二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)

二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：附件2二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）為落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào)）精神，加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)從婦幼保健院發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量與安全、社會(huì)評(píng)價(jià)等多角度對(duì)婦幼保健院實(shí)施考核；充分體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康。本標(biāo)準(zhǔn)共6章66節(jié)，設(shè)置304條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第五章共60節(jié)274條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)二級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第六章共6節(jié)30條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于二級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。特別說(shuō)明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2011版（劉愛(ài)民主編譯）。

第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向（一）堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。（二）是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。（四）按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（一）功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。（三）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。（四）產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。（五）有承擔(dān)本轄區(qū)產(chǎn)科、新生兒科專業(yè)急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，能提供產(chǎn)科、新生兒科急危重癥診療服務(wù)。（六）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點(diǎn)專業(yè)水平和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。（三）在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)完整、真實(shí)可靠。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)一、管理組織（一）有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人。（二）職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（三）孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（一）貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。（三）制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（四）開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。（五）受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理（一）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開(kāi)展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（三）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。四、婦幼健康信息管理（一）有負(fù)責(zé)信息管理的部門，建立信息管理機(jī)制。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)信息數(shù)據(jù)中心。（二）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。（三）對(duì)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)（一）有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確。（二）制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。（三）開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（四）建立轄區(qū)婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，提供轄區(qū)婦幼健康教育培訓(xùn)。（五）建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)。六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理（一）落實(shí)上級(jí)項(xiàng)目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。（三）推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理（一）建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問(wèn)題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。（二）對(duì)從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)篩查工作進(jìn)行管理。（三）對(duì)群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。八、母子健康手冊(cè)使用與管理（一）有轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)管理制度及規(guī)范。（二）對(duì)母子健康手冊(cè)的管理制度及使用進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。（三）收集母子健康手冊(cè)使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理（一）落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。（二）受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行衛(wèi)生評(píng)價(jià)（縣級(jí)必選）。（三）對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量管理組織（一）院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。（二）醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（三）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。（二）根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。（三）強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。（四）建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（五）建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理（一）提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。（三）有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）開(kāi)展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)受試者安全。（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的再評(píng)價(jià)。四、住院診療管理（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（三）每位住院患者均有適宜的診療方案/計(jì)劃（檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等），由高年資主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，并記入病歷。（四）有院內(nèi)、外會(huì)診管理制度與流程，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（六）科室質(zhì)量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)手術(shù)非計(jì)劃重返病例、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。五、患者安全管理（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對(duì)入院患者采用唯一編碼管理。（二）確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。（三）建立并實(shí)施患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。（六）臨床“危急值”報(bào)告制度。（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（九）建立質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對(duì)質(zhì)量安全（不良）事件進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（十）患者參與醫(yī)療保健安全活動(dòng)。六、婚前保健管理（一）按《婚前保健服務(wù)工作規(guī)范（修訂）》要求開(kāi)展婚前保健工作。有婚前保健工作制度、人員職責(zé)、工作常規(guī)。（二）婚前保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《婚前保健服務(wù)工作規(guī)范（修訂）》的要求。（三）建立婚前保健服務(wù)各種工作登記，及時(shí)準(zhǔn)確收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，提出對(duì)婚前保健服務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。七、孕前保健管理（一）按《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》要求開(kāi)展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責(zé)、工作常規(guī)。（二）孕前保健服務(wù)的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》的要求。（三）建立孕前保健服務(wù)各種工作登記，及時(shí)準(zhǔn)確收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，提出對(duì)孕前保健服務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。八、孕期保健管理（一）按《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》等要求開(kāi)展孕期保健工作。（二）孕期保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》的要求。（三）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，建立孕期保健服務(wù)各種工作登記，及時(shí)準(zhǔn)確收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，掌握孕產(chǎn)婦的健康情況，確定孕期保健工作重點(diǎn)，提出對(duì)孕期保健服務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。九、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)管理（一）開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門的管理要求。（二）開(kāi)展產(chǎn)前篩查項(xiàng)目，尊重孕婦知情選擇權(quán)利。對(duì)產(chǎn)前篩查的資料和標(biāo)本有專人保管。（三）無(wú)產(chǎn)前診斷技術(shù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)要與經(jīng)許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，并簽訂技術(shù)合作協(xié)議，保證篩查發(fā)現(xiàn)的高?？梢刹±艿玫胶罄m(xù)診斷。（四）開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)劃要求（可選）。（五）開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)設(shè)有產(chǎn)前咨詢及遺傳咨詢門診。尊重孕婦知情選擇權(quán)利。有專人定期進(jìn)行產(chǎn)前診斷術(shù)后及產(chǎn)后隨訪。對(duì)產(chǎn)前診斷的資料和標(biāo)本有專人保管（可選）。（六）加強(qiáng)產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，科室質(zhì)量與安全管理小組能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十、高危孕產(chǎn)婦管理（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé)。（二）開(kāi)設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，制訂主要病種診療常規(guī)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理。（三）有高危孕產(chǎn)婦識(shí)別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計(jì)劃，定期開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審。十一、分娩管理（一）機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。（二）有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與流程。（三）分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。（四）加強(qiáng)產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時(shí)與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。（五）選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。（六）依照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。（七）分娩時(shí)有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，有危重情況時(shí)新生兒搶救的制度和流程。（八）具備對(duì)危重孕產(chǎn)婦及時(shí)救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場(chǎng)所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。（九）有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲(chǔ)的場(chǎng)所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實(shí)。十二、促進(jìn)自然分娩（一）有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí)，明確人員職責(zé)，開(kāi)展定期評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率。（二）按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。（三）開(kāi)展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)（一）有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施，有獨(dú)立哺乳區(qū)。（二）開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。（三）有預(yù)防和處理嬰兒?jiǎn)苣?、窒息的措施并落?shí)。（四）設(shè)有配奶間，為無(wú)法實(shí)行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理（一）設(shè)置新生兒病房，其布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員配置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)要求。（二）設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，符合機(jī)構(gòu)功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。（可選）（三）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度和流程對(duì)新生兒進(jìn)行病情評(píng)估。（四）設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇的基本技能。（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。十五、兒童保健管理（一）按照《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）》及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求開(kāi)展兒童保健工作，有兒童保健管理制度、工作計(jì)劃、人員職責(zé)。（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開(kāi)展兒童保健服務(wù)。建立兒童保健服務(wù)規(guī)范及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決兒童保健部分疑難問(wèn)題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。（三）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊(cè)登記管理，并總結(jié)分析，提出對(duì)兒童保健工作的意見(jiàn)和建議。十六、高危兒童管理（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責(zé)。（二）設(shè)立高危兒?？崎T診，開(kāi)展高危兒童篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制訂主要病種診療常規(guī)，具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對(duì)高危兒實(shí)行專案管理。（三）有高危兒識(shí)別技術(shù)的培訓(xùn)方案和計(jì)劃，并組織實(shí)施。十七、婦女保健管理（一）按衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)規(guī)范等要求開(kāi)展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規(guī)范、工作計(jì)劃、人員職責(zé)。（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開(kāi)展婦女保健服務(wù)。建立婦女保健服務(wù)常規(guī)及常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決婦女保健部分疑難問(wèn)題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。（三）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結(jié)分析，提出對(duì)婦女保健服務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。十八、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理（一）執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范。有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。（二）禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。（三）有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)診療常規(guī)和操作規(guī)程，有計(jì)劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（四）有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)相關(guān)信息登記、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作制度，并有專人負(fù)責(zé)。十九、婦女兒童營(yíng)養(yǎng)保健管理（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開(kāi)展婦女兒童營(yíng)養(yǎng)保健工作。建立婦女兒童營(yíng)養(yǎng)保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。（二）提供營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、膳食營(yíng)養(yǎng)咨詢指導(dǎo)服務(wù)。（三）對(duì)妊娠期糖尿病孕婦、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營(yíng)養(yǎng)不良和單純性肥胖兒童等孕產(chǎn)婦兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病的重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行診斷、干預(yù)評(píng)估和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)健康教育。二十、婦女兒童心理保健管理（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開(kāi)展婦女兒童心理保健工作。建立婦女兒童心理保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。（二）提供兒童心理行為發(fā)育異常篩查和婦女兒童心理疾病的識(shí)別、心理咨詢、心理行為異常康復(fù)指導(dǎo)和基本干預(yù)訓(xùn)練、心理健康促進(jìn)等服務(wù)。（三）對(duì)更年期綜合癥、產(chǎn)后抑郁、兒童智力發(fā)育障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、兒童孤獨(dú)癥患者等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的心理健康教育。二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開(kāi)展婦女兒童康復(fù)治療工作。建立婦女兒童康復(fù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。（二）對(duì)婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和發(fā)育異常兒童等提供康復(fù)治療前評(píng)估、康復(fù)治療方案、康復(fù)治療和指導(dǎo)、治療效果評(píng)估。（三）對(duì)婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的康復(fù)治療健康教育。二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范，開(kāi)展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。（二）有中醫(yī)診療規(guī)范，將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中。二十三、手術(shù)治療管理（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)提供依據(jù)。（二）有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（五）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（六）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（七）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。二十四、麻醉管理（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的選擇，麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥及其他可能的選擇。（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有全身麻醉后復(fù)蘇管理，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科/血庫(kù)（或輸血管理組織）的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，確?；颊呗樽戆踩?。二十五、醫(yī)院感染管理（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與本院功能任務(wù)及醫(yī)療保健服務(wù)相匹配。（二）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素及手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（四）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（六）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（七）按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。（八）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。二十六、感染性疾病管理（一）根據(jù)相關(guān)法規(guī)及轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求設(shè)置感染性疾病科（門診）/發(fā)熱門診/腸道傳染病門診等部門，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施和人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（二）落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。（三）為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（四）有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（五）定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練，做好院內(nèi)預(yù)防傳染病的健康教育工作。二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理（一）藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學(xué)部門。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、制劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規(guī)范。（四）醫(yī)師按照《處方管理辦法》要求開(kāi)具處方，護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和藥物安全性監(jiān)測(cè)工作，促進(jìn)合理用藥。（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，促進(jìn)合理用藥。（六）臨床檢驗(yàn)部門符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)管理要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評(píng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。（七）病理科服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。制訂相應(yīng)的制度、流程、診斷常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。（八）放射影像和超聲影像等醫(yī)學(xué)影像科室的服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告。（九）由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施腦電圖檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務(wù)，由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果。（十）落實(shí)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制訂輸血管理文件并實(shí)施。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)及審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案并實(shí)施。二十八、病歷（案）管理（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（三）采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。推進(jìn)電子病歷的建設(shè)。二十九、護(hù)理管理（一）建立二級(jí)（院-科室）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（二）從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。（三）護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。（四）建立績(jī)效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（六）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（七）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（八）實(shí)施“以服務(wù)對(duì)象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。（九）建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（十）對(duì)產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病室、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。（十一）有護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息主動(dòng)報(bào)告制度，進(jìn)行根本原因分析，改進(jìn)措施到位。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開(kāi)展培訓(xùn)與演練。（十二）為服務(wù)對(duì)象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。第四章服務(wù)流程管理一、預(yù)約診療服務(wù)管理（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診就診者和出院復(fù)診者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高預(yù)約就診比例。（三）運(yùn)用APP、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗(yàn)，促進(jìn)群眾健康管理。二、門診服務(wù)管理（一）根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少等待時(shí)間，改善服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病人群相對(duì)分流。有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診。（三）根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。三、急診綠色通道管理（一）設(shè)置急診室，提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)，合理配置產(chǎn)兒科急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與合作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序，落實(shí)急會(huì)診制度，先搶救后付費(fèi)，及時(shí)救治急危重癥患者。建立婦產(chǎn)科、兒科急危重癥等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理（一）改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，發(fā)揮保健優(yōu)勢(shì)，為就診者提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)。（二）為就診者提供辦理入院、出院個(gè)性化服務(wù)。為急診患者入院制訂合理、便捷的入院流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度并記錄，及時(shí)傳遞病歷與相關(guān)信息。（四）對(duì)出院者進(jìn)行健康教育和隨訪預(yù)約管理，告知出院后醫(yī)療、保健、護(hù)理及康復(fù)措施及相關(guān)知識(shí)。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障制度，有便捷的服務(wù)流程，嚴(yán)格收費(fèi)管理。（二）公開(kāi)醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保者知情同意。六、維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益（一）有相關(guān)制度保證服務(wù)對(duì)象及其家屬充分了解其合法權(quán)益。（二）應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其家屬說(shuō)明健康狀況及處理方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。（三）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受過(guò)知情同意和告知方面的培訓(xùn)，能夠使用服務(wù)對(duì)象及其家屬易懂的方式、語(yǔ)言與其溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對(duì)象書面同意。（五）有保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時(shí)處理并反饋。（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（四）定期分析投訴意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)。八、就診環(huán)境管理（一）為就診者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有統(tǒng)一、明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）就診環(huán)境清潔、溫馨、舒適、安全。根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)配備適宜的設(shè)施和兒童活動(dòng)空間，設(shè)立無(wú)障礙通道和哺乳區(qū)。（四）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。第五章機(jī)構(gòu)管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》等。提供的診療項(xiàng)目與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目相符?？剖颐Q規(guī)范。（二）根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療保健活動(dòng)。（三）由具備資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供醫(yī)療保健服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療保健信息、廣告真實(shí)可靠，符合法規(guī)要求。（五）有完整的院內(nèi)管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（一）建立院內(nèi)決策機(jī)制，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。決策過(guò)程應(yīng)科學(xué)有依據(jù)。（二）管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置清晰合理，建立決策、控制、執(zhí)行機(jī)制。各部門、科室及各級(jí)管理人員職責(zé)明確，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，履行協(xié)調(diào)職能。（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。三、人力資源與科教管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務(wù)和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（四）實(shí)行業(yè)務(wù)人員輪崗制度，在孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部?jī)?nèi)，設(shè)置相應(yīng)崗位專職負(fù)責(zé)轄區(qū)管理工作，建立轄區(qū)管理人員和婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員定期輪崗機(jī)制，并納入績(jī)效考核。（五）加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，培養(yǎng)復(fù)合型人才，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。（六）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（七）有保障與鼓勵(lì)群體保健人員從事群體保健工作的措施。（八）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。四、信息與圖書管理（一）有以院長(zhǎng)為核心的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職部門，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（二）信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為機(jī)構(gòu)管理提供決策依據(jù)。（三）實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（四）圖書室基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足管理、業(yè)務(wù)、教學(xué)和科研的需要，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù)。五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》、《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財(cái)務(wù)部門設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂苽鶆?wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（五）建立與完善內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)本院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（六）按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。（七）建立以公共衛(wèi)生職能履行、服務(wù)質(zhì)量與安全、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的院內(nèi)部門和人員績(jī)效考核制度。六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)服務(wù)對(duì)象，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)。（二）有制度與相關(guān)措施對(duì)本院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（三）開(kāi)展本院文化建設(shè)。逐步建立起以婦女兒童為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。七、后勤管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以婦女兒童為中心”，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。（二）水、電、氣等后勤保障滿足本院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為就診者提供營(yíng)養(yǎng)配餐，滿足就診者需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（七）消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開(kāi)展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。（九）環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為服務(wù)對(duì)象提供溫馨、舒適的服務(wù)環(huán)境。（十）對(duì)全院各類外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。八、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合相關(guān)要求，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（二）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備。有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量、功能開(kāi)發(fā)等分析。（三）對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（五）加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理。九、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）建立健全本院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全院應(yīng)急管理工作。（三）開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確本院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（四）制訂各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和全院的整體應(yīng)急能力。（六）有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。十、院務(wù)公開(kāi)（一）按照有關(guān)規(guī)定，向社會(huì)及服務(wù)對(duì)象公開(kāi)信息。（二）動(dòng)員職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。十一、社會(huì)評(píng)價(jià)（一）定期收集院內(nèi)、外對(duì)服務(wù)的意見(jiàn)和建議，設(shè)計(jì)與確定社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（二）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第六章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、轄區(qū)保健管理指標(biāo)（一）轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作指標(biāo)。1.婚前醫(yī)學(xué)檢查率。2.產(chǎn)婦建卡率。3.產(chǎn)前篩查率。4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。5.高危產(chǎn)婦管理率。6.孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測(cè)率。7.孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)率。8.孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測(cè)率。9.住院分娩率。10.剖宮產(chǎn)率。11.《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)率。12.新生兒疾病篩查率：（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。13.新生兒聽(tīng)力篩查率。14.新生兒訪視率。個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。歲以下兒童系統(tǒng)管理率。17.婦女常見(jiàn)病篩查率。18.某項(xiàng)計(jì)劃生育手術(shù)服務(wù)百分比。19.計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（二）轄區(qū)婦幼健康指標(biāo)。1.孕產(chǎn)期中重度貧血患病率。2.高危產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦數(shù)的百分比。3.孕產(chǎn)婦死亡率。4.新生兒死亡率。5.嬰兒死亡率。歲以下兒童死亡率。7.出生缺陷發(fā)生率。8.低出生體重兒百分比。歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩率。歲以下兒童低體重患病率。歲以下兒童中重度貧血患病率。歲以下兒童肥胖率。13.婦女常見(jiàn)病患病率。二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一） 資源配置。1.實(shí)際開(kāi)放床位、待產(chǎn)與產(chǎn)床數(shù)量。2.員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、藥劑人員數(shù)、工程技術(shù)人員數(shù)）。3.醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房建筑面積。4.醫(yī)療保健?？圃O(shè)置比例。（二）工作數(shù)量。1.年門診人次。2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、年計(jì)劃生育手術(shù)例數(shù)。4.年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。5.科室間轉(zhuǎn)介人次。6.年對(duì)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)的次數(shù)。7.年舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓(xùn)班期數(shù)。8.年培訓(xùn)轄區(qū)婦幼保健人員總?cè)舜螖?shù)。9.年接受下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修總?cè)嗽聰?shù)。10.年舉辦群眾性健康教育活動(dòng)次數(shù)（講座、面向大眾的咨詢活動(dòng)）。11.年制作并發(fā)放宣傳品種數(shù)。12.年通過(guò)公眾媒體（報(bào)紙、電臺(tái)、電視、互聯(lián)網(wǎng)）進(jìn)行宣傳的次數(shù)。（三）醫(yī)療質(zhì)量。1.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。2.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。3.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。4.新生兒患者住院死亡率。5.孕產(chǎn)婦危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.新生兒窒息人數(shù)及復(fù)蘇成功例數(shù)。7.各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動(dòng)出院例數(shù)。8.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室日均門診處方總數(shù)的比例。9.西醫(yī)婦、兒科室平均每月分別申請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診次數(shù)。10.中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。（四）工作效率（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）就診者負(fù)擔(dān)（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療保健收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。5.資產(chǎn)負(fù)債率。6.固定資產(chǎn)總值。7.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。三、住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、0-31天內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。有以下十五種重點(diǎn)疾病及ICD-10編碼：1.產(chǎn)后出血ICD-10:O72。2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。3.異位妊娠ICD-10:O00。4.重度子癇前期ICD-10:。5.早產(chǎn)ICD-10:。6.多胎妊娠ICD-10:O30。7.胎膜早破ICD-10:O42。8.前置胎盤ICD-10:O44。9.胎盤早剝ICD-10:O45。10.新生兒窒息ICD-10:P21。11.新生兒呼吸窘迫I