霍亂講座課件

霍亂

cholera淮北市人民醫(yī)院感染科姚彬概述

霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病,甲類傳染病,代號02發(fā)病機制：霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉典型病例臨床表現(xiàn)：起病急驟，劇烈腹瀉、嘔吐、脫水、肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴重電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，甚至急性腎功能衰竭輕重不一，輕癥多見，帶菌者較多，重癥及典型患者病死率極高。

病原學(xué)病原體：霍亂弧菌（Vibriocholerae）

電鏡下所見霍亂弧菌霍亂弧菌培養(yǎng)

普通培養(yǎng)基中生長良好，兼性厭氧菌堿性培養(yǎng)基中生長繁殖更快，pH8.4~8.6堿性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他細菌生長。鈉離子刺激生長，低于8%NaCl環(huán)境中抗原結(jié)構(gòu)耐熱性的菌體抗原(O)O抗原特異性高：分群和分型的基礎(chǔ)群特異性抗原型特異性抗原不耐熱的鞭毛抗原(H)H抗原為霍亂弧菌所共有分類在弧菌屬中將與O1群霍亂弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性狀類似，僅菌體抗原(O)不同的弧菌，統(tǒng)稱為霍亂弧菌。抵抗力對干燥、熱、酸和一般消毒劑均敏感；在自然環(huán)境中存活時間較長埃爾托1-3W在魚蝦或貝殼生物中存活期長1年以上O139型霍亂弧菌在水中存活時間較O1霍亂弧菌更長。流行病學(xué)霍亂的發(fā)源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃爾托生物型：印度尼西亞蘇拉威西島霍亂自1817年迄今曾有過7次大流行；前六次大流行與古典生物型有關(guān)；始于1961年的第七次大流行持續(xù)至今，以埃爾托霍亂弧菌為主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂爆發(fā)流行，有引起世界性大流行的趨向。1961－2000年全球報告霍亂病例數(shù)中國流行情況1820年霍亂傳入我國我國自1924—1948年期間，幾乎每年均有霍亂發(fā)生，有些年份報告病人數(shù)達數(shù)萬至10余萬，病死率也常達30％以上。1949年后，我國未再出現(xiàn)古典型霍亂。1961年起在局部地區(qū)流行過埃爾托型霍亂。我國采取積極防治措施，使霍亂疫情逐年明顯下降并持續(xù)開展大力防治，有力地控制了本病。傳染源病人和帶菌者為主要傳染源輕型及帶菌者為更重要的傳染源。病人在病期中可連續(xù)排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的傳染源帶菌者包括潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌及健康帶菌者。傳播途徑胃腸道傳染病糞-口途徑傳播經(jīng)水傳播是最主要途徑，常引起爆發(fā)流行日常生活接觸和蒼蠅傳播易感人群人群普遍易感。隱性感染多，而顯性感染較少。病后可產(chǎn)生一定免疫力，產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒素抗體,維持時間短，可再次感染近年來流動人口在某些地區(qū)是主要發(fā)病人群。流行特征季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～9月地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型兩種形式并存擴散：近程傳播與遠程傳播發(fā)病機制發(fā)病與否取決于：機體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力發(fā)病機制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進入小腸穿過腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素

發(fā)病機制霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A)粘附于小腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(Choleragen)細胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高杯狀細胞隱窩細胞分泌，抑制絨毛細胞吸收粘液微粒引起嚴重水樣腹瀉米泔狀大便霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細胞的受體GM1結(jié)合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制A亞單位移至細胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32病理生理水和電解質(zhì)紊亂：等滲性脫水，丟失大量鉀和碳酸氫鹽循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量碳酸氫根周圍循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭病理解剖嚴重脫水引起的改變：皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內(nèi)臟漿膜干粘，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟腫大，毛細血管擴張，腎小管濁腫，變性及壞死臨床表現(xiàn)潛伏期：l~3d(數(shù)小時~7d)大多急起，少數(shù)有前驅(qū)癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分三期瀉吐期脫水虛脫期恢復(fù)及反應(yīng)期瀉吐期（數(shù)小時或1-2天）腹瀉:無痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重黃色水樣、米泔樣水便或洗肉水樣血便，無糞臭大便量多次頻嘔吐：先瀉后吐，噴射狀，次數(shù)不多，少有惡心嘔吐物初為胃內(nèi)容物繼之為水樣或米泔水樣無發(fā)熱O139血清型霍亂發(fā)熱、腹痛比較常見，并發(fā)菌血癥脫水虛脫期脫水：輕度：皮膚粘膜干燥，皮彈稍差，失水1000ml中度：皮彈差，尿量減少，失水3000-3500ml重度：皮膚干皺，極度無力，血壓下降，神志改變，失水4000ml脫水虛脫期

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹脫水虛脫期

舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性脫水虛脫期

循環(huán)衰竭低血容量休克——血壓下降

——意識障礙脫水虛脫期代謝性酸中毒：呼吸增快，意識障礙肌肉痙攣：低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常脫水虛脫期恢復(fù)及反應(yīng)期癥狀逐漸消失反應(yīng)性低熱：循環(huán)改善后腸毒素吸收增加反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)O139血清型臨床表現(xiàn)特點癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染

臨床分型表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10-20次20次以上脫水（體重%）5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干，彈性稍差彈性差干燥彈性消失，干皺口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細、快細速或摸不到血壓正常90-60mmHg<60mmHg或測不到尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025-1.0301.030-1.040>1.040“干性霍亂”（cholerasicca）起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。實驗室檢查血常規(guī)：血液濃縮。WBC10~30×109/L，中性粒細胞和單核細胞增高，RBC及HB增高；血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正?；蚪档?，碳酸氫鈉下降尿常規(guī)：蛋白、RBC、管型；分子生物學(xué)技術(shù)：PCR法可檢出病原菌霍亂弧菌快速輔助檢測試驗：霍亂弧菌膠體金快速檢測法實驗室檢查糞便檢查便常規(guī)：粘液、少量紅、白細胞涂片染色：魚群樣排列，G—性弧菌動力試驗和制動試驗：糞便懸滴檢查細菌培養(yǎng)：確診依據(jù)，糞便、嘔吐物或肛試子分離出；患者生活用品或居家環(huán)境中分離。并發(fā)癥急性腎功能衰竭：急性肺水腫：擴容時注意糾酸帶菌者無臨床癥狀但具有嘔吐物、糞便、肛試子培養(yǎng)出霍亂弧菌疑似診斷標準與霍亂患者或帶菌者有密切接觸史或共同暴露史加輕型病例輕型病例加糞便、嘔吐物或肛試子標本霍亂腸毒素PCR檢查陽性輕型病例加糞便、嘔吐物或肛試子標本霍亂弧菌快速輔助檢測試驗陽性中毒型加糞便、嘔吐物或肛試子標本霍亂腸毒素PCR檢查陽性中毒型加糞便、嘔吐物或肛試子標本霍亂弧菌快速輔助檢測試驗陽性中、重型病例臨床診斷病例臨床表現(xiàn)任何一項加在患者生活用品或家居環(huán)境中檢出O1或非O1群霍亂弧菌在一起確認霍亂爆發(fā)疫情中，暴露人群中具備臨床表現(xiàn)任何一項確定病例符合下列三項中一項者可診斷：凡有輕型，中型、重型，中毒型，任一項和糞培養(yǎng)有霍亂菌生長者雖無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀及密切接觸史。鑒別診斷其它弧菌性感染大腸桿菌腸炎沙門菌腸炎病毒性腸炎急性菌痢預(yù)后臨床類型、治療及時合理與預(yù)后密切相關(guān)老人、幼兒、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差治療治療原則：嚴格隔離及時補液輔以抗菌和對癥治療嚴格隔離按甲類傳染病嚴格隔離及時上報疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性解除隔離靜脈補液補液原則：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀補液種類：541液（最適合每升含NaCL5克，NaHCO34克，KCL1克），2：1液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等補液量：輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120靜脈補液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10mL/min維持輸液期：3~5mL/min最初2小時內(nèi)快速輸入2000-4000ml液體（1ml/kg/min)口服補液(ORS)原理：腸道對葡萄糖的吸收不受損↓帶動水的吸收↓帶動電解質(zhì)吸收口服補液補液治療的現(xiàn)代現(xiàn)點提倡口服補液：口服補液鹽（ORS)盡快以口服補液糾正部分累積丟失量，全部繼續(xù)丟失量和生理需要量能防止補液量不足或過多引起的心肺功能紊亂和醫(yī)源性低血鉀靜脈補液起輔助作用口服補液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內(nèi)抗菌藥物及抑制腸粘膜分泌藥抗菌藥：多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星等