病 歷 排 列 順 序課件

病歷排列順序內(nèi)容住院病歷出院病歷轉(zhuǎn)科病歷連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排）首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術(shù)】術(shù)后病程記錄搶救記錄特殊診療記錄

特殊藥物治療記錄

連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排）血糖記錄單【合并糖尿病患者】血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】醫(yī)患溝通談話記錄疑難病例討論記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄階段小結(jié)

交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后（六）會診單

手術(shù)記錄植入醫(yī)療器械使用登記表麻醉記錄麻醉前（后）訪視記錄手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)安全核查記錄手術(shù)用物清點記錄會診記錄院內(nèi)、院外專家順序。死亡病歷討論記錄（七）檢查報告

手術(shù)同意書、住院病人使用植入物協(xié)議書、植入性器材治療知情同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、有創(chuàng)診療操作知情同意書

重大（特殊）手術(shù)審批單手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書二線、三線抗菌藥物使用申請表入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書ICU患者使用一次性物品知情同意書（九）臨床護理記錄單（順序排）1、病重(病危)患者護理記錄2、一般患者護理記錄單

(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

4、護理病歷

(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單（十一）護理記錄單

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹2、病歷首頁3、住院病歷質(zhì)量評定表4、入院證

5、醫(yī)保或工傷社保相關(guān)文書三、出院病歷排序（一）病案首頁（二）入院證（三）出院記錄或

死亡記錄（四）入院記錄（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄術(shù)后首次病程記錄、

搶救記錄、特殊診療記錄特殊藥物治療記錄血糖記錄單、血循環(huán)觀察記錄單、有創(chuàng)診療操作記錄疑難病例討論記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄

（六）其它記錄手術(shù)記錄植入醫(yī)療器械使用登記表麻醉記錄麻醉前（后）訪視記錄手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)安全核查記錄手術(shù)用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(順序)

死亡病歷討論記錄（七）同意書（按下列順序依次排列）

（八）輔助檢查報告單（順序排）

與住院病歷排序一致（九）醫(yī)囑單（順序排）

長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單（十一）臨床護理記錄單（順序排）1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單

(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

（十二）告知書（順序排）

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權(quán)委托書3、醫(yī)患溝通談話記錄4、術(shù)后24小時談話記錄5、病危（病重）通知書6、住院病人外出請假單7、陪護安全告知書8、入院宣教【住院病人須知】9、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書10、拒絕或