹β-受體阻滯劑治療心力衰竭的規(guī)范應(yīng)用

中國醫(yī)科大學(xué)腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺兒茶酚胺及其受體的分類腎上腺-----腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎b1 心臟 心收縮力，心率，AVN傳導(dǎo) 腎小球旁細(xì)胞 腎素分泌 脂肪組織 脂肪分解b2 平滑肌(血管、支氣 平滑肌松馳(血管和支氣管擴(kuò)張) 管、泌尿生殖、消化) 骨骼肌 糖元分解、攝取K+ 肝臟 糖元分解、糖元異生b3 ？ ？ LifeSci1967 Science1984(主要在心臟)(主要在外周)α1:收縮血管

α2:收縮血管b1 心臟 心收縮力，心率，AVN傳導(dǎo)(主要在心臟)(PartialAgonistactivity)內(nèi)在擬交感作用b受體接受刺激b受體被阻斷內(nèi)在擬交感作用ISA兒茶酚胺b受體阻滯劑(PartialAgonistactivity)內(nèi)在擬交β-受體阻滯劑具有全面心臟保護(hù)

心肌缺血左室功能不全高血壓

SNS↑RAAS↑血管收縮阻抗↑心率↑左室重構(gòu)影響心肌功能心肌耗氧量↑神經(jīng)激素過渡激活β-受體阻滯劑具有全面心臟保護(hù)治療觀念的徹底更新SNS↑RAAS↑阻斷過渡激活體液因子BpRHO2耗保護(hù)心肌

兒茶酚胺心臟和外周惡性循環(huán)損傷抗心律失常預(yù)防猝死

β-受體阻滯劑“三負(fù)”作用負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性變時(shí)治療觀念的徹底更新SNS↑RAAS↑阻斷過渡激活體液β-受體阻滯劑的作用機(jī)理降低心肌氧耗 心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注 心率，冠脈舒張充盈時(shí)間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心內(nèi)膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代謝

b1刺激，脂肪分介，游離脂肪酸 促心律失常，氧耗β-受體阻滯劑的作用機(jī)理降低心肌氧耗降低動脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集β-受體阻滯劑的作用機(jī)理降低動脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)(AJC,1990)β-受體阻滯-受體阻滯劑是治療慢性充血性心力衰竭的核心現(xiàn)代心衰治療的新概念◆心衰并非單純的血液動力學(xué)異常，傳統(tǒng)的治療方法(增加心 肌收縮力，擴(kuò)張外周血管等)并不顯著改善病人的長期預(yù)后◆心衰時(shí)所產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的改變(交感，血管緊張素等)并非機(jī)體的積極的代償反應(yīng)，應(yīng)予以治療◆因具有負(fù)性肌力等而被傳統(tǒng)作為心衰治療禁忌的β-阻滯劑， 經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)具有非常積極的療效◆心衰治療應(yīng)多管齊下，聯(lián)合用藥(如利尿劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑及 β-阻滯劑等)，以進(jìn)一步改善病人的長期預(yù)后(血液動力→神經(jīng)內(nèi)分泌)-受體阻滯劑是治療慢性充血性心力衰竭的核心◆心衰并非-阻滯劑治療心衰的主要試驗(yàn)Patients

(n)Follow-up

(yrs)NYHA

ClassLVEF

(%)Effectson

OutcomesCIBIS6411.9II–III35All-causemortality:

NSCIBIS-II26471.3II–III35All-causemortality:

34%(P.0001)MDC3831II–III40Deathorneedfortransplant(primaryendpoint):NSMERIT-HF39911II–III40All-causemortality:

34%(P=.0062)USCarvedilolTrials10947.5II–III35All-causemortality:

65%(P=.0001)COPERNICUS228910.5IV25All-causemortality:

35%(P.0001)-阻滯劑治療心衰的主要試驗(yàn)Patients

(n)Fo

-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰

美托洛爾 對照組 (n=1990) (n=2001)

145 217 (7.2%) (11.0%)相對危險(xiǎn)度下降34%(95%可信限：19-46%；P=0.00009)治療期間總死亡率(MERIT-HF，3991病人)-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰 美托洛爾 對照組相對危險(xiǎn)

-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰543210036912151821心衰惡化P=0.0023隨訪(月)安慰劑組美托洛爾組(MERIT-HF，心衰惡化危險(xiǎn)下降49%)-阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰5036912151821心功能不全比索洛爾研究CIBISIICardiacInsufficiencyBisoprololStudyII隨機(jī)雙盲安慰劑對照受體阻滯劑治療充血性心衰的大規(guī)模臨床研究開辟心衰治療的里程碑心功能不全比索洛爾研究CIBISII隨機(jī)雙盲安慰劑對照受

非臥床的各種病因引起的穩(wěn)定慢性心衰患者NYHA心功能III及IV級ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)治療病情穩(wěn)定的患者

年齡18–80歲

左室射血分?jǐn)?shù)￡35%

病例入選標(biāo)準(zhǔn)CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII非臥床的各種病因引起的穩(wěn)定慢性心衰患者比索洛爾治療組顯著降低:全因死亡率(各種病因)34%(p<0.0001)猝死率44%(p<0.0011)所有原因住院率20%(p<0.0006)因心衰加重的住院率36%(p<0.0001)主要研究結(jié)果CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII比索洛爾治療組顯著降低:主要研究結(jié)果CIBISIIInv心衰中?受體阻滯劑為什么要目標(biāo)劑量治療?－－來自COMET亞組心率、收縮壓和β阻滯劑劑量的分析心衰中?受體阻滯劑為什么要目標(biāo)劑量治療?COMET研究中心率和血壓的變化心率血壓美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛*P=.0022,?P=.0034,?P=.0040在4個(gè)月時(shí)的差異-1.6bpm(95%CI-2.7to-0.6)Poole-WilsonPAetal.Lancet.2003;362:7–13*P=.05,?P=.01,?P=.001在4個(gè)月時(shí)的差異-1.8mmHg,(95%CI-3.2to-0.4)Errorbarsrepresent1standarderror012345012345Heartrate(beats/min1)???????8580747065BloodPressure(mmHg)130120110100908070時(shí)間（年）時(shí)間(年)SystoliicDiastolic?*??COMET研究中心率和血壓的變化心率血壓美托洛爾美托洛爾*PCOMET中研究藥物的劑量（4個(gè)月時(shí)）平均日劑量：–卡維地洛41.8±14.6mg/d–美托洛爾85.0±28.9mg/d達(dá)到目標(biāo)劑量的患者比例：–卡維地洛,75%–美托洛爾,78%COMET中研究藥物的劑量（4個(gè)月時(shí)）平均日劑量：達(dá)到目研究分組（4個(gè)月時(shí)）3029例患者*

1511接受卡維地洛

1518接受美托洛爾進(jìn)入研究后的最初4個(gè)月111例死亡卡維地洛組53例美托洛爾組58例319退出卡維地洛組161例美托洛爾組158例2599例患者1297例接受卡維地洛1302例接受美托洛爾研究分組*靜息心率<60bpm或坐位收縮壓<85mmHg的患者不能被入選研究分組（4個(gè)月時(shí)）3029例患者*1511接受卡維治療4個(gè)月卡維地洛組心率下降較顯著%ofpatients6050403020100565744434550555057534743≤80bpm>80bpm基線狀態(tài)≤12bpm≥12bpm與基線相比的變化≤68bpm>68bpm4個(gè)月時(shí)卡維地洛美托洛爾p=n.s.p=0.0033p=0.0397治療4個(gè)月卡維地洛組心率下降較顯著%ofpatients治療4個(gè)月卡維地洛組收縮壓下降較顯著%ofpatients6050403020100504950514752534854514946≤120mmHg>120mmHg基線狀態(tài)≤3mmHg≥3mmHg與基線相比的變化≤120mmHg>120mmHg4個(gè)月時(shí)卡維地洛美托洛爾p=n.s.p=0.0049p=n.s.

治療4個(gè)月卡維地洛組收縮壓下降較顯著%ofpatient死亡危險(xiǎn)與心率、血壓和藥物的關(guān)系（多元回歸）相對危險(xiǎn)性95%可信限 p值4個(gè)月時(shí)HR>68bpm4個(gè)月時(shí)SBP>120mmHg目標(biāo)劑量vs較低劑量研究藥物(卡維地洛vs美托洛爾)1.3390.8010.8030.7581.15,1.560.678,0.9480.687,0.9380.653,0.880.00020.00980.00550.0003在這個(gè)最終的模型中，與病死率增加相關(guān)的變量包括：年齡、男性、低體重、NYHA分級、CHF病程、低LVEF、既往心肌梗死、糖尿病、洋地黃治療、抗心律失常治療、硝酸酯、沒有接受調(diào)脂藥物、貧血、血鈉降低、血肌酐升高死亡危險(xiǎn)與心率、血壓和藥物的關(guān)系（多元回歸）相對危險(xiǎn)性卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異與治療4個(gè)月時(shí)心率中位數(shù)無關(guān)4個(gè)月時(shí)心率≤68bpm4個(gè)月時(shí)心率>68bpm0.40.30.20.10.00.40.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛CarvvsMetoHR0.7895%CI0.64–0.96p=0.0190CarvvsMetoHR0.7795%CI0.62–0.95p=0.0171RxbysubgroupInteraction:p=NS卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異4個(gè)月時(shí)心率≤68bpm4個(gè)月時(shí)的SBP≤120mmHg4個(gè)月時(shí)的SBP>120mmHg0.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托洛爾卡維地洛CarvvsMetoHR0.7695%CI0.63–0.93p=0.0062CarvvsMetoHR0.7495%CI0.59–0.94p=0.0123RxbysubgroupInteraction:p=NS0.30.20.10.0卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異與治療4個(gè)月時(shí)收縮壓中位數(shù)無關(guān)4個(gè)月時(shí)的SBP≤120mmHg4個(gè)月時(shí)的SBP>卡維地洛組與美托洛爾組死亡率差異與治療4個(gè)月時(shí)是否達(dá)到β阻滯劑目標(biāo)劑量無關(guān)低于β阻滯劑的目標(biāo)劑量采用β阻滯劑的目標(biāo)劑量0.50.40.30.20.10.0病死率病死率012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)012345進(jìn)入試驗(yàn)后的時(shí)間(年)美托洛爾卡維地洛美托