椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)保護(hù)課件

椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

及神經(jīng)保護(hù)治療椎管內(nèi)腫瘤脊髓位于椎管內(nèi)，因?yàn)樽倒軆?nèi)腫瘤占位壓迫脊髓的臨床癥狀主要包括肢體麻木不適、疼痛、感覺異常、肌力下降甚至活動(dòng)受限,隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展常導(dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓、大小便障礙,導(dǎo)致患者生活不能自理。目前治療方案仍以手術(shù)切除為首選。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(IONM)IONM是通過神經(jīng)電生理技術(shù),了解術(shù)中神經(jīng)傳遞過程中電生理信號(hào)的變化,協(xié)助手術(shù)者實(shí)時(shí)、全面地監(jiān)測(cè)在麻醉狀態(tài)下患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性,可以有效的減少術(shù)中操作對(duì)脊髓的損傷,保護(hù)脊髓功能、降低手術(shù)并發(fā)癥。IONM的技術(shù)涵蓋神經(jīng)保護(hù)的多個(gè)方面,根據(jù)椎管內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)部位以及其特性,在椎管手術(shù)中主要應(yīng)用到的技術(shù)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位(MotorEvokedPotentialsMEPs)、軀體感覺誘發(fā)電位(SomatosensoryEvokedPotentialsSSEPs)以及肌電圖(ElectromyogramEMG)。MEP-技術(shù)參數(shù)刺激電極采用40mni針電極,按照國(guó)際腦電10/20標(biāo)準(zhǔn),頭部安放于C3、C4兩點(diǎn),記錄電極分別置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。使用連續(xù)五次成串電刺激,刺激模式為恒流電刺激,每個(gè)單刺激時(shí)程200US,刺激間隔2ms。刺激強(qiáng)度為200-400V,使得運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅穩(wěn)定。MEP-監(jiān)測(cè)方法打開椎板前開始停肌松藥,待肌松藥停藥半小時(shí)之后開始第一次記錄,隨后每隔2分鐘進(jìn)行一次。在進(jìn)行關(guān)鍵部位的手術(shù)時(shí)實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。記錄上肢的拇短展肌和下肢的展肌的誘發(fā)電位,測(cè)量波谷至波峰之間的最大的值為電位振幅。報(bào)警標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)過程中,波幅較之前的參考波幅減小幅度接近50%,就提醒手術(shù)者注意操作,若波幅減小幅度大于50%或者潛伏期時(shí)間延長(zhǎng)超過10%,立即提醒手術(shù)者暫時(shí)停止操作,提示有可能損傷到神經(jīng)。MEP-總結(jié)對(duì)于MEP的預(yù)警尚沒有一個(gè)非常明確的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)線。部分學(xué)者建議波幅降低大于50%為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于波幅降低20-30%應(yīng)高度重視,檢查降低的原因,提高警惕。椎管內(nèi)腫瘤的患者在術(shù)中MEP出現(xiàn)波幅降低,如果通過改變手術(shù)方式或者經(jīng)過短暫休息后可以恢復(fù)正常,則術(shù)后大部分患者運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前能有明顯的改善。如果術(shù)中MEP波幅降低在休息后仍未見恢復(fù),則預(yù)示著術(shù)后功能的損傷。通過本部分實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MEP監(jiān)測(cè)對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)來(lái)說(shuō)具有安全實(shí)時(shí)可靠,操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),可以很好的協(xié)助手術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)功能的保護(hù)。軀體感覺誘發(fā)電位（SSEQ）SSEP是最常用的監(jiān)測(cè)脊髓后索的方法。一般認(rèn)為波幅的大小可以反映誘發(fā)電位的強(qiáng)度,潛伏期的長(zhǎng)短可以反映神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的速度。在手術(shù)過程中當(dāng)SSEP波幅下降50%或潛伏期延長(zhǎng)10%,此時(shí)應(yīng)立即停止切除,密切觀察,否則術(shù)后將會(huì)出現(xiàn)感覺障礙SSEP-監(jiān)測(cè)方法麻醉后行手術(shù)前的波形作為參考基線。打開椎板后進(jìn)行一次電刺激,記錄相應(yīng)的波形。切開硬脊膜后再行一次電刺激,記錄相應(yīng)的波形。手術(shù)過程中在行腫瘤切除時(shí),手術(shù)者隨時(shí)與電生理醫(yī)師進(jìn)行溝通進(jìn)行SSEPs的監(jiān)測(cè),記錄波形,并同參考基線進(jìn)行比較,對(duì)接下來(lái)的手術(shù)操作提出建議。肌電圖(EMG)簡(jiǎn)介EMG是通過記錄肌電活動(dòng)波形來(lái)間接反映術(shù)中神經(jīng)的功能狀態(tài),可將其分為自由EMG和誘發(fā)EMG。自由EMG是指在手術(shù)過程中,神經(jīng)受到各種外界的刺激后,在該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄到的動(dòng)作電位。誘發(fā)EMG是手術(shù)中直接使用微量電流刺激器,直接電刺激脊髓或者脊神經(jīng),在該神經(jīng)支配的肌肉上誘發(fā)出的肌肉電活動(dòng)EMG-自由電位手術(shù)過程中,自由描記EMG正常反應(yīng)應(yīng)該是沒有肌肉收縮反應(yīng)的近似直線的靜息波形如果在監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)任何的肌肉收縮反應(yīng)均應(yīng)引起重視,特別是在出現(xiàn)連續(xù)發(fā)生的爆發(fā)性肌肉收縮反應(yīng)時(shí),在排除其他外界干擾的情況下,及時(shí)提醒手術(shù)者,改變手術(shù)方向,避免對(duì)神經(jīng)的損傷,防止出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損傷。EMG-誘發(fā)電位在無(wú)法確定神經(jīng)功能或者是否是神經(jīng)的情況下,采用誘發(fā)EMG,刺激強(qiáng)度從0開始,逐漸增大刺激電量至肌肉出現(xiàn)誘發(fā)電位反應(yīng)或者最大電流強(qiáng)度15niA。如果可以誘發(fā)出肌肉收縮電位,則表示該組織為支配監(jiān)測(cè)肌肉的神經(jīng),刺激電量越大表示神經(jīng)功能越差,術(shù)后預(yù)后效果越差。如果無(wú)法誘發(fā)出肌肉收縮電位,則有兩種可能,一種是神經(jīng)功能完全喪失,需要根據(jù)術(shù)前患者癥狀來(lái)判斷;一種是該組織不是神經(jīng)組織,可以進(jìn)行手術(shù)操作。小結(jié)與展望椎管內(nèi)腫瘤在手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),可以有效的減少人為的脊髓損傷以及最大限度的保存脊髓功能,提高了手術(shù)精確性,改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但其仍然不夠完善,