中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰(zhàn)和對策

關于中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰(zhàn)和對策第一頁，共十八頁，2022年，8月28日中心靜脈導管作為血液透析的長期血管通路主要作用于各種原因不適于動靜脈內瘺的患者，特別是老年患者。在美國有一半以上的患者依賴靜脈導管，75歲以上新入透析患者85%應用靜脈導管，65歲以上，已透析3個月以上的患者中仍有三分之二在使用靜脈導管。其患者死亡風險、入院風險及并發(fā)癥處理費用均高于自體內瘺及人造血管。最有效的降低導管并發(fā)癥就是避免使用導管第二頁，共十八頁，2022年，8月28日長期使用導管的指針1、內瘺建立時間不長或擬行內瘺手術的維持性血透尿毒癥患者。2、有臨時導管但不能滿足內瘺成熟和無法建立內瘺。3、內瘺手術多次失敗已無法在肢體制作各種內瘺。第三頁，共十八頁，2022年，8月28日4、心功能較差而不能耐受內瘺的患者。5、腹膜透析轉血液透析的患者。6、病情較重或合并其他系統的嚴重疾病的患者、第四頁，共十八頁，2022年，8月28日長期導管使用的質疑1、內瘺應該何時及時建立，與醫(yī)生責任心有關，與學科是否能夠直接實行內瘺術密切相關，無法自行安排和直接進行內瘺手術勢必影響內科的及時建立；2、有無邀請高水平醫(yī)生或者轉診血管外科醫(yī)生，確定是否無法建立內瘺？3、內瘺手術多次失敗的原因何在？是否有高年資醫(yī)生親臨檢查或實施？有無深入檢查上臂情況，有無考慮人造血管搭橋？第五頁，共十八頁，2022年，8月28日4、導管留置手術相對快捷進進入血透是否為腎臟科醫(yī)生提供方便？5、大部分病人通常到了急癥透析指針才來醫(yī)院診治，如何更好的進行尿毒針患者的早期轉診和教育，及時或提前進行內瘺手術是十分必要的，也是十分艱巨的任務。第六頁，共十八頁，2022年，8月28日6、國內外嚴格長期靜脈導管的使用指針，降低靜脈導管使用比列的呼聲越來越高，最近的透析質量與實踐協作研究的一份報告表明，新入血液透析患者如果由最初的中心靜脈導管改為其他的血管通路如動靜脈內瘺或者移植人造血管，其生存率會有一定的改善。第七頁，共十八頁，2022年，8月28日7、血透病人拔除靜脈導管不僅僅是生存率長的獲益，有報道表明無導管通路的患者在生存質量遠高于有導管患者。靜脈導管作為異物的存在與非明顯感染情況下的C-反應蛋白有關。在等待動靜脈內瘺成熟的新入透析患者，拔除導管后六個月其C-反應蛋白較內瘺成熟失敗不得不繼續(xù)依賴靜脈導管的患者相對下降82%，此外血漿白蛋白、標準蛋白分解率、eKt/V、血色素及白細胞計數等也有改善。第八頁，共十八頁，2022年，8月28日長期導管的主要并發(fā)癥1、導管相關性感染導管內微生物定植；出口感染；隧道感染；導管相關血流感染，包括相關性菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或膿腫等。第九頁，共十八頁，2022年，8月28日

2、其中臨床上最需重視的是導管相關性感染，其不僅發(fā)生率高，且有轉為膿毒血癥的風險。導管相關性菌血癥在透析早期出現畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現，也比較容易診斷和治療，少數患者病情遷延，但轉移性骨髓炎或關節(jié)膿腫就比較難確診，治療也較復雜，需要高度重視，積極治療。第十頁，共十八頁，2022年，8月28日2、是否需要預防性抗菌性封管

預防性封管涉及藥物有慶大霉素、萬古霉素、?；橇_定、米諾環(huán)素及頭孢噻肟鈉等，盡管這大部分研究表明抗生素性封管相對于單純肝素封管在短期內會減少CRBSI的發(fā)生率，但多數學者認為長期使用抗生素封管會帶來細菌耐藥的風險。導管表面處理方面，表面處理過的導管能減少表面細菌的定植和生長，目前導管表面涂層有洗必泰、磺胺吡啶銀鹽、米諾環(huán)素等，盡管在非透析患者的臨床觀察中認為能減少微生物定植及CRB，但藥物涂層作用時間短，不適用長期透析患者。第十一頁，共十八頁，2022年，8月28日中央靜脈狹窄和閉塞1、頸靜脈臨時導管留置2個月以上、或以往多次留置臨時導管史、或有臨時導管感染史，當需要實行長期導管留置時，經常無法置入長期導管。2、超聲檢查或CTA血管造影發(fā)現半數以上的患者頸內靜脈狹窄、血栓形成或完全狹窄，這是導管使用最嚴重的并發(fā)癥。個別患者處理十分棘手，國外一組報道不同部位使用中心靜脈插管導致狹窄比列可高達10-15%。第十二頁，共十八頁，2022年，8月28日3、因為臨時導管留置后頂端多在無名靜脈位置，或者長期導管放置不夠深，導管對靜脈內膜的損害，繼發(fā)引起纖維增生疤痕形成及血栓形成，時間長者就可能到導致整個血管腔堵塞，由于奇靜脈和半奇靜脈，或者背部側枝循環(huán)，可以解決靜脈匯流問題，無瘺管患者無靜脈高壓表現。4、如果制作內瘺后，大量動脈血液分流會造成側枝無法回流，或者個別患者奇靜脈功能欠缺，就會出現同側上肢或頭面部浮腫，甚至嚴重腫脹等靜脈高壓癥。第十三頁，共十八頁，2022年，8月28日對策和建議目前，臨床醫(yī)生根本無法避免使用臨時導管，而臨時導管使用顯著多于長期導管，長時間留置臨時導管的危害更甚于長期導管。部分患者使用長期導管作為長期血透通路，是不得以而為之，正如有的專家說得好：患者討厭帶著導管生活，但沒有導管無法生存。我們不應該因噎廢食，過分擴大長期導管的缺點，也不應該擴大指針亂用，希望根據具體情況，努力提高內瘺水平，加強與血管外科、超聲科以及放射介入科的協作，爭取最低限度使用長期留置導管透析。第十四頁，共十八頁，2022年，8月28日具體對策1、選擇最合適患者應用中心靜脈留置長期滌綸套導管；2盡量縮短臨時中心靜脈導管的留置時間，因為臨時導管質地比較硬，導管頂端比較尖，最容易損傷中心靜脈；3中心靜脈穿刺技術需要嫻熟操作，盡量避免反復穿刺，反復留置臨時導管；避免穿刺形成血腫第十五頁，共十八頁，2022年，8月28日4、留置長期導管的選擇十分重要，根據不同患者身高和留置部位選擇理想長度的長期導管；上腔靜脈留置長期導管的頂端盡量到達右心房上部，左側導管至少比右側需要長4cm，股靜脈導管應該放置到下腔靜脈內，最好到下腔靜脈中段以上，不要停留在髂靜脈內；第十六頁，共十八頁，2022年，8月28日5、導管感染往往和血栓形成互為因果，感染和血栓是中心靜脈狹窄和閉塞的主要原因，加強導管的無菌操作，合理應用抗凝劑封管，提高護理水平，正確認識導管感染的早期臨床表現，及時處理，足夠療程抗菌