二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）藥事管理要點(diǎn)皋蘭縣人民醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分三部分

1.藥事管理單項(xiàng)否決項(xiàng)目（為評(píng)審評(píng)價(jià)準(zhǔn)入條件，任一項(xiàng)達(dá)不到，即不能參加評(píng)審）

★ 使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

★違反《中華人民共和國藥品管理法》，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。2.評(píng)審細(xì)則，共七章。3.附件

附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表附件二：急診科與重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備、技術(shù)和技能 附件三：核心制度和第二、三類技術(shù)項(xiàng)目 附件四：二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 附件五：級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目 附件六：“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表 遵循PDCA循環(huán)原理標(biāo)準(zhǔn)的制定及條款設(shè)置，遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來體現(xiàn)，逐步遞增，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。評(píng)審表述方式

1.評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，Ｅ-不適用（是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）。2.判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。本細(xì)則共設(shè)置七章。帶“★”為“核心條款”可選項(xiàng)目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款帶（帶“★”）

C級(jí)（合格）B級(jí)（良好）

A級(jí)（優(yōu)秀）C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%評(píng)審周期內(nèi)衛(wèi)生行政部門組織的對(duì)醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)水平、不定期的重點(diǎn)評(píng)價(jià)等專項(xiàng)檢查結(jié)果，占下周期30%分值比例。

第一部分（第三章五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全）一、特殊藥品國家對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品，實(shí)行特殊管理。------《中華人民共和國藥品管理法》第三十五條

現(xiàn)：麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等為特殊管理藥品。特殊藥物管理：

常常：1、高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品；2、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品；3、高危藥品。麻醉藥品是指連續(xù)使使用后易產(chǎn)產(chǎn)生身體依依賴性、能能成癮癖的的藥品（具有依賴賴性）；麻醉藥品包包括：阿片片類、可卡卡因類、大大麻類、合合成麻醉藥藥品類及衛(wèi)衛(wèi)生部指定定的其他易易成癮癖的的藥品、藥藥用原植物物及其制劑劑。麻醉藥是指能使整整個(gè)機(jī)體或或機(jī)體局部部暫時(shí)、可可逆性失去去知覺及痛痛覺的藥物物。主要指指痛覺。根根據(jù)其作作用范圍可可分為全身身麻醉藥及及局部麻醉醉藥，全身身麻醉藥及及局部麻醉醉藥根據(jù)其其作用特點(diǎn)點(diǎn)和給藥方方式不同，，又可分為為吸入麻醉醉藥和靜脈脈麻醉藥。。（不產(chǎn)生依依賴性）*是兩個(gè)不不同的概概念。麻醉藥品品品種：：可卡因、、罌粟稈稈濃縮物物、二氫埃托托啡、嗎啡、嗎嗎啡阿托托品注射射液、阿阿片、阿阿桔片、、氫可可酮、美沙酮、哌替啶、罌粟殼、、芬太尼、、瑞芬太太尼、舒舒芬太太尼、布布桂嗪、、可待因因、復(fù)方方樟腦酊酊地芬諾諾酯、羥羥考酮酮、蒂蒂巴因因、右右丙氧氧芬、雙雙氫可待待因、乙乙基嗎啡啡、福福爾可定定、丙吡吡蘭精神藥品品是指對(duì)中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)具具有抑制制作用的的鎮(zhèn)靜催催眠藥或或具有興興奮作用用的中樞樞興奮藥藥物。許許多鎮(zhèn)靜靜催眠藥藥和中樞樞興奮藥藥具有潛潛在依賴賴性，長長期使用用可產(chǎn)生生耐受性性，以及及軀體和和心里依依賴性。。*精神藥品品品種目目錄（第一類類）γ-羥丁丁酸、氯氯胺酮、、哌醋甲酯酯、司可巴巴比妥、、三三唑侖、、馬吲哚哚。*精神藥品品品種目目錄（第二類類）曲馬多、、地西西泮、艾艾司唑唑侖、氯氯硝西西泮、、硝西西泮、、咪達(dá)唑唑侖、阿阿普普唑侖、、苯巴巴比妥、、異戊戊巴比妥妥、布托托啡諾及及其注射射劑、咖咖啡因、、安鈉咖咖、去甲甲偽麻黃黃堿、地地佐辛及及其注射射劑、芬芬氟拉明明氟氟硝西泮泮格魯米米特、呋呋芬雷司司、噴噴他佐辛辛戊巴比比妥、巴巴比妥、、溴西泮泮、氯氟氟卓乙酯酯、氟西西泮、勞勞拉西泮泮、甲丙丙氨酯、、納布啡啡及其注注射劑、、奧沙西西泮、氨氨酚氫可可酮片匹匹莫莫林、替替馬西泮泮、唑吡吡坦、扎扎來普隆隆、麥角角胺咖啡啡因片麻醉藥品品和精神神藥品的的雙重性性質(zhì)醫(yī)療實(shí)踐踐中不可可替代的的作用身體或精精神依賴賴性社會(huì)問題題：藥物物濫用系指與醫(yī)醫(yī)療目的的無關(guān)，，用藥者者采用自自身給藥藥的方式式，反復(fù)復(fù)大量使使用有依依賴性的的藥物。。毒性藥品品醫(yī)療用毒毒性藥品品（以下下簡稱毒毒性藥品品），系系指毒性性劇烈、、治療劑劑量與中中毒劑量量相近，，使用不不當(dāng)會(huì)致致人中毒毒或死亡亡的藥品品毒性藥品品管理品品種1、毒性性中藥品品種砒砒石（（紅砒、、白砒））砒霜霜水銀銀生馬馬錢子。。生川烏烏生草草烏生生白附子子生附附子生生半夏生生南星星生巴巴豆斑斑蝥青青娘蟲紅紅娘蟲蟲生甘甘遂生生狼毒生生藤黃黃生千千金子生生天仙仙子鬧鬧羊花雪雪上一一枝蒿白白降丹丹蟾酥酥洋金金花紅紅粉輕輕粉雄雄黃【中藥品品種系指指原藥材材和飲片片，不含含制劑(單方制制劑地方方有規(guī)定定的按地地方規(guī)定定辦理】】。2、西藥藥毒藥品品種去乙酞毛毛花貳丙丙阿阿托品品洋洋地地黃毒貳貳氫氫澳酸酸后馬托托品三三氧化二二砷毛毛果果蕓香堿堿升升汞水水楊酸毒毒扁豆堿堿亞亞砷砷酸鉀氫氫澳酸東東菩莫堿堿士士的的年（西藥藥品種士士的年、、阿托品品、毛果果蕓香堿堿等包括括其鹽類類化合物物，西藥藥品種是是指原料料藥，））*A型肉毒毒毒素及及其制劑劑（-5～～-20℃℃保存））（文件）、三氧氧化二砷砷注射液液（說明書）為毒性性藥品管管理專用處方方、保存存2年、、專人管管理、登登記、加加鎖管理理藥品類易易制毒化化學(xué)品國家對(duì)易易制毒化化學(xué)品的的生產(chǎn)、、經(jīng)營、、購買、、運(yùn)輸和和進(jìn)口、、出口實(shí)實(shí)行分類管理理和許可制度度。易制毒化化學(xué)品分分為三類類。1.第第一類是是可以用用于制毒毒的主要原料料2.第第二類、、第三類類是可以以用于制制毒的化學(xué)配劑劑。易制毒化化學(xué)品的的分類和和品種目目錄第一類1．1－－苯基－－2－丙丙酮2．３３，4－－亞甲基基二氧苯苯基－2－丙酮酮3．胡椒椒醛4．黃黃樟素5．．黃樟油油6．異黃黃樟素7.N－－乙酰鄰鄰氨基苯苯酸8．鄰鄰氨基苯苯甲酸9．麥角角酸＊10．麥角角胺＊11．麥角角新堿＊＊12．麻麻黃素、、偽麻黃黃素、消消旋麻黃黃素、去去甲麻黃黃素、甲甲基麻黃黃素、麻麻黃浸膏膏、麻黃黃浸膏粉粉等麻黃黃素類物物質(zhì)＊第二類1．苯乙乙酸2．醋醋酸酐3．．三氯甲甲烷4．乙乙醚5．哌哌啶第三類1．甲苯苯2．．丙酮3．甲甲基乙基基酮4．高錳錳酸鉀5．硫硫酸6．鹽酸酸說明：一、第一一類、第第二類所所列物質(zhì)質(zhì)可能存存在的鹽鹽類，也也納入管管制。二、帶有有＊標(biāo)記的品品種為第第一類中中的藥品類易制毒化化學(xué)品，，第一類類中的藥藥品類易易制毒化化學(xué)品包包括原料藥及及其單方方制劑。。禁止使用用現(xiàn)金或或者實(shí)物物進(jìn)行易易制毒化化學(xué)品交交易。但但是，個(gè)個(gè)人合法法購買第第一類中中的藥品品類易制制毒化學(xué)學(xué)品藥品品制劑和和第三類類易制毒毒化學(xué)品品的除外外。藥品類易易制毒化化學(xué)品單方制劑劑和小包裝麻黃素，，納入麻麻醉藥品品銷售渠渠道經(jīng)營營，僅能能由麻醉醉藥品全全國性批批發(fā)企業(yè)業(yè)和區(qū)域域性批發(fā)發(fā)企業(yè)經(jīng)經(jīng)銷，不不得零售售（藥店））。國家對(duì)藥藥品類易易制毒化化學(xué)品實(shí)實(shí)行購買許可可制度但醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)憑麻醉藥品品、第一一類精神神藥品購用印鑒鑒卡購買藥品品類易制制毒化學(xué)學(xué)品單方方制劑和和小包裝裝麻黃素素的可豁豁免辦理理《購用用證明》》。小包裝麻麻黃素是是指國家家食品藥藥品監(jiān)督督管理局局指定生生產(chǎn)的供供教學(xué)、、科研和和醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)配制制劑使用的特特定包裝裝的麻黃黃素原料藥。?！t(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)按麻醉醉藥品進(jìn)進(jìn)行管理理儲(chǔ)存醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)麻醉、、精神藥藥品庫必須配備備保險(xiǎn)柜，門、窗窗有防盜盜設(shè)施。。有條件件的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)麻麻醉藥品品、第一一類精神神藥品庫庫應(yīng)當(dāng)安安裝報(bào)警警裝置。。門診、急急診、住住院等藥房設(shè)麻醉藥藥品、第第一類精精神藥品品周轉(zhuǎn)庫庫（柜））的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)配備備保險(xiǎn)柜，藥房調(diào)配配窗口、、各病區(qū)區(qū)、手術(shù)術(shù)室存放麻醉醉藥品、、第一類類精神藥藥品應(yīng)當(dāng)當(dāng)配備必必要的防盜設(shè)施施。門診藥房房應(yīng)當(dāng)固固定發(fā)藥藥窗口，，有明顯顯標(biāo)識(shí)，，高危藥品品高危險(xiǎn)藥藥品是指藥理理作用顯顯著且迅迅速、易易危害人人體的藥藥品。包包括高濃濃度電解解質(zhì)制劑劑、肌肉肉松弛劑劑及細(xì)胞胞毒化藥藥品等。。高危藥品品目錄(一)高高濃度電電解質(zhì)制制劑：1、10%氯化化鉀2、10%的氯氯化鈉(二)肌肌肉松弛弛劑：1、短效效(5-10min)：氯化化琥珀膽膽堿（司司克林））；2、中效效(20-30min)：：維庫溴溴銨（仙仙林針））、阿曲曲庫銨、、羅庫溴溴銨（愛愛可松針針）；3、長效效(45-100min)：：哌庫溴溴銨（阿阿端）(三)細(xì)細(xì)胞毒化化藥物：：1、作用用于DNA化學(xué)學(xué)結(jié)構(gòu)的的藥物：：阿霉霉素（脂脂質(zhì)體：：楷萊））、白消消安、環(huán)環(huán)磷酰胺胺、卡鉑鉑、順鉑鉑（順可可達(dá)）、、絲裂霉霉素、阿阿柔比星星（阿克克拉霉素素）、奧奧沙利鉑鉑（艾恒恒、樂沙沙定）、、白消安安、苯丁丁酸氮芥芥（留可可然）、、吡柔比比星、表表柔比星星（艾達(dá)達(dá)生）、、卡莫司司?。ǖ妫⑷峒t紅霉素、、異環(huán)磷磷酰胺（（匹服平平針）2、影響響核酸合合成的藥藥物：阿阿糖胞苷苷、氟尿尿嘧啶、、甲氨蝶蝶呤、羥羥基脲、、氟達(dá)拉拉濱（福福達(dá)華））、吉西西他濱（（鍵擇））、卡培培他濱（（希羅達(dá)達(dá)）、巰巰嘌呤、、脫氧氟氟尿苷（（艾豐、、氟鐵龍龍）3、作用用于核酸酸轉(zhuǎn)錄的的藥物：：放線菌菌素D（（更生霉霉素針））、平陽陽霉素（（博萊））4、作用用于DNA復(fù)制制的拓?fù)鋼洚悩?gòu)酶酶I抑制制劑：：拓?fù)涮嫣婵担ń鸾鹣菜兀?、作用用于微管管蛋白合合成的藥藥物：長長春新堿堿、高三三尖杉酯酯堿、依依托泊苷苷（威克克）、長長春地辛辛（托馬馬克注射射液）、、長春瑞瑞賓（艾艾克寧、、蓋諾、、諾維本本）、多多西他賽賽（艾素素、泰索索帝）、、三尖杉杉酯堿、、替尼泊泊苷（邦邦萊、衛(wèi)衛(wèi)萌）、、依托泊泊苷、紫紫杉醇（（泰素、、海王、、福王））6、其他他細(xì)胞毒毒藥物：：門冬酰酰胺酶(L－門門冬酰胺胺酶)】】中國藥學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)院院藥學(xué)專專業(yè)委員員會(huì)《用藥安安全項(xiàng)目目組》高危藥品品分級(jí)管管理策略略及推薦薦目錄藥物使用用錯(cuò)誤是是醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)中最最常見的的對(duì)患者者健康造造成危害害但又可可避免的的原因之之一ISMP（（美國醫(yī)醫(yī)療安全全協(xié)會(huì)））在1995~1996年的的一項(xiàng)研研究表明明：大多多數(shù)致死死或嚴(yán)重重傷害的的用藥錯(cuò)錯(cuò)誤案例例僅涉及及少數(shù)較較特殊的的藥物；；ISMP將這這些若使使用不當(dāng)當(dāng)會(huì)對(duì)患患者造成成嚴(yán)重傷傷害或死死亡的藥藥物稱為為高危藥藥品；高危藥品品引起的的差錯(cuò)可可能不常常見，但但一旦發(fā)發(fā)生則后后果非常常嚴(yán)重。。為了切實(shí)實(shí)加強(qiáng)高高危藥品品管理，，參照美美國ISMP2008年公布布的19類及13種高高危藥品品目錄，，同時(shí)結(jié)結(jié)合我國國醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)用藥藥實(shí)際情情況，制制訂了本本目錄。。各醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)可參參照本目目錄制定定本醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的高危藥藥品目錄錄和管理理辦法，，目錄只能能擴(kuò)充不不能減少少，管理理級(jí)別只只能升高高不能降降低。希望各醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)本目目錄提出出修訂意意見和建建議，本本目錄也也將根據(jù)據(jù)國際國國內(nèi)高危危藥品管管理的新新經(jīng)驗(yàn)和和新進(jìn)展展不斷完完善和更更新。推薦專用用標(biāo)識(shí)高危藥品品的管理理可以采采用“金字塔式式”的分級(jí)管管理模式式高危藥品品分級(jí)管管理策略略是高危藥藥品管理理的最高高級(jí)別，，是使用用頻率高，一旦用用藥錯(cuò)誤誤，患者者死亡風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)最高的高高危藥品品，醫(yī)療療單位必必須重點(diǎn)點(diǎn)管理和和監(jiān)護(hù)，，具體包包含如下下幾類編號(hào)藥品種類編號(hào)藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液7100ml以上的滅菌注射用水14阿片酊A級(jí)高危藥藥品A級(jí)高危危藥品管管理措施施1.應(yīng)應(yīng)有專用用藥柜或或?qū)^(qū)貯貯存，藥藥品儲(chǔ)存存處有明明顯專用用標(biāo)識(shí)。。2.病病區(qū)藥房房發(fā)放A級(jí)高危危藥品須須使用高高危藥品品專用袋袋，藥品品核發(fā)人人、領(lǐng)用用人須在在專用領(lǐng)領(lǐng)單上簽簽字。3.護(hù)護(hù)理人員員執(zhí)行A級(jí)高危危藥品醫(yī)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)注明高高危，雙雙人核對(duì)對(duì)后給藥藥。4.A級(jí)高危危藥品應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按按照法定定給藥途途徑和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)給藥藥濃度給給藥。超超出標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)給藥濃濃度的醫(yī)醫(yī)囑醫(yī)生生須加簽簽字。5.醫(yī)醫(yī)生、、護(hù)士和和藥師工工作站在在處置A級(jí)高危危藥品時(shí)時(shí)應(yīng)有明明顯的警警示信息息。B級(jí)高危危藥品是是高危藥藥品管理理的第二二層，包包含的高高危藥品品使用頻頻率較高，一旦用用藥錯(cuò)誤誤，會(huì)給給患者造造成嚴(yán)重傷害害，但給患患者造成成傷害的的風(fēng)險(xiǎn)等等級(jí)較A級(jí)低，，具體有有如下幾幾類（見見表2））表2B級(jí)高危危藥品編號(hào)藥品種類編號(hào)藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)8心臟停搏液2硬膜外或鞘內(nèi)注射藥9注射用化療藥3放射性靜脈造影劑10靜脈用催產(chǎn)素4全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)5靜脈用異丙嗪12小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥7秋水仙堿注射液14凝血酶凍干粉B級(jí)高危藥藥品B級(jí)高危危藥品管管理措施施1藥庫庫、藥房房和病區(qū)區(qū)小藥柜柜等藥品品儲(chǔ)存處處有明顯顯專用標(biāo)標(biāo)識(shí)。2.護(hù)護(hù)理人員員執(zhí)行B級(jí)高危危藥品醫(yī)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)注明高高危，雙雙人核對(duì)對(duì)后給藥藥。3.B級(jí)級(jí)高危藥品品應(yīng)嚴(yán)格按按照法定給給藥途徑和和標(biāo)準(zhǔn)給藥藥濃度給藥藥。超出標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)給藥濃濃度的醫(yī)囑囑醫(yī)生須加加簽字。4.醫(yī)生生、護(hù)士和和藥師工作作站在處置置B級(jí)高危危藥品時(shí)應(yīng)應(yīng)有明顯的的警示信息息。C級(jí)高危危藥品是高高危藥品管管理的第三三層，包含含的高危藥藥品使用頻頻率較高，一旦用藥藥錯(cuò)誤，會(huì)會(huì)給患者造造成傷害，但給患者者造成傷害害的風(fēng)險(xiǎn)等等級(jí)較B級(jí)低，具具體有如下下幾類（見見表3）。。表3C級(jí)級(jí)高危藥品品編號(hào)藥品種類編號(hào)種類1口服降糖藥5肌肉松弛劑(如維庫溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）6口服化療藥3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7腹膜和血液透析液4脂質(zhì)體藥物8中藥注射劑C級(jí)高危藥品品C級(jí)高危藥藥品管理措措施1.醫(yī)生生、護(hù)士和和藥師工作作站在處置置C級(jí)高危危藥品時(shí)應(yīng)應(yīng)有明顯的的警示信息息。2.門診診藥房藥師師和治療班班護(hù)士核發(fā)發(fā)C級(jí)高危危藥品應(yīng)進(jìn)進(jìn)行專門的的用藥交代代。高危藥藥品藥劑科科：專專柜或或?qū)^(qū)區(qū)保存存，黑黑色警警示標(biāo)標(biāo)示；；在病區(qū)區(qū)儲(chǔ)存存，則則必須須做到到專柜加加鎖，，有高危危藥品品的標(biāo)標(biāo)識(shí)；；做到全全院統(tǒng)統(tǒng)一“警示標(biāo)標(biāo)識(shí)”高危藥藥品高危藥藥品包裝相相似、、聽似似、看看似藥藥品、、一品品多規(guī)規(guī)或多多劑型型藥物物存放放有明晰晰的“警示標(biāo)標(biāo)識(shí)”;在病區(qū)區(qū)儲(chǔ)存存高濃濃度電電解質(zhì)質(zhì)、易易混淆淆（聽聽似、、看似似）、、一品品多規(guī)規(guī)或多多劑型型藥品品，必必須做做到專專柜加加鎖，，有高高危藥藥品的的標(biāo)識(shí)識(shí)，做做到全全院統(tǒng)統(tǒng)一“警示標(biāo)標(biāo)識(shí)”第二部部分（第四四章醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)五五、住住院診診療管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)）4.5.2.4規(guī)規(guī)范使使用與與管理理腸道道外營營養(yǎng)療療法。。（可可選））腸道外外營養(yǎng)養(yǎng)注射射劑：：1、按按處方方（醫(yī)醫(yī)囑））由藥藥劑科科集中中配制制腸道道外營營養(yǎng)注注射劑劑，符符合注注射劑劑配制制GMP規(guī)規(guī)范要要求。。2、不不具備備藥劑劑科門門集中中配制制條件件，由由經(jīng)藥藥劑科科培訓(xùn)訓(xùn)與考考核合合格的的注冊(cè)冊(cè)護(hù)士士配制制。3、對(duì)對(duì)腸道道外營營養(yǎng)療療法使使用實(shí)實(shí)施分級(jí)管理。。4.5.2.5遵守守激素素類藥藥物與與血液液制劑劑的使使用指指南或或規(guī)范范1.對(duì)對(duì)激素素類藥藥物及及血液液制品品使用用管理理有效效，無無濫用用現(xiàn)象象。評(píng)審方方法：：抽查使使用激激素類類藥物物、血血液制制劑病病歷各各5份份，了了解激激素類類藥物物及血血液制制品使使用情情況。。2.有有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。評(píng)審方法：：查看激素類類藥物、血血液制劑分分級(jí)管理制制度與落實(shí)實(shí)情況。4.5.8應(yīng)按《市市、縣級(jí)醫(yī)醫(yī)院常見腫腫瘤規(guī)范化化診療指南南（試行））》要求，，規(guī)范腫瘤瘤診療活動(dòng)動(dòng)。對(duì)腫瘤化學(xué)學(xué)治療等特特殊藥物使使用實(shí)施分級(jí)管理。第三部分（第四章十十四、藥事事和藥物使使用管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)）一、4．14．．1醫(yī)院藥劑科科設(shè)置以及及人員配備備符合衛(wèi)生生部“二級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院藥劑科科基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”的要求；建建立醫(yī)院藥藥事管理組組織。（一）4.14.1.1醫(yī)院設(shè)立藥藥事管理與與藥物治療療學(xué)管理組組織。【C】1.按照《《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥事管理理規(guī)定》的的要求，設(shè)設(shè)立藥事與與藥物治療療管理組織織，職責(zé)明明確，有相相應(yīng)工作制制度，日常常工作由藥藥劑科門負(fù)負(fù)責(zé)。評(píng)審方法：：查看藥事管管理體系組組織圖、人人員組成、、制度職責(zé)責(zé)等資料。?！ㄡt(yī)院成立藥藥事管理與與藥物治療療學(xué)委員會(huì)會(huì)（下紅頭頭文件），，文件中組組成人員要要注明科室室、行政職職務(wù)、職稱稱）（二級(jí)以上上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立藥事事管理與藥藥物治療學(xué)學(xué)委員會(huì)；；其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)成立藥事事管理與藥藥物治療學(xué)學(xué)組。二級(jí)以上醫(yī)醫(yī)院藥事管管理與藥物物治療學(xué)委委員會(huì)委員員由具有高高級(jí)技術(shù)職職務(wù)任職資資格的藥學(xué)學(xué)、臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)、護(hù)理理和醫(yī)院感感染管理、、醫(yī)療行政政管理等人人員組成。。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人任藥藥事管理與與藥物治療療學(xué)委員會(huì)會(huì)（組）主主任委員，，藥學(xué)和醫(yī)醫(yī)務(wù)部門負(fù)負(fù)責(zé)人任藥藥事管理與與藥物治療療學(xué)委員會(huì)會(huì)（組）副副主任委員員）2.藥劑科科負(fù)責(zé)藥品品管理、藥藥學(xué)專業(yè)技技術(shù)服務(wù)和和藥事管理理以及臨床床藥學(xué)工作作。評(píng)審方法：：現(xiàn)場查看醫(yī)醫(yī)院藥品管管理、藥學(xué)學(xué)專業(yè)技術(shù)術(shù)服務(wù)和藥藥事管理以以及臨床藥藥學(xué)工作等等日常工作作是否由藥藥劑科負(fù)責(zé)責(zé)。3.醫(yī)務(wù)部部門指定專專人負(fù)責(zé)藥藥物治療相相關(guān)的行政政事務(wù)管理理工作。評(píng)審方法：：查看醫(yī)務(wù)部部門是否有有專人負(fù)責(zé)責(zé)藥物治療療相關(guān)的行行政事務(wù)管管理工作。?！t頭文件件或了解工工作，對(duì)藥藥物治療相相關(guān)的行政政事務(wù)管理理工作熟悉悉程度)【B】符合“C”，并1.定期召召開專題會(huì)會(huì)議，研究究藥事管理理工作，每每年不少于于4次，有有完整的相相關(guān)資料。。評(píng)審方法：查看藥事管理理組織工作記記錄?！ǜ鶕?jù)藥事事管理規(guī)定職職責(zé)，真真正解決問題題，不流于形形式，不只包包括進(jìn)藥問題題）2.醫(yī)務(wù)部門門與藥劑科職職責(zé)明確，有有協(xié)調(diào)機(jī)制。。評(píng)審方法：了解醫(yī)務(wù)部門門與藥學(xué)部門門職責(zé)分工與與協(xié)調(diào)機(jī)制。?！t(yī)務(wù)部門協(xié)協(xié)調(diào)、監(jiān)督，，藥學(xué)部門提提供技術(shù)支持持與日常工作作）【A】符合“B”，并1.有藥事管管理工作計(jì)劃劃和年度工作作總結(jié)。評(píng)審方法：查看工作劃和和年度工作總總結(jié)。※工作計(jì)計(jì)劃要有前瞻瞻性、科學(xué)性性、可操作性性。總結(jié)不能能空洞、有實(shí)實(shí)質(zhì)內(nèi)容、有有數(shù)據(jù)。2.能夠體現(xiàn)現(xiàn)藥事與藥物物治療管理的的持續(xù)改進(jìn)。。（二）4.14.1.2醫(yī)院藥劑科設(shè)設(shè)置符合衛(wèi)生生部《二、三三級(jí)綜合醫(yī)院院藥學(xué)部門基基本標(biāo)準(zhǔn)（試試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院院藥劑科門基基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求?！綜】1.藥劑科的的分區(qū)應(yīng)當(dāng)以以病人為中心心，堅(jiān)持統(tǒng)一一管理及整體體性原則，確確保其功能與與任務(wù)的落實(shí)實(shí)。評(píng)審方法：考查藥劑科設(shè)設(shè)置、功能、、協(xié)調(diào)運(yùn)行情情況。2.藥劑科的的面積、布局局和流程合理理，應(yīng)當(dāng)能夠夠保障其正常常工作開展的的需要；符合合衛(wèi)生部《二二、三級(jí)綜合合醫(yī)院藥學(xué)部部門基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（試行）》》中“二級(jí)綜合醫(yī)院院藥劑科門基基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的的要求。【門診調(diào)劑室。。日門診量100-500人次，調(diào)調(diào)劑室面積80㎡-110㎡；日門門診量501-1500人次，調(diào)劑劑室面積110㎡-160㎡；日門門診量1501-2500人次，調(diào)調(diào)劑室面積160㎡-200㎡。住院調(diào)劑室。。病床100-500張張，調(diào)劑室面面積80㎡-180㎡。。設(shè)置有靜脈脈用藥集中調(diào)調(diào)配中心（室室）、對(duì)靜脈脈用藥實(shí)行集集中調(diào)配的藥藥劑科，住院院調(diào)劑室的面面積應(yīng)減少約約30％；只只對(duì)危害藥物物和腸道外營營養(yǎng)液實(shí)施集集中調(diào)配的，，應(yīng)根據(jù)其調(diào)調(diào)配規(guī)模和工工作量減少5％-10％％。靜脈用藥調(diào)配配中心（室））。每日調(diào)配配500袋(瓶)以下，，調(diào)配室面積積100㎡-150㎡；；每日調(diào)配501-1000袋(瓶瓶)，調(diào)配中中心面積150㎡-300㎡。藥品庫。病床床100-500張，藥藥庫面積80㎡-300㎡。不包括中藥飲飲片用房面積積】【B】符合“C”，并麻醉與第一類類精神藥品儲(chǔ)儲(chǔ)存符合要求求等。評(píng)審方法：實(shí)地查看藥劑劑科麻醉與第第一類精神藥藥品儲(chǔ)存保管管情況?！続】符合“B”，并開展醫(yī)院制劑劑工作應(yīng)配備備與相適應(yīng)的的設(shè)備與設(shè)施施，并獲得藥藥品監(jiān)督管理理部門的批準(zhǔn)準(zhǔn)文件。評(píng)審方法：查看醫(yī)院制劑劑工作開展情情況，設(shè)施與與設(shè)備及藥品品監(jiān)督管理部部門的批準(zhǔn)文文件。(根據(jù)配制制制劑的工作量量、劑型、品品種和藥品監(jiān)監(jiān)督管理部門門的相關(guān)規(guī)定定，配備與開開展醫(yī)院制劑劑工作相適應(yīng)應(yīng)的設(shè)備與設(shè)設(shè)施)。（三）4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能能任務(wù)及規(guī)模模，配備藥學(xué)學(xué)專業(yè)技術(shù)人人員，崗位職職責(zé)明確?！綜】1.藥劑科人人員崗位設(shè)置置和藥學(xué)人員員配備，應(yīng)當(dāng)當(dāng)符合衛(wèi)生部部《二、三級(jí)級(jí)綜合醫(yī)院藥藥學(xué)部門基本本標(biāo)準(zhǔn)（試行行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院院藥劑科門基基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的的要求。2.藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人員數(shù)數(shù)量不得少于于醫(yī)院衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)人員員總數(shù)的8%。評(píng)審方法：查看藥劑科人人員崗位設(shè)置置和藥學(xué)人員員配備情況。?！綛】符合“C”，并1.藥劑科藥藥學(xué)人員中具具有本科藥學(xué)專業(yè)學(xué)歷歷的，應(yīng)當(dāng)不不低于藥學(xué)專專業(yè)技術(shù)人員員總數(shù)的10%。評(píng)審方法：查看藥劑科藥藥學(xué)人員學(xué)歷歷情況。2.藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人員參參加畢業(yè)后規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)和和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教教育，符合相相關(guān)規(guī)定評(píng)審方法：查看藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人員參參加畢業(yè)后規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)和和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教教育情況。3.藥劑科門門負(fù)責(zé)人具有有本科及藥學(xué)學(xué)中級(jí)及以上上技術(shù)職務(wù)任任職資格。評(píng)審方法：查看藥劑科負(fù)負(fù)責(zé)人學(xué)歷及及職稱?！続】符合“B”，并醫(yī)院配備臨床床藥師應(yīng)符合合衛(wèi)生部《二二、三級(jí)綜合合醫(yī)院藥學(xué)部部門基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（試行）》》中“二級(jí)綜合醫(yī)院院藥劑科門基基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的的要求。評(píng)審方法：查臨床藥師配配備情況。【3名】二、4.14.2加強(qiáng)藥劑管管理，規(guī)范采采購、儲(chǔ)存、、調(diào)劑，有效效控制藥品質(zhì)質(zhì)量，保障藥藥品供應(yīng)。采采購抗菌藥物物品種原則上上不超過35種。（一）4.14.2.1經(jīng)醫(yī)院合理遴遴選的藥品有有適宜的貯備備。【C】1.有藥品遴遴選制度，遵遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥應(yīng)目目錄”。評(píng)審方法：查醫(yī)院藥品遴遴選制度，“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)應(yīng)目錄”。2.有抗菌藥藥物、抗腫瘤瘤藥物、血液液制劑、生物物制劑及高危危藥品臨床使使用管理辦法法。評(píng)審方法：查看醫(yī)院抗菌菌藥物、抗腫腫瘤藥物、血血液制劑、生生物制劑及高高危藥品臨床床使用管理辦辦法。（血液制品是是指各種人血血漿蛋白制品品，包括人血血白蛋白、人人胎盤血白蛋蛋白、靜脈注注射用人免疫疫球蛋白、肌肌注人免疫球球蛋白、組織織胺人免疫球球蛋白、特異異性免疫球蛋蛋白、乙型肝肝炎、狂犬病病、破傷風(fēng)免免疫球蛋白、、人凝血因子子Ⅷ、人凝血酶酶原復(fù)合物、、人纖維蛋白白原、抗人淋淋巴細(xì)胞免疫疫球蛋白等。。血液制品的原原料是血漿。。人血漿中有有92%-93%是是水，僅有7%-8%是蛋白質(zhì)質(zhì)，血液制品品就是從這部部分蛋白質(zhì)分分離提純制成成的。血液制品屬屬于生物制制品范圍，，主要指以以健康人血血液為原料料，采用生生物學(xué)血血液制品品工藝或分分離純化技技術(shù)制備的的生物活性性制劑）。。生物制品：：應(yīng)用微生生物（細(xì)菌菌、噬菌體體、立克次次體、病毒毒等）、微微生物代謝謝產(chǎn)物、寄寄生蟲和動(dòng)動(dòng)物的毒素素、人或動(dòng)動(dòng)物的血液液或組織等等，直接制制成或用現(xiàn)現(xiàn)代生物技技術(shù)、化學(xué)學(xué)方法制成成，作為預(yù)預(yù)防、治療療、診斷特特定傳染病病或其它有有關(guān)疾病的的制劑，通通稱為生物物制品。種種類有疫苗苗、菌苗、、類毒素、、免疫血清清、人血液液制品、診診斷用品、、噬菌體、、生物技術(shù)術(shù)制品等。。3.有藥品采購購供應(yīng)管理理制度與流流程，有固定的供藥渠道道，由藥劑劑科門統(tǒng)一一采購供應(yīng)應(yīng)。評(píng)審方法：：查看藥品采采購供應(yīng)管管理制度、、流程、供供藥渠道與與醫(yī)院藥品品采購部門門。（臨床使用用藥品由藥藥學(xué)部門統(tǒng)統(tǒng)一采購、、核醫(yī)學(xué)科科可以購用用、調(diào)劑本本專業(yè)所需需放射性藥藥品。不得得在臨床使使用非藥學(xué)學(xué)部門采購購供應(yīng)的藥藥品流程：計(jì)劃劃—審批—采購---入庫—驗(yàn)收—領(lǐng)用—使用）4.列入“藥品處方集集”和“基本用藥目目錄”中的藥品有有適宜的儲(chǔ)儲(chǔ)備，每年年增減調(diào)整整藥品率≤≤5%。評(píng)審方法：：查看醫(yī)院用用藥、儲(chǔ)備備及調(diào)整藥藥品率具體體情況。5.醫(yī)院配配制、銷售售、使用的的制劑經(jīng)過過批準(zhǔn)。評(píng)審方法：：查看相關(guān)證證件：醫(yī)院院制劑須取取得藥監(jiān)部部門核發(fā)的的《制劑許許可證》和和制劑批準(zhǔn)準(zhǔn)文號(hào)方可可生產(chǎn)、院院內(nèi)銷售和和使用。使使用院外制制劑須符合合相關(guān)要求求與程序。。6.采購抗菌藥藥物品種原則上控制在35種±15%。評(píng)審方法：查醫(yī)院抗抗菌藥物品品種數(shù)。【B】符合“C”，并1.定期檢檢查總結(jié)藥藥品采購供供應(yīng)制度的的執(zhí)行情況況，每年至至少兩次，，無違規(guī)采采購。評(píng)審方法：：查相關(guān)資料料并現(xiàn)場考考查執(zhí)行情情況。2.定期評(píng)估藥藥品儲(chǔ)備情情況，85%以上藥藥品庫存周周轉(zhuǎn)率少于于10～15日，定定期評(píng)估，，有分析報(bào)報(bào)告和提出出改進(jìn)措施施。評(píng)審方法：：查相關(guān)資料料并現(xiàn)場考考查藥品庫庫存量。查相關(guān)資料料與落實(shí)。。3.采購抗抗菌藥物品品種控制在35種±15%。評(píng)審方法：：查抗菌藥物物品種數(shù)。。，【A】符合“B”，并1.藥品品采購規(guī)規(guī)范、儲(chǔ)儲(chǔ)備適宜宜，無違違規(guī)采購購。評(píng)審方法法：查藥品采采購與儲(chǔ)儲(chǔ)備。2.采購抗菌菌藥物品品種≤35種。。評(píng)審方法法：抗菌藥物物品種數(shù)數(shù)符合規(guī)規(guī)定。（二）4.14.2.2建建立藥品品質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體系系，有效效控制藥藥品質(zhì)量量。【C】1.由主主管藥師師及以上上人員負(fù)負(fù)責(zé)藥品品質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督管理理，職責(zé)責(zé)明確。。審方法：：查看藥品品質(zhì)量管管理組織織，人員員名單和和職責(zé)。?！M長長、副組組長、成成員（姓姓名、職職稱）2.有藥藥品質(zhì)量量管理相相關(guān)制度度和藥品品質(zhì)量報(bào)報(bào)告途徑徑與流程程。3.有藥藥品驗(yàn)收收相關(guān)制制度與程程序，保保證每個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)藥藥品的質(zhì)質(zhì)量?！綛】符合“C”，并1.有制制度保證證藥品質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控人員工工作的獨(dú)獨(dú)立性。。2.定期期對(duì)藥庫庫、調(diào)劑劑室藥品品質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行抽檢檢，合格格率達(dá)99.8%。3.每月月對(duì)各臨臨床科室室備用藥藥品的管管理與使使用進(jìn)行行一次檢檢查。評(píng)審方法法：查看藥學(xué)學(xué)部門每每月對(duì)各各臨床科科室備用用藥品的的管理與與使用檢檢查記錄錄。4.對(duì)藥藥品質(zhì)量量抽查結(jié)結(jié)果及科科室備用用藥品管管理檢查查情況進(jìn)進(jìn)行分析析、總結(jié)結(jié)，落實(shí)實(shí)整改措措施?！静块T門儲(chǔ)備藥藥必須是是由部門門負(fù)責(zé)人人書面提提出申請(qǐng)請(qǐng)，藥學(xué)學(xué)部門、、護(hù)理部部/科主主任共同同決定批批準(zhǔn)，或或報(bào)藥事事管理與與藥物治治療學(xué)委委員會(huì)批批準(zhǔn)。一、藥學(xué)學(xué)部門每每月對(duì)各各臨床科科室備用用藥品進(jìn)進(jìn)行檢查查：1、儲(chǔ)儲(chǔ)存條件件是否合合適，必必要時(shí)給給予指導(dǎo)導(dǎo)。2、是否否過期、、變質(zhì)、、標(biāo)簽脫脫落或模模糊不清清。3、數(shù)量量與藥物物清單上上所列相相符。4、凡查查到近效效期、過過期、變變質(zhì)、標(biāo)標(biāo)簽脫落落或模糊糊不清，，沒有正正確儲(chǔ)存存或其他他原因造造成不能能再用的的藥品，，要召回回。5、收回回清單以以外多余余藥品。。6、長期期不用的的備用藥藥與部門門負(fù)責(zé)人人協(xié)商，，以決定定是否取取消。7、進(jìn)行業(yè)務(wù)務(wù)指導(dǎo)。。8、檢查查一式兩兩份，一一份留科科室，一一份由藥藥學(xué)部門門保存。。注：藥學(xué)學(xué)部門向向每科提提供無有有效期標(biāo)標(biāo)識(shí)藥品品的使用用期限。?？剖易圆椴?.每每天一次次檢查備備用藥品品數(shù)量與與效期。。2.近近效期先先用，并并及時(shí)更更換近效效期藥品品。3.定定點(diǎn)放置置，用藥藥后及時(shí)時(shí)補(bǔ)充。。】供參考【A】符合“B”，并1.醫(yī)院院有藥品品質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)絡(luò)（平臺(tái)臺(tái)）。評(píng)審方法法：查看醫(yī)院院藥品質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測測網(wǎng)絡(luò)（（平臺(tái)））。2.庫房房發(fā)出藥藥品質(zhì)量量合格率率100%。評(píng)審方法法：抽查庫房房與調(diào)劑劑室藥品品，質(zhì)量量保證。。（三）4.14.2.3有有藥品貯貯存制度度，貯存存藥品的的場所、、設(shè)施與與設(shè)備符符合有關(guān)關(guān)規(guī)定。。【C】1.有藥藥品貯存存相關(guān)制制度，定定期對(duì)庫庫存藥品品進(jìn)行養(yǎng)養(yǎng)護(hù)和質(zhì)質(zhì)量檢查查。評(píng)審方法法：查看藥品品貯存相相關(guān)制度度和藥品品質(zhì)量檢檢查記錄錄。2.藥品品貯存基基本設(shè)施施與設(shè)備備符合衛(wèi)衛(wèi)生部《《二、三三級(jí)綜合合醫(yī)院藥藥學(xué)部門門基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（試試行）》》中“二級(jí)綜合合醫(yī)院藥藥劑科基基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”中相關(guān)條條款的要要求。評(píng)審方法法：查藥品貯貯存基本本設(shè)施與與設(shè)備3.有藥藥品效期期管理相相關(guān)制度度與處理理流程。。效期藥藥品先進(jìn)進(jìn)先用、、近期先先用，對(duì)對(duì)過期、、不適用用藥品及及時(shí)妥善善處理，，有控制制措施和和記錄。。評(píng)審方法法：查藥品效效期管理理相關(guān)制制度與處處理流程程4.有高高危藥品品目錄，，各環(huán)節(jié)節(jié)貯存的的高危藥藥品設(shè)置置有統(tǒng)一一警示標(biāo)標(biāo)志。評(píng)審方法法：查看高危危藥品目目錄，并并實(shí)地考考查醫(yī)院院各環(huán)節(jié)節(jié)貯存的的高危藥藥品設(shè)置置有統(tǒng)一一警示標(biāo)標(biāo)志。5.防腐腐劑、外外用藥、、消毒劑劑等藥品品與內(nèi)服服藥、注注射劑分分區(qū)儲(chǔ)存存。評(píng)審方法法：查看藥品品存放情情況。6.藥品品名稱、、外觀或或外包裝裝相似的的藥品分分開放置置，并作作明確標(biāo)標(biāo)示。評(píng)審方法法：查藥品名名稱、外外觀或外外包裝相相似的藥藥品放置置及防差差錯(cuò)標(biāo)示示。7.實(shí)行行藥品采采購、貯貯存、供供應(yīng)計(jì)算算機(jī)管理理，藥品品庫存量量及進(jìn)出出量、調(diào)調(diào)劑室?guī)鞄齑媪考凹笆褂昧苛慷ㄆ诒P盤點(diǎn)、賬賬物相符符。評(píng)審方法法：現(xiàn)場查看看藥品采采購、貯貯存、供供應(yīng)是否否實(shí)行計(jì)計(jì)算機(jī)管管理，查查藥庫、、調(diào)劑室室是否定定期盤點(diǎn)點(diǎn)（最長長不超過過3個(gè)月月）、抽抽查賬物物相符情情況?！綛】符合“C”，并藥庫管理理由藥學(xué)專業(yè)業(yè)人員負(fù)責(zé)，科科室或病病區(qū)備用用藥品應(yīng)應(yīng)指定專專人管理理。評(píng)審方法法：查管理藥藥庫人員員資質(zhì)，，現(xiàn)場查查看病區(qū)區(qū)備用藥藥品的管管理與儲(chǔ)儲(chǔ)存?！続】符合“B”，并藥品管理理資料完完整、詳詳實(shí)，有有可追溯溯措施，，如實(shí)行行條形碼碼管理。。評(píng)審方法法：查看藥品品管理資資料。（四）4.14.2.4執(zhí)執(zhí)行“特殊管理理藥品”管理的有有關(guān)規(guī)定定?！綜】1.麻醉醉藥品、、精神藥藥品、醫(yī)醫(yī)用毒性性藥品、、放射性性藥品等等“特殊管理理藥品”按照法律律法規(guī)、、規(guī)章制制定相應(yīng)應(yīng)的管理理制度。。評(píng)審方法法：查看特殊殊藥品的的管理制制度。2.有“麻、精”藥品實(shí)行行三級(jí)管理理和“五?！惫芾淼闹浦贫扰c程程序。評(píng)審方法法：根據(jù)《藥藥品管理理法》、、《麻醉醉藥品和和精神藥藥品管理理?xiàng)l例》》[國務(wù)務(wù)院令第第442號(hào)]《《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)麻醉醉藥品、、第一類類精神藥藥品管理理規(guī)定》》(衛(wèi)醫(yī)醫(yī)[2005]438號(hào))《《處方管管理辦法法》等相相關(guān)規(guī)定定，查特特殊藥品品管理的的制度與與程序。。3.有“麻、精”藥品實(shí)行行批號(hào)管管理的制制度與程程序，開開具的藥藥品可溯溯源到患患者。評(píng)審方法法：查看麻、、精”藥品批號(hào)號(hào)管理制制度與程程序。4.有“特殊管理理藥品”的應(yīng)急預(yù)預(yù)案。評(píng)審方法法：查看“特殊管理理藥品”的應(yīng)急預(yù)預(yù)案?！鶃G失失、中毒毒、突發(fā)發(fā)事件等等【B】符合“C”，并1.藥劑劑科定期期對(duì)“特殊管理理藥品”檢查，至至少每月月1次。。評(píng)審方法法：查藥學(xué)部部門對(duì)“特殊管理理藥品”進(jìn)行檢查查的記錄錄或資料料。2.各相相關(guān)科室室有相應(yīng)應(yīng)的“特殊管理理藥品”管理制度度，并嚴(yán)嚴(yán)格實(shí)行行。評(píng)審方法法：查醫(yī)院各各相關(guān)科科室“特殊管理理藥品”管理制度度與落實(shí)實(shí)情況。?！続】符合“B”，并“特殊管理理藥品”管理各環(huán)環(huán)節(jié)措施施得當(dāng)，，有持續(xù)續(xù)改進(jìn)措措施，原始記錄錄完整。。評(píng)審方法法：查閱相關(guān)關(guān)資料并并現(xiàn)場查查看：特特殊管理理藥品”管理各環(huán)環(huán)節(jié)符合合要求，，資料完完整。（五）4.14.2.5對(duì)全全院的急急救等備備用藥品品進(jìn)行有有效管理理，確保保質(zhì)量與與安全。?！綜】1.有存存放于急急診科、、病房（（區(qū)）急急救室（（車）、、手術(shù)室室及各診診療科室室的急救救等備用用藥品管管理和使使用的制制度與領(lǐng)領(lǐng)用、補(bǔ)補(bǔ)充流程程。評(píng)審方法法：查有關(guān)制制度與流流程2.藥劑科和和各相關(guān)關(guān)科室有有急救等等備用藥藥品目錄錄及數(shù)量量清單，，有專人人負(fù)責(zé)管管理急救救藥品，，并在使使用后及及時(shí)補(bǔ)充充，損壞壞或近效效期藥品品及時(shí)報(bào)報(bào)損或更更換。。。評(píng)審方法法：現(xiàn)場查看看藥學(xué)部部及各相相關(guān)科室室急救等等備用藥藥品品種種、數(shù)量量、質(zhì)量量及管理理【B】符合“C”，并藥劑科對(duì)急救等等備用藥藥品管理理情況定定期檢查查，對(duì)存存在問題題及時(shí)整整改。評(píng)審方法法：查看藥劑劑科相關(guān)關(guān)記錄與與落實(shí)情情況?！続】符合“B”，并各科室備備用急救救等備用用藥品統(tǒng)統(tǒng)一儲(chǔ)存存位置、、統(tǒng)一規(guī)規(guī)范管理理、統(tǒng)一一清單格格式，保保障搶救救時(shí)及時(shí)時(shí)獲取。。評(píng)審方法法：現(xiàn)場查看看三統(tǒng)一一管理及及效果。。（六）4.14.2.6落實(shí)實(shí)藥品調(diào)調(diào)劑制度度，遵守守藥品調(diào)調(diào)劑操作作規(guī)程，，保障藥藥品調(diào)劑劑的準(zhǔn)確確性?！綜】1.按《《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)藥事事管理規(guī)規(guī)定》和和《處方方管理辦辦法》等等有關(guān)規(guī)規(guī)定制定定藥品調(diào)調(diào)劑制度度和操作作規(guī)程。。2.藥品品調(diào)劑時(shí)時(shí)，認(rèn)真真審核處處方或用用藥醫(yī)囑囑后調(diào)劑劑配發(fā)藥藥品。評(píng)審方法法：現(xiàn)場提問問并查看看藥品調(diào)調(diào)劑流程程,嚴(yán)格格執(zhí)行“四查十對(duì)對(duì)”。操作流流程規(guī)范范。3.有病病房（區(qū)區(qū)）不需需要使用用的藥品品定期辦辦理退藥藥的相關(guān)關(guān)規(guī)定，，對(duì)退藥藥進(jìn)行有有效管理理，確保保質(zhì)量并并有記錄錄※查批批號(hào)、核核對(duì)、儲(chǔ)儲(chǔ)存保管管情況，，確定為為本院，，質(zhì)量沒沒有問題題4.為急急診科及及病房應(yīng)應(yīng)急用藥藥，提供供24小小時(shí)X7天的藥藥學(xué)調(diào)劑劑服務(wù)。。【B】】符合“C”，并1.有措施施避免免藥品品分裝裝，如如需藥藥品分分裝，，應(yīng)有有操作作規(guī)程程、適適當(dāng)?shù)牡娜萜髌?，外外包裝裝有藥藥品名名稱、、劑量量及原原包裝裝的批批號(hào)、、效期期和分分裝日日期。。評(píng)審方方法：：現(xiàn)場查查看藥藥品分分裝。。2.對(duì)對(duì)病房房（區(qū)區(qū)）口服制制劑藥品實(shí)實(shí)行單單劑量量配發(fā)發(fā)，注注射劑劑按日日劑量量發(fā)藥藥。評(píng)審方方法：：現(xiàn)場考考查。?！続】】符合“B”，并職職能部部門對(duì)對(duì)調(diào)劑劑工作作督導(dǎo)導(dǎo)檢查查、追追蹤評(píng)評(píng)價(jià)，，持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)調(diào)劑劑工作作。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)資資料及及落實(shí)實(shí)情況況。（七））4.14.2.7制制劑劑的配配制與與使用用符合合有關(guān)關(guān)規(guī)定定。（可選選）【C】】1.若若醫(yī)院院配制制制劑劑，應(yīng)應(yīng)持有有《醫(yī)醫(yī)院制制劑許許可證證》，，取得得制劑劑批準(zhǔn)準(zhǔn)文號(hào)號(hào)，有有制劑劑質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)證證件與與資料料。2.有有保證證制劑劑質(zhì)量量的設(shè)設(shè)施、、設(shè)備備和管管理制制度，，按規(guī)規(guī)定配配備藥藥學(xué)專專業(yè)技技術(shù)人人員。。評(píng)審方方法：：現(xiàn)場查查看設(shè)設(shè)施、、設(shè)備備、管管理制制度及及工作作人員員情況況。3.經(jīng)經(jīng)省級(jí)級(jí)藥品品監(jiān)督督管理理部門門批準(zhǔn)準(zhǔn)后，，制劑劑方可可在醫(yī)醫(yī)院之之間調(diào)調(diào)劑使使用。。評(píng)審方方法：：現(xiàn)場查查看或或查閱閱相關(guān)關(guān)資料料，了解醫(yī)醫(yī)院之之間有有無調(diào)調(diào)劑使使用醫(yī)醫(yī)院制制劑，，如有有，程程序是是否符符合要要求?！綛】】符合“C”，并藥學(xué)專專業(yè)人人員負(fù)負(fù)責(zé)制制劑原原料、、制劑劑成品品質(zhì)量量檢驗(yàn)驗(yàn)，原原始記記錄及及復(fù)核核記錄錄齊全全。評(píng)審方方法：：查看人人員資資質(zhì)及及工作作記錄錄【A】】符合“B”，并有制劑劑質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)措施施和召召回制制度，，有原原始記記錄。。評(píng)審方方法：查看看制度度及記記錄。。（八））4.14.2.8根根據(jù)臨臨床需需要開開展的的腸外外營養(yǎng)養(yǎng)液和和危害害藥物物等靜靜脈用用藥調(diào)調(diào)配應(yīng)應(yīng)符合合規(guī)定定。（可選選）【C】】根據(jù)臨臨床需需要開開展的的腸外外營養(yǎng)養(yǎng)液和和危害害藥物物等靜靜脈用用藥在在病房房（區(qū)區(qū)）分分散調(diào)調(diào)配的的應(yīng)參參照《《靜脈脈用藥藥集中中調(diào)配配質(zhì)量量管理理規(guī)范范》和和《靜靜脈用用藥集集中調(diào)調(diào)配操操作規(guī)規(guī)程》》進(jìn)行行改善善，有有管理理制度度、有有措施施。評(píng)審方方法：：參照《《靜脈脈用藥藥集中中調(diào)配配質(zhì)量量管理理規(guī)范范》和和《靜靜脈用用藥集集中調(diào)調(diào)配操操作規(guī)規(guī)程》》，現(xiàn)現(xiàn)場查查看病?。ǚ糠浚﹨^(qū)區(qū)調(diào)配配腸外外營養(yǎng)養(yǎng)液和和危害害藥物物等靜靜脈用用藥流流程及及環(huán)境境?！綛】】符合“C”，并1.有有衛(wèi)生生行政政部門門頒發(fā)發(fā)的準(zhǔn)準(zhǔn)予集集中調(diào)調(diào)配的的許可可證或或批復(fù)復(fù)件。。評(píng)審方方法：：查看衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門頒頒發(fā)的的準(zhǔn)予予集中中調(diào)配配的許許可證證或批批復(fù)件件。2.由由主管管藥師師及以以上人人員審審核處處方和和參與與靜脈脈藥物物臨床床應(yīng)用用，對(duì)對(duì)不適適宜用用藥者者定期期分析析、總總結(jié)，，能有有效干干預(yù)。。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)資資料，，對(duì)不不合理理用藥藥有干干預(yù)，，有成成效。。3.處處方合合格率率＞99%；二二級(jí)庫庫賬物物相符符率＞＞99.9%。。評(píng)審方方法：：考核處處方合合格率率和二二級(jí)庫庫帳物物相符符率。?！続】】符合“B”，并1.有有輸液液質(zhì)量量問題題和輸輸液嚴(yán)嚴(yán)重不不良反反應(yīng)報(bào)報(bào)告相相關(guān)規(guī)規(guī)定。。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)規(guī)規(guī)定。。2.藥藥劑科科對(duì)臨床床出現(xiàn)現(xiàn)的輸輸液質(zhì)質(zhì)量問問題和和患者者用輸輸液后后的嚴(yán)嚴(yán)重不不良反反應(yīng)有有分析析報(bào)告告、改改進(jìn)措措施。。評(píng)審方方法：：查看藥藥劑科科相關(guān)關(guān)資料料與改改進(jìn)情情況（九））4.14.2.9有有藥品品召回回管理理制度度?！綜】】1.有有藥品品召回回管理理制度度與處處置流流程。。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)制制度與與流程程。2.發(fā)發(fā)現(xiàn)假假、劣劣藥品品時(shí)，，按規(guī)規(guī)定及及時(shí)報(bào)報(bào)告有有關(guān)部部門并并迅速速召回回，妥妥善保保存，，收集集保留留所有有原始始記錄錄。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)資資料，，藥品質(zhì)質(zhì)量出出現(xiàn)問問題時(shí)時(shí)，能能及時(shí)時(shí)召回回，并并要保保全證證據(jù)的的完整整及記記錄。。（醫(yī)院院所有有、記記錄、、封存存）3.及及時(shí)追追回調(diào)調(diào)劑錯(cuò)錯(cuò)誤的的藥品品。評(píng)審方方法：：要建立立有藥藥品發(fā)發(fā)出后后可追追溯的的制度度和能能力。。（門診診、住住院））4.有有患者者服用用假、、劣藥藥品或或調(diào)劑劑錯(cuò)誤誤藥品品導(dǎo)致致人身身損害害的相相關(guān)的的處置置預(yù)案案與流流程。。評(píng)審方方法：：查看假假、劣劣藥品品或調(diào)調(diào)劑錯(cuò)錯(cuò)誤藥藥品導(dǎo)導(dǎo)致人人身損損害的的相關(guān)關(guān)的處處置預(yù)預(yù)案與與流程程?！綛】】符合“C”，并1.對(duì)對(duì)假、、劣藥藥品及及時(shí)查查明原原因，，追究究相關(guān)關(guān)責(zé)任任。評(píng)審方方法：：查看發(fā)發(fā)生假假、劣劣藥品品事件件的資資料、、原因因分析析等文文書記記錄。。2.對(duì)對(duì)調(diào)劑劑錯(cuò)誤誤及時(shí)時(shí)分析析原因因，有有整改改措施施。評(píng)審方方法：：查看調(diào)調(diào)劑錯(cuò)錯(cuò)誤的的分析析、整整改措措施。?！続】】符合“B”，并有根據(jù)據(jù)假、、劣藥藥品和和調(diào)劑劑錯(cuò)誤誤的原原因分分析，，及時(shí)時(shí)修訂訂相關(guān)關(guān)制度度，加加強(qiáng)環(huán)環(huán)節(jié)管管理，，保障障用藥藥安全全。評(píng)審方方法：：查看原原因分分析資資料與與改進(jìn)進(jìn)落實(shí)實(shí)情況況（十））4.14.2.10應(yīng)建建立藥藥品管管理信信息系系統(tǒng)，，與醫(yī)醫(yī)院整整體信信息系系統(tǒng)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)運(yùn)行。。（可選選，縣縣醫(yī)院院必選選）【C】】1.有有藥品品管理理計(jì)算算機(jī)軟軟件系系統(tǒng)，，并與與醫(yī)院院整體體信息息系統(tǒng)統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)運(yùn)行行。評(píng)審方方法：：查看藥藥品軟軟件系系統(tǒng)及及聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)運(yùn)行行情況況。2.有有完善善藥品品查詢?cè)兿到y(tǒng)統(tǒng)，方方便有有關(guān)人人員查查詢、、適時(shí)時(shí)獲取取正確確的藥藥品信信息。。評(píng)審方方法：：查看信信息系系統(tǒng)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)的的處方方用藥藥技術(shù)術(shù)支持持軟件件及藥藥品查查詢信信息系系統(tǒng)運(yùn)運(yùn)行情情況。。3.藥藥庫和和調(diào)劑劑室有有藥品品進(jìn)、、銷、、存、、使用用等實(shí)實(shí)時(shí)管管理系系統(tǒng)，，實(shí)行行藥品定定額和和數(shù)量量化管理，，包括括藥品品賬目目和統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、、處方方點(diǎn)評(píng)評(píng)分析析統(tǒng)計(jì)計(jì)等。。評(píng)審方方法：：查看藥藥品進(jìn)進(jìn)、銷銷、存存、使使用等等管理理情況況?！綛】】符合“C”，并有適宜宜的合理用用藥監(jiān)監(jiān)控軟件系系統(tǒng)，，能為為處方方審核核提供供技術(shù)術(shù)支持持，并并定期期更新新。評(píng)審方方法：：現(xiàn)場查查看醫(yī)醫(yī)院合合理用用藥監(jiān)監(jiān)控軟軟件系系統(tǒng)，，提供供處方方審核核技術(shù)術(shù)支持持及更更新情情況。?！続】】符合“B”，并1.通通過用用藥監(jiān)監(jiān)控系系統(tǒng)，，對(duì)抗抗菌藥藥物等等實(shí)行行計(jì)算算機(jī)處方權(quán)權(quán)限與與用藥藥時(shí)限限管理。。評(píng)審方方法：：查看醫(yī)醫(yī)院用用藥監(jiān)監(jiān)控系系統(tǒng)，，對(duì)抗抗菌藥藥物等等實(shí)行行計(jì)算算機(jī)處處方權(quán)權(quán)限與與用藥藥時(shí)限限管理理情況況。2.對(duì)對(duì)改進(jìn)進(jìn)措施施落實(shí)實(shí)情況況有追追蹤評(píng)評(píng)價(jià)，，有持持續(xù)改改進(jìn)的的成效效。評(píng)審方方法：：查看持持續(xù)改改進(jìn)成成效資資料。。三、4.14.3執(zhí)執(zhí)行《《處方方管理理辦法法》，，開展展處方方點(diǎn)評(píng)評(píng)，促促進(jìn)合合理用用藥。。有相相關(guān)規(guī)規(guī)章制制度和和程序序，規(guī)規(guī)范處處方（（用藥藥醫(yī)囑囑）開開具、、抄錄錄、審審核、、調(diào)配配、核核發(fā)、、用藥藥交待待和監(jiān)監(jiān)測等等行為為。（一））4.14.3.1開展處處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，，建立立藥物物使用用評(píng)價(jià)價(jià)體系系?！綜】】1.有有按《《醫(yī)院院處方方點(diǎn)評(píng)評(píng)管理理規(guī)范范（試試行））》的的要求求制定定醫(yī)院院處方方點(diǎn)評(píng)制制度，，組織織健全，，責(zé)任任明確確，有有處方方點(diǎn)評(píng)評(píng)實(shí)施細(xì)細(xì)則和執(zhí)行行記錄錄。評(píng)審方方法：：查看點(diǎn)點(diǎn)評(píng)制制度、、點(diǎn)評(píng)評(píng)組織織、職職責(zé)、、實(shí)施施細(xì)則則及點(diǎn)點(diǎn)評(píng)記記錄2.每每月至至少抽抽查100張門門急診診處方方（其其中自自費(fèi)處處方≥≥20張））和30份份出院院病歷歷進(jìn)行行點(diǎn)評(píng)評(píng)。評(píng)審方方法：：查看處處方和和病歷歷的點(diǎn)點(diǎn)評(píng)結(jié)結(jié)果。。3.有有特定定藥物或特定定疾病的藥物物使用用情況況專項(xiàng)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)評(píng)，每每個(gè)月月組織織對(duì)25%的具具有抗抗菌藥藥物處處方權(quán)權(quán)的醫(yī)醫(yī)師所所開具具的處處方、、醫(yī)囑囑進(jìn)行行點(diǎn)評(píng)評(píng)，每每名醫(yī)醫(yī)師不不少于于50份處處方、、醫(yī)囑囑。4.重重點(diǎn)抽抽查感感染科科、外外科、、呼吸吸科、、心內(nèi)內(nèi)科、、腫瘤瘤科、、神經(jīng)經(jīng)科、、重癥癥醫(yī)學(xué)學(xué)科等等臨床床科室室以及及I類類切口口手術(shù)術(shù)和介介入治治療病病例。。評(píng)審方方法：：查看特特定藥藥物或或特定定疾病病的藥藥物使使用情情況專專項(xiàng)點(diǎn)點(diǎn)評(píng)結(jié)結(jié)果及及每個(gè)個(gè)月組組織對(duì)對(duì)25%的具具有抗抗菌藥藥物處處方權(quán)權(quán)的醫(yī)醫(yī)師所所開具具的不不少于于50份處處方、、醫(yī)囑囑進(jìn)行行點(diǎn)評(píng)評(píng)結(jié)果果（重重點(diǎn)是是感染染科、、外科科、呼呼吸科科、心心內(nèi)科科、腫腫瘤科科、神神經(jīng)科科、重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科等臨臨床科科室以以及I類切切口手手術(shù)和和介入入治療療病例例）。?！綛】】符合“C”，并1.對(duì)對(duì)不合合理處處方進(jìn)進(jìn)行干干預(yù)，，并有有記錄錄可查查。評(píng)審方方法：：查看對(duì)對(duì)不合合理處處方進(jìn)進(jìn)行干干預(yù)記記錄與與效果果。2.定定期發(fā)發(fā)布處處方評(píng)評(píng)價(jià)指指標(biāo)與與評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)果果，定定期進(jìn)進(jìn)行通通報(bào)和和超常常預(yù)警警。納納入醫(yī)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量考考核目目標(biāo)，，實(shí)行行獎(jiǎng)懲懲管理理。評(píng)審方方法：：查看醫(yī)醫(yī)院定定期發(fā)發(fā)布處處方評(píng)評(píng)價(jià)指指標(biāo)與與評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)果果，定定期進(jìn)進(jìn)行通通報(bào)和和超常常預(yù)警警資料料以及及納入入醫(yī)院院質(zhì)量量考核核目標(biāo)標(biāo)，實(shí)實(shí)行獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲管管理等等情況況?！続】】符合“B”，并有案例例證實(shí)實(shí)，根根據(jù)點(diǎn)點(diǎn)評(píng)結(jié)結(jié)果，，落實(shí)實(shí)整改改措施施，提提高合合理用用藥。。評(píng)審方方法：：查看根根據(jù)點(diǎn)點(diǎn)評(píng)結(jié)結(jié)果，，落實(shí)實(shí)整改改措施施，提提高合合理用用藥的的案例例。（二））4.14.3.2臨臨床藥藥物治治療執(zhí)執(zhí)行有有關(guān)法法規(guī)、、規(guī)章章制度度，遵遵循相相關(guān)技技術(shù)規(guī)規(guī)范?！綜】】1.有有臨床床藥物物治療療遵循循合理理用藥藥原則則、藥藥品說說明書書、“臨床診診療指指南”及“臨床路路徑”等相關(guān)關(guān)規(guī)定定與程程序。。評(píng)審方方法：：查看醫(yī)醫(yī)院臨臨床藥藥物治治療遵遵循的的相關(guān)關(guān)規(guī)定定與程程序※遵遵循合合理用用藥原原則、、藥品品說明明書、、“臨床診診療指指南”及“臨床路路徑”、常規(guī)規(guī)、相相關(guān)部部門規(guī)規(guī)定文文件2.有有藥師師按照照《處處方管管理辦辦法》》對(duì)處處方進(jìn)進(jìn)行適適宜性性審核核和調(diào)調(diào)配發(fā)發(fā)藥，，并根根據(jù)具具體情情況對(duì)對(duì)患者者進(jìn)行行用藥藥交代代的制制度與與程序序。評(píng)審方方法：：查看相相關(guān)制制度與與程序序?！綛】符符合“C”，并1.有超超說明書書用藥管管理的規(guī)規(guī)定與程