北京市石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險基金檢查考核細則

北京市石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險基金檢查考核細則（試行）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：代碼：檢查日期：考核項目考核指標考核內(nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字一、組織管理（15分）1.1建立醫(yī)保管理部門院級領(lǐng)導負責醫(yī)保工作，有管理科室負責，有專(兼)職人員管理。(市區(qū)級考核要求)1現(xiàn)場檢查未按照要求設(shè)置醫(yī)保管理科室，扣0.5分;未設(shè)置專(兼)職人員，扣0.5分。1.2制定醫(yī)保管理制度是否建立醫(yī)保部門工作職責，以及醫(yī)保費用結(jié)算、病歷審核、特殊病管理、處方管理、醫(yī)?？己霜剳?、就醫(yī)管理等制度。(市區(qū)級考核要求)1未制定醫(yī)保相關(guān)制度扣0.5分;制度不全扣0.5分。1.3制定醫(yī)保年工作文件有無本年度醫(yī)保管理工作計劃、上年度工作總結(jié)，有無在院務(wù)工作會上研究醫(yī)保工作會議紀要。(區(qū)級考核要求)1未制定工作計劃，上年度工作總結(jié)，扣0.5分;無會議紀要扣0.5分。1.4醫(yī)保政策培訓有無開展醫(yī)保政策培訓工作計劃、實際開展的培訓情況(培訓次數(shù)、人數(shù)等)，有無記錄。(市區(qū)級考核要求)1無培訓計劃扣0.5分;未進行醫(yī)保政策培訓及無培訓記錄扣0.5分。1.5開展醫(yī)保檢查考核情況是否按照《醫(yī)保協(xié)議書》及相關(guān)制度規(guī)定，對本單位定期開展檢查考核;是否對本機構(gòu)醫(yī)保管理質(zhì)量和數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改。(區(qū)級考核要求)1未定期開展考核扣1分。1.6醫(yī)保管理臺檢查本機構(gòu)注冊醫(yī)師、護士、藥師人數(shù)及冊:核實1名冊與實際人員不符扣0.5分:存在醫(yī)師考核項目考核指標考核內(nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字一、組織管理（15分）賬是否存在醫(yī)師非執(zhí)業(yè)地行醫(yī)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)，無證行醫(yī)等。（市區(qū)級考核要求）現(xiàn)場檢查非執(zhí)業(yè)地行醫(yī)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)，無證行醫(yī)扣0.5分。1.7醫(yī)保投訴舉報管理建立醫(yī)保訴舉報制度、公示舉報電話、設(shè)有投訴舉報箱，留存投訴舉報記錄和處理記錄。（區(qū)級考核要求）1未建立醫(yī)保投訴舉報制度、或未公示舉報電話、或未設(shè)投訴舉報箱，扣0.5分；未留存投訴舉報記錄和處理記錄，扣0.5分。1.8醫(yī)保醫(yī)師是否在國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護系統(tǒng)中按時準確維護定點醫(yī)療機構(gòu)信息、醫(yī)保醫(yī)師信息、醫(yī)保護士信息、醫(yī)保藥師信息等數(shù)據(jù)。（區(qū)級考核要求）1未維護定點醫(yī)療機構(gòu)信息、醫(yī)保醫(yī)師信息、醫(yī)保護士信息、醫(yī)保藥師信息等數(shù)據(jù)，扣0.5分；未及時進行變更的，扣0.5分。1.9醫(yī)?；鹗褂枚ㄆ谧圆榧罢那闆r每半年自查一次本單位基本醫(yī)療保險管理制度和協(xié)議的執(zhí)行情況、基本醫(yī)療保險服務(wù)情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況等，自查中發(fā)現(xiàn)存在的問題及整改落實情況及時上報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，涉及醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T損失的應(yīng)主動退賠，根據(jù)檢查結(jié)果制定下一步工作計劃。（市級考核要求）1未按規(guī)定每半年開展自查的扣0.5分；涉及醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T損失的未主動退賠的扣1分；未制定下一步工作計劃的扣0.5分。1.10醫(yī)?；鹗褂每己嗽u價體系檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否將醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況納入考核評價體系。（市級考核要求）1未將醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況納入考核評價體系的扣1分1.11醫(yī)保宣傳工作現(xiàn)場檢查，定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，并將基本醫(yī)療保險就診須知、基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布；建立咨詢制度，設(shè)立咨詢窗口，向參保人員提供基本醫(yī)療保險咨詢服務(wù)。通過線上線下檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療廣告，不應(yīng)有涉及基本醫(yī)療保險的內(nèi)容及文字。（市區(qū)級考核要求）2現(xiàn)場檢查未設(shè)置宣傳樣的扣0.5分，宣傳欄無宣傳醫(yī)療保險內(nèi)容的扣0.2分，未設(shè)置咨詢臺、窗口的扣0.5分，醫(yī)療廣告中有涉及基本醫(yī)療保險內(nèi)容及文字的扣0.5分?？己隧椖靠己酥笜丝己藘?nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字一、組織管理（15分）1.12檢查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等檢查業(yè)務(wù)開展范圍是否大于執(zhí)業(yè)范圍；抽查診療項目是否存在超執(zhí)業(yè)范圍；核對是否存在超床情況（市級考核要求）2現(xiàn)場檢查業(yè)務(wù)開展大于或超過執(zhí)業(yè)范圍的扣1分；超床位的扣1分。1.13檢查醫(yī)生工作站使用情況根據(jù)醫(yī)院考勤數(shù)據(jù)與上傳醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)生數(shù)據(jù)比對進行核實，是否存在醫(yī)生工作站非實名使用（市級考核要求）1存在醫(yī)生工作站非實名制使用的扣1分。二、門診管理（15分）2.1實名制就醫(yī)檢查是否履行實名制就醫(yī)規(guī)定。（市區(qū)級考核要求）3數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)場核實違反實名制就醫(yī)規(guī)定扣3分。2.2代開藥制度檢查是否落實代開藥制度，抽查相關(guān)紙質(zhì)或電子記錄。（市區(qū)級考核要求）2違反代開藥制度，扣1分；無相關(guān)記錄扣1分。2.3門診處方規(guī)范檢查二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)抽查100份醫(yī)保門診處方（含20份中藥飲片處方），一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)抽查50份醫(yī)保門診處方（含10份中藥飲片處方），檢查是否存在無診斷處方、重復(fù)處方、分解處方、等情況。（市區(qū)級考核要求）2檢查中有≤10%的處方不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的處方不符合醫(yī)保規(guī)定，扣2分。2.4門診合理用藥二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)抽查100份醫(yī)保門診處方（含20份中藥飲片處方），一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)抽查50份醫(yī)保門診處方（含10份中藥飲片處方），檢查是否存在超限級用藥、超量用藥、提前取藥、違反限定適應(yīng)癥用藥等情況（市區(qū)級考核要求）4數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)場核實檢查中有≤10%的處方不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的處方不符合醫(yī)保規(guī)定，扣4分。考核項目考核指標考核內(nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字二、門診管理（15分）2.5門診治療收費二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)抽查100份醫(yī)保門診處方（含20份中藥飲片處方），一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)抽查50份醫(yī)保門診處方（含10份中藥飲片處方），核對治療單、檢查單、收費明細等醫(yī)療文書，檢查是否存在串換診療項目；申報診療項目與實際開展不符、診療項目未按項目內(nèi)涵規(guī)定收費、超醫(yī)保支付范圍收費；醫(yī)療文書造假問題等情況。（市區(qū)級考核要求）2檢查中有≤10%的處方不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的處方不符合醫(yī)保規(guī)定，扣2分。2.6異常物價收費是否存在重復(fù)收費、靠收費、多收費、分解收費問題；是否存在科研項目以醫(yī)保內(nèi)項目申報；是否存在醫(yī)保外項目按醫(yī)保內(nèi)項目申報（重點核實理療科、口腔科、康復(fù)科等情況）。（市級考核要求）2檢查中發(fā)現(xiàn)八一違規(guī)，扣2分。三、住院管理（10分）3.1就醫(yī)管理是否存在掛床住院、非本人住院問題；是否存在誘導住院行為；是否存在違反入、出院條件問題；是否存在“假病人”、“假病情”欺詐騙保問題；是否存在醫(yī)療文書造假問題；是否存在檢查項目外送非定點機構(gòu)。（市級考核要求）2數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)場核實檢查中發(fā)現(xiàn)八一違規(guī)，扣2分。3.2合理用藥抽查30份住院病歷，檢查是否嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險藥品相關(guān)規(guī)定，合理用藥。（市級考核要求）2檢查中有≤10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣2分。3.3合理檢查抽查30份住院病歷，檢查是否嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險藥品相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的相關(guān)規(guī)定，合理檢查。（市區(qū)級考核要求）2檢查中有≤10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣2分。考核項目考核指標考核內(nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字3.4合理治療抽查30份住院病歷，檢查是否嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險診療項目規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的相關(guān)規(guī)定，合理治療。（市區(qū)級考核要求）2檢查中有≤10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣2分。3.5合理收費抽查30份住院病歷，檢查住院費用結(jié)算和收費是否符合規(guī)定，是否存在重復(fù)收費、靠收費、多收費、分解收費等違規(guī)情況。（市區(qū)級考核要求）2檢查中有≤10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣1分；＞10%的病歷不符合醫(yī)保規(guī)定，扣2分。四、藥品耗材器械（10分）4.1藥品采購對照北京市藥品陽光采購平臺和該機構(gòu)藥品出入庫記錄，抽查30個藥品價格信息，檢查是否執(zhí)行關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)藥品陽光采購（集中帶量采購）的有關(guān)規(guī)定，對于線下采購的藥品是否按規(guī)定執(zhí)行。（區(qū)級考核要求）2現(xiàn)場核實未執(zhí)行陽關(guān)采購有關(guān)規(guī)定扣2分。4.2藥品與耗材零加成抽查20個藥品銷售信息，檢查是否執(zhí)行關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購的有關(guān)規(guī)定，取消藥品和醫(yī)用耗材加成（不含中藥飲片），零差率銷售，且銷售價格不高于北京市藥品陽光采購平臺和醫(yī)用耗材陽光采購平臺的價格。是否存在未按“集采超限價自付10%”收費。（市區(qū)級考核要求）2未執(zhí)行此規(guī)定扣2分。4.3基藥管理（基本醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑）檢查藥品庫目錄清單，核查基本醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑備藥品種在該機構(gòu)藥品品種所占比符合協(xié)議要求。（不停中藥飲片）（市區(qū)級考核要求）2不符合協(xié)議要求扣2分。4.4醫(yī)療器械臺賬及適用范圍檢查檢查醫(yī)療器械是否有臺賬，實際使用范圍是否與注冊證適用范圍相符。（市區(qū)級考核要求）2無臺賬登記扣1分，使用范圍不符扣1分?？己隧椖靠己酥笜丝己藘?nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字4.5治療、檢查登記信息檢查抽查15份治療、檢查登記記錄，與上傳至審核系統(tǒng)中的信息逐一比對。（抽查病歷或門診治療記錄）（市區(qū)級考核要求）1信息錯誤扣1分。4.6藥品、耗材購銷存是否相符，是否存在“假票據(jù)”問題，是否與賬務(wù)支出相符。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材管理情況，保存真實完整的藥品、耗材購進記錄，定期盤點記錄，建立購銷存臺賬、抽查定點醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材隨貨同行單、發(fā)票等票據(jù)，盤點記錄，核查實物庫存，購銷存相符，與財務(wù)支出賬相符。（市級考核要求）1如不相符，扣1分。五、醫(yī)保賬務(wù)管理（10分）5.1財務(wù)制度財務(wù)制度、現(xiàn)金管理制度是否符合國家相關(guān)制度要求。（市級考核要求）2現(xiàn)場核實未執(zhí)行陽關(guān)采購有關(guān)規(guī)定扣2分。5.2財務(wù)管理是否存在現(xiàn)金坐支或套取現(xiàn)金情況；是否存在將對公賬戶中的資金轉(zhuǎn)入個人賬戶中；醫(yī)保金使用是否符合協(xié)議書相關(guān)要求；醫(yī)療器械及藥品耗材的票據(jù)、合同是否真實有效，出票人與收款人是否一致。（區(qū)級考核要求）2未執(zhí)行此規(guī)定扣2分。5.3適用軟件財務(wù)軟件使用情況。（區(qū)級考核要求）2不符合協(xié)議要求扣2分。6.1HIS系統(tǒng)使用醫(yī)療機構(gòu)是否使用我局驗收過的HIS系統(tǒng)進行工作；是否空掛號問題；是否存在開具的理療或中醫(yī)類治療項目收費后未按照院內(nèi)規(guī)定時間完成檢查，且未退費的問題。（市區(qū)級考核要求）2現(xiàn)場核實無HIS系統(tǒng)驗收申請表、驗收記錄，扣1分；存在空掛號問題，扣0.5分；存在開具的理療或中醫(yī)類治療項目收費后未按照院內(nèi)規(guī)定時間完成檢查，且未退費的問題，扣0.5分。考核項目考核指標考核內(nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字六、信息管理（10分）6.2信息系統(tǒng)管理定點醫(yī)院機構(gòu)是否配備專（兼）職醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，并組織業(yè)務(wù)人員參加醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)培訓；醫(yī)療機構(gòu)是否每半年自查醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況；信息系統(tǒng)是否升級到最新版本；是否確保連接醫(yī)保專網(wǎng)電腦不連接互聯(lián)網(wǎng)，嚴格物理隔離，定期殺毒。（市區(qū)級考核要求）3未配備專（兼）職醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員或無培訓記錄，扣0.5分；半年自查報告（見附件）不完備扣1分；信息系統(tǒng)的版本號非最新版，扣0.5分；連接醫(yī)保專網(wǎng)電腦未嚴格物理隔離或未定期殺毒，扣1分。6.3數(shù)據(jù)安全醫(yī)療機構(gòu)建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度，妥善保管參保人員相關(guān)信息。（區(qū)級考核要求）1未按照數(shù)據(jù)安全管理制度執(zhí)行，扣1分。6.4PSAM卡使用醫(yī)療機構(gòu)建立完善的PSAM卡管理制度，醫(yī)療機構(gòu)申領(lǐng)的PSAM卡數(shù)量、點位，是否與我局備案相符。（市區(qū)級考核要求）2未按PSAM卡管理制度執(zhí)行，扣1分；PSAM卡的數(shù)量、點位與備案信息不符，扣1分。6.5移動設(shè)備管理開通送藥上門服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，是否建立完善的移動設(shè)備安全管理制度，確?；鸢踩＃▍^(qū)級考核要求）1已開通送藥上門服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，無移動設(shè)備安全管理制度，扣1分6.6醫(yī)保目錄庫維護是否按要求進行醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)三個目錄庫維護（市級考核要求）1存在編碼與名稱對應(yīng)不準確，價格、報銷類別等信息維護不準確，或HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)項目對照關(guān)系不正確，扣1分。七、數(shù)據(jù)分析（15分）7.1基金申報費用基金申報費用同比增速。1經(jīng)辦核分同比增速>30%，扣1分。7.2門診次均費用門診次均費用同比、橫比增速。1橫比增速>5%且同比增速>0，扣1分。7.3住院次（日）均費用住院次（日）均費用同比、橫比增速。1橫比增速>5%且同比增速>0，扣1分；精神病住院考核日均費用?？己隧椖靠己酥笜丝己藘?nèi)容分值考核方式扣分標準扣分簽字七、數(shù)據(jù)分析（15分）7.4人次人頭比門診人次人頭比，住院人次人頭比同比、橫比增速。2經(jīng)辦核分橫比增速>5%且同比增速>0，扣1分；門診和住院各占1分。7.5藥占比門診藥占比、住院藥占比同比、橫比增速。2橫比增速>5%且同比增速>0，扣1分；門診和住院各占1分。7.6次均中草藥費用門診次均中草藥費用，住院次均中草藥費用同比、橫比增速。2橫比增速>5%且同比增速>0，扣1分；門診和住院各占1分。7.7檢查化驗費門診檢查化驗費、住院檢查化驗費同比增速。2同比增速>30%，扣1分；門診和住院各占1分。7.8耗材占比門診耗材占比、住院耗材占比同比、橫比增速。2橫比增速>5%且同比增速>0，扣1分；門診和住院各占1分。7.9自費比門診自費比、住院自費同比增速增速。2同比增速>0，扣1分；門診和住院各占1分。八、誠信自律（15分）8.1誠信制度考核制定廉潔自律、誠信服務(wù)守財并納入年度考核范疇，發(fā)現(xiàn)苗頭或問題及時預(yù)警、及時處理。3經(jīng)辦核分未制定誠信服務(wù)守財扣1分；發(fā)現(xiàn)苗頭或問題未處理，未考核扣2分。8.2誠信監(jiān)督醫(yī)保管理工作誠信自律并自覺接受社會和行業(yè)協(xié)會的都督，持續(xù)改進工作。2經(jīng)核實并造成不良影響的誠信自律事件扣1分；發(fā)現(xiàn)有投訴舉報未進行調(diào)查處理扣1分。8.3約談警示被醫(yī)療保障局或醫(yī)