麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)日期：20xx年X月

麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)重要且不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。

一、總的要求

1、及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束6小時(shí)內(nèi)

完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。

2、準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。

3、清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。

4、完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/”、“未查”，不能有空格。

5、一致：正副頁(yè)記錄必須一致。

二、麻醉前訪視

1、病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。

（1）主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用

藥的時(shí)間、劑量。

（2）既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問(wèn)曾否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。

（3）麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。

（4）過(guò)敏史：有無(wú)藥物(包括麻醉藥)過(guò)敏史。

2、全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過(guò)視診觀察病人有無(wú)發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖，注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。

3、術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫(xiě)在病情估計(jì)欄內(nèi)。

4、麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。

三、麻醉中管理

1、一般項(xiàng)目：

（1）全身情況：根據(jù)ASA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√”

（2）麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無(wú)法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是詢問(wèn)病人或作大致的估計(jì)，填寫(xiě)“約××kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過(guò)對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。

（3）體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每5分鐘測(cè)量一次。

（4）臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。

2、麻醉藥：記錄麻醉用藥(可簡(jiǎn)單)名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫(xiě)在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫(xiě)在麻醉期用藥量欄內(nèi)。

3、監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫(xiě)在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。

4、術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。

5、呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫(xiě)明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。

6、輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開(kāi)放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間，↓5％GS500ml--↓。輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如↓AB型全血400ml(或血漿200ml)——↓。

7、附記：此欄填寫(xiě)治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書(shū)寫(xiě)格式為橫寫(xiě)。

8、麻醉方法：連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙、針深cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，

9、麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定。

四、麻醉后醫(yī)囑

根據(jù)麻醉種類和病情開(kāi)出麻醉后醫(yī)囑，

五、麻醉總結(jié)

1、病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。

2、找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問(wèn)題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。

3、麻醉過(guò)程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，如手術(shù)方案改變或遇到損傷重要器官，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。

4、通過(guò)麻醉中監(jiān)測(cè)手段了解術(shù)中液體進(jìn)出量(輸血、補(bǔ)液，出血、尿量)，麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術(shù)中各種藥物施予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進(jìn)，有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以肯定，可作重點(diǎn)分析；應(yīng)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目是否已實(shí)行并記錄。

5、對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應(yīng)作深入分析和討論。

6、根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對(duì)麻醉效果作出客觀評(píng)價(jià)。

7、出手術(shù)室病人情況按各種麻醉的特點(diǎn)簡(jiǎn)述之，如全麻病人的反射恢復(fù)情況，清醒程度，肌張力的恢復(fù)情況及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定情況等；椎管內(nèi)麻醉術(shù)終麻醉平面等。

8、總結(jié)本次麻醉中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。最后交待需術(shù)后特殊隨訪或留置硬膜外導(dǎo)管止痛等情況。

六、術(shù)后隨訪

常規(guī)在麻醉后訪視3天，寫(xiě)明訪視時(shí)間，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察。如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)隨訪，記錄有關(guān)資料，并會(huì)同手術(shù)醫(yī)師共同分析病情和共同處理，直至病人痊愈。有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)向麻醉科上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)麻醉方法、手術(shù)種類及患者手術(shù)中情況有重點(diǎn)地進(jìn)行，并作詳細(xì)記錄，特別要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、采取措施與效果等要詳細(xì)記載。

1、全身麻醉

①氣管插管后并發(fā)癥，查鼻、齒、口腔咽喉有否損傷。有無(wú)聲嘶、咽痛、喉水腫、咽炎、聲帶麻痹、皮下氣腫、縱膈氣腫、咳嗽、痰液堵塞等。

②開(kāi)胸手術(shù)可了解有無(wú)肺不張、繼發(fā)性肺炎、張力性氣胸等，胸腔引流情況亦須記錄。

2、椎管內(nèi)麻醉

①記錄麻醉作用消退時(shí)間，有無(wú)出現(xiàn)感覺(jué)異常。如出現(xiàn)觸、痛、溫度、震動(dòng)或體位異常時(shí)，增強(qiáng)者用“感覺(jué)過(guò)敏”’、減弱者用“感覺(jué)減退”作記錄，并記發(fā)生時(shí)間，持續(xù)時(shí)間、范圍及處理效果。

②了解穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、壓痛或其它感染征象。

③下肢活動(dòng)情況及肌力，注意有無(wú)出現(xiàn)馬尾綜合癥。

④頭痛：記錄頭痛部位、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，體位于與頭痛關(guān)系，有無(wú)并發(fā)惡心嘔吐，是否頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭暈、聽(tīng)視覺(jué)情況，有無(wú)復(fù)視。脊麻后如果出現(xiàn)與體位無(wú)關(guān)的持續(xù)性頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直與嘔吐，提示有腦膜刺激癥，應(yīng)密切隨訪。

⑤有無(wú)尿滯留。如經(jīng)導(dǎo)尿，要記錄時(shí)間與次數(shù)，是否需要留置導(dǎo)尿。