術(shù)中急性左心衰處理課件

術(shù)中急性左心衰的診斷與處理金林飛第一節(jié)術(shù)中急性左心衰的病因及病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān)因素急性左心衰相關(guān)因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負(fù)荷過(guò)重急性容量負(fù)荷過(guò)重急性心室舒張受限

術(shù)中急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等術(shù)中急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。(很常見(jiàn))術(shù)中急性左心衰竭的病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎

2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌壓升高、右心室充盈壓升高

3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

101、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)因素

3、早期表現(xiàn)4、急性肺水腫

5、心源性休克

早期表現(xiàn)：

心率無(wú)適當(dāng)原因增加15?20次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)呼吸困難、氣道阻力增高等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性啰音，還可有干性啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。心源性休克：

持續(xù)低血壓組織低灌注狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)障礙低氧血癥和代謝性酸中毒15急性左心衰竭的診斷l(xiāng)、心電圖

Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖

EF4、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅?、心肌壞死標(biāo)志物

TNT等有無(wú)心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物

BNPB型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL陰性預(yù)測(cè)值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物

BNP2.急性左心衰Forrester分級(jí)3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)急性左心衰竭的診斷流程20鑒別診斷：

1.左心衰竭需與下列情況鑒別

①非心源性肺水腫；②慢性阻塞性肺疾患；③支氣管哮喘；④急性肺部感染；⑤肺栓塞反復(fù)發(fā)作；⑥肥胖癥等。2.右心衰竭需與下列情況鑒別①心包疾患；②腎疾患；③肝硬化；④周期性水腫；⑤周圍靜脈疾患等。

（二）治療目標(biāo)：2.緩解各種癥狀：低氧血癥和呼吸困難—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血癥狀—利尿

（二）治療目標(biāo)：

3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補(bǔ)鉀保鉀血容量不足腎功能減退—防高鉀低鈉—口服或靜脈補(bǔ)鈉酸堿平衡失調(diào)—及時(shí)糾正急性左心衰的一般處理

1.體位—呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙腿下垂

2.四肢交換加壓3.吸氧4.做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等

5.出入量管理嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。

藥物嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑呋塞咪通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效，0.5~1.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無(wú)明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量15~30μg/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300~400μg/min酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意心率增快烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制：

此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgiv非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性左心衰竭處理指南

1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層：(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個(gè)月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(jí)(>180／110mmHg)。

(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。(3)低危：年齡>70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性左心衰竭處理指南

2．評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)：不同類型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。

(1)心臟危險(xiǎn)>5％的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；

(2)心臟危險(xiǎn)1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；

(3)心臟危險(xiǎn)<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性左心衰竭處理指南

3．積極的預(yù)防方法：

(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；

(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死；

(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。

(4)控制液體總量非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性左心衰竭處理指南

4.圍手術(shù)期的治療：