《顱腦損傷1》課件

顱腦損傷于洋主講

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷于洋主講1概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率僅次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論2顱腦損傷的常見原因1、交通事故2、各種銳器、鈍器對頭部的傷害3、墜落傷4、火器傷、爆炸、工礦事故等顱腦損傷的常見原因1、交通事故3

顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨發(fā)生，也可同時發(fā)生。

顱腦損傷（craniocrebralinjury)

顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨發(fā)生41、線樣骨折2、凹陷骨折3、金屬密度異物4、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)積氣5、腦挫傷血腫伴水腫6、急性硬膜下血腫7、慢性硬膜下血腫并有再出血8、硬膜外血腫最常見的頭顱和腦外傷CT模式圖1、線樣骨折最常見的頭顱和腦外傷CT模式圖5第一節(jié)

頭皮損傷

第一節(jié)

6頭皮各層示意圖第一節(jié)頭皮損傷頭皮各層示意圖第一節(jié)頭皮損傷7《顱腦損傷1》課件8頭皮損傷頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第四節(jié)頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分為：第四節(jié)頭皮損傷9一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為：1、皮下血腫、2、帽狀腱膜下血腫、3、骨膜下血腫。第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫

(scalphematoma)10

1、皮下血腫(scalphematoma)

第一節(jié)頭皮損傷1、皮下血腫(scalphematoma)第一節(jié)11皮下血腫特點血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，易吸收周邊隆起，中央凹陷，易誤解為凹陷骨折需要CT或頭顱X光片鑒別血腫部位疼痛明顯皮下血腫特點血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體12皮下血腫示意圖第一節(jié)頭皮損傷皮下血腫示意圖第一節(jié)頭皮損傷13《顱腦損傷1》課件142、帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma)多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯，含血量可多達數(shù)百毫升。第一節(jié)頭皮損傷2、帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushemato15帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma16帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫173、骨膜下血腫

(subperiostealhematoma)多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第一節(jié)頭皮損傷3、骨膜下血腫

(subperiostealhematom18頭皮血腫的臨床特點第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的臨床特點第一節(jié)頭皮損傷19頭皮血腫的處理1.小的血腫不需特殊處理。2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的處理1.小的血腫不需特殊處理。第一節(jié)頭皮損20二、頭皮裂傷

(scalplaceration)可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。第一節(jié)頭皮損傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)21頭皮裂傷的處理清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。3.清創(chuàng)縫合時限允許放寬至24小時。

第一節(jié)頭皮損傷頭皮裂傷的處理清創(chuàng)縫合第一節(jié)頭皮損傷22三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。第一節(jié)頭皮損傷三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）23頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）24頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）25部分撕脫傷部分撕脫傷26肉芽組織長出肉芽組織長出27頭皮擴張術(shù)頭皮擴張術(shù)28植皮術(shù)后植皮術(shù)后29頭皮撕脫傷的處理處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法：①頭皮瓣復位再植②清創(chuàng)后自體植皮③晚期創(chuàng)面植皮第一節(jié)頭皮損傷頭皮撕脫傷的處理處理原則：第一節(jié)頭皮損傷30

第二節(jié)

顱骨損傷

第二節(jié)

顱骨損傷

31顱骨骨折（skullfracture）顱骨骨折（skullfracture）是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折（skullfracture）顱骨骨折（sku32《顱腦損傷1》課件33

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱34

顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大孔?？椎那巴鈧?cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項線。顱底外面有很多個孔。

顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大孔?？椎那?5第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折圖示36

顱骨骨折分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fractureofskullvault）顱底骨折（fractureofskullbase）按骨折形態(tài)分為線形骨折（linearfracture）凹陷性骨折（depressedfracture）按骨折與外界是否相通分為開放性骨折（openfracture）閉合性骨折（closedfracture）第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折分類按骨折部位分為第二節(jié)37一、線形骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。第二節(jié)顱骨損傷一、線形骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)38線形骨折線形骨折39矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折40《顱腦損傷1》課件41左額粉碎性骨折左頂骨凹陷性骨折左額粉碎性骨折左頂骨凹陷性骨折42顱骨開放性骨折顱骨開放性骨折43顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。第二節(jié)44三大臨床表現(xiàn)：1.腦脊液漏2.遲發(fā)性的局部瘀血3.相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)第二節(jié)顱骨損傷三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)第二節(jié)顱骨損傷45不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式46顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。第二節(jié)顱骨損傷顱前窩骨折

(fractureofanteriorfo47《顱腦損傷1》課件48顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)(Ⅶ-Ⅷ顱神經(jīng))易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。第二節(jié)顱骨損傷顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss49顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。第二節(jié)顱骨損傷顱后窩骨折

(fractureofposteriorf50《顱腦損傷1》課件51顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀診斷。顱底骨折X線拍片時只有30％～50％能顯示骨折線。

CT對診斷有幫助，顱骨三維重建CT診斷率高。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀診斷。第二節(jié)顱骨52顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,第53腦脊液漏的處理1.早期應用抗生素預防感染。2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。4.如超過一個月仍未停止漏液，可手術(shù)修補。第二節(jié)顱骨損傷腦脊液漏的處理1.早期應用抗生素預防感染。第二節(jié)54顱底骨折的手術(shù)指征視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓。腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的手術(shù)指征視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血55二、凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第二節(jié)顱骨損傷二、凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：第二節(jié)顱骨損傷56凹陷性骨折機理（圖示）第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折機理（圖示）第二節(jié)顱骨損傷57凹陷性骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷58凹陷骨折的發(fā)生機制凹陷骨折的發(fā)生機制59《顱腦損傷1》課件60《顱腦損傷1》課件61《顱腦損傷1》課件62凹陷性骨折診斷1.X線切線位片，了解凹陷深度。2.CT顯示骨折情況，有無腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折診斷1.X線切線位片，了解凹陷深度。第二節(jié)顱63凹陷骨折的手術(shù)指征（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者。（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等。（3）凹陷深度＞1cm。（4）開放性骨折。（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應手術(shù)治療。

（6）開放性骨折碎骨片全部清除，易導致感染。第二節(jié)顱骨損傷凹陷骨折的手術(shù)指征（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使64凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷65凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷66《顱腦損傷1》課件67第三節(jié)

腦損傷

第三節(jié)

腦損傷

68《顱腦損傷1》課件69開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏。開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱70刀刺致開放性腦損傷刀刺致開放性腦損傷71閉合性腦損傷定義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷定義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭72一、閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。第三節(jié)腦損傷

一、閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，73閉合性腦損傷（1）沖擊傷指受力側(cè)的腦損傷（2）對沖傷其對側(cè)者屬對沖傷好發(fā)部位額極、顳極及其底面第三節(jié)腦損傷

閉合性腦損傷（1）沖擊傷指受力側(cè)的腦損傷第三節(jié)腦74《顱腦損傷1》課件75減速傷中沖擊傷與對沖傷的比較減速傷中沖擊傷與對沖傷的比較76頭部作減速運動時腦損傷機制第三節(jié)腦損傷

頭部作減速運動時腦損傷機制第三節(jié)腦損傷

77由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第三節(jié)腦損傷

由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均78閉合性腦損傷的損傷方式1．直接損傷：（1）加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2）減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。閉合性腦損傷的損傷方式1．直接損傷：79直接損傷減速損傷擠壓傷直接損傷減速損傷擠壓傷80閉合性腦損傷的損傷方式2．間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。閉合性腦損傷的損傷方式2．間接損傷：81甩鞭式損傷胸部擠壓傷甩鞭式損傷胸部擠壓傷82二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。第三節(jié)腦損傷

二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作83原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當時即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無需手術(shù)，其預后主要取決于傷勢的輕重。繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)且進行性加重，往往需及時開顱手術(shù)，其預后與處理是否及時、正確有密切的關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié)腦損傷

區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié)腦損傷

84腦震蕩（BrainConcussion）表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

第三節(jié)腦損傷

腦震蕩（BrainConcussion）表現(xiàn)為一過85腦震蕩的診斷1、明確的頭部外傷史。2、短暫的意識障礙(一般不超過半小時)以及逆行性健忘。3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。4、SPECT（單光子發(fā)射型計算機斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。腦震蕩的診斷1、明確的頭部外傷史。86《顱腦損傷1》課件87治療：一般無需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治

療第三節(jié)腦損傷

治療：治療第三節(jié)腦損傷

88彌漫性軸突損傷

(diffuseaxonalinjury)屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonalretractionballs）。其它組織學改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。第三節(jié)腦損傷

彌漫性軸突損傷

(diffuseaxonalinjury89軸索損傷機制軸索損傷機制90

軸突腫脹軸突回縮球

彌散性軸突損傷第三節(jié)腦損傷

軸突腫脹軸突回縮球彌散性軸突91DAI臨床表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。CT示:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶。MRI能提高小出血灶的檢出率。第三節(jié)腦損傷

DAI臨床表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。第三92彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷93軸索損傷大體標本軸索損傷大體標本94腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)第三節(jié)腦損傷

腦挫裂傷

(braincontusionsand95腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷。腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜96腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。2、局灶癥狀與體征。

3、頭痛與惡心嘔吐。

4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。

5、CT檢查證實。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘97《顱腦損傷1》課件98《顱腦損傷1》課件99《顱腦損傷1》課件100《顱腦損傷1》課件101腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2、傷后昏迷時間常超過半小時，甚至為持續(xù)昏迷。3、病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴重。4、腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項強直、克匿格氏征呈陽性等。5、可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。6、生命體征：依病情不同可正常或有明顯改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史1027、腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)壓明顯增高者應高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時禁忌腰穿。8、頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)有無骨折及部位、類型。9、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點片狀高密度區(qū)，嚴重者可伴有腦水腫和腦腫脹。《顱腦損傷1》課件103腦干損傷

一種嚴重的致命的損傷，約10%～20%重型腦傷伴有，單純腦干傷少見。機理：受外力時，腦干直接撞在顱底而傷，同時受到背負的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)，擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干損傷最大。原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。

腦干損傷

一種嚴重的致命的損傷，約10%～20%重型腦104腦干損傷的癥狀：

（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強直；（5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。腦干損傷的癥狀：

（1）傷后即昏迷，程度較深；105腦干損傷的癥狀：

中腦損傷：瞳孔時大時?。▌友跱核損傷），紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強直。橋腦損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。腦干損傷的癥狀：中腦損傷：瞳孔時大時?。▌友跱核損傷），106原發(fā)性腦干損傷癥狀與體征在受傷當時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：受傷當時立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。原發(fā)性腦干損傷癥狀與體征在受傷當時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表107腦干損傷腦干損傷108《顱腦損傷1》課件109下丘腦損傷

重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動，內(nèi)分泌，物質(zhì)代謝，體溫調(diào)節(jié)，以及維持意識及睡眠有重要關(guān)系，傷及則病情嚴重。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。下丘腦損傷重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動，內(nèi)分泌，物質(zhì)代110三、顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4~21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。第三節(jié)腦損傷

三、顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）111硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第三節(jié)腦損傷

硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)112《顱腦損傷1》課件113硬膜外血腫示意圖硬膜外血腫示意圖114臨床表現(xiàn)與診斷1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫2、意識障礙。由血腫壓迫引起腦疝所致。分3種情況，中間清醒期多見。3、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動眼神經(jīng)受累。4、錐體束征。早期肌力減退，腦疝后強直。5、生命體征改變。血壓升高，呼吸深大，心率慢。6、CT檢查證實。雙凸鏡形或弓形密度增高。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)與診斷1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫第三節(jié)腦損115CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三116右側(cè)顳頂部硬膜外血腫右側(cè)顳頂部硬膜外血腫117《顱腦損傷1》課件118后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后119硬膜下血腫

（subduralhematoma）急性硬膜下出血(AcuteSubduralHematoma)

發(fā)生率：最多見顱內(nèi)血腫，約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型：復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第三節(jié)腦損傷

硬膜下血腫

（subduralhematoma）急性硬膜下120臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：第三121CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療：非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):第三節(jié)腦損傷

122慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)形成機理:好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第三節(jié)腦損傷

慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhem123臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為“老年狀態(tài)”）。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。第三節(jié)腦損傷124CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)125左側(cè)等密度硬膜下血腫左側(cè)等密度硬膜下血腫126慢性硬膜下血腫，并有包膜形成，增強后包膜顯示清楚。血腫內(nèi)可見再出血。慢性硬膜下血腫，并有包膜形成，增強后包膜顯示清楚。血腫內(nèi)可見127腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）有兩種類型：①淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應。②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。

第三節(jié)腦損傷

腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）有128臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主。第三節(jié)腦損傷

129第三節(jié)腦損傷

第三節(jié)腦損傷

130腦室內(nèi)出血和血腫多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致。腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙更加嚴重。腦室受血液刺激可引起高熱等反應。一般缺乏局灶癥狀或體征。CT檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。第三節(jié)腦損傷

腦室內(nèi)出血和血腫多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部131腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。治療量大時可行腦室穿刺引流。第三節(jié)腦損傷

腦室內(nèi)出血CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。第三節(jié)132腦室內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫133遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義：指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。第三節(jié)腦損傷

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義：第三節(jié)腦損傷

134四、開放性腦損傷（一）非火器所致開放性腦損傷（二）火器所致開放性腦損傷第三節(jié)腦損傷

四、開放性腦損傷（一）非火器所致開放性腦損傷第三節(jié)腦損傷135非火器所致開放性腦損傷（1）依受傷原因可有沖擊傷和對沖傷（2）創(chuàng)傷局部的異物需徹底清除（3）外傷性癲癇發(fā)生率高第三節(jié)腦損傷

非火器所致開放性腦損傷（1）依受傷原因可有沖擊傷和對沖傷第三136火器所致開放性腦損傷除具有非火器所致開放性腦損傷的特點外，有彈片或彈頭所形成的傷道。第三節(jié)腦損傷

火器所致開放性腦損傷除具有非火器所致137五、顱腦損傷的處理第三節(jié)腦損傷

五、顱腦損傷的處理第三節(jié)腦損傷

138第三節(jié)腦損傷

（一）病情觀察1.意識傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。第三節(jié)腦損傷

（一）病情觀察139Glasgow(GCS)昏迷計分法第六節(jié)腦損傷

Glasgow(GCS)昏迷計分法第六節(jié)腦損傷

140病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他第三節(jié)腦損傷

病情觀察2.瞳孔第三節(jié)腦損傷

141（二）特殊監(jiān)測CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差3.誘發(fā)電位第三節(jié)腦損傷

（二）特殊監(jiān)測CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫142（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。第三節(jié)腦損傷

（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：第三節(jié)腦損傷

143（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shù)準備。3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。第三節(jié)腦損傷

（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病144（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。4.尿潴留：保留導尿。5.促蘇醒。第三節(jié)腦損傷

（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要145（六）腦水腫治療脫水2.激素治療3.過度換氣4.其他高壓氧治療亞低溫治療巴比妥治療第三節(jié)腦損傷

（六）腦水腫治療脫水第三節(jié)腦損傷

146（七）手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。第三節(jié)腦損傷

（七）手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷147手術(shù)方式1.開顱血腫清除術(shù)2.去骨瓣減壓術(shù)3.鉆孔探查術(shù)4.腦室外引流術(shù)5.鉆孔引流術(shù)第三節(jié)腦損傷

手術(shù)方式1.開顱血腫清除術(shù)第三節(jié)腦損傷

148

課堂問題：原發(fā)性腦損傷的分類繼發(fā)性腦損傷的分類Glasgow(GCS)昏迷計分法顱腦損傷的處理原則END課堂問題：END149xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！150顱腦損傷于洋主講

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷于洋主講151概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率僅次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論152顱腦損傷的常見原因1、交通事故2、各種銳器、鈍器對頭部的傷害3、墜落傷4、火器傷、爆炸、工礦事故等顱腦損傷的常見原因1、交通事故153

顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨發(fā)生，也可同時發(fā)生。

顱腦損傷（craniocrebralinjury)

顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨發(fā)生1541、線樣骨折2、凹陷骨折3、金屬密度異物4、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)積氣5、腦挫傷血腫伴水腫6、急性硬膜下血腫7、慢性硬膜下血腫并有再出血8、硬膜外血腫最常見的頭顱和腦外傷CT模式圖1、線樣骨折最常見的頭顱和腦外傷CT模式圖155第一節(jié)

頭皮損傷

第一節(jié)

156頭皮各層示意圖第一節(jié)頭皮損傷頭皮各層示意圖第一節(jié)頭皮損傷157《顱腦損傷1》課件158頭皮損傷頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第四節(jié)頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分為：第四節(jié)頭皮損傷159一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為：1、皮下血腫、2、帽狀腱膜下血腫、3、骨膜下血腫。第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫

(scalphematoma)160

1、皮下血腫(scalphematoma)

第一節(jié)頭皮損傷1、皮下血腫(scalphematoma)第一節(jié)161皮下血腫特點血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，易吸收周邊隆起，中央凹陷，易誤解為凹陷骨折需要CT或頭顱X光片鑒別血腫部位疼痛明顯皮下血腫特點血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體162皮下血腫示意圖第一節(jié)頭皮損傷皮下血腫示意圖第一節(jié)頭皮損傷163《顱腦損傷1》課件1642、帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma)多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯，含血量可多達數(shù)百毫升。第一節(jié)頭皮損傷2、帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushemato165帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫

(subcutaneoushematoma166帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫1673、骨膜下血腫

(subperiostealhematoma)多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第一節(jié)頭皮損傷3、骨膜下血腫

(subperiostealhematom168頭皮血腫的臨床特點第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的臨床特點第一節(jié)頭皮損傷169頭皮血腫的處理1.小的血腫不需特殊處理。2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的處理1.小的血腫不需特殊處理。第一節(jié)頭皮損170二、頭皮裂傷

(scalplaceration)可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。第一節(jié)頭皮損傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)171頭皮裂傷的處理清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。3.清創(chuàng)縫合時限允許放寬至24小時。

第一節(jié)頭皮損傷頭皮裂傷的處理清創(chuàng)縫合第一節(jié)頭皮損傷172三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。第一節(jié)頭皮損傷三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）173頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）174頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）175部分撕脫傷部分撕脫傷176肉芽組織長出肉芽組織長出177頭皮擴張術(shù)頭皮擴張術(shù)178植皮術(shù)后植皮術(shù)后179頭皮撕脫傷的處理處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法：①頭皮瓣復位再植②清創(chuàng)后自體植皮③晚期創(chuàng)面植皮第一節(jié)頭皮損傷頭皮撕脫傷的處理處理原則：第一節(jié)頭皮損傷180

第二節(jié)

顱骨損傷

第二節(jié)

顱骨損傷

181顱骨骨折（skullfracture）顱骨骨折（skullfracture）是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折（skullfracture）顱骨骨折（sku182《顱腦損傷1》課件183

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱184

顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大孔?？椎那巴鈧?cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項線。顱底外面有很多個孔。

顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大孔?？椎那?85第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折圖示186

顱骨骨折分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fractureofskullvault）顱底骨折（fractureofskullbase）按骨折形態(tài)分為線形骨折（linearfracture）凹陷性骨折（depressedfracture）按骨折與外界是否相通分為開放性骨折（openfracture）閉合性骨折（closedfracture）第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折分類按骨折部位分為第二節(jié)187一、線形骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。第二節(jié)顱骨損傷一、線形骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)188線形骨折線形骨折189矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折190《顱腦損傷1》課件191左額粉碎性骨折左頂骨凹陷性骨折左額粉碎性骨折左頂骨凹陷性骨折192顱骨開放性骨折顱骨開放性骨折193顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。第二節(jié)194三大臨床表現(xiàn)：1.腦脊液漏2.遲發(fā)性的局部瘀血3.相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)第二節(jié)顱骨損傷三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)第二節(jié)顱骨損傷195不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式196顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。第二節(jié)顱骨損傷顱前窩骨折

(fractureofanteriorfo197《顱腦損傷1》課件198顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)(Ⅶ-Ⅷ顱神經(jīng))易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。第二節(jié)顱骨損傷顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss199顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。第二節(jié)顱骨損傷顱后窩骨折

(fractureofposteriorf200《顱腦損傷1》課件201顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀診斷。顱底骨折X線拍片時只有30％～50％能顯示骨折線。

CT對診斷有幫助，顱骨三維重建CT診斷率高。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀診斷。第二節(jié)顱骨202顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,第203腦脊液漏的處理1.早期應用抗生素預防感染。2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。4.如超過一個月仍未停止漏液，可手術(shù)修補。第二節(jié)顱骨損傷腦脊液漏的處理1.早期應用抗生素預防感染。第二節(jié)204顱底骨折的手術(shù)指征視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓。腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。第二節(jié)顱骨損傷顱底骨折的手術(shù)指征視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血205二、凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第二節(jié)顱骨損傷二、凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：第二節(jié)顱骨損傷206凹陷性骨折機理（圖示）第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折機理（圖示）第二節(jié)顱骨損傷207凹陷性骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折圖示第二節(jié)顱骨損傷208凹陷骨折的發(fā)生機制凹陷骨折的發(fā)生機制209《顱腦損傷1》課件210《顱腦損傷1》課件211《顱腦損傷1》課件212凹陷性骨折診斷1.X線切線位片，了解凹陷深度。2.CT顯示骨折情況，有無腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折診斷1.X線切線位片，了解凹陷深度。第二節(jié)顱213凹陷骨折的手術(shù)指征（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者。（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等。（3）凹陷深度＞1cm。（4）開放性骨折。（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應手術(shù)治療。

（6）開放性骨折碎骨片全部清除，易導致感染。第二節(jié)顱骨損傷凹陷骨折的手術(shù)指征（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使214凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷215凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)顱骨損傷216《顱腦損傷1》課件217第三節(jié)

腦損傷

第三節(jié)

腦損傷

218《顱腦損傷1》課件219開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏。開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱220刀刺致開放性腦損傷刀刺致開放性腦損傷221閉合性腦損傷定義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷定義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭222一、閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。第三節(jié)腦損傷

一、閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，223閉合性腦損傷（1）沖擊傷指受力側(cè)的腦損傷（2）對沖傷其對側(cè)者屬對沖傷好發(fā)部位額極、顳極及其底面第三節(jié)腦損傷

閉合性腦損傷（1）沖擊傷指受力側(cè)的腦損傷第三節(jié)腦224《顱腦損傷1》課件225減速傷中沖擊傷與對沖傷的比較減速傷中沖擊傷與對沖傷的比較226頭部作減速運動時腦損傷機制第三節(jié)腦損傷

頭部作減速運動時腦損傷機制第三節(jié)腦損傷

227由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第三節(jié)腦損傷

由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均228閉合性腦損傷的損傷方式1．直接損傷：（1）加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2）減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。閉合性腦損傷的損傷方式1．直接損傷：229直接損傷減速損傷擠壓傷直接損傷減速損傷擠壓傷230閉合性腦損傷的損傷方式2．間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。閉合性腦損傷的損傷方式2．間接損傷：231甩鞭式損傷胸部擠壓傷甩鞭式損傷胸部擠壓傷232二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。第三節(jié)腦損傷

二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作233原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當時即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無需手術(shù)，其預后主要取決于傷勢的輕重。繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)且進行性加重，往往需及時開顱手術(shù)，其預后與處理是否及時、正確有密切的關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié)腦損傷

區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié)腦損傷

234腦震蕩（BrainConcussion）表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

第三節(jié)腦損傷

腦震蕩（BrainConcussion）表現(xiàn)為一過235腦震蕩的診斷1、明確的頭部外傷史。2、短暫的意識障礙(一般不超過半小時)以及逆行性健忘。3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。4、SPECT（單光子發(fā)射型計算機斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。腦震蕩的診斷1、明確的頭部外傷史。236《顱腦損傷1》課件237治療：一般無需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治

療第三節(jié)腦損傷

治療：治療第三節(jié)腦損傷

238彌漫性軸突損傷

(diffuseaxonalinjury)屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonalretractionballs）。其它組織學改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。第三節(jié)腦損傷

彌漫性軸突損傷

(diffuseaxonalinjury239軸索損傷機制軸索損傷機制240

軸突腫脹軸突回縮球

彌散性軸突損傷第三節(jié)腦損傷

軸突腫脹軸突回縮球彌散性軸突241DAI臨床表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。CT示:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶。MRI能提高小出血灶的檢出率。第三節(jié)腦損傷

DAI臨床表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。第三242彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷243軸索損傷大體標本軸索損傷大體標本244腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)第三節(jié)腦損傷

腦挫裂傷

(braincontusionsand245腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷。腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜246腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。2、局灶癥狀與體征。

3、頭痛與惡心嘔吐。

4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。

5、CT檢查證實。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘247《顱腦損傷1》課件248《顱腦損傷1》課件249《顱腦損傷1》課件250《顱腦損傷1》課件251腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2、傷后昏迷時間常超過半小時，甚至為持續(xù)昏迷。3、病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴重。4、腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項強直、克匿格氏征呈陽性等。5、可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。6、生命體征：依病情不同可正常或有明顯改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2527、腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)壓明顯增高者應高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時禁忌腰穿。8、頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)有無骨折及部位、類型。9、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點片狀高密度區(qū)，嚴重者可伴有腦水腫和腦腫脹?！讹B腦損傷1》課件253腦干損傷

一種嚴重的致命的損傷，約10%～20%重型腦傷伴有，單純腦干傷少見。機理：受外力時，腦干直接撞在顱底而傷，同時受到背負的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)，擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干損傷最大。原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。

腦干損傷

一種嚴重的致命的損傷，約10%～20%重型腦254腦干損傷的癥狀：

（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強直；（5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。腦干損傷的癥狀：

（1）傷后即昏迷，程度較深；255腦干損傷的癥狀：

中腦損傷：瞳孔時大時?。▌友跱核損傷），紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強直。橋腦損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。腦干損傷的癥狀：中腦損傷：瞳孔時大時?。▌友跱核損傷），256原發(fā)性腦干損傷癥狀與體征在受傷當時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：受傷當時立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。原發(fā)性腦干損傷癥狀與體征在受傷當時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表257腦干損傷腦干損傷258《顱腦損傷1》課件259下丘腦損傷

重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動，內(nèi)分泌，物質(zhì)代謝，體溫調(diào)節(jié)，以及維持意識及睡眠有重要關(guān)系，傷及則病情嚴重。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。下丘腦損傷重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動，內(nèi)分泌，物質(zhì)代260三、顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4~21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。第三節(jié)腦損傷

三、顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）261硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第三節(jié)腦損傷

硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)262《顱腦損傷1》課件263硬膜外血腫示意圖硬膜外血腫示意圖264臨床表現(xiàn)與診斷1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫2、意識障礙。由血腫壓迫引起腦疝所致。分3種情況，中間清醒期多見。3、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動眼神經(jīng)受累。4、錐體束征。早期肌力減退，腦疝后強直。5、生命體征改變。血壓升高，呼吸深大，心率慢。6、CT檢查證實。雙凸鏡形或弓形密度增高。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)與診斷1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫第三節(jié)腦損265CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三266右側(cè)顳頂部硬膜外血腫右側(cè)顳頂部硬膜外血腫267《顱腦損傷1》課件268后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后269硬膜下血腫

（subduralhematoma）急性硬膜下出血(AcuteSubduralHematoma)

發(fā)生率：最多見顱內(nèi)血腫，約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型：復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第三節(jié)腦損傷

硬膜下血腫

（subduralhematoma）急性硬膜下270臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：第三271CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療：非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):第三節(jié)腦損傷

272慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)形成機理:好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第三節(jié)腦損傷

慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhem273臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為“老年狀態(tài)”）。第三節(jié)腦損傷

臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。第三節(jié)腦損傷274CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。第三節(jié)腦損傷

CT表現(xiàn)和治療C