小兒腹瀉xiugai課件

小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xi1概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療概述2又稱(chēng)腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6月-2歲發(fā)病率高,＜1歲者約占50%。

主要癥狀為腹瀉、嘔吐以及水、電解質(zhì)紊亂。是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因。概述又稱(chēng)腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性34

0～3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況

40～3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況42002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧5分類(lèi)按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。分類(lèi)按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非6易感因素1．?huà)胗變合到y(tǒng)特點(diǎn):

A.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟；

B.胃腸道負(fù)擔(dān)重，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn)入量較多；嬰幼兒水分代謝旺盛，1歲以?xún)?nèi)每日攝入及排出的水分占體內(nèi)總液量的1/2(成人為1/7)，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。易感因素1．?huà)胗變合到y(tǒng)特點(diǎn):72機(jī)體防御功能差：

胃酸偏低，胃排空快；血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA較低；

嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。易感因素2機(jī)體防御功能差：易感因素8免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮93腸道菌群失調(diào)新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。

易感因素Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。3腸道菌群失調(diào)易感因素Th1/Th2Treg104人工喂養(yǎng)

母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白)、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用.家畜乳中雖有某些上述成分,但在加熱過(guò)程中被破壞.

人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染。易感因素4人工喂養(yǎng)易感因素11生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳部分母乳配方奶p胃腸道12母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類(lèi)桿菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicr131.感染性：多見(jiàn)，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等感染；腸道內(nèi)感染腸道外感染

2.非感染性：包括飲食性、過(guò)敏性、先天酶缺陷及氣候等因素引起的腹瀉。病因Etiology1.感染性：多見(jiàn)，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等感染；病因E14感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑15FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布FromKapikianAZ,ChanockRM.16感染因素-腸道內(nèi)病毒感染（80%嬰幼兒腹瀉）

輪狀病毒（rotavirus）.

腸道病毒（包括CoxakiV.,ECHOV.及Adenovirus

）.諾沃克病毒（Norwalkvirus）.

冠狀病毒(Coronavirus).星狀(Astrovirus)和杯狀病毒(Calicivirus).感染因素-腸道內(nèi)病毒感染（80%嬰幼兒腹瀉）175歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.55歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-018美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:1500,000門(mén)診患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危險(xiǎn)率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,000美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:15019輪狀病毒輪狀病毒20輪狀病毒輪狀病毒2122

Norwalkvirus22Norwalkvirus22感染因素-腸道內(nèi)

細(xì)菌感染:

致腹瀉大腸桿菌：可分為5大組：①致病性大腸桿菌(enteropothogenicE.coli，EPEC)：侵入腸道后，粘附在腸粘膜上皮細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸粘膜微絨毛破壞，皺襞萎縮變平，粘膜充血、水腫而致腹瀉，可累及全腸道。

感染因素-腸道內(nèi)細(xì)菌感染:2324

Escherichiacoli24Escherichiacoli24②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coli，ETEC)：粘附在小腸上皮刷狀緣，在細(xì)胞外繁殖．產(chǎn)生不耐熱腸毒素(LT)和耐熱腸毒素(ST)引起腹瀉。③侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coli，EIEC)：直接侵入小腸粘膜引起炎癥反應(yīng)，也可粘附和侵入結(jié)腸粘膜，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞炎癥和壞死，引起痢疾樣腹瀉。該菌與志賀菌相似，兩者O抗原有交叉反應(yīng)。

感染因素-腸道內(nèi)

②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.co25④出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coli，EHEC)：粘附于結(jié)腸產(chǎn)生與志賀桿菌相似的腸毒素，引起腸粘膜壞死和腸液分泌，致出血性腸炎。⑤粘附-集聚性大腸桿菌(enteroadherentaggregativeE.coli，EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小腸和結(jié)腸粘膜致病，不產(chǎn)生腸毒素，不引起組織損傷。感染因素-腸道內(nèi)

④出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.26感染因素-腸道內(nèi)

空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，95％~99％彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌空腸亞種(簡(jiǎn)稱(chēng)空腸彎曲菌)所引起。

致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥性、侵襲性腹瀉，某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。感染因素-腸道內(nèi)空腸彎曲菌(campylobacterj2728

ScanningelectronmicroscopyimageofCampylobacterjejuni28Scanningelectronmicroscop28感染因素-腸道內(nèi)

耶爾森菌(Yersinia)：除侵襲小腸、結(jié)腸壁細(xì)胞外，并產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。其他：鼠傷寒沙門(mén)氏菌(Salmonellatyphimurium)變形桿菌(Proteus)綠膿桿菌(Pseudomonsaeruginosa)克雷伯氏菌(klebsiella)金黃色葡萄球菌(Staphlococcusaureus)難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridiumdifficile),等。感染因素-腸道內(nèi)耶爾森菌(Yersinia)：除侵襲小腸29感染因素-真菌,寄生蟲(chóng)

真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌(Candidaalbicans)多見(jiàn)。

寄生蟲(chóng)：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)(Giardialamblia)阿米巴原蟲(chóng)(Entamoebahistolytica)隱孢子蟲(chóng)(Cryptospodium)結(jié)腸小袋蟲(chóng)(BalantidiumColi),等。感染因素-真菌,寄生蟲(chóng)真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛3031

真菌31真菌3132

Cyst

Giardialamblia32Cyst32感染因素-腸道外

腸道外感染:有時(shí)亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀.如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱、感染源釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹(膀胱感染)作用而并發(fā)腹瀉。

有時(shí)病原體(主要是病毒)可同時(shí)感染腸道。

感染因素-腸道外腸道外感染:有時(shí)亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀.如患中33濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂.

抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）

一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平;

腸道外感染長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂,常見(jiàn)金葡菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎。

感染因素-菌群紊亂

濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂.感染因素-菌群紊亂3435

非感染因素

飲食因素(Feedingfactors)

喂養(yǎng)不當(dāng)

過(guò)敏性腹瀉原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏或活性降低

氣候因素35非感染因素飲食因素(Feedingfactors)35發(fā)病機(jī)制

滲透性腹瀉腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出性腹瀉

炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常性腹瀉

腸道運(yùn)動(dòng)功能異常發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉36病毒性腸炎病毒侵入小腸絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛破壞雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖吸收減少糖脂肪吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙滲透壓增加水樣腹瀉乳酸增多病毒性腸炎病毒侵入小腸絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛破壞雙3738

細(xì)菌性腸炎

腺苷酸環(huán)化酶腸液分泌

不耐熱（LT）CAMP

水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移

耐熱（ST）鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GTP

CGMP

小腸液總量增加腹瀉

腸毒素作用

ATP

激活

激活38細(xì)菌性腸炎腺苷酸腸液分泌不耐38侵襲性腸炎各種侵襲性細(xì)菌:

直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血滲出性腹瀉

侵襲性腸炎直接侵襲小腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、3940

感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）

病原體

毒素,發(fā)熱

腸道內(nèi)感染消化功能紊亂

腹瀉腸道外感染

40感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）腸道外感染40非感染性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)消化功能障礙食物積滯在上消化道，胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染食物分解發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸胺類(lèi)肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腹瀉、脫水、電介質(zhì)紊亂、酸中毒非感染性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)消化功能障礙食物積滯在上消化道，胃41臨床表現(xiàn)臨床分期:病程:2周以?xún)?nèi)—急性腹瀉（acutediarrhea）

2周～2月—遷延性腹瀉（persistentdiarrhea）

2個(gè)月以上—慢性腹瀉（chronicdiarrhea）臨床表現(xiàn)臨床分期:4243

輕

重

病因飲食/因素腸道外感染腸道內(nèi)感染多見(jiàn)起病急/緩急胃腸道癥狀為主較重大便次數(shù)多＜10次/天多>10次/天脫水無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂無(wú)明顯全身中毒癥狀無(wú)明顯

急性腹瀉43急性腹瀉43急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn):

1）胃腸道癥狀:

食欲低下

嘔吐

腹瀉頻繁

大便性質(zhì)改變:稀糊狀含有少量黏液,少數(shù)患兒也可有少量血便。

其它癥狀：腹脹、腹痛、腸鳴音活躍。

急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn):44重型腹瀉的表現(xiàn):

2）水電解質(zhì)平衡紊亂:

①脫水②代謝性酸中毒③低鉀血癥④低鈣和低鎂血癥急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn):急性腹瀉4546

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂46水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂46脫水Dehydration吐瀉

胃腸道液丟失攝入量不足體液總量(細(xì)胞外液為主)減少

(低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水)脫水吐瀉胃腸道液丟失攝入量不足體液總量(細(xì)胞外液為47

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無(wú)淚

尿量稍少明顯減少極少或無(wú)

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克脫水程度:輕、中、重度

48小兒腹瀉xiugai課件49眼窩凹陷、眼裂不能閉合：眼窩凹陷、眼裂不能閉合：50口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂51皮膚彈性下降：皮膚彈性下降：52脫水性質(zhì)

根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水IsotonicDehydration

：血Na在130～150mmol/L之間，主要是細(xì)胞外液丟失；低滲性脫水

HypotonicDehydration：失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；細(xì)胞外液量減少和細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床特點(diǎn)為脫水較其他兩型嚴(yán)重，較早發(fā)生休克，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。高滲性脫水HypertonicDehydration

：失Na+<失水，血Na+>150mmol/L，主要是細(xì)胞內(nèi)液丟失，失水量相同時(shí)，脫水較其他兩型輕。臨床特點(diǎn)為口渴，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，循環(huán)障礙不明顯。脫水性質(zhì)根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：53代謝性酸中毒MetabolicAcidosis吐瀉攝入不足腸道液體(堿性)丟失熱卡不足脫水血容量↓腎血流量↓組織缺氧脂肪分解↑酸性產(chǎn)物排泄↓酮體生成↑乳酸堆積代謝性酸中毒吐瀉54

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20代謝性酸中毒分度：正常PH:7.35-7.45代謝性酸中毒分度：正常PH:7.55

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：5657

低鉀血癥Hypokalcemia吐瀉攝入不足腎繼續(xù)排鉀含鉀胃腸液丟失缺鉀(鉀總量減少)糾酸后血清K+<3.5mmol/L57低鉀血癥吐瀉攝入不57補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：低鉀血癥58低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低5960

低鈣、低鎂血癥血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)大便丟失鈣鎂攝入少吸收不良體內(nèi)鈣鎂減少脫水、酸中毒糾正后60低鈣、低鎂血癥大便丟失鈣鎂攝入60低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：6162

重型腹瀉的表現(xiàn):

3）全身中毒癥狀:

發(fā)熱精神萎靡或煩躁不安嚴(yán)重者:面色蒼白或青灰四肢涼呼吸急促心律加快血壓下降急性腹瀉62重型腹瀉的表現(xiàn):急性腹瀉62幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎

1）秋冬季常見(jiàn)2）多發(fā)生在6-24個(gè)月嬰幼兒3）起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無(wú)明顯感染中毒癥狀。4）大便次數(shù)多，量多，黃色水樣或蛋花樣5）有自限性，自然病程約3-8天。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎63產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎

1）多發(fā)生在夏季2）起病急，腹瀉頻繁，量多，水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無(wú)白細(xì)胞3）常有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4）自限性疾病，自然病程3-7天。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)64侵襲性細(xì)菌性腸炎

1）全年均可發(fā)病，夏季多見(jiàn)2）起病急，高熱，驚厥3）腹瀉頻繁，大便黏液狀，帶膿血，有腥臭，里急后重4）中毒癥狀重，鏡檢大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞5）糞便培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌性腸炎幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)65出血性腸炎

1）大便次數(shù)多，先為黃色水樣，后為血水便，有特殊臭味2）鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞3）伴腹痛幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)出血性腸炎幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)66抗生素誘發(fā)的腸炎

1金黃色葡萄球菌腸炎：發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，中毒癥狀，脫水和電解質(zhì)紊亂。典型大便為暗綠色，量多，鏡檢有大量膿細(xì)胞和球菌。2真菌性腸炎：為白色念珠菌所致。病程遷延，常伴鵝口瘡，大便可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊，鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)的腸炎幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)673偽膜性小腸結(jié)腸炎：

①由難辨梭狀芽孢桿菌引起②除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類(lèi)抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病③細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素）④主要癥狀為腹瀉，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出；可引起大便帶血；可有脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和全身中毒，甚至休克

幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)3偽膜性小腸結(jié)腸炎：幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)68疾病名稱(chēng)發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見(jiàn)6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門(mén)氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)疾病名稱(chēng)發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大6970

遷延性、慢性腹瀉

病因復(fù)雜:感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等均可引起。

以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)遷延不愈最為常見(jiàn)。

人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良小兒患病率高。70遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜:感染、營(yíng)養(yǎng)物7071

遷延及慢性腹瀉的原因

1.重癥營(yíng)養(yǎng)不良:A.胃粘膜萎縮,胃液酸度降低;B.腹瀉時(shí)小腸細(xì)菌增多，十二指腸內(nèi)厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖;C.存在細(xì)胞及體液免疫缺陷。

2.營(yíng)養(yǎng)不良:十二指腸空腸粘膜變??；常有腸動(dòng)力的改變。

3.長(zhǎng)期濫用抗生素引起菌群失調(diào).

71遷延及慢性腹瀉的原因1.重癥營(yíng)養(yǎng)不良:71營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)72如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：

4倍如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)7374

診斷判斷:感染性非感染性

判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂

74診斷判斷:感染性判斷脫水判斷電解質(zhì)紊亂7475

1.診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀.2.病情分類(lèi)：輕型與重型.3.病程分類(lèi)：急性、慢性及遷延性.診斷751.診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資7576

糞便、腸道菌群分析、酸度、還原糖試驗(yàn)和培養(yǎng)；(2)十二指腸液檢查：pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶.血清胰蛋白酶原；酯酶、膽鹽濃度；細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲(chóng)卵的檢測(cè)；小腸粘膜活檢.(4)必要時(shí)做蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的吸收功能試驗(yàn)、X線(xiàn)、纖維結(jié)腸鏡等檢查。病因診斷:診斷76病因診斷:診斷7677

1.大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者:

為侵襲性細(xì)菌以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：

1).生理性腹瀉(physiologicaldiarrhea)2).導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病鑒別診斷771.大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者:鑒別診斷7778

生理性腹瀉（physiologydiarrhea）:

(1).多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒;(2).外觀(guān)虛胖，常有濕疹;(3).生后不久即出現(xiàn)腹瀉，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育;(4).近年來(lái)發(fā)現(xiàn):可能為乳糖不耐受的一種特殊類(lèi)型，添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

78生理性腹瀉（physiologydiarr7879

導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病:

如:乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉原發(fā)性膽酸吸收不良過(guò)敏性腹瀉.等.

可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)等檢查方法加以鑒別。

79導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病:79鑒別診斷2大便有較多的白細(xì)胞者:

表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)，尚需與下列疾病鑒別。

1.細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery)2.壞死性腸炎(necroticenteritis)

鑒別診斷2大便有較多的白細(xì)胞者:8081

細(xì)菌性痢疾常有流行病學(xué)接觸史起病急，全身癥狀重便次多，量少，排膿血便伴里急后重大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、RBC和吞噬細(xì)胞大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診

81細(xì)菌性痢疾8182

壞死性腸炎

中毒癥狀較嚴(yán)重腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱大便呈暗紅色，赤豆湯樣血便，有腥臭味

常伴休克。腹部X線(xiàn)片：小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。82壞死性腸炎8283

阿米巴痢疾

無(wú)明顯中毒癥狀大便RBC多，WBC少大便可查到阿米巴滋養(yǎng)體

83阿米巴痢疾8384

治療

治療原則:調(diào)整飲食預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥84治療治療原則:84

不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn):

急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染;

遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問(wèn)題及飲食療法問(wèn)題。

治療不當(dāng)往往會(huì)得到事倍功半、或適得其反的結(jié)果。

8586

急性腹瀉的治療

1．飲食療法：

腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少;

腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素營(yíng)養(yǎng)需要量增加;

如限制飲食過(guò)嚴(yán)或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食.但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。

86急性腹瀉的治療1．飲食療法：8687

母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過(guò)渡到正常飲食。

有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4~6小時(shí)(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。

病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶缺乏，對(duì)疑似病例可暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。

急性腹瀉的治療

87母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；急性腹瀉的治療8788

2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

（液體療法）

合理的液體療法是降低腹瀉病死率的關(guān)鍵。

（1）口服補(bǔ)液（ORS）；

（2）靜脈補(bǔ)液。急性腹瀉的治療

882．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡急性腹瀉的治療8889

3．藥物治療(1)控制感染：

1)水樣便腹瀉患者多為病毒(約占70％)及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。

如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)應(yīng)選用抗生素治療。

急性腹瀉的治療

893．藥物治療急性腹瀉的治療8990

2).粘液、膿血便患者(約占30％):針對(duì)病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

大腸桿菌、空腸彎曲菌感染常選用慶大、氨芐、頭孢霉素;諾氟沙星、呋喃唑酮、SMZco等。

金葡腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素。

嬰幼兒選用氨基糖甙類(lèi)時(shí)應(yīng)慎重。

急性腹瀉的治療

902).粘液、膿血便患者(約占30％):急性腹9091

(2)微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。

常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑。

腸道正常菌群嚴(yán)重紊亂患兒甚至需要2種以上制劑同服。

急性腹瀉的治療

91(2)微生態(tài)療法急性腹瀉的治療9192

(3)腸粘膜保護(hù)劑

能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能；與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉（思密達(dá)）。

(4)避免用止瀉劑

如洛哌丁胺(易蒙停)，因?yàn)樗种莆改c動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。

急性腹瀉的治療

92(3)腸粘膜保護(hù)劑急性腹瀉的治療9293

遷延性和慢性腹瀉治療

因遷延性、慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。

1．積極尋找引起病程遷延的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。

2．預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

93遷延性和慢性腹瀉治療因遷延性、慢性腹瀉常伴有9394

3．營(yíng)養(yǎng)治療此類(lèi)患兒多有營(yíng)養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)(進(jìn)食)對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)，如腸粘膜損傷的修復(fù)、胰腺功能的恢復(fù)、微絨毛上皮細(xì)胞雙糖酶的產(chǎn)生等，是必要的治療措施，禁食對(duì)機(jī)體有害。

遷延性和慢性腹瀉治療

943．營(yíng)養(yǎng)治療遷延性和慢性腹瀉治療9495

(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)

(2)人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食

<6個(gè)月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋?zhuān)蛴冒l(fā)酵奶(即酸奶)，也可用奶—谷類(lèi)混合物，喂6次/天，以保證足夠熱卡，

>6個(gè)月的嬰兒,用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚(yú)末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

95

遷延性和慢性腹瀉治療

95(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)95遷延性和慢性腹瀉治療9596

(3)碳水化合物不耐受(也稱(chēng)糖原性腹瀉):

由于有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，食用富含雙糖的飲食可使腹瀉加重，治療宜采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){(每100毫升鮮豆?jié){加5～10克葡萄糖)、酸奶、或低乳糖或去乳糖配方奶粉。

(4)過(guò)敏性腹瀉：

應(yīng)用無(wú)雙糖飲食后腹瀉仍不改善時(shí)，需考慮對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)敏(如對(duì)牛奶或大豆蛋白過(guò)敏)的可能性，應(yīng)改用其他飲食。

遷延性和慢性腹瀉治療

96(3)碳水化合物不耐受(也稱(chēng)糖原性腹瀉):遷延性和慢9697

(5)要素飲食

腸粘膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴(yán)重粘膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用時(shí)的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定。

遷延性和慢性腹瀉治療

97(5)要素飲食遷延性和慢性腹瀉治療9798

(6)靜脈營(yíng)養(yǎng)：少數(shù)嚴(yán)重患兒不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)者，可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

推薦方案為：10％脂肪乳劑:2~3g/kg/日

復(fù)方氨基酸:2~2.5g/kg/日

葡萄糖:12~15g/kg/日

電解質(zhì)及多種微量元素適量液體:120~150ml/kg/日

熱卡:209J~376J/kg(50~90cal/kg)/日

通過(guò)外周靜脈輸入(最好用輸液泵控制速度)，好轉(zhuǎn)后改為口服。遷延性和慢性腹瀉治療

98(6)靜脈營(yíng)養(yǎng)：少數(shù)嚴(yán)重患兒不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)98遷延性和慢性腹瀉治療

99

4．藥物冶療

(1)抗菌藥應(yīng)慎用:僅用于分離出特異病原的感染患兒,并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用。

(2)補(bǔ)充微量元素和維生素:有助于腸粘膜的修復(fù)。

(3)應(yīng)用微生態(tài)劑和腸粘膜保護(hù)劑。

5．中醫(yī)辨證論治:

配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

遷延性和慢性腹瀉治療994．藥物冶療99100

預(yù)防

1..合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食品，避免夏季斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選樣合適的代乳品。

2.對(duì)于生理性腹瀉的嬰兒不應(yīng)給予不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，或者由于小兒便次多而懷疑其消化能力，不按時(shí)添加輔食。

3.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定期消毒。

100預(yù)防1..合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食100101

4.食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝人量。

5.氣候變化時(shí)，避免過(guò)熱或受涼，居室要通風(fēng).

6.感染性腹瀉患兒:集體機(jī)構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療患兒，做好消毒隔離工作，防止交叉感染，

預(yù)防

1014.食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝人量。101102

7.避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素特別是廣譜抗生素，亦應(yīng)加用微生態(tài)制劑．防止由于難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。

8.輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗為理想的預(yù)防方法，口服疫苗已有報(bào)道，保護(hù)率在80％以上，但持久性尚待研究。

預(yù)防

1027.避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素預(yù)防102謝謝！謝謝！103小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xiugai課件小兒腹瀉xi104概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療概述105又稱(chēng)腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6月-2歲發(fā)病率高,＜1歲者約占50%。

主要癥狀為腹瀉、嘔吐以及水、電解質(zhì)紊亂。是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因。概述又稱(chēng)腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性106107

0～3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況

40～3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況1072002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧108分類(lèi)按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。分類(lèi)按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非109易感因素1．?huà)胗變合到y(tǒng)特點(diǎn):

A.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟；

B.胃腸道負(fù)擔(dān)重，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn)入量較多；嬰幼兒水分代謝旺盛，1歲以?xún)?nèi)每日攝入及排出的水分占體內(nèi)總液量的1/2(成人為1/7)，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。易感因素1．?huà)胗變合到y(tǒng)特點(diǎn):1102機(jī)體防御功能差：

胃酸偏低，胃排空快；血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA較低；

嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。易感因素2機(jī)體防御功能差：易感因素111免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮1123腸道菌群失調(diào)新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。

易感因素Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。3腸道菌群失調(diào)易感因素Th1/Th2Treg1134人工喂養(yǎng)

母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白)、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用.家畜乳中雖有某些上述成分,但在加熱過(guò)程中被破壞.

人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染。易感因素4人工喂養(yǎng)易感因素114生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳部分母乳配方奶p胃腸道115母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類(lèi)桿菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicr1161.感染性：多見(jiàn)，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等感染；腸道內(nèi)感染腸道外感染

2.非感染性：包括飲食性、過(guò)敏性、先天酶缺陷及氣候等因素引起的腹瀉。病因Etiology1.感染性：多見(jiàn)，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等感染；病因E117感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑118FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布FromKapikianAZ,ChanockRM.119感染因素-腸道內(nèi)病毒感染（80%嬰幼兒腹瀉）

輪狀病毒（rotavirus）.

腸道病毒（包括CoxakiV.,ECHOV.及Adenovirus

）.諾沃克病毒（Norwalkvirus）.

冠狀病毒(Coronavirus).星狀(Astrovirus)和杯狀病毒(Calicivirus).感染因素-腸道內(nèi)病毒感染（80%嬰幼兒腹瀉）1205歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.55歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0121美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:1500,000門(mén)診患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危險(xiǎn)率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,000美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:150122輪狀病毒輪狀病毒123輪狀病毒輪狀病毒124125

Norwalkvirus22Norwalkvirus125感染因素-腸道內(nèi)

細(xì)菌感染:

致腹瀉大腸桿菌：可分為5大組：①致病性大腸桿菌(enteropothogenicE.coli，EPEC)：侵入腸道后，粘附在腸粘膜上皮細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸粘膜微絨毛破壞，皺襞萎縮變平，粘膜充血、水腫而致腹瀉，可累及全腸道。

感染因素-腸道內(nèi)細(xì)菌感染:126127

Escherichiacoli24Escherichiacoli127②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coli，ETEC)：粘附在小腸上皮刷狀緣，在細(xì)胞外繁殖．產(chǎn)生不耐熱腸毒素(LT)和耐熱腸毒素(ST)引起腹瀉。③侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coli，EIEC)：直接侵入小腸粘膜引起炎癥反應(yīng)，也可粘附和侵入結(jié)腸粘膜，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞炎癥和壞死，引起痢疾樣腹瀉。該菌與志賀菌相似，兩者O抗原有交叉反應(yīng)。

感染因素-腸道內(nèi)

②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.co128④出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coli，EHEC)：粘附于結(jié)腸產(chǎn)生與志賀桿菌相似的腸毒素，引起腸粘膜壞死和腸液分泌，致出血性腸炎。⑤粘附-集聚性大腸桿菌(enteroadherentaggregativeE.coli，EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小腸和結(jié)腸粘膜致病，不產(chǎn)生腸毒素，不引起組織損傷。感染因素-腸道內(nèi)

④出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.129感染因素-腸道內(nèi)

空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，95％~99％彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌空腸亞種(簡(jiǎn)稱(chēng)空腸彎曲菌)所引起。

致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥性、侵襲性腹瀉，某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。感染因素-腸道內(nèi)空腸彎曲菌(campylobacterj130131

ScanningelectronmicroscopyimageofCampylobacterjejuni28Scanningelectronmicroscop131感染因素-腸道內(nèi)

耶爾森菌(Yersinia)：除侵襲小腸、結(jié)腸壁細(xì)胞外，并產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。其他：鼠傷寒沙門(mén)氏菌(Salmonellatyphimurium)變形桿菌(Proteus)綠膿桿菌(Pseudomonsaeruginosa)克雷伯氏菌(klebsiella)金黃色葡萄球菌(Staphlococcusaureus)難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridiumdifficile),等。感染因素-腸道內(nèi)耶爾森菌(Yersinia)：除侵襲小腸132感染因素-真菌,寄生蟲(chóng)

真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌(Candidaalbicans)多見(jiàn)。

寄生蟲(chóng)：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)(Giardialamblia)阿米巴原蟲(chóng)(Entamoebahistolytica)隱孢子蟲(chóng)(Cryptospodium)結(jié)腸小袋蟲(chóng)(BalantidiumColi),等。感染因素-真菌,寄生蟲(chóng)真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛133134

真菌31真菌134135

Cyst

Giardialamblia32Cyst135感染因素-腸道外

腸道外感染:有時(shí)亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀.如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱、感染源釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹(膀胱感染)作用而并發(fā)腹瀉。

有時(shí)病原體(主要是病毒)可同時(shí)感染腸道。

感染因素-腸道外腸道外感染:有時(shí)亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀.如患中136濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂.

抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）

一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平;

腸道外感染長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂,常見(jiàn)金葡菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎。

感染因素-菌群紊亂

濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂.感染因素-菌群紊亂137138

非感染因素

飲食因素(Feedingfactors)

喂養(yǎng)不當(dāng)

過(guò)敏性腹瀉原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏或活性降低

氣候因素35非感染因素飲食因素(Feedingfactors)138發(fā)病機(jī)制

滲透性腹瀉腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出性腹瀉

炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常性腹瀉

腸道運(yùn)動(dòng)功能異常發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉139病毒性腸炎病毒侵入小腸絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛破壞雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖吸收減少糖脂肪吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙滲透壓增加水樣腹瀉乳酸增多病毒性腸炎病毒侵入小腸絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛破壞雙140141

細(xì)菌性腸炎

腺苷酸環(huán)化酶腸液分泌

不耐熱（LT）CAMP

水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移

耐熱（ST）鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GTP

CGMP

小腸液總量增加腹瀉

腸毒素作用

ATP

激活

激活38細(xì)菌性腸炎腺苷酸腸液分泌不耐141侵襲性腸炎各種侵襲性細(xì)菌:

直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血滲出性腹瀉

侵襲性腸炎直接侵襲小腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、142143

感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）

病原體

毒素,發(fā)熱

腸道內(nèi)感染消化功能紊亂

腹瀉腸道外感染

40感染性疾?。ㄉ虾粑栏腥?、肺炎等）腸道外感染143非感染性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)消化功能障礙食物積滯在上消化道，胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染食物分解發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸胺類(lèi)肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腹瀉、脫水、電介質(zhì)紊亂、酸中毒非感染性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)消化功能障礙食物積滯在上消化道，胃144臨床表現(xiàn)臨床分期:病程:2周以?xún)?nèi)—急性腹瀉（acutediarrhea）

2周～2月—遷延性腹瀉（persistentdiarrhea）

2個(gè)月以上—慢性腹瀉（chronicdiarrhea）臨床表現(xiàn)臨床分期:145146

輕

重

病因飲食/因素腸道外感染腸道內(nèi)感染多見(jiàn)起病急/緩急胃腸道癥狀為主較重大便次數(shù)多＜10次/天多>10次/天脫水無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂無(wú)明顯全身中毒癥狀無(wú)明顯

急性腹瀉43急性腹瀉146急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn):

1）胃腸道癥狀:

食欲低下

嘔吐

腹瀉頻繁

大便性質(zhì)改變:稀糊狀含有少量黏液,少數(shù)患兒也可有少量血便。

其它癥狀：腹脹、腹痛、腸鳴音活躍。

急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn):147重型腹瀉的表現(xiàn):

2）水電解質(zhì)平衡紊亂:

①脫水②代謝性酸中毒③低鉀血癥④低鈣和低鎂血癥急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn):急性腹瀉148149

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂46水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂149脫水Dehydration吐瀉

胃腸道液丟失攝入量不足體液總量(細(xì)胞外液為主)減少

(低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水)脫水吐瀉胃腸道液丟失攝入量不足體液總量(細(xì)胞外液為150

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無(wú)淚

尿量稍少明顯減少極少或無(wú)

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克脫水程度:輕、中、重度

151小兒腹瀉xiugai課件152眼窩凹陷、眼裂不能閉合：眼窩凹陷、眼裂不能閉合：153口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂154皮膚彈性下降：皮膚彈性下降：155脫水性質(zhì)

根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水IsotonicDehydration

：血Na在130～150mmol/L之間，主要是細(xì)胞外液丟失；低滲性脫水

HypotonicDehydration：失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；細(xì)胞外液量減少和細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床特點(diǎn)為脫水較其他兩型嚴(yán)重，較早發(fā)生休克，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。高滲性脫水HypertonicDehydration

：失Na+<失水，血Na+>150mmol/L，主要是細(xì)胞內(nèi)液丟失，失水量相同時(shí)，脫水較其他兩型輕。臨床特點(diǎn)為口渴，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，循環(huán)障礙不明顯。脫水性質(zhì)根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：156代謝性酸中毒MetabolicAcidosis吐瀉攝入不足腸道液體(堿性)丟失熱卡不足脫水血容量↓腎血流量↓組織缺氧脂肪分解↑酸性產(chǎn)物排泄↓酮體生成↑乳酸堆積代謝性酸中毒吐瀉157

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20代謝性酸中毒分度：正常PH:7.35-7.45代謝性酸中毒分度：正常PH:7.158

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：159160

低鉀血癥Hypokalcemia吐瀉攝入不足腎繼續(xù)排鉀含鉀胃腸液丟失缺鉀(鉀總量減少)糾酸后血清K+<3.5mmol/L57低鉀血癥吐瀉攝入不160補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：低鉀血癥161低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低162163

低鈣、低鎂血癥血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg