醫(yī)學(xué)產(chǎn)前保健課件

第六章產(chǎn)前保健

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院王正平第六章產(chǎn)前保健浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前保健孕婦的定期產(chǎn)前檢查指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理使孕婦正確認(rèn)識妊娠產(chǎn)前保健孕婦的定期產(chǎn)前檢查圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種。圍生期Ⅰ：妊娠滿28周至產(chǎn)后1周圍生期Ⅱ：妊娠滿20周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅲ：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周圍生期概念圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對圍生期的規(guī)定有第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理一、孕婦監(jiān)護(hù)規(guī)范的產(chǎn)前檢查一、孕婦監(jiān)護(hù)規(guī)范的產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始孕12周，建圍產(chǎn)保健冊并檢查孕16-20周，產(chǎn)前篩查及檢查妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等首次產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1－2周LMP2009.9.23.EDC2010.6.30.預(yù)產(chǎn)期(EDC)expecteddataofconfinementEDC（月）=LMP（月）-3（或+9）預(yù)產(chǎn)期(EDC)腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心腹部檢查視：腹形及大小，腹部有無妊娠四步觸診法四步觸診法胎心聽診胎心聽診骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆外測量髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

髂嵴間徑

Intercristaldiameter(I骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldi恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

對角徑

Diagonalconjugate為坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況對癥處理

頭痛、眼花、浮腫、陰道出血、胎動變化等檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查相關(guān)化驗(yàn)檢查尿蛋白血糖肝炎系列產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷B超復(fù)診產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強(qiáng)對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周（2）出生體重<2500g（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分（5）產(chǎn)時(shí)感染（6）高危產(chǎn)婦的新生兒（7）手術(shù)產(chǎn)兒（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡

(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦科檢查、B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：定期產(chǎn)前檢查1.宮高、腹圍、胎動、胎心、B超2.羊膜鏡檢查3.胎兒心電圖4.血液動力學(xué)5.電子監(jiān)測（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦科檢查、B型超聲檢查、胎兒電子監(jiān)測——胎心率的監(jiān)測①胎心率基線②一過性胎心率變化

加速:是指胎動后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速胎兒電子監(jiān)測——胎心率的監(jiān)測①胎心率基線胎心率基線胎心率基線胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值。

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動。擺動振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR早期減速早期減速變異減速變異減速晚期減速晚期減速

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):

正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時(shí)無胎心率加速2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。3.胎兒生物物理監(jiān)測胎兒電子監(jiān)測——

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):胎兒電子Manning評分Manning評分二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時(shí)＞10次為正常2.測定孕婦尿中雌三醇值3.測定孕婦血清人胎盤生乳素4.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）5.陰道脫落細(xì)胞檢查6.胎兒生物物理監(jiān)測二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時(shí)＞10次為正常三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)第四節(jié)孕期營養(yǎng)第四節(jié)孕期營養(yǎng)

均衡營養(yǎng)基本營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、纖維素、水三大營養(yǎng)素比例：碳水化合物60％、脂肪25％、蛋白質(zhì)15％蛋白質(zhì)增加：早期5~10g/d、中期15～20g/d、晚期25～30g/d(蛋白質(zhì)基本供應(yīng)65g/d)均衡營養(yǎng)基本營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物第五層第四層第三層第二層第一層油脂類25-50克鹽6克

畜禽肉類50-100克

魚蝦類50克蛋類25-50克奶類及奶制品100克

豆類及豆制品50克谷類300-500克蔬菜類400-500克

水果類100-200克第五層第四層第三層第二層第一層油脂類25-50克鹽

孕期營養(yǎng)與胎兒健康

孕婦營養(yǎng)狀況直接影響胎兒的生長發(fā)育

新生兒的體重越輕，出生后第一周的死亡率、患病率越高

中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受影響

營養(yǎng)不良胎兒到學(xué)齡前期有30%出現(xiàn)精神或智力異常，反應(yīng)遲鈍，記憶力差營養(yǎng)不良與胎兒畸形、胎兒死亡孕期營養(yǎng)與胎兒健康孕婦營養(yǎng)狀況直接影響胎兒的生長發(fā)育

胎兒源性疾病學(xué)說專家通過大量的研究顯示：出生體重低（重量小于2.5kg）、瘦小或發(fā)育遲緩的人在成年時(shí)患冠心病或相關(guān)疾病如中風(fēng)、糖尿病和高血壓的比例高。生育低出生體重兒的媽媽自己也往往是低出生體重兒。

“胎兒源性疾病”學(xué)說，即某些成人疾病是由于胎兒早期發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期缺乏營養(yǎng)而導(dǎo)致的。胎兒源性疾病學(xué)說專家通過大量的研究顯示：出生體重低（重量小

出生體重與成人疾病Leon等(1998)對瑞典Uppsala紀(jì)念醫(yī)院于1915～1929年分娩的14611例嬰兒隨訪至l995年，觀察其分娩時(shí)體重與成人以后發(fā)生疾病的關(guān)系；經(jīng)統(tǒng)計(jì)新生兒低出生體重與其成長后發(fā)生缺血性心臟病相關(guān)聯(lián)，具有顯著意義。出生體重與成人疾病Leon等(1998)對瑞典Uppsal

出生體重與成人疾病Eriksson等(2001)對芬蘭赫爾辛基(Helsinki)1934～1944年出生且有出生體重記錄，并至12歲間曾作多次身高及體重測量(平均18次)的4632例男性，仔細(xì)分析其以后與冠心病發(fā)病的關(guān)系是：凡出生時(shí)低體重及低體重指數(shù)的新生兒，遠(yuǎn)期發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)度增加；1歲時(shí)，低體重、低身長和低體重指數(shù)者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)度也增加。出生體重與成人疾病Eriksson等(2001)對芬蘭

出生體重與成人疾病孕期營養(yǎng)能量過剩導(dǎo)致孕婦體重增長過多以及高出生體重兒，同樣也會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。在一項(xiàng)配對病例研究中發(fā)現(xiàn)，出生體重大于4000g者與正常出生體重者患2型糖尿病的比例分別為16.2%和1O.7%，P<O.O1。另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，出生時(shí)身長較短和體重指數(shù)較大者今后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。出生體重與成人疾病孕期營養(yǎng)能量過剩導(dǎo)致孕婦體重增長過多

出生體重與成人疾病肥胖孕婦分娩的低出生體重兒在4歲時(shí)口服1.75g／kg葡萄糖30min后的血糖、血漿胰島素濃度、IGF-1濃度與出生體重呈負(fù)相關(guān)。8歲時(shí)，那些出生體重低但生長速度快的兒童明顯的表現(xiàn)出胰島素抵抗和CHD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括血甘油三脂和膽固醇的濃度高，收縮壓高以及中心性肥胖。有學(xué)者提出出生體重和成年人代謝性疾病的發(fā)生之間呈u型關(guān)系(U—shape)DyckRF，KlompHtTanL．From“thriftygenotype”to“heftyfetalphenotype”：therelationshipbetweenhighbirthweightanddiabetesinSaskatchewanRegisteredIndians．CanJPublicHeahh，2001，92：340－344．FallCH，SteinCE，KumaranK，eta1．Sizeatbirth．Maternal·weight，andtype2diabetesinSouthIndia．DiabeticMed，1998，15：220－227．YajnikCS．Earlylifeoriginsofinsulinresistanceandtype2diabetesinIndiaandotherAsiancountries．JNutr，2004，134：205－21O．出生體重與成人疾病肥胖孕婦分娩的低出生體重兒在4歲時(shí)口服第五節(jié)產(chǎn)科合理用藥第五節(jié)產(chǎn)科合理用藥海豹肢畸形---“反應(yīng)停”事件

海豹肢畸形---“反應(yīng)?！笔录胺磻?yīng)停”事件

反應(yīng)停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應(yīng)到1960年左右，歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個(gè)國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等大量的流行病學(xué)調(diào)查和大量的動物實(shí)驗(yàn)證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起“反應(yīng)?！笔录磻?yīng)停（沙利度胺）最早于1956年在原西暴露時(shí)間與出生缺陷

圍著床期：受精后2周胚胎期：從受精后第3周至第8周胎兒期：從受精后第9周至足月主要致畸作用發(fā)生在受精后8周內(nèi)的為胚胎病，發(fā)生在8周后的為胎兒病暴露時(shí)間與出生缺陷圍著床期：受精后2周圍著床期“全或無”期或“致畸的相對不敏感期”在這段期間合子進(jìn)行分裂，此時(shí)暴露于致畸因子大量胚胎細(xì)胞會被破壞，通常引起胚胎死亡。如果只有一些細(xì)胞受損，則常常能得到彌補(bǔ)，胚胎得以正常發(fā)育。

圍著床期“全或無”期或“致畸的相對不敏感期”胚胎期胚胎期對于結(jié)構(gòu)異常最為關(guān)鍵，故又稱“致畸高度敏感期”。在此階段完成胚胎器官的定向發(fā)生發(fā)育，當(dāng)受到有害藥物作用，即可產(chǎn)生形態(tài)上的異常。如神經(jīng)組織于受精后第15-25天，心臟于第20-40天，肢體于第24-46天，唇于第42-56天最易受到藥物的影響。胚胎期胚胎期對于結(jié)構(gòu)異常最為關(guān)鍵，故又稱“致畸高度敏感期”。胎兒期整個(gè)胎兒期對器官功能的持續(xù)發(fā)育很重要，這個(gè)時(shí)期的胎兒依然可能受到傷害。如華法林在胎兒期使用可引起凝血功能障礙，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血形成瘢痕引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生。人類大腦中有性激素受體，如在胎兒期暴露于大量的性激素下則可能導(dǎo)致性行為或某些社會行為的改變。胎兒期整個(gè)胎兒期對器官功能的持續(xù)發(fā)育很重要，這個(gè)時(shí)期的胎兒依各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系胎齡第3周第4周第5周第6周第7周第8周畸

型心異位臍膨出氣管食瘺腿短小先天心臟病先天心臟病臍膨出缺肢畸形半脊椎腕或踝脫臼室間隔缺損短頭缺肢畸形氣管食管瘺白內(nèi)障兔唇、無下頜肺動脈狹窄短手指并腿畸形半脊椎腿短小白內(nèi)障指脫臼鼻骨發(fā)骨不全顔面裂先天心臟病腭裂、小下頜腕或踝脫臼主動脈異常短頭各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系胎齡第3周第4周第5周第6各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系妊娠母體的變化①血漿白蛋白減少，藥物蛋白結(jié)合率降低，血中游離藥物增多②肝臟負(fù)擔(dān)加重，對藥物的清除減慢③妊娠晚期仰臥位導(dǎo)致腎臟血流量減少，特別是合并妊娠期高血壓疾病或慢性腎炎時(shí)，藥物排泄延緩④妊娠期由于血液稀釋，對藥物的需要量增加這些特點(diǎn)都可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積妊娠母體的變化①血漿白蛋白減少，藥物蛋白結(jié)合率降低，血中游離胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)

妊娠28周以后，絕大部分藥物均可通過胎盤。當(dāng)孕婦有嚴(yán)重感染、中毒缺氧或缺血時(shí)，可導(dǎo)致胎盤屏障功能障礙，對藥物的通透性發(fā)生改變，甚至可使在正常情況下不易通過的藥物和其他物質(zhì)通過，影響胎兒的生長發(fā)育。胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠28周以后，絕大部分藥物均可通過胎盤。胎兒的反應(yīng)

①胎兒肝臟線粒體酶活力低下，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，增加藥物從尿中排出的機(jī)率②胎兒腎小球?yàn)V過率低下，對藥物的排泄緩慢，引起藥物蓄積③胎兒排出的部分代謝產(chǎn)物，可因“羊水腸道循環(huán)”被胎兒重吸收④胎兒大腦血供豐富，血腦屏障不完善，藥物容易在腦中積蓄⑤胎兒的遺傳特異性決定其對藥物的敏感性，許多致畸因子僅對某些特殊的基因型胎兒起反應(yīng)，如吸煙引起胎兒唇腭裂，往往發(fā)生在轉(zhuǎn)化生長因子Q基因雜合子或純合子多態(tài)性的人群中

胎兒的反應(yīng)①胎兒肝臟線粒體酶活力低下，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性藥物對胎兒危險(xiǎn)性分類藥物對胎兒危險(xiǎn)性分類美國藥物和食品管理局(FDA)

對妊娠期用藥的分類

FDA于1979年，根據(jù)藥物對胎兒的影響程度，將妊娠期用藥分為5類，為臨床治療及咨詢提供指導(dǎo)依據(jù)。美國藥物和食品管理局(FDA)

對妊娠期用藥的分類FDA妊娠期用藥的分類A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未見對胎兒有損害?？赡軐μ旱挠绊懮跷?。FDA妊娠期用藥的分類A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未FDA妊娠期用藥的分類B類：動物試驗(yàn)中未見對胎仔有危害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實(shí)驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害，但臨床對照觀察未能證實(shí)。如青霉素類藥物FDA妊娠期用藥的分類B類：動物試驗(yàn)中未見對胎仔有危害，F(xiàn)DA妊娠期用藥的分類C類：動物試驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害。但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實(shí)驗(yàn)和臨床對照觀察資料皆缺。本類藥物僅在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后可使用。

FDA妊娠期用藥的分類C類：動物試驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害FDA妊娠期用藥的分類D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時(shí)可權(quán)衡其危害性和臨床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定。如治療癲癇的卡馬西平等。

FDA妊娠期用藥的分類D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎FDA妊娠期用藥的分類X類：動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床資料說明對胎兒危害性大，一般已超過治療應(yīng)用所取得的有利效應(yīng)。歸為禁忌之列FDA妊娠期用藥的分類X類：動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床資料說明對應(yīng)注意的問題應(yīng)該注意的是藥物的危險(xiǎn)分類并非一成不變。有些藥物在不同劑量下具有兩個(gè)不同的危險(xiǎn)分類等級。如處于A類的維生素A在過量使用的情況下歸為X類，可能導(dǎo)致胎兒顱面部發(fā)育異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。同樣孕早期可以使用的藥物可能在孕中、晚期引起胎兒異常，如吲哚美辛。而同樣的藥物，在不同的給藥途徑下對胎兒的影響也不同，如吸入性腎上腺皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為與不良的胎兒作用無關(guān)。

應(yīng)注意的問題應(yīng)該注意的是藥物的危險(xiǎn)分類并非一成不變。妊娠期用藥的原則

在妊娠期間，用藥指征需明確，避免不必要的用藥；并盡量避免同時(shí)使用多個(gè)藥物，盡可能選擇B類藥物。當(dāng)新藥和老藥具有同樣效用時(shí)應(yīng)選用老藥。在早孕期若僅為解除一般性臨床癥狀或病情甚輕，則盡量推遲到妊娠中晚期再治療。選用藥物劑量適中，療程盡量短，以減少副作用。分娩時(shí)用藥，應(yīng)考慮到對新生兒影響。要注意早期妊娠是胎兒身體各部分及器官分化的關(guān)鍵階段，盡可能避免在此期用藥。但必須注意某些藥物，例如乙醇對胎兒的危害特別是對神經(jīng)系統(tǒng)，是貫穿整個(gè)妊娠階段，應(yīng)該避免。妊娠期用藥的原則在妊娠期間，用藥指征需明確，避免不必要的妊娠期用藥的原則有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用，應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥監(jiān)測。此外在人類胚胎發(fā)育過程中,從受孕至孕后28d,是神經(jīng)管形成和發(fā)育完善的時(shí)期,也是預(yù)防神經(jīng)管畸形的有效時(shí)期。有研究顯示,婦女在妊娠前3個(gè)月及妊娠后3個(gè)月服用含葉酸的復(fù)合維生素可以降低胎嬰兒發(fā)生神經(jīng)管畸形(NTDs)的危險(xiǎn)性。妊娠期用藥的原則有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健已知的致畸藥物(摘自Williams產(chǎn)科學(xué),1997)AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑Alcohol乙醇Isotretinoin異維甲酸Aminopterin氨基蝶呤Lithium鋰鹽Androgen雄激素Methimazole甲巰咪唑Carbamazepine卡馬亞平Methotrexate甲氨蝶呤Chlorbiphenyls氯化聯(lián)苯Penicillamine青霉胺Coumarin雙香豆素SodiumPhenytoin苯妥英鈉Cyclophosphamide環(huán)磷酰胺Radioactiveiodine放射活性碘Danazol達(dá)那唑Tetracycline四環(huán)素Diethylstilbestrol己烯雌酚Trimethadione三甲雙酮Etretinate苯王四烯酯Valpoicacid丙戊酸已知的致畸藥物(摘自Williams產(chǎn)科學(xué),1997)An藥物對胎兒的影響藥物對胎兒的影響1、抗腫瘤藥物抗代謝藥和烷化劑(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧和白清安)可致胎兒異常如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，下頜增生、腭裂、顱骨發(fā)育不全、無腦兒、腦積水、唇顎裂、腎及輸尿管缺損、四肢及眼畸形，耳缺損、足畸形等已證明秋水仙素、長春花堿、長春新堿和放線菌素D在動物中有致畸的作用。但沒有證據(jù)表明其在人類中有致畸的作用秋水仙素可使子代發(fā)生唐氏綜合征的危險(xiǎn)性大大增高1、抗腫瘤藥物抗代謝藥和烷化劑(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、環(huán)磷2、性激素已烯雌酚、甲基睪丸素、炔諾酮等均屬X類12周前服用雄激素和合成孕激素可致胎兒生殖器官畸形，如女胎男性化、陰蒂肥大、陰唇融合、男胎尿道下裂等整個(gè)孕期妊娠服用已烯雌酚可引起女性子代青春期陰道腺病，生殖道畸形的發(fā)生率增高；并有致陰道及宮頸透明細(xì)胞癌的危險(xiǎn)；男性子代睪丸及陰莖可能發(fā)育異常，可有尿道狹窄、尿道下裂及精液異常2、性激素已烯雌酚、甲基睪丸素、炔諾酮等均屬X類3、甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、他巴唑、卡比馬唑均屬D類，可影響胎兒甲狀腺功能。導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或影響胎兒腦和骨的發(fā)育妊娠期首選丙基硫氧嘧啶，對胎兒無明顯致畸作用，但劑量宜小。孕10周前用藥，胎兒甲狀腺尚未發(fā)育，影響不大；孕10周后用藥量過大，可致胎兒甲狀腺功能低下3、甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、他巴唑、卡比馬唑均屬D類，可影響胎兒甲狀腺藥治療甲狀腺疾病的放射性I131可通過胎盤并破壞胎兒的甲狀腺或造成嚴(yán)重甲減他巴唑以往有其能引起胎兒頭皮缺損畸形的個(gè)案報(bào)道。然而2002年Diav-Citrin和Ornoy對各項(xiàng)研究甲亢藥物與胎兒畸形之間關(guān)系的試驗(yàn)進(jìn)行綜述，并未發(fā)現(xiàn)他巴唑與胎兒畸形之間存在明確的聯(lián)系Diav-CitrinO，OrnoyA．Teratogenupdate：antithyroiddrugs—methimazole，carbinazole，andpropylthiouracil．Teratology，2002，65：38．甲狀腺藥治療甲狀腺疾病的放射性I131可通過胎盤并破壞胎兒4、鎮(zhèn)靜安定藥

長期服用氯丙嗪(C類)可致胎兒視網(wǎng)膜病變氟哌啶醇(C類)可致胎兒四肢畸形眠爾通、地西泮和利眠寧均屬D類，可致胎兒畸形碳酸鋰引起新生兒出現(xiàn)青紫和肌肉松馳，先天性心臟病4、鎮(zhèn)靜安定藥長期服用氯丙嗪(C類)可致胎兒視網(wǎng)膜病變5、抗糖尿病藥甲磺丁脲和氯磺丙脲屬C類能引起死胎、新生兒死亡或多發(fā)性畸形和兔唇。有人認(rèn)為胰島素(B類)也可引起胎兒畸形。但孕婦患糖尿病時(shí)疾病本身也可造成胎兒畸形，故該類藥物是否引起畸形，尚待證實(shí)。5、抗糖尿病藥甲磺丁脲和氯磺丙脲屬C類能引起死胎、新生兒死亡7、解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁屬X類，孕早期大劑量應(yīng)用對胚胎有致畸影響，可致神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)臟畸形阿斯匹林為C類，但如晚期大量使用，則為D類，引起肝功受損、凝血因子缺乏及顱內(nèi)出血布洛芬、撲熱息痛為B類，副作用小，安全性高目前報(bào)道孕婦使用解熱鎮(zhèn)痛藥宜選用撲熱息痛7、解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁屬X類，孕早期大劑量應(yīng)用對胚胎有致畸影8、糖皮質(zhì)激素地塞米松、倍他米松、倍氯米松、可的松及強(qiáng)的松等均為C類。在妊娠14周內(nèi)大劑量應(yīng)用，可引起死產(chǎn)、早產(chǎn)和顎裂。8、糖皮質(zhì)激素地塞米松、倍他米松、倍氯米松、可的松及強(qiáng)的松等9、抗過敏藥安其敏、苯海拉明均屬C類在妊娠早期可導(dǎo)致胎兒肢體缺損、腭裂或新生兒黃疸、呼吸抑制，孕期避免使用。氯苯那敏為B類，孕期可選用。9、抗過敏藥安其敏、苯海拉明均屬C類在妊娠早期可導(dǎo)致胎兒肢體10、抗病毒藥利巴韋林是目前常用的廣譜抗病毒藥物，有致畸作用，屬X類，孕期禁用金剛烷胺(C類)可致畸，孕期一般不用無環(huán)鳥苷(C類)，是抗皰疹病毒藥物，包括單純皰疹、帶狀皰疹及巨細(xì)胞病毒。尚無早期妊娠用藥的報(bào)道，妊娠中、晚期用藥報(bào)道無不良影響阿糖腺苷(C類)，對孕婦用藥后的影響研究較少10、抗病毒藥利巴韋林是目前常用的廣譜抗病毒藥物，有致畸作用11、抗生素慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素為C或D類，為聽神經(jīng)毒性及腎損害。喹諾酮類如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等均屬C類，在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可引起軟骨壞死。氯霉素(C類)可導(dǎo)致新生兒“灰嬰綜合征”。四環(huán)素(D類)是典型的致畸藥物，引起胎兒骨骼發(fā)育異常?；前?C類)可與胎兒血清膽紅素爭奪血清蛋白，生后發(fā)生高膽紅素血癥。利福平(C類)可引起死胎、腦積水、肢體畸形。11、抗生素慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素為C或D類，為聽神經(jīng)毒抗生素青霉素類、頭孢霉素類藥物：大多屬B類，是孕婦感染首選的抗生素。但較晚問世的青霉素制劑如哌拉西林、美洛西林等由于對胎兒安全性的研究不充分。故應(yīng)于特殊情況下才使用。紅霉素、阿奇霉素、林可霉素等藥物屬B類，對人體毒性小，對胎兒無致畸作用，孕婦可安全使用。但無味紅霉素可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁瘀積和肝臟受損，是妊娠期禁忌的藥物。羅紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素等尚缺乏分類資料，應(yīng)慎用?？股厍嗝顾仡悺㈩^孢霉素類藥物：大多屬B類，是孕婦感染首選的12、抗真菌藥物

伊曲康唑（Itaconazole）動物試驗(yàn)具胚胎毒性和致畸作用。尚無人類早孕用藥的研究?；尹S霉素高劑量動物試驗(yàn)具胚胎毒性和致畸作用，并能通過人體胎盤。最好避免孕期使用。兩性霉素B主要用于治療全身性霉菌感染。報(bào)道30例嬰兒的母親孕期用藥，未發(fā)現(xiàn)胎兒先天畸形。克霉唑、制霉菌素、雙氯苯咪唑于孕期用藥先天畸形的發(fā)生率未有增加。12、抗真菌藥物伊曲康唑（Itaconazole）動物試驗(yàn)抗真菌藥物特比奈芬是一種角鯊烯環(huán)氧化酶抑制劑。動物試驗(yàn)不顯示對胎兒有毒性，療效與伊曲康唑相似，但不良反應(yīng)較伊曲康唑小。目前在人體孕期的使用缺乏數(shù)據(jù)，尚不能妄斷。硝呋拉太是異氟醚衍生物，抗菌譜廣，對真菌有一定的作用。在大、小鼠急性試驗(yàn)中幾乎無毒，重復(fù)口服給藥或陰道內(nèi)給藥易耐受，在治療外陰感染方面顯示了優(yōu)越性，由于無致畸作用，孕期可以使用。抗真菌藥物特比奈芬是一種角鯊烯環(huán)氧化酶抑制劑。動物試驗(yàn)不顯示13、抗凝藥與止血藥

胎兒對香豆素很敏感，孕期前3個(gè)月服用華法令：會出現(xiàn)胎兒華法令綜合征的可能為近25％，包括具有發(fā)育不良、骨點(diǎn)彩(x線上的表現(xiàn))、雙側(cè)視覺萎縮和不同程度的智力發(fā)育異常；孕中后期服用華法令可致視覺萎縮、白內(nèi)障、智力發(fā)育異常、小頭和小眼的畸形。也有報(bào)道華法令對胎兒無害，所以孕期是否有害尚未公認(rèn)。維生素K3在分娩前大劑量應(yīng)用(30mg以上),可致新生兒溶血性貧血,高膽紅質(zhì)血癥和核黃疸。13、抗凝藥與止血藥胎兒對香豆素很敏感，孕期前3個(gè)月服用華14、抗癲癇藥苯妥英鈉、去氧巴比妥、苯巴比妥均屬D類孕早期可致心血管畸形、唇腭裂、骨骼和外生殖器發(fā)育異常，孕晚期造成新生兒窒息14、抗癲癇藥苯妥英鈉、去氧巴比妥、苯巴比妥均屬D類15、心血管藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如開博通和依那林，在孕期前6個(gè)月可致胎兒腎衰竭、羊水過少、頭面部畸形、肢體縮短和胎肺發(fā)育不良孕期應(yīng)避免應(yīng)用噻嗪類利尿藥15、心血管藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如開博通和依那林，在16、乙醇

乙醇對男女的生殖細(xì)胞都有不良影響經(jīng)常喝酒的男性,不論生殖器官本身還是生殖細(xì)胞都會發(fā)生惡性變化,使生殖細(xì)胞變形,數(shù)量減少,質(zhì)量降低母親嗜酒對胎兒的危害則更直接,長期嗜酒婦女生育的嬰兒表現(xiàn)為精神障礙(不眠、精神發(fā)育不全、智能低),易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或不孕,生長不良、身長和體重均較不喝酒婦女所生嬰兒為低16、乙醇乙醇對男女的生殖細(xì)胞都有不良影響17、維生素目前認(rèn)為維生素中葉酸、VE、VC、VB是屬于最安全的A類藥物孕期服用維生素A過量(>10000u／d)可致骨骼發(fā)育異常、唇腭裂或先天性白內(nèi)障，屬x類維生素D過量引起新生兒高血鈣、智力障礙，屬C類維生素K過量引起新生兒高膽紅素血癥和核黃疸，屬C類17、維生素目前認(rèn)為維生素中葉酸、VE、VC、VB是屬于最安第五節(jié)孕期常見癥狀及處理消化系統(tǒng)癥狀貧血腰背痛下肢及外陰靜脈曲張下肢肌肉痙攣下肢浮腫痔便秘仰臥位低血壓第五節(jié)孕期常見癥狀及處理消化系統(tǒng)癥狀謝謝謝謝第六章產(chǎn)前保健

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院王正平第六章產(chǎn)前保健浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前保健孕婦的定期產(chǎn)前檢查指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理使孕婦正確認(rèn)識妊娠產(chǎn)前保健孕婦的定期產(chǎn)前檢查圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種。圍生期Ⅰ：妊娠滿28周至產(chǎn)后1周圍生期Ⅱ：妊娠滿20周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅲ：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周圍生期概念圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對圍生期的規(guī)定有第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理一、孕婦監(jiān)護(hù)規(guī)范的產(chǎn)前檢查一、孕婦監(jiān)護(hù)規(guī)范的產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始孕12周，建圍產(chǎn)保健冊并檢查孕16-20周，產(chǎn)前篩查及檢查妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等首次產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1－2周LMP2009.9.23.EDC2010.6.30.預(yù)產(chǎn)期(EDC)expecteddataofconfinementEDC（月）=LMP（月）-3（或+9）預(yù)產(chǎn)期(EDC)腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心腹部檢查視：腹形及大小，腹部有無妊娠四步觸診法四步觸診法胎心聽診胎心聽診骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆外測量髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

髂嵴間徑

Intercristaldiameter(I骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldi恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

對角徑

Diagonalconjugate為坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況對癥處理

頭痛、眼花、浮腫、陰道出血、胎動變化等檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查相關(guān)化驗(yàn)檢查尿蛋白血糖肝炎系列產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷B超復(fù)診產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強(qiáng)對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周（2）出生體重<2500g（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分（5）產(chǎn)時(shí)感染（6）高危產(chǎn)婦的新生兒（7）手術(shù)產(chǎn)兒（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡

(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦科檢查、B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：定期產(chǎn)前檢查1.宮高、腹圍、胎動、胎心、B超2.羊膜鏡檢查3.胎兒心電圖4.血液動力學(xué)5.電子監(jiān)測（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦科檢查、B型超聲檢查、胎兒電子監(jiān)測——胎心率的監(jiān)測①胎心率基線②一過性胎心率變化

加速:是指胎動后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速胎兒電子監(jiān)測——胎心率的監(jiān)測①胎心率基線胎心率基線胎心率基線胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值。

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動。擺動振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR早期減速早期減速變異減速變異減速晚期減速晚期減速

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):

正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時(shí)無胎心率加速2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。3.胎兒生物物理監(jiān)測胎兒電子監(jiān)測——

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):胎兒電子Manning評分Manning評分二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時(shí)＞10次為正常2.測定孕婦尿中雌三醇值3.測定孕婦血清人胎盤生乳素4.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）5.陰道脫落細(xì)胞檢查6.胎兒生物物理監(jiān)測二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時(shí)＞10次為正常三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)第四節(jié)孕期營養(yǎng)第四節(jié)孕期營養(yǎng)

均衡營養(yǎng)基本營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、纖維素、水三大營養(yǎng)素比例：碳水化合物60％、脂肪25％、蛋白質(zhì)15％蛋白質(zhì)增加：早期5~10g/d、中期15～20g/d、晚期25～30g/d(蛋白質(zhì)基本供應(yīng)65g/d)均衡營養(yǎng)基本營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物第五層第四層第三層第二層第一層油脂類25-50克鹽6克

畜禽肉類50-100克

魚蝦類50克蛋類25-50克奶類及奶制品100克

豆類及豆制品50克谷類300-500克蔬菜類400-500克

水果類100-200克第五層第四層第三層第二層第一層油脂類25-50克鹽

孕期營養(yǎng)與胎兒健康

孕婦營養(yǎng)狀況直接影響胎兒的生長發(fā)育

新生兒的體重越輕，出生后第一周的死亡率、患病率越高

中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受影響

營養(yǎng)不良胎兒到學(xué)齡前期有30%出現(xiàn)精神或智力異常，反應(yīng)遲鈍，記憶力差營養(yǎng)不良與胎兒畸形、胎兒死亡孕期營養(yǎng)與胎兒健康孕婦營養(yǎng)狀況直接影響胎兒的生長發(fā)育

胎兒源性疾病學(xué)說專家通過大量的研究顯示：出生體重低（重量小于2.5kg）、瘦小或發(fā)育遲緩的人在成年時(shí)患冠心病或相關(guān)疾病如中風(fēng)、糖尿病和高血壓的比例高。生育低出生體重兒的媽媽自己也往往是低出生體重兒。

“胎兒源性疾病”學(xué)說，即某些成人疾病是由于胎兒早期發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期缺乏營養(yǎng)而導(dǎo)致的。胎兒源性疾病學(xué)說專家通過大量的研究顯示：出生體重低（重量小

出生體重與成人疾病Leon等(1998)對瑞典Uppsala紀(jì)念醫(yī)院于1915～1929年分娩的14611例嬰兒隨訪至l995年，觀察其分娩時(shí)體重與成人以后發(fā)生疾病的關(guān)系；經(jīng)統(tǒng)計(jì)新生兒低出生體重與其成長后發(fā)生缺血性心臟病相關(guān)聯(lián)，具有顯著意義。出生體重與成人疾病Leon等(1998)對瑞典Uppsal

出生體重與成人疾病Eriksson等(2001)對芬蘭赫爾辛基(Helsinki)1934～1944年出生且有出生體重記錄，并至12歲間曾作多次身高及體重測量(平均18次)的4632例男性，仔細(xì)分析其以后與冠心病發(fā)病的關(guān)系是：凡出生時(shí)低體重及低體重指數(shù)的新生兒，遠(yuǎn)期發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)度增加；1歲時(shí)，低體重、低身長和低體重指數(shù)者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)度也增加。出生體重與成人疾病Eriksson等(2001)對芬蘭

出生體重與成人疾病孕期營養(yǎng)能量過剩導(dǎo)致孕婦體重增長過多以及高出生體重兒，同樣也會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。在一項(xiàng)配對病例研究中發(fā)現(xiàn)，出生體重大于4000g者與正常出生體重者患2型糖尿病的比例分別為16.2%和1O.7%，P<O.O1。另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，出生時(shí)身長較短和體重指數(shù)較大者今后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。出生體重與成人疾病孕期營養(yǎng)能量過剩導(dǎo)致孕婦體重增長過多

出生體重與成人疾病肥胖孕婦分娩的低出生體重兒在4歲時(shí)口服1.75g／kg葡萄糖30min后的血糖、血漿胰島素濃度、IGF-1濃度與出生體重呈負(fù)相關(guān)。8歲時(shí)，那些出生體重低但生長速度快的兒童明顯的表現(xiàn)出胰島素抵抗和CHD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括血甘油三脂和膽固醇的濃度高，收縮壓高以及中心性肥胖。有學(xué)者提出出生體重和成年人代謝性疾病的發(fā)生之間呈u型關(guān)系(U—shape)DyckRF，KlompHtTanL．From“thriftygenotype”to“heftyfetalphenotype”：therelationshipbetweenhighbirthweightanddiabetesinSaskatchewanRegisteredIndians．CanJPublicHeahh，2001，92：340－344．FallCH，SteinCE，KumaranK，eta1．Sizeatbirth．Maternal·weight，andtype2diabetesinSouthIndia．DiabeticMed，1998，15：220－227．YajnikCS．Earlylifeoriginsofinsulinresistanceandtype2diabetesinIndiaandotherAsiancountries．JNutr，2004，134：205－21O．出生體重與成人疾病肥胖孕婦分娩的低出生體重兒在4歲時(shí)口服第五節(jié)產(chǎn)科合理用藥第五節(jié)產(chǎn)科合理用藥海豹肢畸形---“反應(yīng)?！笔录?/p>

海豹肢畸形---“反應(yīng)停”事件“反應(yīng)?！笔录?/p>

反應(yīng)停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應(yīng)到1960年左右，歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個(gè)國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等大量的流行病學(xué)調(diào)查和大量的動物實(shí)驗(yàn)證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起“反應(yīng)?！笔录磻?yīng)停（沙利度胺）最早于1956年在原西暴露時(shí)間與出生缺陷

圍著床期：受精后2周胚胎期：從受精后第3周至第8周胎兒期：從受精后第9周至足月主要致畸作用發(fā)生在受精后8周內(nèi)的為胚胎病，發(fā)生在8周后的為胎兒病暴露時(shí)間與出生缺陷圍著床期：受精后2周圍著床期“全或無”期或“致畸的相對不敏感期”在這段期間合子進(jìn)行分裂，此時(shí)暴露于致畸因子大量胚胎細(xì)胞會被破壞，通常引起胚胎死亡。如果只有一些細(xì)胞受損，則常常能得到彌補(bǔ)，胚胎得以正常發(fā)育。

圍著床期“全或無”期或“致畸的相對不敏感期”胚胎期胚胎期對于結(jié)構(gòu)異常最為關(guān)鍵，故又稱“致畸高度敏感期”。在此階段完成胚胎器官的定向發(fā)生發(fā)育，當(dāng)受到有害藥物作用，即可產(chǎn)生形態(tài)上的異常。如神經(jīng)組織于受精后第15-25天，心臟于第20-40天，肢體于第24-46天，唇于第42-56天最易受到藥物的影響。胚胎期胚胎期對于結(jié)構(gòu)異常最為關(guān)鍵，故又稱“致畸高度敏感期”。胎兒期整個(gè)胎兒期對器官功能的持續(xù)發(fā)育很重要，這個(gè)時(shí)期的胎兒依然可能受到傷害。如華法林在胎兒期使用可引起凝血功能障礙，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血形成瘢痕引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生。人類大腦中有性激素受體，如在胎兒期暴露于大量的性激素下則可能導(dǎo)致性行為或某些社會行為的改變。胎兒期整個(gè)胎兒期對器官功能的持續(xù)發(fā)育很重要，這個(gè)時(shí)期的胎兒依各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系胎齡第3周第4周第5周第6周第7周第8周畸

型心異位臍膨出氣管食瘺腿短小先天心臟病先天心臟病臍膨出缺肢畸形半脊椎腕或踝脫臼室間隔缺損短頭缺肢畸形氣管食管瘺白內(nèi)障兔唇、無下頜肺動脈狹窄短手指并腿畸形半脊椎腿短小白內(nèi)障指脫臼鼻骨發(fā)骨不全顔面裂先天心臟病腭裂、小下頜腕或踝脫臼主動脈異常短頭各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系胎齡第3周第4周第5周第6各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系妊娠母體的變化①血漿白蛋白減少，藥物蛋白結(jié)合率降低，血中游離藥物增多②肝臟負(fù)擔(dān)加重，對藥物的清除減慢③妊娠晚期仰臥位導(dǎo)致腎臟血流量減少，特別是合并妊娠期高血壓疾病或慢性腎炎時(shí)，藥物排泄延緩④妊娠期由于血液稀釋，對藥物的需要量增加這些特點(diǎn)都可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積妊娠母體的變化①血漿白蛋白減少，藥物蛋白結(jié)合率降低，血中游離胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)

妊娠28周以后，絕大部分藥物均可通過胎盤。當(dāng)孕婦有嚴(yán)重感染、中毒缺氧或缺血時(shí)，可導(dǎo)致胎盤屏障功能障礙，對藥物的通透性發(fā)生改變，甚至可使在正常情況下不易通過的藥物和其他物質(zhì)通過，影響胎兒的生長發(fā)育。胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠28周以后，絕大部分藥物均可通過胎盤。胎兒的反應(yīng)

①胎兒肝臟線粒體酶活力低下，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，增加藥物從尿中排出的機(jī)率②胎兒腎小球?yàn)V過率低下，對藥物的排泄緩慢，引起藥物蓄積③胎兒排出的部分代謝產(chǎn)物，可因“羊水腸道循環(huán)”被胎兒重吸收④胎兒大腦血供豐富，血腦屏障不完善，藥物容易在腦中積蓄⑤胎兒的遺傳特異性決定其對藥物的敏感性，許多致畸因子僅對某些特殊的基因型胎兒起反應(yīng)，如吸煙引起胎兒唇腭裂，往往發(fā)生在轉(zhuǎn)化生長因子Q基因雜合子或純合子多態(tài)性的人群中

胎兒的反應(yīng)①胎兒肝臟線粒體酶活力低下，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性藥物對胎兒危險(xiǎn)性分類藥物對胎兒危險(xiǎn)性分類美國藥物和食品管理局(FDA)

對妊娠期用藥的分類

FDA于1979年，根據(jù)藥物對胎兒的影響程度，將妊娠期用藥分為5類，為臨床治療及咨詢提供指導(dǎo)依據(jù)。美國藥物和食品管理局(FDA)

對妊娠期用藥的分類FDA妊娠期用藥的分類A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未見對胎兒有損害?？赡軐μ旱挠绊懮跷?。FDA妊娠期用藥的分類A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未FDA妊娠期用藥的分類B類：動物試驗(yàn)中未見對胎仔有危害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實(shí)驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害，但臨床對照觀察未能證實(shí)。如青霉素類藥物FDA妊娠期用藥的分類B類：動物試驗(yàn)中未見對胎仔有危害，F(xiàn)DA妊娠期用藥的分類C類：動物試驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害。但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實(shí)驗(yàn)和臨床對照觀察資料皆缺。本類藥物僅在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后可使用。

FDA妊娠期用藥的分類C類：動物試驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害FDA妊娠期用藥的分類D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時(shí)可權(quán)衡其危害性和臨床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定。如治療癲癇的卡馬西平等。

FDA妊娠期用藥的分類D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎FDA妊娠期用藥的分類X類：動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床資料說明對胎兒危害性大，一般已超過治療應(yīng)用所取得的有利效應(yīng)。歸為禁忌之列FDA妊娠期用藥的分類X類：動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床資料說明對應(yīng)注意的問題應(yīng)該注意的是藥物的危險(xiǎn)分類并非一成不變。有些藥物在不同劑量下具有兩個(gè)不同的危險(xiǎn)分類等級。如處于A類的維生素A在過量使用的情況下歸為X類，可能導(dǎo)致胎兒顱面部發(fā)育異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。同樣孕早期可以使用的藥物可能在孕中、晚期引起胎兒異常，如吲哚美辛。而同樣的藥物，在不同的給藥途徑下對胎兒的影響也不同，如吸入性腎上腺皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為與不良的胎兒作用無關(guān)。

應(yīng)注意的問題應(yīng)該注意的是藥物的危險(xiǎn)分類并非一成不變。妊娠期用藥的原則

在妊娠期間，用藥指征需明確，避免不必要的用藥；并盡量避免同時(shí)使用多個(gè)藥物，盡可能選擇B類藥物。當(dāng)新藥和老藥具有同樣效用時(shí)應(yīng)選用老藥。在早孕期若僅為解除一般性臨床癥狀或病情甚輕，則盡量推遲到妊娠中晚期再治療。選用藥物劑量適中，療程盡量短，以減少副作用。分娩時(shí)用藥，應(yīng)考慮到對新生兒影響。要注意早期妊娠是胎兒身體各部分及器官分化的關(guān)鍵階段，盡可能避免在此期用藥。但必須注意某些藥物，例如乙醇對胎兒的危害特別是對神經(jīng)系統(tǒng)，是貫穿整個(gè)妊娠階段，應(yīng)該避免。妊娠期用藥的原則在妊娠期間，用藥指征需明確，避免不必要的妊娠期用藥的原則有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用，應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥監(jiān)測。此外在人類胚胎發(fā)育過程中,從受孕至孕后28d,是神經(jīng)管形成和發(fā)育完善的時(shí)期,也是預(yù)防神經(jīng)管畸形的有效時(shí)期。有研究顯示,婦女在妊娠前3個(gè)月及妊娠后3個(gè)月服用含葉酸的復(fù)合維生素可以降低胎嬰兒發(fā)生神經(jīng)管畸形(NTDs)的危險(xiǎn)性。妊娠期用藥的原則有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健已知的致畸藥物(摘自Williams產(chǎn)科學(xué),1997)AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑Alcohol乙醇Isotretinoin異維甲酸Aminopterin氨基蝶呤Lithium鋰鹽Androgen雄激素Methimazole甲巰咪唑Carbamazepine卡馬亞平Methotrexate甲氨蝶呤Chlorbiphenyls氯化聯(lián)苯Penicillamine青霉胺Coumarin雙香豆素SodiumPhenytoin苯妥英鈉Cyclophosphamide環(huán)磷酰胺Radioactiveiodine放射活性碘Danazol達(dá)那唑Tetracycline四環(huán)素Diethylstilbestrol己烯雌酚Trimethadione三甲雙酮Etretinate苯王四烯酯Valpoicacid丙戊酸已知的致畸藥物(摘自Williams產(chǎn)科學(xué),1997)An藥物對胎兒的影響藥物對胎兒的影響1、抗腫瘤藥物抗代謝藥和烷化劑(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧和白清安)可致胎兒異常如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，下頜增生、腭裂、顱骨發(fā)育不全、無腦兒、腦積水、唇顎裂、腎及輸尿管缺損、四肢及眼畸形，耳缺損、足畸形等已證明秋水仙素、長春花堿、長春新堿和放線菌素D在動物中有致畸的作用。但沒有證據(jù)表明其在人類中有致畸的作用秋水仙素可使子代發(fā)生唐氏綜合征的危險(xiǎn)性大大增高1、抗腫瘤藥物抗代謝藥和烷化劑(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、環(huán)磷2、性激素已烯雌酚、甲基睪丸素、炔諾酮等均屬X類12周前服用雄激素和合成孕激素可致胎兒生殖器官畸形，如女胎男性化、陰蒂肥大、陰唇融合、男胎尿道下裂等整個(gè)孕期妊娠服用已烯雌酚可引起女性子代青春期陰道腺病，生殖道畸形的發(fā)生率增高；并有致陰道及宮頸透明細(xì)胞癌的危險(xiǎn)；男性子代睪丸及陰莖可能發(fā)育異常，可有尿道狹窄、尿道下裂及精液異常2、性激素已烯雌酚、甲基睪丸素、炔諾酮等均屬X類3、甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、他巴唑、卡比馬唑均屬D類，可影響胎兒甲狀腺功能。導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或影響胎兒腦和骨的發(fā)育妊娠期首選丙基硫氧嘧啶，對胎兒無明顯致畸作用，但劑量宜小。孕10周前用藥，胎兒甲狀腺尚未發(fā)育，影響不大；孕10周后用藥量過大，可致胎兒甲狀腺功能低下3、甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、他巴唑、卡比馬唑均屬D類，可影響胎兒甲狀腺藥治療甲狀腺疾病的放射性I131可通過胎盤并破壞胎兒的甲狀腺或造成嚴(yán)重甲減他巴唑以往有其能引起胎兒頭皮缺損畸形的個(gè)案報(bào)道。然而2002年Diav-Citrin和Ornoy對各項(xiàng)研究甲亢藥物與胎兒畸形之間關(guān)系的試驗(yàn)進(jìn)行綜述，并未發(fā)現(xiàn)他巴唑與胎兒畸形之間存在明確的聯(lián)系Diav-CitrinO，OrnoyA．Teratogenupdate：antithyroiddrugs—methimazole，carbinazole，andpropylthiouracil．Teratology