創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇課件

創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科岳曉東創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科1我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，其中約有20%因未能得到及時(shí)的救治而死亡，失血性休克占首位。選擇正確、及時(shí)、有效復(fù)蘇以及盡早實(shí)施手術(shù)是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵因素。本次就創(chuàng)傷患者早期復(fù)蘇策略、臨床如何選擇復(fù)蘇液體、輸血及臨床觀察終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，其中約有2創(chuàng)傷失血性休克是一種常見(jiàn)的臨床急危重癥。它是1-44歲年齡段的第一位死因。創(chuàng)傷失血性休克的處理原則：針對(duì)病因止血、有效的液體復(fù)蘇、快速轉(zhuǎn)運(yùn)。創(chuàng)傷失血性休克搶救流程：快速評(píng)估--緊急處理--液體復(fù)蘇--快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或上級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)--高級(jí)臟器功能支持--病情再評(píng)估。創(chuàng)傷失血性休克是一種常見(jiàn)的臨床急危重癥。它是1-44歲年齡段3液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。充分（即刻）復(fù)蘇or限制（延遲）復(fù)蘇晶體液or膠體液等滲液or高滲液采用何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)？液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院4充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和使血壓恢復(fù)到正常水平，以保證組織和器官的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液。充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇5限制性液體復(fù)蘇:亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平（允許性低血壓）的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇:亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體6

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在可能會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化、止血前僅輸注少量液體以維持生命。在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過(guò)度稀釋和加重酸中毒等不良后果。限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出7“盡快處理”是限制性液體復(fù)蘇所強(qiáng)調(diào)的,要嚴(yán)格掌握時(shí)間窗,不宜超過(guò)1h。其搶救最有效的手段是盡早手術(shù)止血,隨后充分液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,改善低灌注狀態(tài)。在失血性休克期間，機(jī)體雖能通過(guò)骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進(jìn)行代償，但代償是有限的，有效的代償僅1小時(shí)，稱為“金小時(shí)”?！氨M快處理”是限制性液體復(fù)蘇所強(qiáng)調(diào)的,要嚴(yán)格掌握時(shí)間窗,8允許性低血壓低到什么程度？與延遲時(shí)間如何有機(jī)結(jié)合？目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。建議：如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標(biāo)收縮壓維持在80~90mmHg，直至嚴(yán)重出血得到控制。對(duì)于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8]的患者，建議將平均動(dòng)脈壓維持在≥80mmHg，結(jié)合血管活性藥物、激素等，可以明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。允許性低血壓低到什么程度？與延遲時(shí)間如何有機(jī)結(jié)合？目前尚無(wú)一9限制性液體復(fù)蘇的液體種類(lèi)目前,臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類(lèi),晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等;膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水--美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南(2009)限制性液體復(fù)蘇的液體種類(lèi)目前,臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有10等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液－－最常用的液體、持久性不佳、增加組織水腫和肺水腫、不具有普適性。常用晶體液有生理鹽水、林格氏液、高滲鹽水。生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細(xì)胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但維持時(shí)間短（90分鐘左右），用量大，需失血量的4-5倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機(jī)會(huì)。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血部位的再次出血。因此，主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的。等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液－－最11高滲晶體溶液

優(yōu)點(diǎn)：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。缺點(diǎn)：復(fù)蘇持久性差。高滲晶體溶液

優(yōu)點(diǎn)：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降127.5%高滲NaCl溶液7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍的壓力,輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致血容量擴(kuò)張,有效循環(huán)血量迅速增加;高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常,舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷,改善組織灌流,是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短，同時(shí)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。7.5％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10％-25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇。7.5%高滲NaCl溶液7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相13膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效能強(qiáng)、擴(kuò)容時(shí)間持久、所需液體量小、組織水腫輕。缺點(diǎn)：腎小球?yàn)V過(guò)率下降、凝血障礙。膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液14膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)：外周組織水腫，經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足。一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除，這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏15高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與高膠溶液的優(yōu)點(diǎn)。二者聯(lián)合使用可以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長(zhǎng)。而且所需容量小，便于攜帶。

高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液7.2%NaCl+6%16輸血及血液制品隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎斑M(jìn)步”到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高則死亡率越低。輸血及血液制品隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱?7對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建議在創(chuàng)傷后3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸，先以1g負(fù)荷劑量輸注。甚至對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建18液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)

傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標(biāo)來(lái)判斷，這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以血壓過(guò)低、極度心動(dòng)過(guò)速、少尿?yàn)樘卣鞯氖Т鷥斝孕菘耸怯杏玫?，但是大部分?chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復(fù)正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度仍然下降。休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確反映器官的灌注和代謝狀況?！靶菘松畈赜诮M織中，不能僅通過(guò)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克”。液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血19

現(xiàn)今研究表明，常規(guī)監(jiān)測(cè)并不能敏感地反映器官的實(shí)際灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)pH，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀況。

20乳酸

血乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物,正常值為1.5～2mmol/L,其水平的高低可以直接反映休克的嚴(yán)重程度,有效地指導(dǎo)復(fù)蘇,客觀地判斷預(yù)后,它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓與尿量。動(dòng)脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。糾正血清乳酸的時(shí)間對(duì)于病人的存活至關(guān)重要，24小時(shí)的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時(shí)間，是合適的復(fù)蘇終點(diǎn)。乳酸

血乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物,正常值為1.21堿缺失

堿缺失可反映組織低灌注時(shí)乳酸等無(wú)氧代謝產(chǎn)物的水平,能便利且敏感地反映組織低灌注的程度和持續(xù)時(shí)間,正常值為+3～-3mmol/L。堿缺失的測(cè)定可評(píng)價(jià)休克的嚴(yán)重性與復(fù)蘇的完全性;其加重大多與進(jìn)行性出血有關(guān),隨著B(niǎo)E負(fù)值的增加,并發(fā)癥率及死亡率上升。因此堿缺失也是目前作為復(fù)蘇終點(diǎn)比較理想的指標(biāo)之一。

堿缺失

堿缺失可反映組織低灌注時(shí)乳酸等無(wú)氧代謝產(chǎn)物的22復(fù)蘇后堿缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。堿缺失較pH更能反映休克后復(fù)蘇對(duì)酸中毒的減輕程度。復(fù)蘇后堿缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的23胃粘膜內(nèi)pH

胃粘膜是休克時(shí)首先受影響、復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來(lái)反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。pH是反映胃腸黏膜缺血、缺氧及循環(huán)變化的敏感指標(biāo),其正常值為7.38±0.03,若pH<7.32時(shí),表明組織低灌注和氧合障礙。

胃粘膜內(nèi)pH

胃粘膜是休克時(shí)首先受影響、復(fù)蘇后最后恢24在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所謂“生命器官”的灌注和氧供，會(huì)以犧牲一部分相對(duì)次要的組織器官的灌注為代價(jià)而發(fā)生“選擇性的血管收縮”從而導(dǎo)致部分組織器官與全身缺血不成比例的、遠(yuǎn)重于其他組織器官的損傷。胃腸道即是受到這種影響的最重要的內(nèi)臟器官之一。在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所謂“生命器官”的灌注和25胃腸道在休克或嚴(yán)重感染發(fā)生病理性血流再分布時(shí),缺血缺氧發(fā)生最早恢復(fù)最晚,充當(dāng)了MODS的“前哨”器官，因此測(cè)量胃pHi可幫助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)組織缺氧。在早期發(fā)現(xiàn)休克時(shí),其敏感性遠(yuǎn)高于乳酸。pHi值診斷胃腸道急性缺氧,其敏感性為95%,特異性為100%。胃腸道在休克或嚴(yán)重感染發(fā)生病理性血流再分布時(shí),缺血缺氧發(fā)生26目前將全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而pHi仍低的狀態(tài)稱為“隱性代償性休克”。是否存在“隱性代償性休克”，胃腸道血運(yùn)能更敏感地反映循環(huán)變化?！半[性代償性休克”的主要危害是導(dǎo)致胃腸粘膜屏障損害、造成細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的膿毒癥和MODS。為預(yù)防這一致死性的威脅，應(yīng)努力糾正胃腸粘膜的缺血和缺氧狀態(tài)，提高pHi至正常。目前將全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而pHi仍低的狀態(tài)稱為“隱27目前臨床上檢測(cè)pHi是采用間接方法根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式；pHi=6.1+lg[HCO3－/(PCO2×0.03)]患者插入胃管,吸盡胃內(nèi)容物后,向胃內(nèi)注入30ml生理鹽水,夾閉胃管,30-90分鐘抽取胃液,棄去前10ml,留取后20ml。所得標(biāo)本立即用血?dú)夥治鰞x測(cè)定胃液二氧化碳分壓(PCO2)。同時(shí)動(dòng)脈采測(cè)血（HCO3-）濃度,pHi=6.1+1g[HCO3-/（PCO2×0.03)],“胃管法”測(cè)定pHi值不僅簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,而且測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確可靠。目前臨床上檢測(cè)pHi是采用間接方法28用乳酸、堿缺失和胃粘膜內(nèi)pH作為創(chuàng)傷病人復(fù)蘇的終點(diǎn)，如果在創(chuàng)傷后初24h內(nèi)，不能對(duì)所有組織灌注的三項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常，則至少也要糾正一項(xiàng)。在這三項(xiàng)復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)中，至少要選擇一項(xiàng)作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。《2013歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南》也明確指出將血清乳酸水平或堿缺失作為評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)。用乳酸、堿缺失和胃粘膜內(nèi)pH作為創(chuàng)傷病人復(fù)蘇的終點(diǎn)，如果在創(chuàng)29創(chuàng)傷失血性休克是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全的臨床急危重癥。早期恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇是降低病死率的關(guān)鍵。復(fù)蘇的時(shí)機(jī)？復(fù)蘇液體的選擇？使容量狀態(tài)恢復(fù)到何種程度？限制性液體復(fù)蘇到底可以延續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？早期復(fù)蘇的目標(biāo)值或終點(diǎn)是什么？哪種檢測(cè)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)早期復(fù)蘇以及后期的繼續(xù)生命支持最有價(jià)值？這些問(wèn)題需要在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)、體會(huì)、總結(jié)。創(chuàng)傷失血性休克是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全的臨床急危重癥。早期恰當(dāng)30創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科岳曉東創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科31我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，其中約有20%因未能得到及時(shí)的救治而死亡，失血性休克占首位。選擇正確、及時(shí)、有效復(fù)蘇以及盡早實(shí)施手術(shù)是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵因素。本次就創(chuàng)傷患者早期復(fù)蘇策略、臨床如何選擇復(fù)蘇液體、輸血及臨床觀察終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，其中約有32創(chuàng)傷失血性休克是一種常見(jiàn)的臨床急危重癥。它是1-44歲年齡段的第一位死因。創(chuàng)傷失血性休克的處理原則：針對(duì)病因止血、有效的液體復(fù)蘇、快速轉(zhuǎn)運(yùn)。創(chuàng)傷失血性休克搶救流程：快速評(píng)估--緊急處理--液體復(fù)蘇--快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或上級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)--高級(jí)臟器功能支持--病情再評(píng)估。創(chuàng)傷失血性休克是一種常見(jiàn)的臨床急危重癥。它是1-44歲年齡段33液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。充分（即刻）復(fù)蘇or限制（延遲）復(fù)蘇晶體液or膠體液等滲液or高滲液采用何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)？液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院34充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和使血壓恢復(fù)到正常水平，以保證組織和器官的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液。充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇35限制性液體復(fù)蘇:亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平（允許性低血壓）的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇:亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體36

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在可能會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化、止血前僅輸注少量液體以維持生命。在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過(guò)度稀釋和加重酸中毒等不良后果。限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出37“盡快處理”是限制性液體復(fù)蘇所強(qiáng)調(diào)的,要嚴(yán)格掌握時(shí)間窗,不宜超過(guò)1h。其搶救最有效的手段是盡早手術(shù)止血,隨后充分液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,改善低灌注狀態(tài)。在失血性休克期間，機(jī)體雖能通過(guò)骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進(jìn)行代償，但代償是有限的，有效的代償僅1小時(shí)，稱為“金小時(shí)”?！氨M快處理”是限制性液體復(fù)蘇所強(qiáng)調(diào)的,要嚴(yán)格掌握時(shí)間窗,38允許性低血壓低到什么程度？與延遲時(shí)間如何有機(jī)結(jié)合？目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。建議：如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標(biāo)收縮壓維持在80~90mmHg，直至嚴(yán)重出血得到控制。對(duì)于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8]的患者，建議將平均動(dòng)脈壓維持在≥80mmHg，結(jié)合血管活性藥物、激素等，可以明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。允許性低血壓低到什么程度？與延遲時(shí)間如何有機(jī)結(jié)合？目前尚無(wú)一39限制性液體復(fù)蘇的液體種類(lèi)目前,臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類(lèi),晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等;膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水--美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南(2009)限制性液體復(fù)蘇的液體種類(lèi)目前,臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有40等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液－－最常用的液體、持久性不佳、增加組織水腫和肺水腫、不具有普適性。常用晶體液有生理鹽水、林格氏液、高滲鹽水。生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細(xì)胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但維持時(shí)間短（90分鐘左右），用量大，需失血量的4-5倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機(jī)會(huì)。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血部位的再次出血。因此，主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的。等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液－－最41高滲晶體溶液

優(yōu)點(diǎn)：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。缺點(diǎn)：復(fù)蘇持久性差。高滲晶體溶液

優(yōu)點(diǎn)：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降427.5%高滲NaCl溶液7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍的壓力,輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致血容量擴(kuò)張,有效循環(huán)血量迅速增加;高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常,舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷,改善組織灌流,是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短，同時(shí)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。7.5％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10％-25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇。7.5%高滲NaCl溶液7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相43膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效能強(qiáng)、擴(kuò)容時(shí)間持久、所需液體量小、組織水腫輕。缺點(diǎn)：腎小球?yàn)V過(guò)率下降、凝血障礙。膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液44膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)：外周組織水腫，經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足。一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除，這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏45高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與高膠溶液的優(yōu)點(diǎn)。二者聯(lián)合使用可以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長(zhǎng)。而且所需容量小，便于攜帶。

高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液7.2%NaCl+6%46輸血及血液制品隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎斑M(jìn)步”到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高則死亡率越低。輸血及血液制品隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱?7對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建議在創(chuàng)傷后3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸，先以1g負(fù)荷劑量輸注。甚至對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建48液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)

傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標(biāo)來(lái)判斷，這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以血壓過(guò)低、極度心動(dòng)過(guò)速、少尿?yàn)樘卣鞯氖Т鷥斝孕菘耸怯杏玫?，但是大部分?chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復(fù)正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度仍然下降。休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確反映器官的灌注和代謝狀況?！靶菘松畈赜诮M織中，不能僅通過(guò)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克”。液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血49

現(xiàn)今研究表明，常規(guī)監(jiān)測(cè)并不能敏感地反映器官的實(shí)際灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)pH，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀況。

50乳酸

血乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物,正常值為1.5～2mmol/L,其水平的高低可以直接反映休克的嚴(yán)重程度,有效地指導(dǎo)復(fù)蘇,客觀地判斷預(yù)后,它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓與尿量。動(dòng)脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。糾正血清乳酸的時(shí)間對(duì)于病人的存活至關(guān)重要，24小時(shí)的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時(shí)間，是合適的復(fù)蘇終點(diǎn)。乳酸

血乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物,正常值為1.51堿缺失

堿缺失可反映組織低灌注時(shí)乳酸等無(wú)氧代謝產(chǎn)物的水平,能便利且敏感地反映組織低灌注的程度和持續(xù)時(shí)間,正常值為+3～-3mmol/L。堿缺失的測(cè)定可評(píng)價(jià)休克的嚴(yán)重性與復(fù)蘇的完全性;其加重大多與進(jìn)行性出血有關(guān),隨著B(niǎo)E負(fù)值的增加,并發(fā)癥率及死亡率上升。因此堿缺失也是目前作為復(fù)蘇終點(diǎn)比較理想的指標(biāo)之一。

堿缺失

堿缺失可反映組織低灌注時(shí)乳酸等無(wú)氧代謝產(chǎn)物的52復(fù)蘇后堿缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。堿缺失較pH更能反映休克后復(fù)蘇對(duì)酸中毒的減輕程度。復(fù)蘇后堿缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的53胃粘膜內(nèi)pH

胃粘膜是休克時(shí)首先受影響、復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來(lái)反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。pH是反映胃腸黏膜缺血、缺氧及循環(huán)變化的敏感指標(biāo),其正常值為7.38±0.03,若pH<7.32時(shí),表明組織低灌注和氧合障礙。

胃粘膜內(nèi)pH

胃粘膜是休克時(shí)首先受影響、復(fù)蘇后最后恢54在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所謂“生命器官”的灌注和氧供，會(huì)以犧牲一部分相對(duì)次要的組織器官的灌注為代價(jià)而發(fā)生“選擇性的血管收縮”從而導(dǎo)致部分組織器官與全身缺血不成比例的、遠(yuǎn)重于其他組織器官的損傷。胃腸道即是受到這種影響的最重要的內(nèi)