氣管內插管并發(fā)癥課件

氣管內插管并發(fā)癥

氣管內插管并發(fā)癥一般可分為三類：①因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥；②導管存留氣管期間的并發(fā)癥；③拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥。(一)損傷唇至氣管各部位均可能致?lián)p傷，常見的有門齒脫落或斷裂，唇、腭、咽喉壁粘膜擦傷出血，下頜脫臼等；重者可致聲門損傷，氣管壁損傷致縱隔氣腫、皮下氣腫和縱隔炎。正確而輕柔的操作可避免發(fā)生。一、因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥對下列循環(huán)系異常的病人可能構成生命威脅，需設法避免：①高血壓；②缺血性心臟病(如無癥狀性心肌缺血、心內膜下缺血或心肌梗塞)；③瓣膜性心臟病(心功能減退、心功能衰竭、嚴重心律失常)；

④胸或腹主動脈瘤、夾層動脈瘤；⑤腦血管病變(如顱內動脈瘤、腦外傷、顱內高壓癥、腦溢血等)；⑥妊娠毒血癥(先兆子癇、子癇)等。①會厭感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管粘膜受機械性刺激，激活交感—腎上腺能系統(tǒng)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)，引起交感或副交感神經系興奮和反射；②急性缺氧、CO2蓄積。氣管插管應激反應的誘因主要有：

首先應采取預防措施，包括：①置入喉鏡前先用高流量氧作過度通氣數(shù)次以提高血漿氧濃度，防止插管“無呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄積；②插管前先作喉頭噴霧2％--4％利多卡因；③限制喉鏡顯露聲門的時間，應限制在10秒鐘內，最長不超過15秒，超過時應再次面罩吸氧過度通氣。在預防措施的基礎上，考慮應用藥物控制。如：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥、神經安定鎮(zhèn)痛合劑、鈣通道阻滯藥、擴血管藥、β阻斷藥、α-腎上腺素能激動藥等。③充氣套囊老化、失去彈性，充氣后套囊偏向一側膨脹，促使導管斜口貼于氣管壁，可引起阻塞；④充氣套囊過松，滑向導管斜口，充氣后套囊可蓋住部分斜口而引起阻塞；導管斜口最恰當?shù)奈恢脩诼曢T與隆突連線的中點，相當于胸骨上切跡部位。聽兩肺呼吸音和觀察兩側胸廓的擴張度(特別是上胸部)，有助于判斷導管斜口的位置。在導管已固定于面頰的情況下，任何頭位的變動都可引起導管斜口位置發(fā)生相應的改變。經X線攝片證實，成人頭部由中間位改為后仰位或前屈位時，導管可相應地向頭側或足側移動平均1.9cm；由中間位改為扭轉位時，導管可上移0.7cm。因此變動頭位就有可能促使導管誤入一側總支氣管，也可能被牽出聲門，尤以小兒容易發(fā)生，應注意預防。(二)導管誤人一側總支氣管為防止這類并發(fā)癥，在完成插管后必須立即作聽、視診檢查，以排除導管誤入食道,擠壓貯氣囊時，在劍突下部位如能聽到“咕嚕聲”，同時上腹部相應膨隆，提示導管已誤入食管，必須立即重新插管。由于胃內已被壓入氣體，極易返流，為安全計，可暫不拔出食管內導管，同時由助手施行壓迫胸廓人工呼吸，緊接著再做氣管內插管，成功后再拔除食管導管。在充氣套囊上方的氣管與導管之間的縫隙內可存留分泌物和血液，一旦套囊放氣，有可能入侵肺部。麻醉期間隨時吸除或引流咽喉腔分泌物，可起預防功效。(四)異物誤吸

麻醉過淺，導管的刺激可誘發(fā)嗆咳，這是一種無效的咳嗽動作，有三種程度不等的表現(xiàn)：①輕度嗆咳：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣；②中度嗆咳：還有頸后伸、下頜僵硬和屏氣、紫紺；③重度嗆咳：腹肌、頸肌和支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)痙攣，表現(xiàn)上半身蹶起(弓背)、長時間屏氣和嚴重紫紺。可適當加深麻醉。(五)嗆咳

因充氣套囊壓力過高可致氣管粘膜損傷，電鏡觀察下正常纖毛呈麥浪樣波動，氣管內插管后，不論套囊充氣與否，2小時后纖毛均倒伏和破碎，6小時后壞死、脫落，2天后逐漸修復。長時間(24—48小時或更長)插管后氣管粘膜呈片狀剝脫，修復過程中被鱗狀上皮細胞取代，日久后可致瘢痕性收縮，嚴重者可致氣管狹窄。

(六)氣管粘膜缺血和纖毛損傷

(一)喉痙攣在淺麻醉下拔出導管時，較易出現(xiàn)喉痙攣，一般于托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者可給小量肌松藥后加壓通氣，再用喉鏡尋找原因。三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥(三)咽痛因咽部粘膜上皮細胞剝脫(咽炎)所引起，發(fā)生率為5.7％一40％，女性病人較多見。一般可于48一72小時內自愈，無后遺癥。

(四)喉痛同時伴有聲嘶和喉部異物感，常為聲帶、假聲帶充血水腫和粘膜下出血所致。成人一般可不經特殊治療而自愈。

(六)喉潰瘍多發(fā)生于聲帶后部，杓狀軟骨聲帶突部位，常為雙側性，受導管摩擦破損而形成潰瘍。常見的誘因有頸過度后伸、頭位改變過頻、咽喉反射抑制不完全等。長時間插管(平均6．7天)者，幾乎都會發(fā)生喉潰瘍。經口插管者比經鼻插管者容易發(fā)生喉潰瘍·。通過間接喉鏡檢查可予確診。一般經嚴格限制聲帶活動后即可自愈，不致伴發(fā)肉芽腫。但如果術前原已有呼吸道感染，這種接觸性潰瘍可繼發(fā)細菌感染而致肉芽腫形成。14—21天后潰瘍基底部因纖維化而縮小，可形成帶蒂性肉芽腫，臨床出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶、咽痛和異物不適感，需在直接喉鏡下切除肉芽腫，繼而保持聲帶絕對休息，可痊愈。(七)氣管炎氣管導管斜口端摩擦氣管前壁粘膜，可致氣管炎和粘膜潰瘍，表現(xiàn)為胸骨后不適和咳嗽。

(九)聲帶麻痹左側的發(fā)生率高于右側者2倍，男性比女性高7倍，發(fā)生機理不明?？赡苷T因之一為充氣套囊充脹不規(guī)則，使喉返神經分支在套囊和甲狀軟骨之間受壓。偶見術前已存在單側喉返神經麻痹，因無明顯癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，氣管