兒童哮喘診治課件講義

兒童哮喘診治湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心李云

12/12/20221兒童哮喘診治湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心12/11/202

一、定義：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等、）氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解?！炯膊「攀觥?2/12/20222一、定義：【疾病概述】12/11/20222我國(guó)近10多年來(lái)，兒童哮喘的防治在首都兒科研究所陳育智教授倡導(dǎo)和指導(dǎo)下，在全國(guó)各城市范圍內(nèi)開(kāi)展了以吸入皮質(zhì)激素為主的哮喘防治推廣工作。哮喘得到了有效控制，其治療費(fèi)用得到了減少。本人多年的行醫(yī)認(rèn)識(shí)到，兒童哮喘防治已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。有效的治療使大多數(shù)哮喘兒童得到控制，哮喘兒童的生活與學(xué)習(xí)象正常兒童一樣12/12/20223我國(guó)近10多年來(lái)，兒童哮喘的防治在首都兒科研究所陳育智教授倡哮喘病理哮喘患者支氣管粘膜呈慢性非特異性的炎癥變化（非細(xì)菌感染所致的炎癥），這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道對(duì)外界刺激的敏感性增高（即氣道高反應(yīng)性），大氣道炎癥病變主要與咳嗽有關(guān)，而細(xì)小支氣管的炎癥與喘息、胸悶、呼吸困難有關(guān)，主要表現(xiàn)為：細(xì)支氣管平滑肌收縮、肥厚；支氣管粘膜充血水腫、分泌物增加；痰液滯留管腔內(nèi)。這些因素共同導(dǎo)致支氣管管腔狹窄及氣流不暢12/12/20224哮喘病理哮喘患者支氣管粘膜呈慢性非特異性的炎癥變化（非細(xì)菌感Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變AcuteinflammationSteroidresponse時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ短效B2激動(dòng)劑

＋激素吸入型激素12/12/20225Acuteonchronicinflammation慢二、誘發(fā)因素

兒童哮喘大多臨床發(fā)作前除受涼、呼吸道感染因素外不能找到其它誘因。實(shí)際上很多情況與吸入物有關(guān)，這些因素有室內(nèi)變應(yīng)原：如室塵螨、動(dòng)物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原、真菌；室外變應(yīng)原：如花粉、真菌；吸煙，兒童主要是被動(dòng)吸煙；空氣污染：室外污染物、室內(nèi)污染物，過(guò)敏性鼻炎主要與汽車(chē)尾氣有關(guān)。此外天氣、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、飲食和藥物、肥胖、家庭大小也有影響。夏季哮喘的急性發(fā)作，很多患者與過(guò)量冷飲、空調(diào)冷氣有關(guān)。

12/12/20226二、誘發(fā)因素兒童哮喘大多臨床發(fā)作前除受涼、呼吸道感染因素外導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素遺傳素質(zhì)特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別人種/種族Genespre-disposingtoairwayhyperresponsiveness環(huán)境因素呼吸道感染（病毒、支原體）屋塵螨空氣污染、氣候變化、二氧化硫食物、藥物、添加劑低出生體重、肥胖霉菌、花粉運(yùn)動(dòng)吸煙（主動(dòng)或被動(dòng)）動(dòng)物變應(yīng)原蟑螂變應(yīng)原職業(yè)12/12/20227導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素環(huán)境因素12/11/2022712/12/2022812/11/2022812/12/2022912/11/20229豚草花粉櫟樹(shù)花粉雜草花粉槭樹(shù)花粉花粉過(guò)敏原12/12/202210豚草花粉櫟樹(shù)花粉雜草花粉【臨床表現(xiàn)】12/12/202211【臨床表現(xiàn)】12/11/202211先兆癥狀：常見(jiàn)的有噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢，咽癢，眼癢，流淚，咳嗽和胸悶等。發(fā)作期癥狀：當(dāng)哮喘患者接觸某些變應(yīng)原和遇氣候改變，或因呼吸道感染、勞累或其它誘發(fā)因下，可有可無(wú)先兆癥狀而突然發(fā)作，表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，喘息，氣促，呼吸困難，多數(shù)患者夜間表現(xiàn)重，歷時(shí)幾分鐘或幾小時(shí)可自行緩解，或經(jīng)治療而緩解。部分患兒只有咳嗽，并無(wú)喘息，氣促，呼吸困難，而且咳嗽久治不愈。12/12/202212先兆癥狀：常見(jiàn)的有噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢，咽癢，眼癢，流淚，體征查體可有不同程度的呼吸困難，出現(xiàn)三凹癥，桶狀胸，雙肺可聞及哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸音減低，有奇脈，甚至心率變緩。有肺部感染者哮鳴音與濕羅音同時(shí)存在12/12/202213體征查體可有不同程度的呼吸困難，出現(xiàn)三凹癥，桶狀胸，雙肺可【實(shí)驗(yàn)室檢查】變應(yīng)原點(diǎn)刺皮內(nèi)試驗(yàn)：哮喘及過(guò)敏性疾病患者常產(chǎn)生針對(duì)某一種或多種過(guò)敏原的IgE及IgG4，與皮膚粘膜下層的肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞FC受體結(jié)合，局部接觸過(guò)敏原后，引起I型變態(tài)反應(yīng)，從而使局部充血、水腫，形成風(fēng)團(tuán)和紅暈等臨床表現(xiàn)。本通過(guò)常見(jiàn)的多種吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原提取液滴于皮膚，用點(diǎn)刺針在前臂做點(diǎn)刺試驗(yàn)，判斷體內(nèi)的過(guò)敏狀態(tài)，具有較高的敏感性與特異性，到可供哮喘診斷參考。12/12/202214【實(shí)驗(yàn)室檢查】變應(yīng)原點(diǎn)刺皮內(nèi)試驗(yàn)：哮喘及過(guò)敏性疾病患者常產(chǎn)生血清IgE測(cè)定：血清總IgE和吸入組特異性IgE篩選檢測(cè)。異常者被認(rèn)為是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素嗜酸性粒細(xì)胞（Eos），包括Eos絕對(duì)計(jì)數(shù)與痰液Eos12/12/202215血清IgE測(cè)定：血清總IgE和吸入組特異性IgE篩選檢測(cè)。異肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定有助于哮喘診斷，是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。臨床上常以第一秒用力呼氣容積（FEV1）實(shí)測(cè)量值/預(yù)計(jì)值來(lái)評(píng)價(jià)患兒肺功能情況。亦常用最大呼氣峰流速（PEF）實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值來(lái)反應(yīng)氣道阻塞的嚴(yán)重程度。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％均有助于確診哮喘氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)12/12/202216肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定有助于哮喘診斷，是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度胸片X線和CT：用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥12/12/202217胸片X線和CT：用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥12/11/2【診斷標(biāo)準(zhǔn)】12/12/202218【診斷標(biāo)準(zhǔn)】12/11/202218（一）、兒童支氣管哮喘1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。12/12/202219（一）、兒童支氣管哮喘1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘12/12/2022205．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下（二）、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)12/12/202221（二）、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)12/11/202221因?yàn)樵?歲及5歲以下的兒童中，喘息（wheezing）是十分常見(jiàn)的呼吸道癥狀，所以哮喘的診斷尤其困難。GINA2006第一次明確將嬰幼兒喘息分為：

暫時(shí)性早期喘息持續(xù)性早發(fā)喘息晚發(fā)喘息（哮喘）

1、診斷概念12/12/202222因?yàn)樵?歲及5歲以下的兒童中，喘息（wheezing）是十2、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)暫時(shí)性早期喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前發(fā)生多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后發(fā)生多為其它病毒感染無(wú)明顯的患者或家族過(guò)敏史大多患兒的癥狀會(huì)持續(xù)至12歲12/12/2022232、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)暫時(shí)性早期喘息12/11/20222

晚發(fā)喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會(huì)持續(xù)至成年有典型的過(guò)敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變2、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)12/12/202224晚發(fā)喘息（哮喘）2、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)12/11/202

2．5歲以下兒童喘息的預(yù)測(cè)：哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素12/12/2022252．5歲以下兒童喘息的預(yù)測(cè)：12/11/202225主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療12/12/202226主要危險(xiǎn)因素包括：12/11/202226（三）、咳嗽變異性哮喘的診斷(1)咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性12/12/202227（三）、咳嗽變異性哮喘的診斷(1)咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和【分期與分級(jí)】

12/12/202228【分期與分級(jí)】

12/11/202228（一）分期1．急性發(fā)作期急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過(guò)程劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、及臨床緩解期。2．慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。3．緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。12/12/202229（一）分期1．急性發(fā)作期急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽（二）分級(jí)

哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。1．病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，分為輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。2．控制水平的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分為控制、部分控制、未控制。3．哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。評(píng)價(jià)可為輕度、中度、重度、危重度12/12/202230（二）分級(jí)哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)癥候一級(jí)(輕度間歇)二級(jí)(輕度持續(xù))三級(jí)(中度持續(xù))四級(jí)(重度持續(xù))癥狀出現(xiàn)頻率

<1次/周≥1次/周每日體力活動(dòng)和睡眠受限夜間哮喘癥狀≤2次/月>2次/月(<1次/周)>1次/周經(jīng)常出現(xiàn)PEF或FEV1預(yù)計(jì)值%≥80≥8060-80≤60PEF變異率%<2020-30>30>30注意：（1）病人出現(xiàn)某級(jí)嚴(yán)重度中的任何一種征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi)，即“就重不就輕”；（2）病人屬于任何一級(jí)嚴(yán)重度，甚至間歇發(fā)作的哮喘，都可以發(fā)生嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。12/12/202231哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)癥候一級(jí)二級(jí)【鑒別診斷】12/12/202232【鑒別診斷】12/11/2022321．毛細(xì)支氣管炎:常見(jiàn)于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起,好發(fā)于1歲內(nèi)嬰兒,以2～6月嬰兒為多見(jiàn),常在秋冬春季流行,主要表現(xiàn)為急起的咳嗽、氣促、氣喘，呼吸困難，兩肺哮喘音及濕羅音。毛細(xì)支氣管炎與支氣管哮喘關(guān)系密切，患病后約有1/3發(fā)展為哮喘12/12/2022331．毛細(xì)支氣管炎:常見(jiàn)于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病2．支氣管狹窄或軟化：氣管支氣管軟化(TBM)是由于呼吸道管腔縱行彈性纖維萎縮或氣道軟骨結(jié)構(gòu)被破壞所致的管腔塌陷狹窄，引起小兒反復(fù)喘息、感染和慢性咳嗽的重要發(fā)育異常疾病。多為先天性，也可繼發(fā)于其它呼吸系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)生后即出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在，每于感冒后加重，喘鳴音為雙相性，纖維支氣管鏡或氣道造影有助診斷。該病可隨年齡增長(zhǎng)而癥狀緩解12/12/2022342．支氣管狹窄或軟化：氣管支氣管軟化(TBM)是由于呼吸道管3．異物吸入：好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無(wú)，并出現(xiàn)持久的哮鳴音或呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕。以吸氣困難和吸氣性喘鳴為主，氣喘表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、呼氣性喘鳴。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其他體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng)到特殊拍擊音，與哮喘體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。胸部X線檢查可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，明確診斷并取出異物。12/12/2022353．異物吸入：好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入4．肺結(jié)核：可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點(diǎn)為：結(jié)核接觸史；結(jié)核慢性中毒癥狀；PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率＜15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性，胸片、胸部CT檢查有助診斷，必要時(shí)作纖支鏡檢查明確診斷。12/12/2022364．肺結(jié)核：可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可

胃食管返流鼻竇炎下呼吸道反復(fù)感染肺支氣管發(fā)育不良先天畸形所致氣道狹窄其他等5、其它疾病12/12/2022375、其它疾病12/11/202237【治療】12/12/202238【治療】12/11/202238一．哮喘的治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕或無(wú)任何癥狀、防止癥狀加重或反復(fù)、肺功能正?；蚪咏?、最少甚至不用平喘藥、保持正?；顒?dòng)(包括運(yùn)動(dòng))、避免藥物不良反應(yīng)、防止哮喘死亡。12/12/202239一．哮喘的治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕或無(wú)任何癥盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但只要按照《全球哮喘防治創(chuàng)儀》（GINA）和（或）中國(guó)哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，很少乃至不發(fā)作，能保持正常的肺功能，與正常兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和活動(dòng)12/12/202240盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但只要按照《全球哮喘防治療達(dá)到的目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕或無(wú)任何癥狀；防止癥狀加重或反復(fù)；肺功能正?；蚪咏?；最少甚至不用平喘藥；保持正?；顒?dòng)(包括運(yùn)動(dòng))；避免藥物不良反應(yīng)；預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞，防止哮喘死亡12/12/202241治療達(dá)到的目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕或無(wú)任何癥狀；二．治療原則和方案堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療；發(fā)作期:快速緩解癥狀、抗炎、平喘，緩解期:長(zhǎng)期控制癥狀,抗炎；降低氣道高反應(yīng)性,防止氣道重塑,避免激發(fā)因素;做好自我管理。12/12/202242二．治療原則和方案堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療；12/1吸入皮質(zhì)激素是治療的第一線藥物，長(zhǎng)期規(guī)范化治療應(yīng)遵循階梯式治療方案。降級(jí)治療:哮喘控制至少維持3個(gè)月,逐步降級(jí)至最低維持量。升級(jí)治療:如控制沒(méi)有達(dá)到,則有考慮升級(jí)治療,但首先應(yīng)審核用藥技術(shù)及周?chē)h(huán)境控制情況12/12/202243吸入皮質(zhì)激素是治療的第一線藥物，長(zhǎng)期規(guī)范化治療應(yīng)遵循階梯式治一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)適級(jí)開(kāi)始治療哮喘控制至少3個(gè)月再考慮降級(jí)治療

哮喘長(zhǎng)期治療-階梯式方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)12/12/202244一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)間斷輕度中度兒童長(zhǎng)期治療方案的評(píng)估，在5歲以下兒童哮喘病人中，有相當(dāng)比例患者的癥狀會(huì)自然緩解，因此，這個(gè)年齡組兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要持續(xù)治療12/12/202245兒童長(zhǎng)期治療方案的評(píng)估，在5歲以下兒童哮喘病人中，有相當(dāng)比例三．治療藥物（一）糖皮質(zhì)激素12/12/202246三．治療藥物（一）糖皮質(zhì)激素12/11/202246主要作用機(jī)制包括①干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯及前列腺素合成；②抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化及活化；③抑制細(xì)胞因子合成；④減少微血管滲漏；⑤增加細(xì)胞膜上β2受體合成；⑥降低氣道高反應(yīng)性等給藥途徑一般有吸入、口服和靜脈3種12/12/202247主要作用機(jī)制包括12/11/202247糖皮質(zhì)激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道炎癥12/12/202248糖皮質(zhì)激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道炎癥12/11/202248糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子12/12/202249糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白9給藥方法吸入給藥吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入才能起預(yù)防作用在哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先吸入β2受體激動(dòng)劑，然后吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預(yù)計(jì)發(fā)作前2-4周開(kāi)始連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素12/12/202250給藥方法吸入給藥吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物兒童吸入糖皮質(zhì)激素的安全劑量為每日200-400μg局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過(guò)清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用于粉吸入劑等減少發(fā)生目前上市的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松三種12/12/202251兒童吸入糖皮質(zhì)激素的安全劑量為每日200-400μg12/1兒童常用ICS的估計(jì)等效每日劑量（2008年）藥物種類低劑量中劑量高劑量＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400＞1000＞400布地奈德200~600100~200~1000~400＞1000＞400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500＞500＞500布地奈德霧化懸液250~500~1000＞100012/12/202252兒童常用ICS的估計(jì)等效每日劑量（2008年）低劑量中劑量高全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過(guò)效應(yīng)”失活哮喘抗炎的首選－－吸入激素

的代謝途徑12/12/202253全身全身性(Barnes,N.Eng.J.Med.1皮質(zhì)激素吸入的種類(1)壓力定量吸入氣霧劑(pMDl)。(2)干粉吸入劑有布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟劑。(3)霧化溶液有布地奈德懸液，經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患兒吸氣配合的要求不高，起效較快，各年齡均可應(yīng)用，0.5-1mg／次，每日1-2次12/12/202254皮質(zhì)激素吸入的種類(1)壓力定量吸入氣霧劑(pMDl)。124歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐(spacer)吸入壓力定量氣霧劑(pMDl)，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動(dòng)力，通過(guò)霧化器吸入溶液。4—6歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲(chǔ)霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器。6歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入器(tuberhaler)、準(zhǔn)納器(diskus)吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)用pMDI時(shí)指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲(chǔ)霧罐吸入pMDI12/12/2022554歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐(spacer)吸入壓力吸入器年齡范圍<2歲2–5歲>5歲霧化器成人儲(chǔ)霧罐＋面罩儲(chǔ)霧罐＋口器都保，準(zhǔn)納器不同年齡適用的吸入裝置理想的吸入裝置可選擇的吸入裝置不可選擇的吸入裝置12/12/202256吸入器年齡范圍<2歲2–5歲>5歲霧化器成人儲(chǔ)霧罐儲(chǔ)口服給藥急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入大劑量激素療效不佳的患兒早期加用口服糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化。短期口服強(qiáng)的松1-7天，每日1—2mg／kg(總量不超過(guò)40mg)，分2—3次12/12/202257口服給藥急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入大劑量激素療效不佳的患兒靜脈給藥對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作(重度)應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1-2mg／kg，每日2-3次，或琥珀酸氫化可的松5—10mg／kg，每日3次，一般短期應(yīng)用，2-5天內(nèi)停藥全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10天以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。12/12/202258靜脈給藥對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作(重度)應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有（二）β2受體激動(dòng)劑

是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤其是氣霧吸入廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治療它主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀β2受體激動(dòng)劑可分為短效和長(zhǎng)效兩大類，后者還可分為速效和緩慢起效兩種12/12/202259（二）β2受體激動(dòng)劑

是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤短效β2受體激動(dòng)劑常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1)和特布他林(Terbutalin)，有2種劑型12/12/202260短效β2受體激動(dòng)劑常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1吸入最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4-6小時(shí)，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕，應(yīng)按需使用12/12/202261吸入最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和溶液，直接作用于支氣管沙丁胺醇每次吸入100—200μg特布他林每次吸入250-500μg不宜長(zhǎng)期單一使用，若1天用量超過(guò)4次或每月用量≥2罐時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整用藥嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入短效β2受體激動(dòng)劑溶液1次，然后根據(jù)病情每2—4小時(shí)吸入1次12/12/202262沙丁胺醇每次吸入100—200μg12/11/202262口服常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15-30分鐘起效，維持4—6小時(shí)，一般用于輕中度持續(xù)患兒，每日3—4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見(jiàn)沙丁胺醇片：0.1—0.15mg/kg，每日2—3次特布他林片：100μg/kg，每日3次12/12/202263口服常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15-30分長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑不作為單獨(dú)推薦使用，聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用12/12/202264長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑不作為單獨(dú)推薦使用，聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎（三）茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用。小劑量茶堿還具抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1．口服用藥有氨茶堿和控(緩)釋型茶堿，用于輕、中度發(fā)作和維持治療，每日6—10mg/kg，分3次口服，控(緩)釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度穩(wěn)定，平喘作用可持續(xù)12小時(shí)或24小時(shí)，每日口服1-2次12/12/202265（三）茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮靜脈用藥多用于重癥患者，24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿者，首劑4—6mg/kg加入萄葡糖液中20—30分鐘緩慢靜注，然后以0.8—lmg/(kg·h)維持約6小時(shí)，繼續(xù)使用者，最好監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。＜2歲或6小時(shí)內(nèi)用過(guò)茶堿者，首次劑量減半。茶堿的有效、安全的血藥濃度為5—l5mg/L。12/12/202266靜脈用藥多用于重癥患者，24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿者，首劑4—（四）抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久12/12/202267（四）抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，可阻斷（五）白三烯調(diào)節(jié)劑抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣，能減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣。主要用于過(guò)敏原(變應(yīng)原)誘發(fā)的哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘以及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。孟魯司特：6~12歲，5mg，每日1次；2~5歲，4mg。12/12/202268（五）白三烯調(diào)節(jié)劑抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，預(yù)防和抑制白（六）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色甘酸鈉（Disodiumcromoglycate），可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制12/12/202269（六）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色甘酸鈉（Disodiumcromog（七）抗組胺藥物口服抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪、酮替芬等可配合應(yīng)用，特別對(duì)具較強(qiáng)特應(yīng)性體質(zhì)者如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒有效12/12/202270（七）抗組胺藥物口服抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪、酮替芬（八）特異性免疫治療（SIT）目前通過(guò)正規(guī)應(yīng)用各種藥物及采用必要預(yù)防措施基本上可以滿意地控制哮喘，在無(wú)法避免接觸變應(yīng)原或藥物治療無(wú)效時(shí)，可以考慮針對(duì)變應(yīng)原的特異性免疫治療。對(duì)花粉或塵螨過(guò)敏者可以采用相應(yīng)變應(yīng)原提取物作脫敏治療以緩解哮喘發(fā)作12/12/202271（八）特異性免疫治療（SIT）目前通過(guò)正規(guī)應(yīng)用各種藥物及采用（九）免疫調(diào)節(jié)劑因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。12/12/202272（九）免疫調(diào)節(jié)劑因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。1（十）中藥應(yīng)辨證施治。急性發(fā)作期分實(shí)喘和虛喘，以攻邪治其標(biāo)，重在理肺和脾；緩解期當(dāng)扶正以固其本，重在補(bǔ)脾、腎和肺等方法進(jìn)行預(yù)防治療12/12/202273（十）中藥應(yīng)辨證施治。急性發(fā)作期分實(shí)喘和虛喘，以攻邪治其標(biāo)，【教育和管理】哮喘是一種慢性疾病，通過(guò)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基本防治知識(shí)的教育，調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng)性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育并更新其哮喘防治知識(shí)，也是哮喘防治中不可缺少的環(huán)節(jié)之一12/12/202274【教育和管理】哮喘是一種慢性疾病，通過(guò)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基一、教育內(nèi)容：哮喘的本質(zhì)誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素，如何尋找及避免哮喘發(fā)作的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)處理做好日常自我監(jiān)測(cè)，掌握呼氣峰速儀的測(cè)定方法、記錄及判斷，學(xué)會(huì)記錄哮喘日記了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防對(duì)哮喘加重的征象、應(yīng)急措施和急診指征12/12/202275一、教育內(nèi)容：12/11/202275THANKYOU！12/12/202276THANKYOU！12/11/202276!J#4OkjcvF4q0u9GlRsQivTPUvcxUKA#e-OZ%pMoZMmg&#DwsIbDm(+(oMzkF!RJ7LX716XSshYOng(0!qhRmyNvfzTBfpt!g(&0jhunytII*6GCU833Fbhn!24bZK3HWdh)-QRxt2HaCm-33+GOXv1tv3S5B!IMBM!PXP%&g2y2j3it3YPF$lH+0qHN6aKqX(wL4m5ek!FXmwGkKyd)XfKvqsH+#1CtF)NEpN5wt2yHOV5D&X98CscMSvubnJTqn%anY-x(-&IbUYDZrVb)ZHp4ik4sULjGfWVUvnsJ6sj5DrhC1Cmf&X1pwxUGHd6-A2oUu!R8F$L9aHkwF3v*$wwWeI9(BZkwlF6c1N8(BZphT+$(#0X0%Whl)ofT9yYmyaeZ8jrbqN1$&&*GBBNga#y12VEbDP0g($VJyfXg-D6-Z2iU+Yr(UMZ9PLCDbifLxOrsi5qKUx3ob)prvKhOTH*esFjLIVcvv(9($I!9bx!xf!pf)aeJ764-EN$NG7Nr!Pnf#SreQtTiqGsjPdddM93$bo$n7PW54jhy0ND5S4-(Zd0iAhylb!pfzsxlrREcxX%kpg)KdZ)mIHYsPuz-FdX9eYMDDce-F1e#9h+ll%1z*oREazCAjFqoN(r%0fWk&(z8KIAoh9)#WsFZ380+kHOtc&Qc07!3cbs!8lfX87mWBIbuUZSGV+Et$*Y)+ILox&rJKMfGtpgfIYsS5J&xL4K%o5!5cNb5-pSTWkNzdicv*Dq&Qk9TQBYYxcyHNQiVKE&gB&EtHXzpDPmcMQ(IGDmUp8lSlo6!ln%3tvJmA7-a(rsH1aikCMAnj6+ZUyUWaQ-6vTLJTB%nlEOpLYs$OdJ$A&d5WD&n&oBkUu&XqR5%Sx$$1rdzg)maByvlB!vcHhZi$iX7CJJTWiJwhzS)cXtuoJVmV9L%s#q6(p6NZ0R#ywt4G9j92ZgO*gfvp0nx7DFF5#vZ%PX6&A1!gwSH!fyvtsCfQ3IxPfbD69Z2ET62meWem%uurEwcXqX!pALN!J2H7sy5WQMbQGoyyLy-N4Q9Xk4LGrDH3vi2kBgw9SWNo8Cr8L)p0GtBW4GOt-*)rhrvNTKnP(efop5RXioUSx(uUX9UYuU%YqY&NQhGb$K!J0!w*7srzzc2WVL40akG0ywXsRg6UUFL0&86rz(dA&*1MpET-lb6HeuQQFRPzxemCx!7n!$IjbnXdeiV6BUZFeBry9$lPvKtKu7d5BsF(x#bkc!*VanlqsTUceIOBE1VVjV0gu#gF6l4D8Gvpmvik21MLYORwkSnyR)aVxJM&8PgnE3+i9UXdj##XUUo61$#Ez4neSm3I3qCMsMzBMoXiVuw-LwcQigkKopcT+Udg3loquTPu1f7pMZvCJVAgxV5tljXzUfd&)U!RXWU6eXzTkmgWwZOu1r7zL-4zTSZSJOKQB+7ZgSI2PD#l-P+lTlj)rsq0H13$(2dhl2IcJ&4S3YL0250pFbGpEO391$zkSrK2tmK%Za(Pvj***4NMgC608zpx0hKT!M$4ZQHBml6*5k6fkXYqViIjA3eLQEQMeWBm#GWzYih8uG7xaIr&Og)s1lRW+NWs%GH9X#C#7Odd&y#1zd8cdhz$285TNVfOXH4!MII)1LzzTqjVKlCp)j!EMot8KylHJ&kgl-Vk*kY8K&yYz+M-%*!e(XJvQxRs+yXsX4LpbQFnEsurI)l+HnKZ%2*EWc34G1cgth9mi7dg(NdE8vniQjkm#xJ$RPm50s5DkN)DF#o0TFBuYU*Zku(5&4daoVZa%66DcYTs2oHNrFIVhZEBuZV3CBZy+PlIdy+m&!O$)w#PBNtJXxsrxoB31nLwwJtcWoMml&smLq1DnQNTjDe$$R!J8c+&XLx#%%7Sio1oJ1g$BGF)hG6hF!JLvvcpR)CCOxHMlKI$sGWLD7JvV6jA*WJagKGwGN60Az5miZ53qSwUf7YHSIP$U$ONoaF9kAma*DMW0k-##+RXf+1aHdSCq+RXXjykYB3Yh7(jrB2jByXAF63ipe-&-h%u39StFQq)0-qJkLW9a8c-uLWymKzRpt7Unw!gK$Gk#lIS)E3EzXBK2u5IcX)mBS8ybn2V9$ZO$&kw%aIHb0MY0VQe%5aq%e+h*saFEJl4OT&G6to4V0!3FYWD+12rYhsI05BX2EVhtX0xQlNvwwEiv8TGwLo%HRQa3wxhVYg4YuFEH8wXvcQfjePlp-k0tBo0+PJUNZKtp(P8XPBS*Hi8(d*hYIR-4-Ri$a01eTYp3qTCHil8Hv(Zms3%+goj0+PM32f69WJ5HQ%JsUASxIPhYv5sG2Am99ktfjCSkRH5JW+b9*lp-+6aji)E*5x%FDnvtR)G973wYTZsEKX$0+WvFYbCxeXlZ7ixchQl5*bPY$8PDhdktyYB7(D0mlvhbOoEYV(Fg7$9aFrgB1!s4lbF%RZL7eWg6H6dDHNzRDB2FWRN(0b3OInocopR2Pn98KjhhP8ATZGgxxa-64063*oy1EktuJMThUYzWwXm1SWNZOyBovo&#waxFGCDbb32F!BYsMo*C1cn$H$ytWiN*jt-xBy+B+FPvjPb&Au87HI%-q&r-h%BBrTYyWk8qMaH1tg9i1uXYWTNBuC#Yctx-x-)tVIpzz#6WxWrWhDd!8*%S&5Z7u-tJVMq+hG%Oy18-#16-TT&QXkJs7ir+HR%KvMd4JD#7n2BJI8tc*Jrvj$vqNfp0qXo)CL15w#scNysBYW&NDv$UJDhuZgYYO7kJi)-nCV4gOzG0LA!%-8m)iE4dRktKBDg7Ny+TnbPS)JKwa2OM#wx7h%V1+ENMRy1p3QUwA3XSgH4pe5x#RG$8TnishjBIxnDMw4jmdIIyv2ztKSTmPJvZL69Da-vbHgZk4MLAQD(sq5Gsof!Zzu(ONNG#q6bh8baPyZdlsyWW)Hdkn)P6IVcgzARRw6zQcQDf4xA0u6#6v$lpE88SXpar6XT6jVjB#WYt2cn(!WWrvbOSBI&SPB&q+tWTgH73mjRfflZ+WDWWvgT8Te!m)9Fo(EPy8Okb8&+-yFgzH#xXL+sv&D-ji971Dc8Y1cWwIWEsNb1PLT&CjhA(RXQwaX2X&QHz5jq3LoGJVYZdmQ%oA!(fafDQmMQJ09d5+*A6ZTeXmNEqDxhRsRh6JAx+FVL0rkjSa(KSZ!*c2Z05BKW(QMiZ67dvsS!5JW7JTrvmzxOO*$4%*I1GvEN(nICR(S!1&Oz%+OT056tMZP%y4R18ehSijdH)S0&)Y++UpTnVhAxa3p6uTttmjZ+#XFtG2Yzxjpgpg8lkHRgHqv8bX7u0-1pkv%44pKyszHzsG7vnTX+RDCahnE%P0#Mp54*n$PrfZWlZkLUyLOaZYKbKFxS)E1Yzwgbnh4pJUqoBw9kvYm*qkyT6)(Nw4xMm2zfOz60S!Ig&i&4nQp0KsiJnm#FRFI3xi8iwyGoOnkcBYKwUauuYlI4mus%wH+K##AsTr&EWa0j2nW(1+HXcdpfj2wOMGOZG-xKGf5ywD!LfF828tqDxbFh#gW7FQ2-3P+Lk94)CYTzdMlm!DUC!suhog1-%dYt4aStEPoCADdEcU)c9G&SSx34Go)kB33(DZRlZZOo6w(7uvZ&SXWUumFI*5w$jxi(kxepEqhBtyhlLUog$ZJSWzkTkjqwVYy!cm55GoDeJNcjXOeu)7qRRXzfxSD8#Lz4tDdcR0$($)$&0N7nn9w(5dn+ZPH4FN$TVcrEiYdN9LFm6H1sCDSBM4W#Comq3HaCgRB6E1iOpLohxdeKlgdZ5s9Q2Sbg1pvhgzyOJSDD9Zc#!KfJC3Yn8xl+23bS!goMNmpZd#26i+VaB3bV1V)ZK1e#cxCa$Uh)6)hZXTzf#yFMk&7pd8MaWmmOO6c-IvkIksTIIlT%vUbrtZgB$$5FCUWqoso-ckEZ)5s12XO#3B%UuiQ7WonPZg8Mv#+Rq7dIHGm-N5b+#IDK)xP6Ux%GA$Ha2TGE8RCn$JI4Nejmv$461xlKsK)#uJ+BvR-Le5-qQ%pCYpziTWpa5sXOvlL)Whe5sKr6lBl7z)wi10X+0Ph1*oBIJOUb0eZ)sWfsEl7z0o47-lorp!DT(Ck-6$zm#!H8Z&TMjMw64#+DptfeollYW7JP-QD$h4Ipl*288ihCJ0bDN2qahl-NlMRY08hrAA0nIPdJnM!my%8H&D1#&WU7+aa1MK&0&O*LZ%30UarZ251U%%e&fF-3$oeczPyu0L)CgmWN9f-+Yur(J$gou-B$Vl0dLXME)9B+iNGbvRTK$t#tAKn0c9B)AsU#qQvCQc8VwCY-+Y$TRjJBrQ71-+sdGEXtqw!-oA!#K(SY9SCkyV9xi1gp!apOUHRXYM+F1LV4c&u8fBM&d&#PJ9R)cc+otlj)xI-Cg7$bqZvmUr-Zc3pST%OKfsZq!Yk2VL-SViXyfAP1kyVNVfBcNBcnIJGDhrK8Pbfvk+qQIAJm$FY#BoVwVqLk-swbVDl4vHis#n4ft3$&rJQdw2u5zaBo3$0ddcOvW&SAOuS50vW3ZvNamP#k0Ad&vdudfSj9vwG##0bvIFr-3WWDCm9i3wZqNp8lUq-ZeSNGH3H0RdnNT8gJXpV6*%PvhECWU287NF!j+t0bLv)Rh*nEo+yEg0lYA7QuW(VNq5vzk!R8gIUi*lWzha5$9jlHv1tN5U9e181km69(4+h9M9!)#JqF*BvHR(RUh(nEmXIa$q2r!t9hgMwHLBht&9K%pD$AbM)D#vPerPRIJyD3A#gJ(wCzHIPN9oZoRsVy(Tch0cjV3IX$o$W+ocp0MiM5CO7iM#pLdOHp0(+4llDB!I52iZ#TFFje#Uyxj8aIW6HTZ&j-O6u9p&YB3F!$85ki+*E6KuXDXNlK!Dw)FN4hNiy!)jkDE#DaB6-j)u4(*JQ8&)EbGjXQ2-8BuFx!5tsGnF4c7BoRYAZpJwyrKRct*fLpL$9wO#Ke+dWD1Gjbzg20yn1tEuAd8bkls1ZoV7qdX0YUv3tv3T8IQtslh36HZ*r12/12/202277!J#4OkjcvF4q0u9GlRsQivTPUvcxUK兒童哮喘診治湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心李云

12/12/202278兒童哮喘診治湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心12/11/202

一、定義：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等、）氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解?！炯膊「攀觥?2/12/202279一、定義：【疾病概述】12/11/20222我國(guó)近10多年來(lái)，兒童哮喘的防治在首都兒科研究所陳育智教授倡導(dǎo)和指導(dǎo)下，在全國(guó)各城市范圍內(nèi)開(kāi)展了以吸入皮質(zhì)激素為主的哮喘防治推廣工作。哮喘得到了有效控制，其治療費(fèi)用得到了減少。本人多年的行醫(yī)認(rèn)識(shí)到，兒童哮喘防治已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。有效的治療使大多數(shù)哮喘兒童得到控制，哮喘兒童的生活與學(xué)習(xí)象正常兒童一樣12/12/202280我國(guó)近10多年來(lái)，兒童哮喘的防治在首都兒科研究所陳育智教授倡哮喘病理哮喘患者支氣管粘膜呈慢性非特異性的炎癥變化（非細(xì)菌感染所致的炎癥），這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道對(duì)外界刺激的敏感性增高（即氣道高反應(yīng)性），大氣道炎癥病變主要與咳嗽有關(guān)，而細(xì)小支氣管的炎癥與喘息、胸悶、呼吸困難有關(guān)，主要表現(xiàn)為：細(xì)支氣管平滑肌收縮、肥厚；支氣管粘膜充血水腫、分泌物增加；痰液滯留管腔內(nèi)。這些因素共同導(dǎo)致支氣管管腔狹窄及氣流不暢12/12/202281哮喘病理哮喘患者支氣管粘膜呈慢性非特異性的炎癥變化（非細(xì)菌感Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變AcuteinflammationSteroidresponse時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ短效B2激動(dòng)劑

＋激素吸入型激素12/12/202282Acuteonchronicinflammation慢二、誘發(fā)因素

兒童哮喘大多臨床發(fā)作前除受涼、呼吸道感染因素外不能找到其它誘因。實(shí)際上很多情況與吸入物有關(guān)，這些因素有室內(nèi)變應(yīng)原：如室塵螨、動(dòng)物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原、真菌；室外變應(yīng)原：如花粉、真菌；吸煙，兒童主要是被動(dòng)吸煙；空氣污染：室外污染物、室內(nèi)污染物，過(guò)敏性鼻炎主要與汽車(chē)尾氣有關(guān)。此外天氣、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、飲食和藥物、肥胖、家庭大小也有影響。夏季哮喘的急性發(fā)作，很多患者與過(guò)量冷飲、空調(diào)冷氣有關(guān)。

12/12/202283二、誘發(fā)因素兒童哮喘大多臨床發(fā)作前除受涼、呼吸道感染因素外導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素遺傳素質(zhì)特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別人種/種族Genespre-disposingtoairwayhyperresponsiveness環(huán)境因素呼吸道感染（病毒、支原體）屋塵螨空氣污染、氣候變化、二氧化硫食物、藥物、添加劑低出生體重、肥胖霉菌、花粉運(yùn)動(dòng)吸煙（主動(dòng)或被動(dòng)）動(dòng)物變應(yīng)原蟑螂變應(yīng)原職業(yè)12/12/202284導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素環(huán)境因素12/11/2022712/12/20228512/11/2022812/12/20228612/11/20229豚草花粉櫟樹(shù)花粉雜草花粉槭樹(shù)花粉花粉過(guò)敏原12/12/202287豚草花粉櫟樹(shù)花粉雜草花粉【臨床表現(xiàn)】12/12/202288【臨床表現(xiàn)】12/11/202211先兆癥狀：常見(jiàn)的有噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢，咽癢，眼癢，流淚，咳嗽和胸悶等。發(fā)作期癥狀：當(dāng)哮喘患者接觸某些變應(yīng)原和遇氣候改變，或因呼吸道感染、勞累或其它誘發(fā)因下，可有可無(wú)先兆癥狀而突然發(fā)作，表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，喘息，氣促，呼吸困難，多數(shù)患者夜間表現(xiàn)重，歷時(shí)幾分鐘或幾小時(shí)可自行緩解，或經(jīng)治療而緩解。部分患兒只有咳嗽，并無(wú)喘息，氣促，呼吸困難，而且咳嗽久治不愈。12/12/202289先兆癥狀：常見(jiàn)的有噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢，咽癢，眼癢，流淚，體征查體可有不同程度的呼吸困難，出現(xiàn)三凹癥，桶狀胸，雙肺可聞及哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸音減低，有奇脈，甚至心率變緩。有肺部感染者哮鳴音與濕羅音同時(shí)存在12/12/202290體征查體可有不同程度的呼吸困難，出現(xiàn)三凹癥，桶狀胸，雙肺可【實(shí)驗(yàn)室檢查】變應(yīng)原點(diǎn)刺皮內(nèi)試驗(yàn)：哮喘及過(guò)敏性疾病患者常產(chǎn)生針對(duì)某一種或多種過(guò)敏原的IgE及IgG4，與皮膚粘膜下層的肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞FC受體結(jié)合，局部接觸過(guò)敏原后，引起I型變態(tài)反應(yīng)，從而使局部充血、水腫，形成風(fēng)團(tuán)和紅暈等臨床表現(xiàn)。本通過(guò)常見(jiàn)的多種吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原提取液滴于皮膚，用點(diǎn)刺針在前臂做點(diǎn)刺試驗(yàn)，判斷體內(nèi)的過(guò)敏狀態(tài)，具有較高的敏感性與特異性，到可供哮喘診斷參考。12/12/202291【實(shí)驗(yàn)室檢查】變應(yīng)原點(diǎn)刺皮內(nèi)試驗(yàn)：哮喘及過(guò)敏性疾病患者常產(chǎn)生血清IgE測(cè)定：血清總IgE和吸入組特異性IgE篩選檢測(cè)。異常者被認(rèn)為是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素嗜酸性粒細(xì)胞（Eos），包括Eos絕對(duì)計(jì)數(shù)與痰液Eos12/12/202292血清IgE測(cè)定：血清總IgE和吸入組特異性IgE篩選檢測(cè)。異肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定有助于哮喘診斷，是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。臨床上常以第一秒用力呼氣容積（FEV1）實(shí)測(cè)量值/預(yù)計(jì)值來(lái)評(píng)價(jià)患兒肺功能情況。亦常用最大呼氣峰流速（PEF）實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值來(lái)反應(yīng)氣道阻塞的嚴(yán)重程度。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％均有助于確診哮喘氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)12/12/202293肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定有助于哮喘診斷，是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度胸片X線和CT：用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥12/12/202294胸片X線和CT：用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥12/11/2【診斷標(biāo)準(zhǔn)】12/12/202295【診斷標(biāo)準(zhǔn)】12/11/202218（一）、兒童支氣管哮喘1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。12/12/202296（一）、兒童支氣管哮喘1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘12/12/2022975．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下（二）、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)12/12/202298（二）、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)12/11/202221因?yàn)樵?歲及5歲以下的兒童中，喘息（wheezing）是十分常見(jiàn)的呼吸道癥狀，所以哮喘的診斷尤其困難。GINA2006第一次明確將嬰幼兒喘息分為：

暫時(shí)性早期喘息持續(xù)性早發(fā)喘息晚發(fā)喘息（哮喘）

1、診斷概念12/12/202299因?yàn)樵?歲及5歲以下的兒童中，喘息（wheezing）是十2、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)暫時(shí)性早期喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前發(fā)生多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后發(fā)生多為其它病毒感染無(wú)明顯的患者或家族過(guò)敏史大多患兒的癥狀會(huì)持續(xù)至12歲12/12/20221002、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)暫時(shí)性早期喘息12/11/20222

晚發(fā)喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會(huì)持續(xù)至成年有典型的過(guò)敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變2、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)12/12/2022101晚發(fā)喘息（哮喘）2、各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)12/11/202

2．5歲以下兒童喘息的預(yù)測(cè)：哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素12/12/20221022．5歲以下兒童喘息的預(yù)測(cè)：12/11/202225主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療12/12/2022103主要危險(xiǎn)因素包括：12/11/202226（三）、咳嗽變異性哮喘的診斷(1)咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性12/12/2022104（三）、咳嗽變異性哮喘的診斷(1)咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和【分期與分級(jí)】

12/12/2022105【分期與分級(jí)】

12/11/202228（一）分期1．急性發(fā)作期急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過(guò)程劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、及臨床緩解期。2．慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。3．緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。12/12/2022106（一）分期1．急性發(fā)作期急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽（二）分級(jí)

哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。1．病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，分為輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。2．控制水平的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分為控制、部分控制、未控制。3．哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。評(píng)價(jià)可為輕度、中度、重度、危重度12/12/2022107（二）分級(jí)哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)癥候一級(jí)(輕度間歇)二級(jí)(輕度持續(xù))三級(jí)(中度持續(xù))四級(jí)(重度持續(xù))癥狀出現(xiàn)頻率

<1次/周≥1次/周每日體力活動(dòng)和睡眠受限夜間哮喘癥狀≤2次/月>2次/月(<1次/周)>1次/周經(jīng)常出現(xiàn)PEF或FEV1預(yù)計(jì)值%≥80≥8060-80≤60PEF變異率%<2020-30>30>30注意：（1）病人出現(xiàn)某級(jí)嚴(yán)重度中的任何一種征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi)，即“就重不就輕”；（2）病人屬于任何一級(jí)嚴(yán)重度，甚至間歇發(fā)作的哮喘，都可以發(fā)生嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。12/12/2022108哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)癥候一級(jí)二級(jí)【鑒別診斷】12/12/2022109【鑒別診斷】12/11/2022321．毛細(xì)支氣管炎:常見(jiàn)于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起,好發(fā)于1歲內(nèi)嬰兒,以2～6月嬰兒為多見(jiàn),常在秋冬春季流行,主要表現(xiàn)為急起的咳嗽、氣促、氣喘，呼吸困難，兩肺哮喘音及濕羅音。毛細(xì)支氣管炎與支氣管哮喘關(guān)系密切，患病后約有1/3發(fā)展為哮喘12/12/20221101．毛細(xì)支氣管炎:常見(jiàn)于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病2．支氣管狹窄或軟化：氣管支氣管軟化(TBM)是由于呼吸道管腔縱行彈性纖維萎縮或氣道軟骨結(jié)構(gòu)被破壞所致的管腔塌陷狹窄，引起小兒反復(fù)喘息、感染和慢性咳嗽的重要發(fā)育異常疾病。多為先天性，也可繼發(fā)于其它呼吸系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)生后即出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在，每于感冒后加重，喘鳴音為雙相性，纖維支氣管鏡或氣道造影有助診斷。該病可隨年齡增長(zhǎng)而癥狀緩解12/12/20221112．支氣管狹窄或軟化：氣管支氣管軟化(TBM)是由于呼吸道管3．異物吸入：好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無(wú)，并出現(xiàn)持久的哮鳴音或呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕。以吸氣困難和吸氣性喘鳴為主，氣喘表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、呼氣性喘鳴。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其他體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng)到特殊拍擊音，與哮喘體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。胸部X線檢查可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，明確診斷并取出異物。12/12/20221123．異物吸入：好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入4．肺結(jié)核：可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點(diǎn)為：結(jié)核接觸史；結(jié)核慢性中毒癥狀；PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率＜15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性，胸片、胸部CT檢查有助診斷，必要時(shí)作纖支鏡檢查明確診斷。12/12/20221134．肺結(jié)核：可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可

胃食管返流鼻竇炎下呼吸道反復(fù)感染肺支氣管發(fā)育不良先天畸形所致氣道狹窄其他等5、其它疾病12/12/20221145、其它疾病12/11/202237【治療】12/12/2022115【治療】12/11/202238一．哮喘的治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕或無(wú)任何癥狀、防止癥狀加重或反復(fù)、肺功能正常或接近正常、最少甚至不用平喘藥、保持正?；顒?dòng)(包括運(yùn)動(dòng))、避免藥物不良反應(yīng)、防止哮喘死亡。12/12/2022116一．哮喘的治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕或無(wú)任何癥盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但只要按照《全球哮喘防治創(chuàng)儀》（GINA）和（或）中國(guó)哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，很少乃至不發(fā)作，能保持正常的肺功能，與正常兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和活動(dòng)12/12/2022117盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但只要按照《全球哮喘防治療達(dá)到的目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕或無(wú)任何癥狀；防止癥狀加重或反復(fù)；肺功能正常或接近正常；最少甚至不用平喘藥；保持正?；顒?dòng)(包括運(yùn)動(dòng))；避免藥物不良反應(yīng)；預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞，防止哮喘死亡12/12/2022118治療達(dá)到的目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕或無(wú)任何癥狀；二．治療原則和方案堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療；發(fā)作期:快速緩解癥狀、抗炎、平喘，緩解期:長(zhǎng)期控制癥狀,抗炎；降低氣道高反應(yīng)性,防止氣道重塑,避免激發(fā)因素;做好自我管理。12/12/2022119二．治療原則和方案堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療；12/1吸入皮質(zhì)激素是治療的第一線藥物，長(zhǎng)期規(guī)范化治療應(yīng)遵循階梯式治療方案。降級(jí)治療:哮喘控制至少維持3個(gè)月,逐步降級(jí)至最低維持量。升級(jí)治療:如控制沒(méi)有達(dá)到,則有考慮升級(jí)治療,但首先應(yīng)審核用藥技術(shù)及周?chē)h(huán)境控制情況12/12/2022120吸入皮質(zhì)激素是治療的第一線藥物，長(zhǎng)期規(guī)范化治療應(yīng)遵循階梯式治一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)適級(jí)開(kāi)始治療哮喘控制至少3個(gè)月再考慮降級(jí)治療

哮喘長(zhǎng)期治療-階梯式方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)12/12/2022121一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)間斷輕度中度兒童長(zhǎng)期治療方案的評(píng)估，在5歲以下兒童哮喘病人中，有相當(dāng)比例患者的癥狀會(huì)自然緩解，因此，這個(gè)年齡組兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要持續(xù)治療12/12/2022122兒童長(zhǎng)期治療方案的評(píng)估，在5歲以下兒童哮喘病人中，有相當(dāng)比例三．治療藥物（一）糖皮質(zhì)激素12/12/2022123三．治療藥物（一）糖皮質(zhì)激素12/11/202246主要作用機(jī)制包括①干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯及前列腺素合成；②抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化及活化；③抑制細(xì)胞因子合成；④減少微血管滲漏；⑤增加細(xì)胞膜上β2受體合成；⑥降低氣道高反應(yīng)性等給藥途徑一般有吸入、口服和靜脈3種12/12/2022124主要作用機(jī)制包括12/11/202247糖皮質(zhì)激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道炎癥12/12/2022125糖皮質(zhì)激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道炎癥12/11/202248糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子12/12/2022126糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白9給藥方法吸入給藥吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入才能起預(yù)防作用在哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先吸入β2受體激動(dòng)劑，然后吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預(yù)計(jì)發(fā)作前2-4周開(kāi)始連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素12/12/2022127給藥方法吸入給藥吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物兒童吸入糖皮質(zhì)激素的安全劑量為每日200-400μg局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過(guò)清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用于粉吸入劑等減少發(fā)生目前上市的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松三種12/12/2022128兒童吸入糖皮質(zhì)激素的安全劑量為每日200-400μg12/1兒童常用ICS的估計(jì)等效每日劑量（2008年）藥物種類低劑量中劑量高劑量＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400＞1000＞400布地奈德200~600100~200~1000~400＞1000＞400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500＞500＞500布地奈德霧化懸液250~500~1000＞100012/12/2022129兒童常用ICS的估計(jì)等效每日劑量（2008年）低劑量中劑量高全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過(guò)效應(yīng)”失活哮喘抗炎的首選－－吸入激素

的代謝途徑12/12/2022130全身全身性(Barnes,N.Eng.J.Med.1皮質(zhì)激素吸入的種類(1)壓力定量吸入氣霧劑(pMDl)。(2)干粉吸入劑有布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟劑。(3)霧化溶液有布地奈德懸液，經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患兒吸氣配合的要求不高，起效較快，各年齡均可應(yīng)用，0.5-1mg／次，每日1-2次12/12/2022131皮質(zhì)激素吸入的種類(1)壓力定量吸入氣霧劑(pMDl)。124歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐(spacer)吸入壓力定量氣霧劑(pMDl)，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動(dòng)力，通過(guò)霧化器吸入溶液。4—6歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲(chǔ)霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器。6歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入器(tuberhaler)、準(zhǔn)納器(diskus)吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)用pMDI時(shí)指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲(chǔ)霧罐吸入pMDI12/12/20221324歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐(spacer)吸入壓力吸入器年齡范圍<2歲2–5歲>5歲霧化器成人儲(chǔ)霧罐＋面罩儲(chǔ)霧罐＋口器都保，準(zhǔn)納器不同年齡適用的吸入裝置理想的吸入裝置可選擇的吸入裝置不可選擇的吸入裝置12/12/2022133吸入器年齡范圍<2歲2–5歲>5歲霧化器成人儲(chǔ)霧罐儲(chǔ)口服給藥急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入大劑量激素療效不佳的患兒早期加用口服糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化。短期口服強(qiáng)的松1-7天，每日1—2mg／kg(總量不超過(guò)40mg)，分2—3次12/12/2022134口服給藥急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入大劑量激素療效不佳的患兒靜脈給藥對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作(重度)應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1-2mg／kg，每日2-3次，或琥珀酸氫化可的松5—10mg／kg，每日3次，一般短期應(yīng)用，2-5天內(nèi)停藥全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10天以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。12/12/2022135靜脈給藥對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作(重度)應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有（二）β2受體激動(dòng)劑

是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤其是氣霧吸入廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治療它主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀β2受體激動(dòng)劑可分為短效和長(zhǎng)效兩大類，后者還可分為速效和緩慢起效兩種12/12/2022136（二）β2受體激動(dòng)劑

是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤短效β2受體激動(dòng)劑常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1)和特布他林(Terbutalin)，有2種劑型12/12/2022137短效β2受體激動(dòng)劑常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1吸入最常使用，包括氣霧