2022年醫(yī)學(xué)專題-強(qiáng)直性脊柱炎1

概念：強(qiáng)直脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)僵直(jiāngzhí)。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。第一頁(yè)，共十八頁(yè)。

AS的患病率在各國(guó)報(bào)道不一，日本本土人為0.05%～0.2%，我國(guó)患病率初步調(diào)查為0.26%。本病男性多見，男女(nánnǚ)之比為5～7:1，國(guó)外由Bauer報(bào)道20:1，女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在13～31歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。第二頁(yè)，共十八頁(yè)。病因(bìngyīn)基因因素(yīnsù)感染因素免疫因素第三頁(yè)，共十八頁(yè)。AS與RA的鑒別(jiànbié)1.

AS多為男性，RA多為女性(nǚxìng)。2.

AS主要病變?cè)陧g帶附著部，病理變化為韌帶骨化；RA主要病變?cè)诟挥谢さ年P(guān)節(jié)，病理變化為滑膜增生。3.

AS結(jié)局為骨性強(qiáng)直，RA為纖維強(qiáng)直。第四頁(yè)，共十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)

發(fā)病隱襲

主要表現(xiàn)下腰痛或骶髂部疼痛和/或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛，活動(dòng)受限或脊柱畸形。據(jù)報(bào)道，我國(guó)患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始(kāishǐ)發(fā)病，以膝、髖、踝關(guān)節(jié)居多、非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)受累占38~66%，其中3/4為雙側(cè)性，表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第五頁(yè)，共十八頁(yè)。X線表現(xiàn)

AS主要診斷是根據(jù)X線的改變，尤其是骶髂關(guān)節(jié)的異常改變可作為早期診斷的重要資料。作者認(rèn)為所有(suǒyǒu)患者均有骶髂關(guān)節(jié)的改變，有作者報(bào)道99.4%有改變，幾乎都為雙側(cè)性，此點(diǎn)可與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。第六頁(yè)，共十八頁(yè)。骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)X線表現(xiàn)分三期第一期：關(guān)節(jié)腔模糊，關(guān)節(jié)邊緣不清，軟骨下輕度硬化，偶有串珠樣陰影。病變多局限于關(guān)節(jié)的下中1/3。

第二期：關(guān)節(jié)腔仍模糊，有斑點(diǎn)狀陰影，關(guān)節(jié)邊緣呈輕度鋸齒狀，軟骨下硬化帶增寬，關(guān)節(jié)間隙變窄。

第三期：病變多半停止，關(guān)節(jié)間隙消失，有粗大的骨小梁通過(guò)，軟骨下硬化帶消失或殘存，伴有較明顯脊柱(jǐzhù)改變，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合、韌帶鈣化。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。診斷要點(diǎn)

AS最常見的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛，下列表現(xiàn)有助于炎性背痛的診斷：1.背部不適發(fā)生在40歲以前；2.緩慢發(fā)?。?.癥狀持續(xù)至少3個(gè)月；4.背痛伴發(fā)晨僵；5.背部不適在活動(dòng)后減輕或消失(xiāoshī)。上術(shù)5項(xiàng)有4項(xiàng)符合,并結(jié)合骶髂關(guān)節(jié)的X線改變。第八頁(yè)，共十八頁(yè)。腰椎活動(dòng)受限胸廓(xiōngkuò)活動(dòng)度少于2.5CM（在第4肋間處測(cè)量）第九頁(yè)，共十八頁(yè)。AS與HLA—B27已證實(shí)AS的發(fā)病和HLA—B27密切相關(guān)，并伴有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的HLA—

B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4%～13%，我國(guó)為2%～7%，可是AS患者的HLA—

B27陽(yáng)性率在我國(guó)患者達(dá)91%，即是大約10%的AS患者HLA—B27為陰性，這說(shuō)明HLA—B27對(duì)AS的診斷無(wú)特異性，因?yàn)檎Ｈ艘灿蠬LA—B27陽(yáng)性。HLA—B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，也不能排除AS的可能。第十頁(yè)，共十八頁(yè)。治療AS無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)(tōngguò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時(shí)手術(shù)矯正畸形，來(lái)達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。治療(zhìliáo)目的維持胸廓活動(dòng)度保持脊柱靈活性控制或減輕炎癥緩解(huǎnjiě)疼痛和發(fā)僵第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。常用藥物

1.非甾體抗炎藥：這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。這類藥物種類繁多，但對(duì)AS的療效大致相當(dāng)。吲哚美辛療效尤為顯著(xiǎnzhù)，但不良反應(yīng)較多。如無(wú)禁忌癥時(shí)，吲哚美辛可作為首選藥物。

第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。

2.柳氮磺吡啶（SASP）：1.0gBid維持1~3年。3.甲氨喋呤(MTX)：活動(dòng)性AS患者經(jīng)SASP和非甾體類抗炎藥治療無(wú)效時(shí)，可采用(cǎiyòng)MTX。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎。腰背痛，發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及ESR、CRP（C反應(yīng)蛋白）水平有改善。7.5～15mg，口服或注射每周1次。療程0.5～3年。

第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。

4.白芍總苷0.6gTid+柳氮磺吡啶1.0gBid三個(gè)月。5.難治性男性AS，應(yīng)用沙利度（thalidomide,反應(yīng)(fǎnyìng)停）。臨床癥狀：ESR、CRP明顯改善。初始劑量：50mg/d，每10d遞增50mg,至200mg/d維持。（初期每周查血、尿常規(guī)，每2~4周查肝、腎功能）第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。護(hù)理及健康教育(jiàoyù)指導(dǎo)心理護(hù)理：保持開朗、樂觀情緒適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，使各關(guān)節(jié)保持最佳功能及活動(dòng)度。每次活動(dòng)度以不引起(yǐnqǐ)第二天關(guān)節(jié)癥狀加重為限。避免寒冷刺激，注意保暖。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。長(zhǎng)期服藥（一般為1-2年），并觀察用藥反應(yīng)。定期復(fù)查肝、腎功，血象。第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。謝謝(xièxie)第十七頁(yè)，共十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)概念：強(qiáng)直脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)受累占38~66%，其中3/4為雙側(cè)性，表現(xiàn)為局部疼痛，活