楊勇：呼吸專業(yè)臨床藥師實(shí)踐內(nèi)容及案例分析課件

呼吸專業(yè)

臨床藥學(xué)實(shí)踐內(nèi)容及案例分析

楊勇四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室；email：yyxpower@126.com主要內(nèi)容1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式在呼吸專業(yè)的運(yùn)用案例（1～4）2、工作流程和相關(guān)記錄3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè)4、實(shí)踐體會

1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveservice案例12009年8月8日星期六呼吸科電話咨詢案例妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”來門診，初步診斷急性支氣管炎?；莘菍幷f明書提示禁忌無，孕婦、哺乳期婦女慎用。為了穩(wěn)妥起見，電話問藥師，藥師認(rèn)為不能用。分析：惠非寧的成分：馬來酸氯苯那敏;氫溴酸右美沙芬;鹽酸偽麻黃堿。馬來酸氯苯那敏：孕婦及哺乳期婦女慎用氫溴酸右美沙芬：妊娠3個月內(nèi)婦女、有精神病史者及哺乳期婦女禁用；服用單胺氧化酶抑制劑停藥不滿兩周的患者禁用。鹽酸偽麻黃堿：孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎用臨床藥師建議依據(jù)：復(fù)方成分對妊娠期使用的要求應(yīng)以每一單一成分為主，其中任何一成分是禁忌，那復(fù)方成分將定位禁忌。臨床藥師建議：不用惠非寧可選用蛇膽陳皮液藥品說明書？實(shí)施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標(biāo)

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師案例2患者男，36歲，因“發(fā)熱、氣緊5天”于2009年5月29日入院。入院診斷：1、發(fā)熱、胸腔積液原因待查？2、急性上呼吸道感染案例2：硫酸鏈霉素針0.75gimqd異煙肼片0.3gpoqd鹽酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)）+注射用硫普羅寧6月3日開始

6月3日6月22日6月29日出院實(shí)施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標(biāo)

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師

案例3患者，男，77歲，因“發(fā)熱、胸悶胸痛伴呼吸困難1周”于2009年3月8日入院。入院診斷：1.重癥肺炎；2.腎功衰竭；3.高血壓病3級極高危；4.冠狀動脈粥樣硬化心臟病案例33月3～7日：亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星抗感染（鐵路系統(tǒng)一家醫(yī)院）3月8日～11日：美羅培南，莫西沙星，替考拉寧3月11日：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，全科討論臨床藥師建議

03-08血培養(yǎng)查見屎腸球菌，耐藥機(jī)制為HLAR，藥敏試驗(yàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感案例4患者男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，心累、氣緊2+月，復(fù)發(fā)加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。診斷：慢支炎急發(fā)，肺氣腫，肺心病，右心功能不全，心房纖顫完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心功III---IV級。用藥情況7月13日：正常菌群，頭孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：緩慢葡萄球菌（MRS）：替考拉寧200mgqd8月02日：鮑曼不動桿菌：替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南8月11日：透析治療8月13日患者死亡

8月9日

7月30日8月9日估算肌酐清除率

EstimationofcreatinineclearancefromSCrlevelHumanbeingscreatinineclearance(mL/min)SCr(mg/dL)SCr(μmol/L)Male(20-100)

FemaleChildren(1-20)

7月30日8月10日

醫(yī)師觀點(diǎn)1、藥敏支持2、臨床有效忽略：藥物治療作用之外效應(yīng)；藥物相互作用臨床藥師呼吸專業(yè)糖肽類藥物使用監(jiān)測表姓名床號性別年齡體重身高細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果：心功能評估：選擇藥物：萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧用藥監(jiān)測時間SCrCLBUNBPSaO2推薦劑量劑量頻次尿量合并用藥藥師建議：治療評價：實(shí)施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標(biāo)

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師

2、工作流程及相關(guān)記錄（1）工作流程以支氣管哮喘合并肺部感染患者為例第一步：了解患者過去用藥情況掌握藥物食物過敏史（自己問或和醫(yī)生一起）

第二步：治療方案確定后教會患者正確使用氣霧劑和準(zhǔn)納器第三步：藥學(xué)查房，了解患者支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物使用情況

第四步：適時向臨床醫(yī)師提出調(diào)整意見（適時的度，全科討論）第五步：患者出院用藥教育（減量、停藥、評價、門診隨訪時間）

工作記錄分三個層次：查房記錄本—臨床藥師病房工作記錄—藥歷（平時工作量）（提供合理用藥建議）（復(fù)雜病例，教學(xué)）

藥物咨詢?nèi)罩?/p>

日期姓名性別年齡職業(yè)初診復(fù)診咨詢內(nèi)容解決辦法備注四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥師咨詢單姓名性別年齡初診/復(fù)診咨詢內(nèi)容：藥師建議：

咨詢藥師簽名：年月日注明：藥師僅提供藥物使用相關(guān)信息和調(diào)整建議，疾病的診斷和處方的開具請咨詢相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師。

3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè)學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑臨床藥師參加社區(qū)藥物咨詢活動臨床藥師參加社區(qū)藥物咨詢活動臨床藥師在胃腸外科講抗菌藥物的使用臨床藥師在呼吸科講妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的藥物選擇臨床藥師為住院醫(yī)師講腸外營養(yǎng)知識臨床藥師作為醫(yī)院靜療小組成員為全院護(hù)士講靜脈用藥與不良反應(yīng)藥物咨詢門診——填寫藥師咨詢單臨床藥師參加藥物咨詢門診4、體會1、良好的溝通和一顆體諒的心（藥物咨詢案