管理式醫(yī)療(Managed Care)的概述課件

管理式醫(yī)療（ManagedCare）概述

2004.12北京張劍敏主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的起源二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作方式五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制技術(shù)

一、管理式醫(yī)療的起源萌芽期主要作用：解決低收入人群醫(yī)療服務(wù)問題時(shí)間地點(diǎn)事件1910年WashingtonWesternclinic解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費(fèi)0.5美元1929年OklahomaDr.MichaelShadid在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費(fèi)打折。曾因此吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas等BlueCross、BlueShield解決當(dāng)?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴(kuò)展到其他行業(yè)。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（2/4）成長期標(biāo)志：聯(lián)邦HMO法案的頒布時(shí)間：1970年－1985年主要作用：醫(yī)療費(fèi)用控制主要現(xiàn)象：HMO

ACT的要點(diǎn)大量HMO產(chǎn)生出現(xiàn)了ManagedCare的其他組織（PPO、POS等）甚至政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商業(yè)化傾向加劇，放開了如下限制，社區(qū)費(fèi)率不與個(gè)人或團(tuán)體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或擴(kuò)大規(guī)?？缮暾?qǐng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)或貸款聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補(bǔ)償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種（95年廢止）。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（3/4）成熟期時(shí)間：1985年－主要作用：醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：

實(shí)施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年－1.1億2002—近2億注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制（NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991）多種MC組織的重構(gòu)，融合，分界不清注重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實(shí)施三大革新：醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療項(xiàng)目合作網(wǎng)絡(luò)形成：如精神科、骨科、牙科計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)扮演至關(guān)重要的角色管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險(xiǎn)的主要經(jīng)營模式三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)份額變化

1993199619992002

傳統(tǒng)模式HMOPPO+POS注：傳統(tǒng)模式醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式HMO——健康維護(hù)組織，管理式醫(yī)療的早期形式PPO+POS——醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)先選擇組織和定點(diǎn)提供者服務(wù)組織，管理式醫(yī)療的后期形式管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險(xiǎn)保費(fèi)的增長保費(fèi)增長率消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)美國健康險(xiǎn)保費(fèi)增長率與物價(jià)上漲率的比較小結(jié)功能的變遷：醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費(fèi)用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務(wù)舉辦人的變遷：舉辦實(shí)體的多樣化獨(dú)立的機(jī)構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)師團(tuán)體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷：三、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMO≠M(fèi)anagedCare≠M(fèi)anagedCare技術(shù)ManagedCare是一種醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式關(guān)鍵－－保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，通過保險(xiǎn)人與提供者的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個(gè)要素：提供者選擇（有明確的標(biāo)準(zhǔn)）；將其組織起來為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)；按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量；有效的費(fèi)用管理。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（2/5）雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費(fèi)服務(wù)

醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；參保人向HMO交保費(fèi)；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；省卻了理賠環(huán)節(jié)。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（3/5）網(wǎng)絡(luò)模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團(tuán)體醫(yī)師團(tuán)體醫(yī)師團(tuán)體服務(wù)保費(fèi)合同費(fèi)用協(xié)議協(xié)議費(fèi)用協(xié)議費(fèi)用保費(fèi)合同合同保費(fèi)服務(wù)服務(wù)原理與團(tuán)體模式一樣；HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個(gè)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險(xiǎn)公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)體；目的：以較低的費(fèi)用得到好的醫(yī)療服務(wù)；與HMO的主要區(qū)別：

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)仍在保險(xiǎn)人一方；病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療，但自付費(fèi)用大。運(yùn)作模式：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選提供者簽約以優(yōu)惠價(jià)格和規(guī)定質(zhì)量提供服務(wù)（三）EPOs（ExclusiveProviderOrganizations）是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病，費(fèi)用全部自擔(dān)。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（PointofServicePlans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級(jí)醫(yī)生為自己服務(wù)，并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費(fèi)，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費(fèi)，然后找保險(xiǎn)人理賠，但自付比例高。小結(jié)除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運(yùn)作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人逐漸融合；ManagedCare逐漸從一個(gè)醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（2/6）按項(xiàng)目收費(fèi)（FeeforService）：

含義：每項(xiàng)服務(wù)都有明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（但對(duì)參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險(xiǎn)人索賠，或由提供者與保險(xiǎn)人結(jié)帳。適用情況：專科醫(yī)生優(yōu)點(diǎn)：明碼實(shí)價(jià)，參保人心理感受好缺點(diǎn)：費(fèi)用控制作用小

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（3/6）按日給付（Perdiem）:

含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險(xiǎn)人的賠付。超出部分由參保人自付。針對(duì)情況：住院、門診優(yōu)點(diǎn)：對(duì)參保人過度使用醫(yī)療費(fèi)用的約束較大，管理簡單。缺點(diǎn)：保障低；對(duì)提供者的約束不明顯。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（5/6）（二）對(duì)Providers的管理合同折扣價(jià)根據(jù)表現(xiàn)決定是否