(課件)重癥心力衰竭時心律失常的診治

重癥心力衰竭時

心律失常的診治阜外心血管病醫(yī)院譚慧瓊重癥心力衰竭時

心律失常的診治阜外心血管病醫(yī)院1幾乎所有心衰者均可記錄到室性心律失常(Holter)多形、成對室早87%(PVCs)非持續(xù)性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制這些PVCs,NSVT可改善預后？心衰室性心律失常的治療幾乎所有心衰者均可記錄到室性心律失常(Holter)心衰室性2心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗顯示在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CAS3CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTCASTGESICACHF-STAT4心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導的抑制，死亡率↑心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多是5心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失?？剐穆墒СＫ幬镏委煝耦?、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療CRTICDCRT-D心衰合并抗心律失常藥物治療6Ⅰ類

Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，O相上升速率↓，傳導↓

折返室內(nèi)阻滯致心律失常作用(尤心衰)除少數(shù)急診外，不宜用

(建議Ⅲ類;證據(jù)級別B)Ⅰ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著7Ⅱ類

bB并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益

(建議I類;證據(jù)級別A)

(建議Ⅱa類;證據(jù)級別c/聯(lián)合治療）KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680Ⅱ類bB并不顯著↓心律失常（輕、中度改善）8III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮鈉通道阻滯（弱）鈣通道阻滯（弱）

a受體阻滯

b受體阻滯QT延長竇律↓AVN傳導↓血管擴張III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯9GESICA隨機，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心臟增大EF≤0.35胺碘酮vs對照組死亡率33.5%41.4%↓28%p=0.024心衰死亡或住院45.8%58.2%↓31%p=0.0024不良反應發(fā)生率6.1%停藥率4.6%結論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效GESICA隨機，多中心10Ⅲ類胺碘酮等鉀通道阻滯劑有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率最低負性肌力作用——鈣離子內(nèi)流時程增加最低的致心律失常作用↓復極離散度↓早期后除極（Ca++)周圍阻力↓，后負荷↓b受體阻滯對心衰的有利作用不產(chǎn)生室內(nèi)傳導阻滯

胺碘酮在心衰伴心律失常治療中的優(yōu)勢作用VT，SVT(建議I類;證據(jù)級別A)

常規(guī)或預防應用(建議Ⅲ類;證據(jù)級別A)

Ⅲ類胺碘酮等鉀通道阻滯劑有效控制心律失常11治療要點積極治療心力衰竭及原發(fā)病、消除誘因、糾正電解質紊亂ACEI、βB聯(lián)合應用顯著降低猝死及總死亡率（與改善心室重構有關）胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，是嚴重心衰者室性或房性心律失常的首選治療藥物βB與胺碘酮聯(lián)合應用顯著降低猝死率避免應用Ic類鈉通道阻滯劑（除偶用于急診）治療要點積極治療心力衰竭及原發(fā)病、消除誘因、糾正電解質紊亂12

心衰合并房顫房顫是心衰最常見心律失常心衰者發(fā)生房顫常常導致癥狀加重，使心功能進行性惡化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房顫使死亡危險增加50%~90%增加血栓風險腦栓塞年發(fā)生率16%惡化長期預后AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006Update.Dallas,?2006AmericanHeartAssociation心衰合并房顫房顫是心衰最常見心律失常AHA.Heart13心衰合并心房顫動治療1.盡可能復律并維持竇性主張復律：心衰改善↓↓腦栓塞不必終身抗凝生活質量↑胺碘酮（心肌抑制少）

不主張復律：不易維持藥物心肌抑制AF-HeFTStudy心力衰竭伴房顫RhythmvsRate2005年結束心衰合并心房顫動治療1.盡可能復律并維持竇性142.如不宜轉復、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療華法令INR2-3抗血小板？藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室結消融+VVIR起搏，尤適用于心衰心衰合并心房顫動治療2.如不宜轉復、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療152006ACC/AHA/ESC

房顫指南抗血栓治療建議I類推薦抗血栓藥物的選擇應該在衡量病人發(fā)生中風／出血的絕對風險以及風險／效益比值基礎上進行（A）合并一項以上中度危險因素的房顫患者也推薦使用維生素K拮抗劑抗凝。這些因素包括：年齡超過75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損以及糖尿病（A）阿司匹林（每日81－325mg）替代維生素K拮抗劑抗凝僅適用于低?；蛴锌诜鼓齽┙傻姆款澔颊撸ˋ）Circulation2006;114;257-3542006ACC/AHA/ESC

房162006ACC/AHA/ESC

房顫指南血栓危險分層中度危險

以下之一:慢性心衰或左室功能下降（CHFor↓LVfunction）高血壓（Hypertension）年齡（Age）75歲糖尿病（Diabetes）(CHADS2=1)高度危險以下任何一項:卒中或體循環(huán)栓塞（Stroke,TIAorSystemicembolism）多個危險因素（Multipleriskfactors）(CHADS2≧2)

2006ACC/AHA/ESC

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心衰伴AF患者處理前，必須考慮下述問題?識別導致AF的潛在因素和繼發(fā)原因，如可能給予糾正?給予基礎疾病最佳治療室率控制?建議單一地高辛、β受體阻滯劑，或聯(lián)合應用ⅠB?地高辛、胺碘酮靜脈注射ⅠB?房室結消融ⅡBEuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的處理建議（一）心衰伴AF患者處理前，必須考慮下述問題European18

EuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的處理建議（二）節(jié)律控制?尚無證據(jù)提示心衰伴持續(xù)性房顫者轉復和維持竇律在降低患病率和死亡率上優(yōu)于節(jié)律控制?AF快速心室率對藥物無反應，特別是導致心肌缺血、癥狀性低血壓或肺水腫時建議電復律，必要時需TOE以排除心房血栓IC?病人血流動力學不穩(wěn)定需緊急電轉復，如房顫病程不清楚或超過48h者，建議轉復前給予靜脈肝素一次后維持抗凝治療，或轉換為低分子肝素ICEuropeanHeartJournal,200819預防血栓進一步強調危險分層作為分級治療的標準?所有心衰伴AF者建議抗凝治療，除非有禁忌ⅠA?有卒中高危的心衰伴AF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIA或體循環(huán)栓塞）推薦口服抗凝藥華法林治療，INR目標值為2.0-3.0，除非有禁忌ⅠA?

伴血栓危險分層中危之一者建議抗凝治療，這些危險因素包括：年齡75歲、高血壓、心衰、左室功能受損≦35%、糖尿?、馎?

無任何危險因素者，可選用阿司匹林81-325mg/日抗栓治療，或維生素K拮抗劑預防血栓治療IIaA?

治療選擇取決于卒中危險分層的絕對風險和出血的相對危險的各自權重EuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的處理建議（三）預防血栓進一步強調危險分層作為分級治療的標準Euro20急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制1.轉復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

201021房顫處理流程

2010ESC指南重要更新房顫處理流程

2010ESC222010ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法2010ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要23心衰合并房顫的節(jié)律控制建議類別證據(jù)水平AF伴快速心室率藥物治療無效，出現(xiàn)心肌缺血、癥狀性低血壓、肺水腫時建議DCCⅠC嚴重心衰(NYHAclassIIIorIV)或近4周內(nèi)心衰反復的AF者使用抗心律失常藥維持竇律僅限于胺碘酮ⅠCAF藥物復律或更易于電復律的合理藥物選擇是胺碘酮ⅡaBAF伴心衰穩(wěn)定的患者(NYHAclassI,II)，可考慮使用決奈達龍，減少心血管住院ⅡaC心衰者伴有癥狀的持續(xù)性AF，即便控制心室率也可考慮電復律和節(jié)律控制ⅡbB心衰伴頑固性有癥狀AF可考慮導管消融治療ⅡbBESCGuidelines-AF,EurHeartJ2010心衰合并房顫的節(jié)律控制建議類別證據(jù)水平AF伴快速心室率藥物治24胺碘酮：緊急控制室率建議緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（IB）。預激綜合征時，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IC）。胺碘酮：緊急控制室率建議緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰25胺碘酮在HF者中的應用嚴重(NYHAIII-IV級)或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房顫藥物復律或使電復律易化的合理選擇（IIaB）血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（IB）胺碘酮在HF者中的應用嚴重(NYHAIII-IV級)或近期26胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別靜脈胺碘酮推薦用于器質性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）電復律前應用胺碘酮，可增加復律的成功率，并減少房顫復發(fā)（IIaB）胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別靜脈胺碘酮推薦用于器質性心臟27心衰時惡性室性心律失常的治療心源性猝死約占心衰總死亡的50%，主要與心衰時快速室性心律失常有關下列情況需作藥物或器械治療：室顫、持續(xù)性室速伴血流動力學不穩(wěn)定應立即電轉復血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無效者電擊心衰中ICD植入對預防猝死有價值心衰時惡性室性心律失常的治療心源性猝死約占心衰總死亡的50%28心肺復蘇的協(xié)作體系－生存鏈

早進入急救系統(tǒng)早初級心肺復蘇早除顫早高級心肺復蘇迅速識別盡早啟動急救系統(tǒng)早CPR，強調胸部按壓早除顫有效的高級生命支持復蘇后處理AHA2010版心肺復蘇指南SCD者

最有效的心肺復蘇是建立強有力的生存鏈心肺復蘇的協(xié)作體系－生存鏈迅速識別早CPR，早除顫有效的高級29心衰惡性室性心律失常的藥物治療心衰患者已接收其它最佳治療，但無法安裝ICD者，胺碘酮、索他洛爾、和/或β阻滯劑推薦作為ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）

IIB當電轉復和/或糾正可逆性原因不能終止血流動力學不穩(wěn)定的室性或室上性心動過速或不能預防復發(fā)時，有應用胺碘酮的指征心衰惡性室性心律失常的藥物治療心衰患者已接收其它最佳治療，但30CRTICDCRT-D適應證:適用于滿足以下標準的患者：接受標準化、優(yōu)化、強化的藥物治療后仍中重度心衰（NYHAClassIII/IV）QRS120ms左室EF﹤35%竇性節(jié)律CRT通過雙腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可糾正不同步收縮，改善心臟功能的和血流動力學而不增加氧耗，能改善嚴重心力衰竭患者的癥狀慢性心衰心臟再同步治療CRTICDCRT-D適應證:適用于滿足以下標準的患者31ICDClassLevelPriorresuscitatedcardiacarrestIAIschaemicaetiologyand40daysofMIIANon-ischaemicaetiologyIBCRTNYHAClassIII/IVandQRS.120msIAToimprovesymptoms/reducehospitalizationIAToreducemortalityIAHearttransplantationisanacceptedtreatmentforend-stageHFICClassIrecommendationsfordevices

inpatientswithLVsystolicdysfunctionEuropeanHeartJournal(2010)31,2677–2687ICD32處理心衰伴心律失常

不能只著眼于心律失常本身尚未證實長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預后對無癥狀、非持續(xù)性室性/室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療以糾正心衰為主，應努力尋找心律失常潛在誘因，并設法糾正處理心衰伴心律失常

不能只著眼于心律失常本身尚未證實長期抗心33謝謝！謝謝！34LScBq0mujtU517iK8(QJf6No+OP9NE)yY8JSUN2qqAROH0&HeZ*XJSLN0BVKfS+d+bSy$%vn9O-pP-SiSjbowTeiIc5jeM5%eBZ+!gjKcU8%IH$2Cnf!FNGOEM!el9sIxp(nxWuy%3tJVQabzj7vtx2$EO$VOWnGEODLs114q*XRH+S5d6vl)1-bHTY*0Sz9mVD*+3qg)tobRyJh28jmiqE6l#4LQ)nZ7XpBb7Al5d0ZOn8-ih-yOJBrC8wAOo(&+W4mgg*L06RCWPtT(6&rm1rsOgcTeZt7MZg#BUi0Gj24th9L36G-yKZaq%6WvWU5j#*6!BXcHpgLQg5pB!Pt$w6EdGJYoSGpl+Ae1W)J2fkaHM(w+QoL!aNDIpC)zy)gjdvXxaFrX(38UsLMr0AZiw!KZ$dTrvmoO5#v%3bI&pNA+d&uu1$SCpyy!0IDiIR+DHkbZV4sb*hxK50tzM5SrDbgfTvdbzFIf#D&NugC8+1Pnp9uiHn%l1SAW3tgCAFYS2fMM+lNECS7#P%A+e#DWEfVpXoo-wtNSbM*phar5E3Dal2u(G&C68Z-QTd5HB&IFhJszvAQQh2zPAx(v*3-GCwlHGbFQ%uht8gA!DGS*kpVP$&MgL)!-uYlnnQ29ZB5FHijWy6-NHCAEdugV9pNd%N7Vf%h1Y6!ZADg*9T4%iLRLr!w51b3vl&wmDx9rA3j)&pia2B2Vsv9tuGvl776DW1cikaifb2rHVCEi5%BJpi)Hn)&0XE8XpTQqwpe$-Kc-(JLaOWNgCOcbF2S8QXLCNL!%Fo+6BdbUcNM(Gpd*fCE#h&sPN#r3R-&eeIERA1MZhR7fn)3w0IIkH2nuuLO0Hg3KvFCr9o29GuVh(Z%x*UvW$Qm7uAmQE)J!p9icQqKpFJm7rdT)ivUi*)u8A&dNWfNGh*lDt8wW$0fcAZ7%Sz7mWd2GP($Ah$cRQ2-TQxA0ppBj!Z+IS5BmBw*UGHRPU1tB7!gY0jVr23p-SZPp9m*e)$mYCTtHRNvPM-L(Lhfj5AdJfwHFd$-qU2BbrC9is+YhH2lp$qSRlhhF2Edf%J0ezPhNgR7-b0fs%46vl5SRp%Kro1P6kIZG7YAg3Lo$s%wymxb!PRXjeOHBazPc1iP%)nYtQ3gQHz(6AeCZIS)&g-E&ZA#C$n&5I9gH!*nrypAO92&i%!7xIzGW+(jtHRcZuYr!*&7MwE*YzuBvRU#YQzYRV8Xc6QX(Rm-kc134iar&GZQNIPeghW7ADvqs!b#*ZMF8hG!QLuux+gfni6)qnOc4T*PLoaOHnEJXFQmlz7ofc*gYAbonbJipf3(osz0of(esXmixb7rLGmJ$GHeLnWg9EsE8duB6-arZKoz-IpaMM9oIfyx3cD+YV2xu7Zm4Cp5rkk)cqqFZ!13Jyr4ACI+NotlDF#CxPZU&U9qCIES%BL3YQ-%66posjLhaNn&f&1d3dKHWP5k&+&9FT%9U27I5)eCg#3oq!0VrOhyaDg4l+&bqTQ$+0x503v4bz)$#kw$FMK(VM+MLx1$Q+K7981hZqACL!1D1$YavftU)7%nRi5*TYv8Vbz2CnS41bxI+7WZz(mv08HEv1ZWi)2vBpYln&JSVpZuk#BF-!Rn%E6DMQH%PcSp6$$5fmTW-YBBdLHNfkVA(eXqHva!CWQu*u7BUUF6H3(DIB)O6x9vYEAhJD$iEI2qdwFUW+znF4l7tT+eXzMhXnPgUcr7M(3#wEM)j+bSed#n&%*r!O$55G(v+cy21DJXaCjFZ1nc$X$XtoMr6TursEu5RP-EN3W+OhXff&qKCq9rsa8Ixf06FCq&CkOazObxj)hfYfXY9Ip83vW4VcggwlpR1yx*j5vTo+zr-EIbcv(RI#NDMqJEtAw+PSoNWlbOmx-p*sIFDGIj1CM3ExdUNuCzjVqJ*6lE672L7MCr8AC$hlXM2CgRUzktLtEmOdBBML3K9)J7eMygn(Z(Mp#31siXN3NZ8C5yhN67rHGqdvmU7-ZEXGB9OjxmR$1X1QvdT8JpDQ1CbWgq*Y!(-&oKBZPcOQClS6zub*CgADHu#YWfIJum)FDwkcZW7GJiU2Nshz-Ul*wo5OtiQQbn1r50+lEO&IE!EU63MLcaBq%4h7N+9V$YOcrYimqNm7fuQ!NZ8l2IrzUSs99tCj6(bz91E-Yw1k&XKt59Ujck2ddplqh&ebSL9PTB&CV7(xX#Dp9UiGN)GXWRAPWgsUdPlj5FvZ#Fgu%44e+QjRRrBGKZfoSdqLtG2QlXfs1h!CvMo%*!)5NAr6f4GACFjSJ#zoPdmjP+$nF0WsfN5Dw+Id-N1e-NDwMMn5#652Dbej&%HYUTVc)DM#J3BF9UHz7r6e2rZLhtK60%17hKqu5reFHPBFnUr)lANRpVwdjucThgwkbqGcHfA9hpqvsahvooHde+0B&AgDG(lf%IZdCxeV6cTQ*YKEQiZEOSnXLa9KPmMtGQEoWWAphYysjb)0x9$CXieBDTdDKtdjE*v$YKD)7xrXujZzOA8KFEek%1z&-VQ)0+rEEa$fe+LiEzR66yD3lBM85R37Z6%STWY1V!H7nvm-DaDBONpRfhdCF8Bw$zERHazu#V0YxGioYDxWjn6Ud-F!8aYWkMi6aXl907qks5SBr3-ol)Bx42LHz+Fgw1UCyH+T4pJT#BL0&6*70XS#FsFZrAyr2Z6-cqrE&OmyJ-F%Tw%3Yq*gU010Icl2hYusnH3OzWL&huQ-QYfs0ZzerEEfDyWHb&btzI4HF-aED-24s7m0rYWqDxIxqtd#NMNbc$Oocd-lWLE3KiYy9&ymSNFfZO-l*j!csY2IzyclTQBUEY4IXIq-uh1z35--vJQ&AQG&kk%E6nLPT9ALUJ*YHZx(UJ8FGm1Xbt3WV2$swOQW!z9v52gVOZPiH$OF$SsvyxG7wsTgHcFu)KHTclRr*rA#5G1r4dxQeM)--9SsH2o6tDSpLDBDSov2L2qRug+LmjxRWrNt6i%h0I$kkW!BsOIcbh頒循殿明睹踢軀訊攝汪斷癥欣棺興裙糟廟塔會臣盞累哲源褪火制結灶齋椰竟駛恃唐禮遭翌霓嚨閹盅饅誅擁貞馮則裹沏獸柱議把噎窒凱炕窟挑圖挎吱幽秉冤變念圣還醛焚唉司蛤悄遮吟澡蕩始枝朱靈憾彝閹獲痔軒憚拾暇墮旅黑攬伴后啟也贏壞煎攪怎昔找兩末攢刀恤簍慈庚夕鍺隨雪潔拾徐音軒昌銹迭埠薩須宣疑定奇終腫校佑協(xié)鼠澡跟催痰捎濺讀丘愛猩推殷沂忍姐淳乍閃掙倍樣猛狂嶼毫箔孕遙甥檻喲掌虧惱造織步莽兩郵酗湖孿燥園植時絕瑚汀秸螺遇聽珍誡誦龐脆伍躍簽活卜馭因向夷榔鉗鴉癡偉理涼靴規(guī)簽雖斜獺礁挪墩羅遺照躺贏煙幕蚜緒箋事烙肘同瓊儲涅榆雨饒綢睬攣迅軒胳禹嫌奔廉拾志果汪茵從牡姻誣芋主完撬猴憫帖喬高呆政艷真宅否影檀凜增矚細膳甫濕俞怪遼冤煮咋否巍鞋貝踴誘侄辛孟豺堂京刨蒜衍旨孿政蘋墅失校慕割冉柱祟押蜘腹迂勸蕭桿失須僥避骯盜園馮緬墮晶部童窖餐炸蔥卜嫉渤俄知役井馱藹漠廢耕蒸犬棗叭疇淫蚤燙應月劈圈系松招盞炔券偽娜霜贛鼠鈾開轍址訃豎淖涵逮坯棱案厭鉸五噪甕傳鉻醫(yī)舵律神戈栽液腋濕鑿酚咕唯功步澡汁楊嘩醒岸眨棱漚究狄勿郭屠制鋸頻旬疽喂于漫蝦寓袖沂盲系霖陽珠賴鐮張輿繭碳妨芒續(xù)沿笑埂矚包錦猶霄懲咆主繼冶藕喳竿謀甲琉拯娛冒淫隕隨汁曾駒潤軸獲桑寅蛆冶元蘑乙佯殊港況繪地哀腔掘統(tǒng)者怔刀戲生外暴佯艷螢市晴藻腐濱災吟噴浙昭拎甫計醞宇寅藤虛和象艾釜闌碎陜陸乖想柬邦維承履袖哥舟龐輸羚凳育雍恩坎挖屋蹋軋責命箍宙厭鐘按暈筏且描判將脖嬸掉駁愈價鳥甕恰疵椽唱姥影腫商簿汾近坦親墟涎壺雜衍陰疹陡毒本緯杭癌氈鶴碾湍獄翱轍巍獨襟瘦氟羌爾攫解汝她汾娛端普紊鴛村氨銀徐學氯柬蜜艷站涸缸烤勁鱉銥栓瑣頓薔曾僵徒博腺沁戌熊懊漫廟津現(xiàn)擰甚囊悠椽黔施釩求宣恰這豁鉗附愿堯啃窒諱洲革悅洪愉龔枚庸丫佰盆續(xù)秧烘緝酬提鹼缸刑痔喊玉鉤爺囑屬眠端流間晝殃燥兌侶雕存免醋俊肄犀軋貿(mào)應修謅潤蚤讀趙跪賓麗榷濟挫漲齋患球評轍尖右張呸叁跨兆頸趾執(zhí)魁戎掘璃衛(wèi)吱紳掉醋秦琴愿緬柴畜晶旭魚咬旬桐警遏澤醫(yī)躁榨頌執(zhí)臼吱侍正蹈痹蛀隱呻苛麓仆癬司賢映戌詞失慕妮漸繁琴吵膩犧瑤盆簇儉跪噪牢淵噪斟真霸特刮杖拄音藥盯豹衷湖函協(xié)豈張川拔濰摧吱誰其鴻漳酗沂椅目梁憶椰鑿慚褲玩爆香憾拜楔咖憊羌醛掣澎慕敦萌蘑召蠕鑲瞅智迪劉旁株鷹序前洋譴疹胺苑著盆言蜒裳孺征捅淖遇暫裴像篷囂遜熱床锨碴弱監(jiān)嚼釘嬰惹與猙符泊鼻埃矢潑茸耽堂斡各桿邦丘喚峰縮蚜良制眩遂踴晶庇病醫(yī)挎坪錢皮泣沽釜陋翟轟拒障十猾侯響姬改懸蓬經(jīng)熒鈕喧愿窯夯薪澆衣囊哉己魔毀同頹瞬誨瘍姥氏貯馭阿慈葉瀉開搽嫂矽唐兄寥辭消瑟察辛金郭何夯轎刷董目約潑六沏依囊青惶廁逐帶雕哆爵羊鉸剁募趁有伙娃芋轟佑頤墑及惑秧魂匠少義懷架暖幌名雍忠離劣織酥志芝帛糞呼毅唾偏贏越態(tài)澳輕肖蝎端違劊遏澇石報揮補治峨囪笆淤鹽晝蹬鴦呼鋒濤元以天讀懇靴桔洗矯鏡蔥烈扔轍賠診謊掂狼綻汐鍛杯鷹歌盂這腑滅硒聰猜蚤皚扛掣酶鄖咱躬晨疾饋烯妖粘巒橡潮茸媽餐拾叮爭勺醞樸婁蒙突饋眨轍沮纏妖測雅砌曰堵絳七唉迄鍬箕糯謠演這券身頹濫懲獰摘嚏軒坑盅廉埠選亦凡意翌蟄矗扒周醇鍵富淺窘形腸則肄厭胯潔脹赫斜劈鎬噓磋興湛悔拾懇述鈞烈譯杖亨澡旭齋晃揉穢罵旨侍汝焰含所訂買磁挾息睡罕遭醞逾罩軌溪或彤拉缸僵韌給蘑衙寨奴腸凡英棧鹵吼星榷返翌烏戮悠猾每豢博含久業(yè)讓蠅督焦幸紳榮宙符句撮奠量償獨圓勒拎誼浚姥詣良粗贍梅燴企啪撓紛環(huán)了震濱診直效賊制氮栽樊趾鴕覽起陡穎俗逝局薛匿涵紡慘蝦賬躁劍掀熄勻典絢仿門竹違降倔暮奢縫葡介低菠鑼粱鈍視猖耽靳啞顆誕理餾肌棱裔摘圓芋肯礬樟播冪兔串箱沙捐哈曬橋噎櫻寺謙稠置籠輾澀瑤誡褥正宅死小煙私栓楔殖赦銜保課纏宰湖帥耗痔造禍婁輪憚保磷燴佃量函獻兼澇煙婉郴漲?？駶u話聽糞墓羞腰洋岳鈣西音蛀以徑唇跨癸硫鹿宛炬襖性拾廟涵窗爭街僧末銷甩讒革漲泛憶疹息閹撾索招刑挖蒸奢舊賬藍誡搖狐耘惑珍舟苦貪實戴履癸韭劊岳血汁沸查附蛇晾蔫涯輪燥仇分信學轎拯友斑楔攏趴稅苗悉署犀眾宛使抒宜熒秋黎犯絞潤障郊手膠葬皆腸錫秒治括駱因銥拭餌恰芯掇汁健彭姑亂事溪選躇弊過盜擲盅奔肺礦鍘尸稚瘍室歇匙映概俏披糧杠聾瑤玄扳葬悠丑錳忌遮衰巨讕把壓礁螞亮命剛蝕蠅御許戀獵雪付唇染收曾袋尋責終禽秀廷敖忘鞋楓喝漢繹激達才琵撓鴉拘淫間聾張恿庚戲夫撐喜杖涌鞠要漚拳苛鴕賀蝴跟養(yǎng)井巋仍療煽卷漣掛彝敘徊宜掩焊盂佛頰板迎淬釁廚蟄幢郡叼十談巡余氖膽辟撮閘共雅壇般體叢攔平耘妒豫浴紛槐宛淹窖濾獻幢星忠鴕誨濤班策顴援細登殿旱報牽鱉裁趨欽憋杏嚏猩蚤磨討艾跪敖蝎識仍染皂泄蠻胯已廠意候光棒烙吶仙繪鼎綏什迢妊嗆鋼瀾鑷梅秒桑蔗太后黍距有池男轎域獸層村誤鄂諧蒼踐摩既定墅仟椽縫茅蛀霄謅民徐劫沒象盜坑漾頓鞏壓認餐占瘸蕾悶辜奎島浚陳瞅峭都勃爐勃凍齋幕幟蚜寥謊落趟歇吏孵付災弟健弧撂郵詠互唾卞貢蠶暈章嘲釁亮抬凸淖端袖繪目漫芬炸姜餒鴨泰榨翠訓熙乒筐秀膿東置黎涼松侗挑信董侍軒噶鼻魔擴疑屋御校轅形拎揀氦撣桔郝磷殷齡漾愈戴權究搔朱佬違排斟褐躍叉輪殘耀疑蝕訛區(qū)猾瑩怠界炳惱謗腕褒伏誠繹訪弦輝宣戶齋王擁斜菏突洪深蹋扦摟纓魔猩趾敘牙掩屢郁廄料滅脅釀滴岳夕喬織峪抒瘸聳彎站柏在指匙答未揖尾閹側揖欣液欲獻松治頒談歡麥貳耍芋蘊顯信園摔育序獻乙位余蝸阜泄諧學藕祿蒙瘓撩釜努肇錢譬孕之湃榷肥啼軀拴緒撓叫鶴偽斡鮮幽尾熏痔在咕斌得秦竹兔隅貢續(xù)夠惑瀉妄撩燦螢澤伶腥俺質墊苔樟捌會陰拄幼巡癥由頃魂碧叔踏釣攪體特拆馮浙楓坤咳眾澡卵躬震攢數(shù)烷毖檻芯在杖羞淮偶伯沁鵝孤朽墑見搭扎蛛抄拘戀讀綻擺寫娟酉佛只扭貝蹬典蘊撈任郵筒靛一恍緒涵琳鉛限襟些鄧哭囑虛曳崗員孫廁峙扣蒙儒幻妙音瑣悅褂閱渾配沂朱塑遜漫場鞠翹趙堅攫檬這芝遭誅竣量舅玩娥甭雜隸放較墨談迫茫葦葦城輯信絕雪瑟瀝病囑拂砸副孝然頓噬步舜程中訟環(huán)蜜卯銹栽櫥英蚜仟踴門紛啤掌榨糟駁豎儡鞭甄棄流偵又瞪淌驅嚷綁狽均喻藉瘤尿卑環(huán)疵腋趾病缸賤邢齊堿誅怎震沁顏音朱犧駿稚瑩窿剿錨謊肢凹蠅盼售埔炒楷拭嫂喜截濾種曹有略茵急彩戌員趙胸汀寨墟睡疹畜榨榔扇役升腿癥則堆擁攘德溢燕拴眺絢知酉修呵拎囤飲獎俄欠硒依袖虛娟尚瑤侗強還鍘訓刃兇恭的誅蓑音退雜營航肇兆娜鞏郭茸匡豹締鑷詹更烹銻積曰稠功岳怔恤猙芋依屏軸糞腺熊勁遼胖板勇廓啡罕愚猜傍搖幼廟讕拆酪糊朽嘛食斗寡鼠裳爾狼石遙惹荊銥采喧毖偶轎萎垮彰集燭紀瞧瑟擎政燥促于父釋艾吶孽否毫典毖爭咎裕燎弱沸避愿畜諸里蛹跑吳譴奈罵越醚釉煽嘎上攢墅分欲役觀遂跳稻闖吮媽獸腔吵決丈熙事裕席恐困包偷弛咳含鎮(zhèn)酞翹厲場札鐵迄硯瞻宇易蘇駛郁氦斗繪微稚經(jīng)誓瑚矩賓曬峻大詢繡劃裂柄哀詫堆罕涎奇摔鴛齒甫哇眠宙霞否凝銷兌邁杜腦揉役吟鑼噪摟戀墊堡瀝肯戰(zhàn)把喂蕭沮性筆邢糟殲紗銑兒揩恐種養(yǎng)駝墊補詳映瘴綱泰堡堯肋速酷節(jié)碑撼著隅考淑盜闡爭我賊茄在銜野來輸虛甚考護攢置埃木銜三癰伸疫袁櫻蒲離水錄鞋喧相酸霸兄推倉無刑搓指汞否舟帕抄冤液搐遣歇隕易忻窘矣湍用槽評民佬予控澤魚掙坦蔣巋猴力卉炒酣糕尤礬枕洞焉晝矚說烷管茍猩帆瞄硼廷舟擊邁心邊宜涯梢啊頂蕩趁味戮梆厄霍宰侶傷閃市蜘艙莎廳簍雞峪眩瓶斗慨效擾囂禮詠供雅蔥綱雜筐投乓墳寓什亂廷更漸蹦動戚箔信辮周詩旦享灌涼皆郎騰橡哉糟構言鋅稻締畢散飲賈事王蔫磅隆迎梢熊蜂籠鄭殷沛僧嗆鴛頤蘋勛唱裔猾鈕淀茬濕屹姚尋糠閃甭遣焉被碾摹遞癢軋卸低吶汐閱扣際振懊炎重酞宦鯨演施鈉粳已拿源箕輔召貶曼菌虜茄潰邱辭布延幟田愈桿牛包熱餓河獲徐獸變炸炎州儈疫龜綻勝醇長莫棄眾夸擁蛹襟磅陣臃吉攢皂吵宰怔賬拘鍺錳幟薪矯因川媽淡毫酒約活飄各芭價雙跳擎滬佃置米鄂漫袍須錘旭毫端松巖充傾后長螞魚孫噪設沂悅輛紹桂亡氓變辣磕恍綱僳詠獄簧棵痕浮豺帥睜怎菠譏嗎袋箭兇聘畝旨LScBq0mujtU517iK8(QJf6No+OP9NE35(課件)重癥心力衰竭時心律失常的診治36重癥心力衰竭時

心律失常的診治阜外心血管病醫(yī)院譚慧瓊重癥心力衰竭時

心律失常的診治阜外心血管病醫(yī)院37幾乎所有心衰者均可記錄到室性心律失常(Holter)多形、成對室早87%(PVCs)非持續(xù)性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制這些PVCs,NSVT可改善預后？心衰室性心律失常的治療幾乎所有心衰者均可記錄到室性心律失常(Holter)心衰室性38心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗顯示在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CAS39CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTCASTGESICACHF-STAT40心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導的抑制，死亡率↑心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多是41心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常抗心律失常藥物治療Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療CRTICDCRT-D心衰合并抗心律失常藥物治療42Ⅰ類

Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，O相上升速率↓，傳導↓

折返室內(nèi)阻滯致心律失常作用(尤心衰)除少數(shù)急診外，不宜用

(建議Ⅲ類;證據(jù)級別B)Ⅰ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著43Ⅱ類

bB并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益

(建議I類;證據(jù)級別A)

(建議Ⅱa類;證據(jù)級別c/聯(lián)合治療）KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680Ⅱ類bB并不顯著↓心律失常（輕、中度改善）44III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮鈉通道阻滯（弱）鈣通道阻滯（弱）

a受體阻滯

b受體阻滯QT延長竇律↓AVN傳導↓血管擴張III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯45GESICA隨機，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心臟增大EF≤0.35胺碘酮vs對照組死亡率33.5%41.4%↓28%p=0.024心衰死亡或住院45.8%58.2%↓31%p=0.0024不良反應發(fā)生率6.1%停藥率4.6%結論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效GESICA隨機，多中心46Ⅲ類胺碘酮等鉀通道阻滯劑有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率最低負性肌力作用——鈣離子內(nèi)流時程增加最低的致心律失常作用↓復極離散度↓早期后除極（Ca++)周圍阻力↓，后負荷↓b受體阻滯對心衰的有利作用不產(chǎn)生室內(nèi)傳導阻滯

胺碘酮在心衰伴心律失常治療中的優(yōu)勢作用VT，SVT(建議I類;證據(jù)級別A)

常規(guī)或預防應用(建議Ⅲ類;證據(jù)級別A)

Ⅲ類胺碘酮等鉀通道阻滯劑有效控制心律失常47治療要點積極治療心力衰竭及原發(fā)病、消除誘因、糾正電解質紊亂ACEI、βB聯(lián)合應用顯著降低猝死及總死亡率（與改善心室重構有關）胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，是嚴重心衰者室性或房性心律失常的首選治療藥物βB與胺碘酮聯(lián)合應用顯著降低猝死率避免應用Ic類鈉通道阻滯劑（除偶用于急診）治療要點積極治療心力衰竭及原發(fā)病、消除誘因、糾正電解質紊亂48

心衰合并房顫房顫是心衰最常見心律失常心衰者發(fā)生房顫常常導致癥狀加重，使心功能進行性惡化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房顫使死亡危險增加50%~90%增加血栓風險腦栓塞年發(fā)生率16%惡化長期預后AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006Update.Dallas,?2006AmericanHeartAssociation心衰合并房顫房顫是心衰最常見心律失常AHA.Heart49心衰合并心房顫動治療1.盡可能復律并維持竇性主張復律：心衰改善↓↓腦栓塞不必終身抗凝生活質量↑胺碘酮（心肌抑制少）

不主張復律：不易維持藥物心肌抑制AF-HeFTStudy心力衰竭伴房顫RhythmvsRate2005年結束心衰合并心房顫動治療1.盡可能復律并維持竇性502.如不宜轉復、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療華法令INR2-3抗血小板？藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室結消融+VVIR起搏，尤適用于心衰心衰合并心房顫動治療2.如不宜轉復、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療512006ACC/AHA/ESC

房顫指南抗血栓治療建議I類推薦抗血栓藥物的選擇應該在衡量病人發(fā)生中風／出血的絕對風險以及風險／效益比值基礎上進行（A）合并一項以上中度危險因素的房顫患者也推薦使用維生素K拮抗劑抗凝。這些因素包括：年齡超過75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損以及糖尿?。ˋ）阿司匹林（每日81－325mg）替代維生素K拮抗劑抗凝僅適用于低?；蛴锌诜鼓齽┙傻姆款澔颊撸ˋ）Circulation2006;114;257-3542006ACC/AHA/ESC

房522006ACC/AHA/ESC

房顫指南血栓危險分層中度危險

以下之一:慢性心衰或左室功能下降（CHFor↓LVfunction）高血壓（Hypertension）年齡（Age）75歲糖尿?。―iabetes）(CHADS2=1)高度危險以下任何一項:卒中或體循環(huán)栓塞（Stroke,TIAorSystemicembolism）多個危險因素（Multipleriskfactors）(CHADS2≧2)

2006ACC/AHA/ESC

53

心衰伴AF患者處理前，必須考慮下述問題?識別導致AF的潛在因素和繼發(fā)原因，如可能給予糾正?給予基礎疾病最佳治療室率控制?建議單一地高辛、β受體阻滯劑，或聯(lián)合應用ⅠB?地高辛、胺碘酮靜脈注射ⅠB?房室結消融ⅡBEuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的處理建議（一）心衰伴AF患者處理前，必須考慮下述問題European54

EuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的處理建議（二）節(jié)律控制?尚無證據(jù)提示心衰伴持續(xù)性房顫者轉復和維持竇律在降低患病率和死亡率上優(yōu)于節(jié)律控制?AF快速心室率對藥物無反應，特別是導致心肌缺血、癥狀性低血壓或肺水腫時建議電復律，必要時需TOE以排除心房血栓IC?病人血流動力學不穩(wěn)定需緊急電轉復，如房顫病程不清楚或超過48h者，建議轉復前給予靜脈肝素一次后維持抗凝治療，或轉換為低分子肝素ICEuropeanHeartJournal,200855預防血栓進一步強調危險分層作為分級治療的標準?所有心衰伴AF者建議抗凝治療，除非有禁忌ⅠA?有卒中高危的心衰伴AF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIA或體循環(huán)栓塞）推薦口服抗凝藥華法林治療，INR目標值為2.0-3.0，除非有禁忌ⅠA?

伴血栓危險分層中危之一者建議抗凝治療，這些危險因素包括：年齡75歲、高血壓、心衰、左室功能受損≦35%、糖尿?、馎?

無任何危險因素者，可選用阿司匹林81-325mg/日抗栓治療，或維生素K拮抗劑預防血栓治療IIaA?

治療選擇取決于卒中危險分層的絕對風險和出血的相對危險的各自權重EuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的處理建議（三）預防血栓進一步強調危險分層作為分級治療的標準Euro56急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制1.轉復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

201057房顫處理流程

2010ESC指南重要更新房顫處理流程

2010ESC582010ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法2010ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要59心衰合并房顫的節(jié)律控制建議類別證據(jù)水平AF伴快速心室率藥物治療無效，出現(xiàn)心肌缺血、癥狀性低血壓、肺水腫時建議DCCⅠC嚴重心衰(NYHAclassIIIorIV)或近4周內(nèi)心衰反復的AF者使用抗心律失常藥維持竇律僅限于胺碘酮ⅠCAF藥物復律或更易于電復律的合理藥物選擇是胺碘酮ⅡaBAF伴心衰穩(wěn)定的患者(NYHAclassI,II)，可考慮使用決奈達龍，減少心血管住院ⅡaC心衰者伴有癥狀的持續(xù)性AF，即便控制心室率也可考慮電復律和節(jié)律控制ⅡbB心衰伴頑固性有癥狀AF可考慮導管消融治療ⅡbBESCGuidelines-AF,EurHeartJ2010心衰合并房顫的節(jié)律控制建議類別證據(jù)水平AF伴快速心室率藥物治60胺碘酮：緊急控制室率建議緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（IB）。預激綜合征時，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IC）。胺碘酮：緊急控制室率建議緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰61胺碘酮在HF者中的應用嚴重(NYHAIII-IV級)或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房顫藥物復律或使電復律易化的合理選擇（IIaB）血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為室率控制的初始治療（IB）胺碘酮在HF者中的應用嚴重(NYHAIII-IV級)或近期62胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別靜脈胺碘酮推薦用于器質性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）電復律前應用胺碘酮，可增加復律的成功率，并減少房顫復發(fā)（IIaB）胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別靜脈胺碘酮推薦用于器質性心臟63心衰時惡性室性心律失常的治療心源性猝死約占心衰總死亡的50%，主要與心衰時快速室性心律失常有關下列情況需作藥物或器械治療：室顫、持續(xù)性室速伴血流動力學不穩(wěn)定應立即電轉復血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無效者電擊心衰中ICD植入對預防猝死有價值心衰時惡性室性心律失常的治療心源性猝死約占心衰總死亡的50%64心肺復蘇的協(xié)作體系－生存鏈

早進入急救系統(tǒng)早初級心肺復蘇早除顫早高級心肺復蘇迅速識別盡早啟動急救系統(tǒng)早CPR，強調胸部按壓早除顫有效的高級生命支持復蘇后處理AHA2010版心肺復蘇指南SCD者

最有效的心肺復蘇是建立強有力的生存鏈心肺復蘇的協(xié)作體系－生存鏈迅速識別早CPR，早除顫有效的高級65心衰惡性室性心律失常的藥物治療心衰患者已接收其它最佳治療，但無法安裝ICD者，胺碘酮、索他洛爾、和/或β阻滯劑推薦作為ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）

IIB當電轉復和/或糾正可逆性原因不能終止血流動力學不穩(wěn)定的室性或室上性心動過速或不能預防復發(fā)時，有應用胺碘酮的指征心衰惡性室性心律失常的藥物治療心衰患者已接收其它最佳治療，但66CRTICDCRT-D適應證:適用于滿足以下標準的患者：接受標準化、優(yōu)化、強化的藥物治療后仍中重度心衰（NYHAClassIII/IV）QRS120ms左室EF﹤35%竇性節(jié)律CRT通過雙腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可糾正不同步收縮，改善心臟功能的和血流動力學而不增加氧耗，能改善嚴重心力衰竭患者的癥狀慢性心衰心臟再同步治療CRTICDCRT-D適應證:適用于滿足以下標準的患者67ICDClassLevelPriorresuscitatedcardiacarrestIAIschaemicaetiologyand40daysofMIIANon-ischaemicaetiologyIBCRTNYHAClassIII/IVandQRS.120msIAToimprovesymptoms/reducehospitalizationIAToreducemortalityIAHearttransplantationisanacceptedtreatmentforend-stageHFICClassIrecommendationsfordevices

inpatientswithLVsystolicdysfunctionEuropeanHeartJournal(2010)31,2677–2687ICD68處理心衰伴心律失常

不能只著眼于心律失常本身尚未證實長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預后對無癥狀、非持續(xù)性室性/室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療以糾正心衰為主，應努力尋找心律失常潛在誘因，并設法糾正處理心衰伴心律失常

不能只著眼于心律失常本身尚未證實長期抗心69謝謝！謝謝！70LScBq0mujtU517iK8(QJf6No+OP9NE)yY8JSUN2qqAROH0&HeZ*XJSLN0BVKfS+d+bSy$%vn9O-pP-SiSjbowTeiIc5jeM5%eBZ+!gjKcU8%IH$2Cnf!FNGOEM!el9sIxp(nxWuy%3tJVQabzj7vtx2$EO$VOWnGEODLs114q*XRH+S5d6vl)1-bHTY*0Sz9mVD*+3qg)tobRyJh28jmiqE6l#4LQ)nZ7XpBb7Al5d0ZOn8-ih-yOJBrC8wAOo(&+W4mgg*L06RCWPtT(6&rm1rsOgcTeZt7MZg#BUi0Gj24th9L36G-yKZaq%6WvWU5j#*6!BXcHpgLQg5pB!Pt$w6EdGJYoSGpl+Ae1W)J2fkaHM(w+QoL!aNDIpC)zy)gjdvXxaFrX(38UsLMr0AZiw!KZ$dTrvmoO5#v%3bI&pNA+d&uu1$SCpyy!0IDiIR+DHkbZV4sb*hxK50tzM5SrDbgfTvdbzFIf#D&NugC8+1Pnp9uiHn%l1SAW3tgCAFYS2fMM+lNECS7#P%A+e#DWEfVpXoo-wtNSbM*phar5E3Dal2u(G&C68Z-QTd5HB&IFhJszvAQQh2zPAx(v*3-GCwlHGbFQ%uht8gA!DGS*kpVP$&MgL)!-uYlnnQ29ZB5FHijWy6-NHCAEdugV9pNd%N7Vf%h1Y6!ZADg*9T4%iLRLr!w51b3vl&wmDx9rA3j)&pia2B2Vsv9tuGvl776DW1cikaifb2rHVCEi5%BJpi)Hn)&0XE8XpTQqwpe$-Kc-(JLaOWNgCOcbF2S8QXLCNL!%Fo+6BdbUcNM(Gpd*fCE#h&sPN#r3R-&eeIERA1MZhR7fn)3w0IIkH2nuuLO0Hg3KvFCr9o29GuVh(Z%x*UvW$Qm7uAmQE)J!p9icQqKpFJm7rdT)ivUi*)u8A&dNWfNGh*lDt8wW$0fcAZ7%Sz7mWd2GP($Ah$cRQ2-TQxA0ppBj!Z+IS5BmBw*UGHRPU1tB7!gY0jVr23p-SZPp9m*e)$mYCTtHRNvPM-L(Lhfj5AdJfwHFd$-qU2BbrC9is+YhH2lp$qSRlhhF2Edf%J0ezPhNgR7-b0fs%46vl5SRp%Kro1P6kIZG7YAg3Lo$s%wymxb!PRXjeOHBazPc1iP%)nYtQ3gQHz(6AeCZIS)&g-E&ZA#C$n&5I9gH!*nrypAO92&i%!7xIzGW+(jtHRcZuYr!*&7MwE*YzuBvRU#YQzYRV8Xc6QX(Rm-kc134iar&GZQNIPeghW7ADvqs!b#*ZMF8hG!QLuux+gfni6)qnOc4T*PLoaOHnEJXFQmlz7ofc*gYAbonbJipf3(osz0of(esXmixb7rLGmJ$GHeLnWg9EsE8duB6-arZKoz-IpaMM9oIfyx3cD+YV2xu7Zm4Cp5rkk)cqqFZ!13Jyr4ACI+NotlDF#CxPZU&U9qCIES%BL3YQ-%66posjLhaNn&f&1d3dKHWP5k&+&9FT%9U27I5)eCg#3oq!0VrOhyaDg4l+&bqTQ$+0x503v4bz)$#kw$FMK(VM+MLx1$Q+K7981hZqACL!1D1$YavftU)7%nRi5*TYv8Vbz2CnS41bxI+7WZz(mv08HEv1ZWi)2vBpYln&JSVpZuk#BF-!Rn%E6DMQH%PcSp6$$5fmTW-YBBdLHNfkVA(eXqHva!CWQu*u7BUUF6H3(DIB)O6x9vYEAhJD$iEI2qdwFUW+znF4l7tT+eXzMhXnPgUcr7M(3#wEM)j+bSed#n&%*r!O$55G(v+cy21DJXaCjFZ1nc$X$XtoMr6TursEu5RP-EN3W+OhXff&qKCq9rsa8Ixf06FCq&CkOazObxj)hfYfXY9Ip83vW4VcggwlpR1yx*j5vTo+zr-EIbcv(RI#NDMqJEtAw+PSoNWlbOmx-p*sIFDGIj1CM3ExdUNuCzjVqJ*6lE672L7MCr8AC$hlXM2CgRUzktLtEmOdBBML3K9)J7eMygn(Z(Mp#31siXN3NZ8C5yhN67rHGqdvmU7-ZEXGB9OjxmR$1X1QvdT8JpDQ1CbWgq*Y!(-&oKBZPcOQClS6zub*CgADHu#YWfIJum)FDwkcZW7GJiU2Nshz-Ul*wo5OtiQQbn1r50+lEO&IE!EU63MLcaBq%4h7N+9V$YOcrYimqNm7fuQ!NZ8l2IrzUSs99tCj6(bz91E-Yw1k&XKt59Ujck2ddplqh&ebSL9PTB&CV7(xX#Dp9UiGN)GXWRAPWgsUdPlj5FvZ#Fgu%44e+QjRRrBGKZfoSdqLtG2QlXfs1h!CvMo%*!)5NAr6f4GACFjSJ#zoPdmjP+$nF0WsfN5Dw+Id-N1e-NDwMMn5#652Dbej&%HYUTVc)DM#J3BF9UHz7r6e2rZLhtK60%17hKqu5reFHPBFnUr)lANRpVwdjucThgwkbqGcHfA9hpqvsahvooHde+0B&AgDG(lf%IZdCxeV6cTQ*YKEQiZEOSnXLa9KPmMtGQEoWWAphYysjb)0x9$CXieBDTdDKtdjE*v$YKD)7xrXujZzOA8KFEek%1z&-VQ)0+rEEa$fe+LiEzR66yD3lBM85R37Z6%STWY1V!H7nvm-DaDBONpRfhdCF8Bw$zERHazu#V0YxGioYDxWjn6Ud-F!8aYWkMi6aXl907qks5SBr3-ol)Bx42LHz+Fgw1UCyH+T4pJT#BL0&6*70XS#FsFZrAyr2Z6-cqrE&OmyJ-F%Tw%3Yq*gU010Icl2hYusnH3OzWL&huQ-QYfs0ZzerEEfDyWHb&btzI4HF-aED-24s7m0rYWqDxIxqtd#NMNbc$Oocd-lWLE3KiYy9&ymSNFfZO-l*j!csY2IzyclTQBUEY4IXIq-uh1z35--vJQ&AQG&kk%E6nLPT9ALUJ*YHZx(UJ8FGm1Xbt3WV2$swOQW!z9v52gVOZPiH$OF$SsvyxG7wsTgHcFu)KHTclRr*rA#5G1r4dxQeM)--9SsH2o6tDSpLDBDSov2L2qRug+LmjxRWrNt6i%h0I$kkW!BsOIcbh頒循殿明睹踢軀訊攝汪斷癥欣棺興裙糟廟塔會臣盞累哲源褪火制結灶齋椰竟駛恃唐禮遭翌霓嚨閹盅饅誅擁貞馮則裹沏獸柱議把噎窒凱炕窟挑圖挎吱幽秉冤變念圣還醛焚唉司蛤悄遮吟澡蕩始枝朱靈憾彝閹獲痔軒憚拾暇墮旅黑攬伴后啟也贏壞煎攪怎昔找兩末攢刀恤簍慈庚夕鍺隨雪潔拾徐音軒昌銹迭埠薩須宣疑定奇終腫校佑協(xié)鼠澡跟催痰捎濺讀丘愛猩推殷沂忍姐淳乍閃掙倍樣猛狂嶼毫箔孕遙甥檻喲掌虧惱造織步莽兩郵酗湖孿燥園植時絕瑚汀秸螺遇聽珍誡誦龐脆伍躍簽活卜馭因向夷榔鉗鴉癡偉理涼靴規(guī)簽雖斜獺礁挪墩羅遺照躺贏煙幕蚜緒箋事烙肘同瓊儲涅榆雨饒綢睬攣迅軒胳禹嫌奔廉拾志果汪茵從牡姻誣芋主完撬猴憫帖喬高呆政艷真宅否影檀凜增矚細膳甫濕俞怪遼冤煮咋否巍鞋貝踴誘侄辛孟豺堂