醫(yī)療質(zhì)量控制管理課件

014年醫(yī)療質(zhì)量管理方案

興賓區(qū)良江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院014年醫(yī)療質(zhì)量管理方案興賓區(qū)良江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院1一、目的：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、目的：2二、目標(biāo):

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，依據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施考核評(píng)價(jià)，責(zé)任追究，重點(diǎn)實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療技術(shù)管理，本院主要專業(yè)科室質(zhì)量管理，以達(dá)到完成質(zhì)控指標(biāo)，確保醫(yī)療安全的目標(biāo)，提升我院醫(yī)療服務(wù)功能，提高醫(yī)療績(jī)效，提高病人滿意度。二、目標(biāo):3三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立一名副院長(zhǎng)分管醫(yī)療質(zhì)量管理工作及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的二級(jí)管理體系二級(jí)質(zhì)控人員組長(zhǎng)：蒙凌云副院長(zhǎng)成員：許慶玲：兒科主任覃世相：綜合科醫(yī)生陳麗珍：總護(hù)士長(zhǎng)三、管理體系4醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估二級(jí)質(zhì)控職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，實(shí)施質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，組織考評(píng)，提出改進(jìn)工作意見(jiàn)，處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題與隱患建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施以及效果醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估二級(jí)質(zhì)控職責(zé)5一級(jí)質(zhì)控成員組成由各科主任及護(hù)士長(zhǎng)組成綜合科：陸輝兒科：黃麗海宋振蘭婦產(chǎn)科：塘英浦愛(ài)珍防?？疲狐S秀麗藥房：江瑋收費(fèi)：石小球公衛(wèi)科：姚瑋功能科：黃秀珍一級(jí)質(zhì)控成員組成由各科主任及護(hù)士長(zhǎng)組成6一級(jí)質(zhì)控職責(zé)科主任及護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)健全科室質(zhì)量管理制度，確立科室質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)控及參加各項(xiàng)質(zhì)控考評(píng)建立及完善各項(xiàng)臺(tái)帳記錄（臨床科室）包括：1.危重病人搶救登記本；2.死亡討論登記本；3.凝難病例討論登記本；4.醫(yī)療差錯(cuò)登記本；5.輸血登記本；6.新生兒使用抗生素登記本；7.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本；8.值班醫(yī)師交接班紀(jì)錄本。一級(jí)質(zhì)控職責(zé)7負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。同時(shí)臨床科室科主任對(duì)住院病人每個(gè)月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作小結(jié)并上交到醫(yī)院質(zhì)控科存檔，每月醫(yī)療質(zhì)量工作小結(jié)內(nèi)容包括：住院病人治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、危重病人搶救成功率、床位使用率、出入院符合率、藥比率的統(tǒng)計(jì)，存在問(wèn)題及改正措施負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作8四、醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案1.為進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程，結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控科定期（每月1次）對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房、收費(fèi)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施?？己藰?biāo)準(zhǔn)見(jiàn)（附件）四、醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案92、擬定每月15號(hào)對(duì)上一月歸檔終末病歷進(jìn)行檢查1次，環(huán)節(jié)病歷隨時(shí)抽查，每月20號(hào)點(diǎn)評(píng)當(dāng)月處方1次，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋所在科室及本人整改。3、建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門，重要崗位的管理檔案。如產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒監(jiān)護(hù)病房每月1號(hào)及30號(hào)各繼續(xù)1次空氣及物表細(xì)菌培養(yǎng)1次。4、每個(gè)季度對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)及考試1次，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。2、擬定每月15號(hào)對(duì)上一月歸檔終末病歷進(jìn)行檢查1次，環(huán)節(jié)病歷10對(duì)以上實(shí)施方案落實(shí)責(zé)任追究制度并記錄，對(duì)執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的科室或個(gè)人提出處理及改正意見(jiàn)，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量好的科室或個(gè)人進(jìn)行表彰或獎(jiǎng)勵(lì)（具體獎(jiǎng)罰按醫(yī)院的規(guī)章制度執(zhí)行），以便持續(xù)改進(jìn)工作。對(duì)以上實(shí)施方案落實(shí)責(zé)任追究制度并記錄，對(duì)執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質(zhì)11五、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)五、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)12門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)。門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記133、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定

合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。

5、門診處方、病歷書寫合格率>95%未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣2分/份

6、各種檢查單書寫合格率>98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門診日志登記率100%每下降1%，扣當(dāng)事人2分,科室累計(jì)。3、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診148、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（>3天）、不準(zhǔn)確、謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理

針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分。10、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍?/p>

考核時(shí)間：年月日8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（>3天）、15住院醫(yī)療質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范收治病人科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例。住院醫(yī)療質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1163、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率>95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣3分，病歷上交不及時(shí)扣5分。5、急診急救出診及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣5分/例，無(wú)急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例。6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率＞85%，轉(zhuǎn)診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術(shù)前后診斷符合率＞85%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率＜1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未達(dá)到扣5分。

7、熟悉常用操作常規(guī)和過(guò)程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識(shí)。

查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無(wú)記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。

3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病178、科室原始工作出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記記錄、登記準(zhǔn)確詳實(shí)、全面。錄、科室會(huì)議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)表、輸血記錄、傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會(huì)診記錄等；每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。

9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r(shí)間：年月日8、科室原始工作出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記記錄18護(hù)理質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時(shí)更換；以每周一、四查房情況為基準(zhǔn)，輔一次以上的抽查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3分。護(hù)理質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)19⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無(wú)蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說(shuō)話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，一級(jí)護(hù)理合格率＞90%，常用操作技術(shù)合格率＞90%，五種表格書寫合格率＞85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意率＞95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。以每月護(hù)理組工作情況統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3分急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無(wú)過(guò)期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；記錄完善不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分。⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無(wú)蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕20院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1%不定時(shí)抽查輔一次檢查,有嚴(yán)重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無(wú)記錄扣5分,感染控制達(dá)不到要求扣20分。護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時(shí)、規(guī)范。五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會(huì)議記錄、隨時(shí)（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等?，F(xiàn)場(chǎng)查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時(shí)扣3分，不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣3分。無(wú)記錄扣5分/項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無(wú)資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作，違反扣10分。學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測(cè)試要包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。無(wú)記錄不得分。測(cè)試結(jié)果不合格、三基考核不合格扣5分。其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分。院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員21功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣

5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、門診病人檢查

不預(yù)約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分3、查對(duì)制度

檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分。功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記224、報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)

按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例；無(wú)特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次。5、疑難病例會(huì)診討論及質(zhì)量控制科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無(wú)扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無(wú)隨訪記錄扣5分。

6、檢查仔細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高超聲診斷準(zhǔn)確率>90%、心電圖診斷準(zhǔn)確率>95%，X光甲片率＞30%

7、儀器保養(yǎng)

儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

8、其他內(nèi)容

三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r(shí)間：年月日4、報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不23藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。2、窗口服務(wù)質(zhì)量

1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià)2、精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問(wèn)3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣10分。藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記244、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收

1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分。2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無(wú)驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分。5、特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五?！敝豢?分，無(wú)發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。

6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能及時(shí)追蹤扣3分。7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r(shí)間：年月日4、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供25麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。3、24小時(shí)待班未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10元。4、擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分。

麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)265、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無(wú)全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無(wú)麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例。6、嚴(yán)把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無(wú)手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無(wú)記錄扣2分/項(xiàng)/例，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例。8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)。9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次。5、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，大型2710、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過(guò)期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任11、醫(yī)療器械管理無(wú)專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次。12、嚴(yán)格無(wú)菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分。13、消毒管理手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強(qiáng)消毒2小時(shí)，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無(wú)過(guò)期手術(shù)包扣10分。14、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分。10、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不28防?？瀑|(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次?？剖胰藛T隨時(shí)待班無(wú)正當(dāng)理由科室關(guān)門扣5分，重大疫情或突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，加強(qiáng)處突演練，不能隨時(shí)接受指令性任務(wù)扣20分。3、預(yù)防接種

按照計(jì)免規(guī)定，認(rèn)真管理一、二類疫苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項(xiàng)接種任務(wù)。堅(jiān)持抓好消滅脊灰工作。同時(shí)抓好AFP病例的監(jiān)測(cè)工作。開展正常預(yù)防接種，工作完成不及時(shí)、開展不理想扣5分。防?？瀑|(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、29收費(fèi)室質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，無(wú)挪借公款、無(wú)亂開票據(jù)挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁(yè)私自涂改一處扣2分，

收費(fèi)室質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)304、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無(wú)記錄扣3分/次，不能完成上級(jí)任務(wù)安排扣10分/項(xiàng)。5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作

加強(qiáng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體醫(yī)生的科學(xué)管理，不能正常開展工作扣5分。6、傳染病上報(bào)及時(shí)及時(shí)規(guī)范上報(bào)傳染病，遲報(bào)1例扣3分，漏報(bào)1例扣10分7、各種記錄真實(shí)、完整不定時(shí)檢查各種日志、登記、記錄，無(wú)記錄扣5分/個(gè)，不完整扣2分/個(gè)。8、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，及時(shí)上交各項(xiàng)資金私留、截取、不及時(shí)上交公款扣20分9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分。4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無(wú)記錄扣3分/次，不能完31收費(fèi)室質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，無(wú)挪借公款、無(wú)亂開票據(jù)

挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁(yè)私自涂改一處扣2分，收費(fèi)室質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)323、隨備零鈔，唱名收錢隨時(shí)備好零鈔，讓病人到外面換錢1次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分。4、及時(shí)清理住院記帳，無(wú)滯漲記帳病人出院超過(guò)1個(gè)月未結(jié)帳，有滯帳扣2分/筆，扣相關(guān)科室及責(zé)任人1分。（注：每月結(jié)束，及時(shí)清點(diǎn)，對(duì)欠帳病人上報(bào)財(cái)務(wù)解決，瞞或遲報(bào)責(zé)任誰(shuí)記帳誰(shuí)負(fù)責(zé)，特殊欠帳病人除外5、堅(jiān)持與中西藥房對(duì)帳，及時(shí)上交，做到日清月結(jié)現(xiàn)場(chǎng)查看遞送清單，無(wú)相關(guān)人員簽字扣收費(fèi)人員1分/次，預(yù)交現(xiàn)金及每日現(xiàn)金上交不及時(shí)扣2分/次，門診住院費(fèi)用不能做到日清月結(jié)扣10分。7、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分。考核人：考核時(shí)間：年月日3、隨備零鈔，唱名收錢隨時(shí)備好零鈔，讓病人到外面換錢1次扣33014年醫(yī)療質(zhì)量管理方案

興賓區(qū)良江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院014年醫(yī)療質(zhì)量管理方案興賓區(qū)良江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院34一、目的：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、目的：35二、目標(biāo):

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，依據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施考核評(píng)價(jià)，責(zé)任追究，重點(diǎn)實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療技術(shù)管理，本院主要專業(yè)科室質(zhì)量管理，以達(dá)到完成質(zhì)控指標(biāo)，確保醫(yī)療安全的目標(biāo)，提升我院醫(yī)療服務(wù)功能，提高醫(yī)療績(jī)效，提高病人滿意度。二、目標(biāo):36三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立一名副院長(zhǎng)分管醫(yī)療質(zhì)量管理工作及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的二級(jí)管理體系二級(jí)質(zhì)控人員組長(zhǎng)：蒙凌云副院長(zhǎng)成員：許慶玲：兒科主任覃世相：綜合科醫(yī)生陳麗珍：總護(hù)士長(zhǎng)三、管理體系37醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估二級(jí)質(zhì)控職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，實(shí)施質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，組織考評(píng)，提出改進(jìn)工作意見(jiàn)，處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題與隱患建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施以及效果醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估二級(jí)質(zhì)控職責(zé)38一級(jí)質(zhì)控成員組成由各科主任及護(hù)士長(zhǎng)組成綜合科：陸輝兒科：黃麗海宋振蘭婦產(chǎn)科：塘英浦愛(ài)珍防保科：黃秀麗藥房：江瑋收費(fèi)：石小球公衛(wèi)科：姚瑋功能科：黃秀珍一級(jí)質(zhì)控成員組成由各科主任及護(hù)士長(zhǎng)組成39一級(jí)質(zhì)控職責(zé)科主任及護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)健全科室質(zhì)量管理制度，確立科室質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)控及參加各項(xiàng)質(zhì)控考評(píng)建立及完善各項(xiàng)臺(tái)帳記錄（臨床科室）包括：1.危重病人搶救登記本；2.死亡討論登記本；3.凝難病例討論登記本；4.醫(yī)療差錯(cuò)登記本；5.輸血登記本；6.新生兒使用抗生素登記本；7.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本；8.值班醫(yī)師交接班紀(jì)錄本。一級(jí)質(zhì)控職責(zé)40負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。同時(shí)臨床科室科主任對(duì)住院病人每個(gè)月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作小結(jié)并上交到醫(yī)院質(zhì)控科存檔，每月醫(yī)療質(zhì)量工作小結(jié)內(nèi)容包括：住院病人治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、危重病人搶救成功率、床位使用率、出入院符合率、藥比率的統(tǒng)計(jì)，存在問(wèn)題及改正措施負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作41四、醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案1.為進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程，結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控科定期（每月1次）對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房、收費(fèi)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施?？己藰?biāo)準(zhǔn)見(jiàn)（附件）四、醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案422、擬定每月15號(hào)對(duì)上一月歸檔終末病歷進(jìn)行檢查1次，環(huán)節(jié)病歷隨時(shí)抽查，每月20號(hào)點(diǎn)評(píng)當(dāng)月處方1次，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋所在科室及本人整改。3、建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門，重要崗位的管理檔案。如產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒監(jiān)護(hù)病房每月1號(hào)及30號(hào)各繼續(xù)1次空氣及物表細(xì)菌培養(yǎng)1次。4、每個(gè)季度對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)及考試1次，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。2、擬定每月15號(hào)對(duì)上一月歸檔終末病歷進(jìn)行檢查1次，環(huán)節(jié)病歷43對(duì)以上實(shí)施方案落實(shí)責(zé)任追究制度并記錄，對(duì)執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的科室或個(gè)人提出處理及改正意見(jiàn)，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量好的科室或個(gè)人進(jìn)行表彰或獎(jiǎng)勵(lì)（具體獎(jiǎng)罰按醫(yī)院的規(guī)章制度執(zhí)行），以便持續(xù)改進(jìn)工作。對(duì)以上實(shí)施方案落實(shí)責(zé)任追究制度并記錄，對(duì)執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質(zhì)44五、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)五、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)45門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)。門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記463、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定

合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。

5、門診處方、病歷書寫合格率>95%未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣2分/份

6、各種檢查單書寫合格率>98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門診日志登記率100%每下降1%，扣當(dāng)事人2分,科室累計(jì)。3、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診478、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（>3天）、不準(zhǔn)確、謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理

針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分。10、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍?/p>

考核時(shí)間：年月日8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（>3天）、48住院醫(yī)療質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范收治病人科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例。住院醫(yī)療質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1493、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率>95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣3分，病歷上交不及時(shí)扣5分。5、急診急救出診及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣5分/例，無(wú)急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例。6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率＞85%，轉(zhuǎn)診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術(shù)前后診斷符合率＞85%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率＜1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未達(dá)到扣5分。

7、熟悉常用操作常規(guī)和過(guò)程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識(shí)。

查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無(wú)記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。

3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病508、科室原始工作出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記記錄、登記準(zhǔn)確詳實(shí)、全面。錄、科室會(huì)議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)表、輸血記錄、傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會(huì)診記錄等；每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。

9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r(shí)間：年月日8、科室原始工作出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記記錄51護(hù)理質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時(shí)更換；以每周一、四查房情況為基準(zhǔn)，輔一次以上的抽查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3分。護(hù)理質(zhì)量考核（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)52⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無(wú)蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說(shuō)話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施?；A(chǔ)護(hù)理合格率100%，一級(jí)護(hù)理合格率＞90%，常用操作技術(shù)合格率＞90%，五種表格書寫合格率＞85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意率＞95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。以每月護(hù)理組工作情況統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3分急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無(wú)過(guò)期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；記錄完善不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分。⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無(wú)蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕53院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1%不定時(shí)抽查輔一次檢查,有嚴(yán)重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無(wú)記錄扣5分,感染控制達(dá)不到要求扣20分。護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時(shí)、規(guī)范。五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會(huì)議記錄、隨時(shí)（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等?，F(xiàn)場(chǎng)查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時(shí)扣3分，不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣3分。無(wú)記錄扣5分/項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無(wú)資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作，違反扣10分。學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測(cè)試要包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。無(wú)記錄不得分。測(cè)試結(jié)果不合格、三基考核不合格扣5分。其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分。院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員54功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣

5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、門診病人檢查

不預(yù)約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分3、查對(duì)制度

檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分。功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記554、報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)

按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例；無(wú)特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次。5、疑難病例會(huì)診討論及質(zhì)量控制科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無(wú)扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無(wú)隨訪記錄扣5分。

6、檢查仔細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高超聲診斷準(zhǔn)確率>90%、心電圖診斷準(zhǔn)確率>95%，X光甲片率＞30%

7、儀器保養(yǎng)

儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

8、其他內(nèi)容

三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分。考核人：考核時(shí)間：年月日4、報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不56藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。2、窗口服務(wù)質(zhì)量

1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià)2、精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問(wèn)3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣10分。藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記574、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收

1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分。2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無(wú)驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分。5、特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五?！敝豢?分，無(wú)發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。

6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能及時(shí)追蹤扣3分。7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r(shí)間：年月日4、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供58麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次。3、24小時(shí)待班未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10元。4、擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分。

麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)595、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無(wú)全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無(wú)麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例。6、嚴(yán)把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無(wú)手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無(wú)記錄扣2分/項(xiàng)/例，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例。8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)。9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次。5、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，大型6010、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過(guò)期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任11、醫(yī)療器械管理無(wú)專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次。12、嚴(yán)格無(wú)菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分。13、消毒管理手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣2分，消毒每天至少