創(chuàng)傷性膈疝課件

創(chuàng)傷性膈疝與小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理創(chuàng)傷性膈疝與小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理1病例：姓名：沈傳奇性別：男年齡：6歲住院號：199005科室：普外一病區(qū)術(shù)前診斷：腹部閉合傷.創(chuàng)傷性休克.右下腹腹壁軟組織挫傷.創(chuàng)傷性濕肺.創(chuàng)傷性窒息.右大腿軟組織挫裂傷.頭面部外傷.左足趾甲外傷，外翻病例：手術(shù)名稱：創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)術(shù).剖腹探查術(shù).胸腔閉式引流術(shù).右大腿外傷清創(chuàng)縫合術(shù).左足趾甲拔甲術(shù)麻醉方法：全麻術(shù)后診斷：創(chuàng)傷性膈疝病例特點(diǎn)：6歲小兒，病人因右下腹擠壓傷入院。血壓80/70mmHg,脈搏166次/分，神智清醒，腹略脹，面頸部可見散在出血點(diǎn)，皮下淤血，右大腿外側(cè)見一長約25cmL型創(chuàng)口，深達(dá)肌層。手術(shù)名稱：創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)術(shù).剖腹探查術(shù).胸腔閉式引流術(shù).右大解剖：膈：封閉胸廓下口，介于胸腔和腹腔之間，為圓頂形扁薄的闊肌。其周圍為肌質(zhì)部，起自胸廓下口內(nèi)面及腰椎前面，各部肌束向中央集中移行于中心腱。膈為一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高點(diǎn)分別位于有第左第5肋間隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁層，隔著胸膜與肺底相鄰，中央部與心包愈著。膈下面右半與右半肝在內(nèi)葉，隔下面左半與肝左外葉、胃和牌相鄰。

解剖：

膈中央部為腱膜，稱中心腱，周圍部為肌纖維。根據(jù)肌纖維起始部位不同分為胸骨部、肋部和腰部。腰部內(nèi)側(cè)份的肌纖維形成左腳和右腳，中間份纖維起自第2腰椎體側(cè)面，外側(cè)份纖維起自內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為張于第1、2腰椎體側(cè)面與第1腰椎橫突之間，外側(cè)弓狀動帶為張于第1腰椎橫突與第12肋之間的腱弓。在胸骨部與肋部之間以及肋部與腰部之間常各有一呈三角形無肌束的小間隙，分別稱為胸肋三角和腰肋三角，為膈的薄弱區(qū)腹壁臟器有時可經(jīng)此突入胸腔，形成膈疝。膈中央部為腱膜，稱中心腱，周圍部為肌纖維。根據(jù)肌纖維起始部位作用：膈為主要的呼吸肌。收縮時，圓頂下降，胸腔容積擴(kuò)大，引起吸氣；舒張時，膈的圓頂上升恢復(fù)原位，胸腔容積減小，引起呼氣。膈與腹肌同時收縮，則能增加腹壓，可協(xié)助排便、嘔吐及分娩等活動。作用：創(chuàng)傷性膈疝：分類膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的程度，但大致可以分為兩大類：創(chuàng)傷性膈疝：（一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸，這由于賁門機(jī)制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴(yán)重時甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴(yán)重時發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。

（一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上（二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人說話胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺（二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患病因膈疝的形成除先天性膈肌融合部缺損和薄弱點(diǎn)外，還與下列因素有關(guān)：①胸腹腔內(nèi)的壓力差異和腹內(nèi)臟器的活動度；各種引起腹內(nèi)壓力增高的因素如彎腰、排便困難和懷孕等均可促使腹內(nèi)臟器經(jīng)膈肌缺損和薄弱部進(jìn)入胸內(nèi)。②隨著年齡增長，膈肌肌張力減退和食管韌帶松弛，使食管裂孔擴(kuò)大，賁站或胃體可以經(jīng)過擴(kuò)大的食管裂孔突入后縱隔。③胸部外傷尤其胸腹聯(lián)合傷引起膈肌破裂。病因臨床表現(xiàn)病人癥狀較為嚴(yán)重。除胸部外傷癥狀外，尚可伴有腹內(nèi)臟器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔嚴(yán)重污染。左膈肌破裂，膈下臟器可通過膈裂口疝入胸腔，引起胸部劇痛，并可放射至同側(cè)肩部和上臂部，有時有上腹部疼痛或腹肌緊張。由于疝入胸內(nèi)臟器的占位，壓迫肺組織和心臟，縱隔向?qū)?cè)移位，使肺容量明顯減少，病人出現(xiàn)氣急和呼吸困難，嚴(yán)重時有紫紺，心臟移位使大靜脈回心血流受阻，心搏出量減小，引起心率加快、血壓下降，甚至導(dǎo)致休克狀態(tài)。如疝入胸內(nèi)臟器發(fā)生梗阻或絞窄時，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐和嘔血便血等梗阻癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性休克。體格檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部叩診呈濁音或鼓音，呼吸減弱或消失，有時可聽到腸鳴音。

臨床表現(xiàn)治療胸腹聯(lián)合傷的病人癥狀嚴(yán)重病情緊迫，除作必要的急救處理外，應(yīng)積極作好手術(shù)前準(zhǔn)備，糾正休克，處理張力性氣胸和及時作胸腔肋間引流。呼吸困難者應(yīng)作氣管切開術(shù)，控制胸壁反常呼吸，待一般情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行剖胸或剖腹探查手術(shù)。手術(shù)的途徑應(yīng)視胸部或腹部損傷部位和范圍、有無異物及其在體內(nèi)存留的部位來決定。治療一般采用傷側(cè)胸部切口進(jìn)胸，探查胸腔后擴(kuò)大膈肌傷口，進(jìn)行腹內(nèi)臟器修補(bǔ)術(shù)，然后將腹部臟器回納入腹腔，縫閉膈肌切口。如損傷累及腹部且損傷范圍較廣，胸部切口探查有困難時，應(yīng)毫不猶豫地將切口伸延至腹部，探查腹內(nèi)臟器情況，并作必要的手術(shù)。對于非穿透性創(chuàng)傷，如病人癥狀不重，可細(xì)心觀察。對于晚期創(chuàng)傷性膈疝可作擇期手術(shù)。一般采用傷側(cè)胸部切口進(jìn)胸，探查胸腔后擴(kuò)大膈肌傷口，進(jìn)行腹內(nèi)臟術(shù)前用物準(zhǔn)備：開腹包.外被.胃包.持物鉗.電刀.長刀頭.導(dǎo)尿包.閉式胸腔引流管.1.4.7號線.輸液裝置。術(shù)前用物準(zhǔn)備：手術(shù)要點(diǎn)：

(1)還納疝內(nèi)容物：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織的粘連，②切除無活力組織：疝內(nèi)容物已經(jīng)發(fā)生絞窄，壞死者，須將壞死臟器部分或全部切除，并恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，再將有活力，色澤正常的腹腔臟器還納腹腔，如需切除無腸道準(zhǔn)備的壞死結(jié)腸時，應(yīng)先經(jīng)腹部切口做近端結(jié)腸造口術(shù)，再經(jīng)胸切除壞死的結(jié)腸，3個月后關(guān)閉結(jié)腸造口，經(jīng)胸切除全胃者，須依據(jù)病人全身狀況，分1期或2期完成小腸或結(jié)腸代胃的手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)：

(1)還納疝內(nèi)容物：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織③還納疝內(nèi)容物：還納時應(yīng)用推擠或用輕力牽拉的方法還納，切忌使用暴力拉拽，疝環(huán)較小還納有困難者，須切開膈肌，以擴(kuò)大疝環(huán)，疝內(nèi)容物為胃腸道或過度膨脹還納有困難者，可切開或穿刺抽吸排除其內(nèi)容物后再還納，疝環(huán)超過10cm者，疝內(nèi)容物還納至腹腔后，隨著呼吸運(yùn)動，病人憋氣或腹壓增加，疝內(nèi)容物多再疝回胸腔，還納困難時，可以采用邊還納邊縫合膈肌的方法處理。

③還納疝內(nèi)容物：還納時應(yīng)用推擠或用輕力牽拉的方法還納，切忌使(2)修補(bǔ)膈肌：

①膈肌直接縫合：早期創(chuàng)傷性膈疝，膈肌破裂邊緣新鮮，膈肌無缺損者可直接縫合修補(bǔ)，愈合滿意，裂口較大者，采用從周邊向中間的縫合方法，應(yīng)用7號或10號不吸收粗絲線，兩緣對應(yīng)，邊距不得小于0.5cm，針距1.0cm或不得通過示指尖為宜，以免膈疝復(fù)發(fā)，膈肌裂口緊靠胸壁，裂口外側(cè)無膈肌組織，縫合修補(bǔ)困難者，可將膈肌裂口的內(nèi)側(cè)緣間斷褥式縫合在比原位高1～2肋間的肋間肌上，難以直接縫合者，可采用跨肋縫合法。

(2)修補(bǔ)膈?。?/p>

①膈肌直接縫合：早期創(chuàng)傷性膈疝，膈肌破裂邊經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)時，位置過深，顯露和操作比較困難，如有必要，可將劍突切除并劈開胸骨下段，向上牽拉肋弓，膈肌顯露比較滿意。

②應(yīng)用修補(bǔ)材料加強(qiáng)修補(bǔ)膈?。簞?chuàng)傷后數(shù)月才被確診的創(chuàng)傷性膈疝，膈肌撕裂的邊緣明顯萎縮變薄，難以對合，需要植入自體材料或人工編織補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)膈肌，A，自體材料：心包，闊筋膜，背闊肌，腹橫肌等做自體游離移植片;B，人工編制材料：尼龍編織物，Dacron滌綸補(bǔ)片，Marlex網(wǎng)，膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片等經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)時，位置過深，顯露和操作比較困難，如有必要，可將經(jīng)腹入路手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①較經(jīng)胸入路手術(shù)對病人的侵襲小對病人呼吸、循環(huán)影響小，利于病人手術(shù)后恢復(fù)；②創(chuàng)傷性膈疝合并腹內(nèi)臟器傷發(fā)生率高經(jīng)腹手術(shù)即能同時探測兩側(cè)膈肌，又能較好的處理腹腔臟器合并傷。因此，對疑有或確診合并腹內(nèi)臟器傷者，應(yīng)早行剖腹探查，盡快還納疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，以解除或防止呼吸循環(huán)障礙。經(jīng)腹入路手術(shù)膈疝修補(bǔ)術(shù)膈疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟：1、核對用物，在上腹正中做出切口進(jìn)入腹腔。2、整復(fù)疝內(nèi)容物用吸引器吸盡腹腔內(nèi)積血或積液，對腹內(nèi)器官及疝入胸內(nèi)的腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查。3、修補(bǔ)膈肌，采用7號間斷縫合。4、再次核對用物，逐層縫合腹部切口。5、放置胸腔閉式引流。手術(shù)步驟：

2.1心理護(hù)理

小兒離開父母進(jìn)入陌生的環(huán)境，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理恐懼感，因此對于小兒的心理護(hù)理就尤為重要。手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉小兒的心理特點(diǎn)，術(shù)前熟悉病情，了解手術(shù)過程。于術(shù)前一日訪視患者，了解患兒的心理狀況及有關(guān)情況，與其溝通以增加熟悉感，并盡量解除父母的疑慮，密切與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系?？s短手術(shù)嬰幼兒與母親分離時間是小兒外科手術(shù)心理護(hù)理最重要的一項。小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理2.1心理護(hù)理小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理為了縮短母親與小兒分離時間，避免患兒哭鬧而引起缺氧、發(fā)紺及胃腸脹氣，術(shù)日先醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理讓家長陪伴患兒到手術(shù)室門口，護(hù)士接患兒并協(xié)助麻醉醫(yī)師在手術(shù)室門口先給患兒進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，待患兒熟睡后再接入手術(shù)間?？傊?，手術(shù)護(hù)士要有親切的言語，耐心、細(xì)致的護(hù)理，使患兒有一種溫暖、安全、踏實感，從而渡過手術(shù)期。為了縮短母親與小兒分離時間，避免患兒哭鬧而引起缺氧、發(fā)紺及胃

2.2手術(shù)體位

對于年齡較小的患兒，對不舒適或難受的感覺不善于或不敢表達(dá)，而且小兒皮膚嬌嫩，尤其容易壓傷，因此醫(yī)護(hù)人員要特別注意給以舒適的體位，既要保證術(shù)野充分暴露，維持原位不移動，又要有利于呼吸、血液循環(huán)；肢體伸展不可過度；上約束帶松緊度要適宜，以能伸入一指為宜，里面放好襯墊。正確的體位有利于對生命體征變化的監(jiān)測，而舒適的體位有利于患兒的放松，使手術(shù)順利進(jìn)行，防止術(shù)后皮膚的破損。2.2手術(shù)體位

2.3術(shù)前導(dǎo)尿小兒對于導(dǎo)尿通常難于配合，因此我院對于小兒均行麻醉后導(dǎo)尿，以減少患兒的不適、哭鬧以及恐懼。導(dǎo)尿時手法一定要輕柔，避免動作粗暴引起尿道黏膜損傷。2.3術(shù)前導(dǎo)尿2.4避免體溫過低小兒對外界環(huán)境的溫度變化不易適應(yīng)，體溫不穩(wěn)定，所以應(yīng)提前做好保暖的準(zhǔn)備，患兒進(jìn)入手術(shù)間前應(yīng)調(diào)節(jié)室溫在24℃～26℃，濕度在50%～60%，進(jìn)行各項操作時盡量減少患兒身體不必要的暴露。術(shù)中體腔內(nèi)沖洗液和輸入的液體，血液應(yīng)加溫到37℃左右再使用。術(shù)中注意體溫的監(jiān)測，防止術(shù)中受涼，影響手術(shù)過程，同時以避免術(shù)后發(fā)生肺炎。2.4避免體溫過低2.5嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化（1）保持呼吸道通暢及觀察呼吸術(shù)前禁食4～6h，嬰兒禁止喂奶4h，術(shù)前2h禁止喂水。常規(guī)準(zhǔn)備吸引器并調(diào)試好，使其壓力維持在10kPa，小兒鼻腔、咽喉狹小，黏膜柔軟、纖細(xì)，但血供豐富，纖毛運(yùn)動較差，所以易受感染，也易引起阻塞，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢。小兒呼吸主要以腹式呼吸為主，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律，以及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。2.5嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化（2）循環(huán)系統(tǒng)的觀察

小兒一般出血量>10%易發(fā)生心力衰竭，導(dǎo)致休克。一般1歲以上小兒收縮壓低于85mmHg，脈壓20ml/h，嬰兒尿量>10ml/h，提示腎功能正常。（2）循環(huán)系統(tǒng)的觀察2.6術(shù)中輸液、輸血的管理

（1）穿刺部位的選擇（2）輸液針的選擇（3）輸液速度的調(diào)節(jié)（4）靜脈輸液的觀察（5）其他2.6術(shù)中輸液、輸血的管理（1）穿刺部位的選擇作者：吳丹2010年11月12日作者：吳丹30創(chuàng)傷性膈疝與小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理創(chuàng)傷性膈疝與小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理31病例：姓名：沈傳奇性別：男年齡：6歲住院號：199005科室：普外一病區(qū)術(shù)前診斷：腹部閉合傷.創(chuàng)傷性休克.右下腹腹壁軟組織挫傷.創(chuàng)傷性濕肺.創(chuàng)傷性窒息.右大腿軟組織挫裂傷.頭面部外傷.左足趾甲外傷，外翻病例：手術(shù)名稱：創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)術(shù).剖腹探查術(shù).胸腔閉式引流術(shù).右大腿外傷清創(chuàng)縫合術(shù).左足趾甲拔甲術(shù)麻醉方法：全麻術(shù)后診斷：創(chuàng)傷性膈疝病例特點(diǎn)：6歲小兒，病人因右下腹擠壓傷入院。血壓80/70mmHg,脈搏166次/分，神智清醒，腹略脹，面頸部可見散在出血點(diǎn)，皮下淤血，右大腿外側(cè)見一長約25cmL型創(chuàng)口，深達(dá)肌層。手術(shù)名稱：創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)術(shù).剖腹探查術(shù).胸腔閉式引流術(shù).右大解剖：膈：封閉胸廓下口，介于胸腔和腹腔之間，為圓頂形扁薄的闊肌。其周圍為肌質(zhì)部，起自胸廓下口內(nèi)面及腰椎前面，各部肌束向中央集中移行于中心腱。膈為一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高點(diǎn)分別位于有第左第5肋間隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁層，隔著胸膜與肺底相鄰，中央部與心包愈著。膈下面右半與右半肝在內(nèi)葉，隔下面左半與肝左外葉、胃和牌相鄰。

解剖：

膈中央部為腱膜，稱中心腱，周圍部為肌纖維。根據(jù)肌纖維起始部位不同分為胸骨部、肋部和腰部。腰部內(nèi)側(cè)份的肌纖維形成左腳和右腳，中間份纖維起自第2腰椎體側(cè)面，外側(cè)份纖維起自內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為張于第1、2腰椎體側(cè)面與第1腰椎橫突之間，外側(cè)弓狀動帶為張于第1腰椎橫突與第12肋之間的腱弓。在胸骨部與肋部之間以及肋部與腰部之間常各有一呈三角形無肌束的小間隙，分別稱為胸肋三角和腰肋三角，為膈的薄弱區(qū)腹壁臟器有時可經(jīng)此突入胸腔，形成膈疝。膈中央部為腱膜，稱中心腱，周圍部為肌纖維。根據(jù)肌纖維起始部位作用：膈為主要的呼吸肌。收縮時，圓頂下降，胸腔容積擴(kuò)大，引起吸氣；舒張時，膈的圓頂上升恢復(fù)原位，胸腔容積減小，引起呼氣。膈與腹肌同時收縮，則能增加腹壓，可協(xié)助排便、嘔吐及分娩等活動。作用：創(chuàng)傷性膈疝：分類膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的程度，但大致可以分為兩大類：創(chuàng)傷性膈疝：（一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸，這由于賁門機(jī)制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴(yán)重時甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴(yán)重時發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。

（一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上（二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人說話胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺（二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患病因膈疝的形成除先天性膈肌融合部缺損和薄弱點(diǎn)外，還與下列因素有關(guān)：①胸腹腔內(nèi)的壓力差異和腹內(nèi)臟器的活動度；各種引起腹內(nèi)壓力增高的因素如彎腰、排便困難和懷孕等均可促使腹內(nèi)臟器經(jīng)膈肌缺損和薄弱部進(jìn)入胸內(nèi)。②隨著年齡增長，膈肌肌張力減退和食管韌帶松弛，使食管裂孔擴(kuò)大，賁站或胃體可以經(jīng)過擴(kuò)大的食管裂孔突入后縱隔。③胸部外傷尤其胸腹聯(lián)合傷引起膈肌破裂。病因臨床表現(xiàn)病人癥狀較為嚴(yán)重。除胸部外傷癥狀外，尚可伴有腹內(nèi)臟器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔嚴(yán)重污染。左膈肌破裂，膈下臟器可通過膈裂口疝入胸腔，引起胸部劇痛，并可放射至同側(cè)肩部和上臂部，有時有上腹部疼痛或腹肌緊張。由于疝入胸內(nèi)臟器的占位，壓迫肺組織和心臟，縱隔向?qū)?cè)移位，使肺容量明顯減少，病人出現(xiàn)氣急和呼吸困難，嚴(yán)重時有紫紺，心臟移位使大靜脈回心血流受阻，心搏出量減小，引起心率加快、血壓下降，甚至導(dǎo)致休克狀態(tài)。如疝入胸內(nèi)臟器發(fā)生梗阻或絞窄時，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐和嘔血便血等梗阻癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性休克。體格檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部叩診呈濁音或鼓音，呼吸減弱或消失，有時可聽到腸鳴音。

臨床表現(xiàn)治療胸腹聯(lián)合傷的病人癥狀嚴(yán)重病情緊迫，除作必要的急救處理外，應(yīng)積極作好手術(shù)前準(zhǔn)備，糾正休克，處理張力性氣胸和及時作胸腔肋間引流。呼吸困難者應(yīng)作氣管切開術(shù)，控制胸壁反常呼吸，待一般情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行剖胸或剖腹探查手術(shù)。手術(shù)的途徑應(yīng)視胸部或腹部損傷部位和范圍、有無異物及其在體內(nèi)存留的部位來決定。治療一般采用傷側(cè)胸部切口進(jìn)胸，探查胸腔后擴(kuò)大膈肌傷口，進(jìn)行腹內(nèi)臟器修補(bǔ)術(shù)，然后將腹部臟器回納入腹腔，縫閉膈肌切口。如損傷累及腹部且損傷范圍較廣，胸部切口探查有困難時，應(yīng)毫不猶豫地將切口伸延至腹部，探查腹內(nèi)臟器情況，并作必要的手術(shù)。對于非穿透性創(chuàng)傷，如病人癥狀不重，可細(xì)心觀察。對于晚期創(chuàng)傷性膈疝可作擇期手術(shù)。一般采用傷側(cè)胸部切口進(jìn)胸，探查胸腔后擴(kuò)大膈肌傷口，進(jìn)行腹內(nèi)臟術(shù)前用物準(zhǔn)備：開腹包.外被.胃包.持物鉗.電刀.長刀頭.導(dǎo)尿包.閉式胸腔引流管.1.4.7號線.輸液裝置。術(shù)前用物準(zhǔn)備：手術(shù)要點(diǎn)：

(1)還納疝內(nèi)容物：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織的粘連，②切除無活力組織：疝內(nèi)容物已經(jīng)發(fā)生絞窄，壞死者，須將壞死臟器部分或全部切除，并恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，再將有活力，色澤正常的腹腔臟器還納腹腔，如需切除無腸道準(zhǔn)備的壞死結(jié)腸時，應(yīng)先經(jīng)腹部切口做近端結(jié)腸造口術(shù)，再經(jīng)胸切除壞死的結(jié)腸，3個月后關(guān)閉結(jié)腸造口，經(jīng)胸切除全胃者，須依據(jù)病人全身狀況，分1期或2期完成小腸或結(jié)腸代胃的手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)：

(1)還納疝內(nèi)容物：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織③還納疝內(nèi)容物：還納時應(yīng)用推擠或用輕力牽拉的方法還納，切忌使用暴力拉拽，疝環(huán)較小還納有困難者，須切開膈肌，以擴(kuò)大疝環(huán)，疝內(nèi)容物為胃腸道或過度膨脹還納有困難者，可切開或穿刺抽吸排除其內(nèi)容物后再還納，疝環(huán)超過10cm者，疝內(nèi)容物還納至腹腔后，隨著呼吸運(yùn)動，病人憋氣或腹壓增加，疝內(nèi)容物多再疝回胸腔，還納困難時，可以采用邊還納邊縫合膈肌的方法處理。

③還納疝內(nèi)容物：還納時應(yīng)用推擠或用輕力牽拉的方法還納，切忌使(2)修補(bǔ)膈?。?/p>

①膈肌直接縫合：早期創(chuàng)傷性膈疝，膈肌破裂邊緣新鮮，膈肌無缺損者可直接縫合修補(bǔ)，愈合滿意，裂口較大者，采用從周邊向中間的縫合方法，應(yīng)用7號或10號不吸收粗絲線，兩緣對應(yīng)，邊距不得小于0.5cm，針距1.0cm或不得通過示指尖為宜，以免膈疝復(fù)發(fā)，膈肌裂口緊靠胸壁，裂口外側(cè)無膈肌組織，縫合修補(bǔ)困難者，可將膈肌裂口的內(nèi)側(cè)緣間斷褥式縫合在比原位高1～2肋間的肋間肌上，難以直接縫合者，可采用跨肋縫合法。

(2)修補(bǔ)膈?。?/p>

①膈肌直接縫合：早期創(chuàng)傷性膈疝，膈肌破裂邊經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)時，位置過深，顯露和操作比較困難，如有必要，可將劍突切除并劈開胸骨下段，向上牽拉肋弓，膈肌顯露比較滿意。

②應(yīng)用修補(bǔ)材料加強(qiáng)修補(bǔ)膈?。簞?chuàng)傷后數(shù)月才被確診的創(chuàng)傷性膈疝，膈肌撕裂的邊緣明顯萎縮變薄，難以對合，需要植入自體材料或人工編織補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)膈肌，A，自體材料：心包，闊筋膜，背闊肌，腹橫肌等做自體游離移植片;B，人工編制材料：尼龍編織物，Dacron滌綸補(bǔ)片，Marlex網(wǎng)，膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片等經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)時，位置過深，顯露和操作比較困難，如有必要，可將經(jīng)腹入路手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①較經(jīng)胸入路手術(shù)對病人的侵襲小對病人呼吸、循環(huán)影響小，利于病人手術(shù)后恢復(fù)；②創(chuàng)傷性膈疝合并腹內(nèi)臟器傷發(fā)生率高經(jīng)腹手術(shù)即能同時探測兩側(cè)膈肌，又能較好的處理腹腔臟器合并傷。因此，對疑有或確診合并腹內(nèi)臟器傷者，應(yīng)早行剖腹探查，盡快還納疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，以解除或防止呼吸循環(huán)障礙。經(jīng)腹入路手術(shù)膈疝修補(bǔ)術(shù)膈疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟：1、核對用物，在上腹正中做出切口進(jìn)入腹腔。2、整復(fù)疝內(nèi)容物用吸引器吸盡腹腔內(nèi)積血或積液，對腹內(nèi)器官及疝入胸內(nèi)的腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查。3、修補(bǔ)膈肌，采用7號間斷縫合。4、再次核對用物，逐層縫合腹部切口。5、放置胸腔閉式引流。手術(shù)步驟：

2.1心理護(hù)理

小兒離開父母進(jìn)入陌生的環(huán)境，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理恐懼感，因此對于小兒的心理護(hù)理就尤為重要。手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉小兒的心理特點(diǎn)，術(shù)前熟悉病情，了解手術(shù)過程。于術(shù)前一日訪視患者，了解患兒的心理狀況及有關(guān)情況，與其溝通以增加熟悉感，并盡量解除父母的疑慮，密切與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。縮短手術(shù)嬰幼兒與母親分離時間是小兒外科手術(shù)心理護(hù)理最重要的一項。小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理2.1心理護(hù)理小兒手術(shù)術(shù)中護(hù)理為了縮短母親與小兒分離時間，避免患兒哭鬧而引起缺氧、發(fā)紺及胃腸脹氣，術(shù)日先醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理讓家長陪伴患兒到手術(shù)室門口，護(hù)士接患兒并協(xié)助麻醉醫(yī)師在手術(shù)室門口先給患兒進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，待患兒熟睡后再接入手術(shù)間。總之，手術(shù)護(hù)士要有親切的言語，耐心、細(xì)致的護(hù)理，使患兒有一種溫暖、安全、踏實感，從而渡過手術(shù)期。為了縮短母親與小兒分離時間，避免患兒哭鬧而引起