心臟檢查-視觸叩課件

§5心臟檢查附屬濟(jì)南市概述運(yùn)用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進(jìn)展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握。教學(xué)目的與要求：比較準(zhǔn)確地叩出心界掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別，了解其增強(qiáng)、減弱的意義熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn)心臟體表投影一、心臟視診

Inspectionoftheheart心臟視診要點(diǎn)：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起視診心尖搏動(dòng)時(shí)，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)

位置在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見，肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。(二)病理性心尖搏動(dòng)

病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：1)心臟疾?。?/p>

左室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。(二)病理性心尖搏動(dòng)2)胸部疾?。?/p>

一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。3)腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈肌位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化1)生理?xiàng)l件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減??；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。2)病理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥厚、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥厚心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗死、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎，由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見于正常青年人。2．胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)見于右心室肥厚。右心室搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的鑒別右心室搏動(dòng)主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣時(shí)增強(qiáng)減弱劍突下深觸診搏動(dòng)沖擊手指末端搏動(dòng)沖擊手指掌面二、心臟觸診

Palpationoftheheart心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥厚時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥厚的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過度狹窄則無震顫。(二)震顫的定義(二)心前區(qū)震顫的臨床意義(二)震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到震顫．這是因?yàn)槿梭w對聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動(dòng)較敏感，聽覺對高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動(dòng)頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同(三)心包摩擦感叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因?yàn)橄鄬嵋艚绶从承呐K的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。相對濁音界①遵循一定順序心臟叩診的順序

先左后右由下而上由外向內(nèi)心臟叩診要領(lǐng)②采取適當(dāng)手法心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。③叩診力度適中:根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過強(qiáng)與過輕叩診均不能正確叩出心界大小。心臟叩診要領(lǐng)叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診方法正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8-9cm。(一)正常心濁音界(一)正常成人心臟相對濁音界左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；(二)心濁音界各部的組成心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段；下界由右室及左室心尖部組成。(二)心濁音界各部的組成1．心臟本身因素(1)左心室增大：

心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義(2)右心室增大

輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時(shí)相對濁音界向左右擴(kuò)大，圍心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及其臨床意義右心室重度增大(3)雙心室增大

心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。(三)心濁音界改變及其臨床意義雙心室增大：呈球形

(4)左心房增大

顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大。(三)心濁音界改變及其臨床意義(5)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義(6)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤第1、2肋間濁音區(qū)增寬。(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。(三)心濁音界改變及其臨床意義心包積液：呈燒瓶形心包積液2．心外因素心濁音界改變大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。大量腹腔積液