病理產(chǎn)科 前置胎盤 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

前置胎盤主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出前置胎盤的定義、臨床表現(xiàn)及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述前置胎盤的分類及診斷能力目標(biāo)愛(ài)上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)讓學(xué)生們討論生命的意義，引導(dǎo)學(xué)生建立正確人生觀和價(jià)值觀思政目標(biāo)2重點(diǎn)前置胎盤的定義、臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)前置胎盤的病因、分類及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷4分類對(duì)母兒的影響治療概念5概念6正常位置的胎盤附著于子宮體部。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。概念7前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血的常見(jiàn)原因，若處理不當(dāng)，可危及母兒生命安全，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。病因8病因9尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。1．子宮內(nèi)膜病變或損傷產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。2．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵到達(dá)宮腔后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下行而著床于子宮下段。3．胎盤面積過(guò)大雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過(guò)大、副胎盤等可使胎盤延伸至子宮下段，形成前置胎盤。分類10分類11按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型。1．完全性前置胎盤又稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2．部分性前置胎盤胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3．邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。分類12胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨著宮頸管的消失、宮口擴(kuò)張而改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤可因臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)張而變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP，目前臨床上均以處理前最后一次檢查結(jié)果來(lái)確定其分類。臨床表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)141．癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。出血多無(wú)誘因，陰道出血發(fā)生時(shí)間的早晚，反復(fù)發(fā)作的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血時(shí)間早，在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于兩者之間。臨床表現(xiàn)152．體征患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。由于子宮下段被胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故先露部高浮，易并發(fā)胎位異常。反復(fù)出血或一次出血量過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤雜音。臨產(chǎn)時(shí)檢查見(jiàn)宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。診斷及鑒別診斷16診斷171．病史及臨床表現(xiàn)多次刮宮、多產(chǎn)等孕婦，有上述癥狀及體征，應(yīng)考慮為前置胎盤，并對(duì)其類型做出初步判斷。2．輔助檢查B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露和宮頸位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，并可重復(fù)檢查，近年國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用，基本取代了其他方法。B型超聲為診斷前置胎盤最安全、最有效的方法。診斷183．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜對(duì)產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。若前置部分的胎盤有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm，則為前置胎盤。鑒別診斷19前置胎盤應(yīng)與Ⅰ度胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。對(duì)母兒的影響20對(duì)母兒的影響211．產(chǎn)后出血分娩后由于子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。2．植入性胎盤因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。3．產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血，體質(zhì)虛弱，易發(fā)生感染。4．早產(chǎn)及圍生兒死亡率高前置胎盤出血大多發(fā)生于妊娠晚期，易導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。治療22治療23處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合分析，做出決定。1．期待療法應(yīng)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。應(yīng)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，禁止性生活，可給鎮(zhèn)靜藥、宮縮抑制劑、糾正貧血及止血藥物。若反復(fù)出血需提前終止妊娠，為促胎肺成熟應(yīng)用地塞米松5～10mg，肌內(nèi)注射，每日2次，連用2～3日。治療242．終止妊娠（1）終止妊娠的適應(yīng)證：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全都應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎心異常者。治療25（2）剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)術(shù)能迅速結(jié)束分娩，對(duì)母兒相對(duì)安全，是處理前置胎盤的主要手段。剖宮產(chǎn)適應(yīng)證包括：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量。術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開(kāi)胎盤。胎兒娩出后，于子宮肌壁內(nèi)立即注射子宮收縮藥，促使胎盤迅速娩出，使子宮下段血竇盡快閉合，減少出血。治療26（3）陰道分娩：陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。人工破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達(dá)到止血目的，并可促進(jìn)子宮收縮，加速分娩。一旦產(chǎn)程停滯或陰道流血增多，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。治療273．預(yù)防產(chǎn)后出血及感染胎兒娩出后，及早應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后予以抗生素預(yù)防感染。4．緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)輸血、手術(shù)等搶救條件時(shí)，在消毒條件下