妊娠與甲狀腺疾病(同名964)課件

妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥內(nèi)容1血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝2TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高3HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClin4血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG對妊娠期TH水平的影響血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Man5妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥6診斷妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低診斷7血清TSH在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007血清TSH在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍8血清TT4/FT4在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.血清TT4/FT4在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT49母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)10母體甲減對后代智力的影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對后代智力的影響JamesHaddowetal11母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智12母體甲減對后代智力的影響在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照

Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.母體甲減對后代智力的影響在妊娠12周時母體低T413亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，

本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。CSCHhasbeenassociatedwithadversematernalandfetaloutcomes.However,duetothelackofrandomizedcontrolledtrialsthereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstuniversalLT4treatmentinTAbnegativepregnantwomenwithSCH.LevelI-USPSTF亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（Subclinical14亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。BWomenwhoarepositiveforTPOAbandhaveSCHshouldbetreatedwithLT4.LevelB-USPSTF亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（Subclinical15

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調(diào)查

組

別

例

數(shù)

（n）

智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）x±sMDI<110（%）x±sPDI<110（%）亞臨床甲減38111.45±7.82b39.47a111.26±8.82b44.74aA組18114.61±6.0916.67113.22±8.3827.78B組20108.60±8.23b60.00b109.50±9.04b60.00b正常對照組30118.00±7.8816.67117.50±7.5220.00注：亞臨床甲減A組TSH?2.5~3.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH?3.93mIU/L組。aP<0.05,bP<0.01。DPC試劑測定妊娠T1期亞臨床甲減對后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，16

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7

測定方法：DPC試劑。血清

TSH升高程度與后代MDI、PDI降低相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，217

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7

測定方法：DPC試劑妊娠婦女血清TSH升高程度與后代MDI/PDI的相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查PDIMDI薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，218亞臨床甲減：干預AbalovichM：Thyroid12：63-68，2002足量L-T4治療（N=27）非足量L-T4治療（N=24）亞臨床甲減：干預AbalovichM：Thyroid119四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個（P10）或者第5個百分位點（P5），血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th―97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。B推薦條款I(lǐng)solatedhypothyroxinemiaisde?nedasanormalmaternalTSHconcentrationinconjunctionwithFT4concentrationsinthelower5thor10thpercentileofthereferencerange.四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-120四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。CIsolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg-nancy.LevelC-USPSTF推薦條款四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-221推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyroidautoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療。BEuthyroidwomen(notreceivingLT4)whoareTAbtrequiremonitoringforhypothyroidismduringpregnancy.SerumTSHshouldbeevaluatedevery4weeksduringthe?rsthalfofpregnancyandatleastoncebetween26and32weeksgestation.LevelB-USPSTF推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyro22*#Comparedtocontrolgroup*p=0.004；#p=0.007分組No.PDIX±SDMDIX±SD

低T4血癥

19112.32±15.10*112.21±12.26#正常對照組38121.61±7.94119.78±7.76

LiYB,ShanZY：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.低T4血癥：調(diào)查妊娠16-20周孕婦單純低T4血癥與后代PDI和MDI*#Comparedtocontrolgroup*p23推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyroidautoantibodies）5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險，但是干預治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對給予干預治療。CThereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstLT4therapyinTAbteuthyroidwomenduringpregnancy.推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyro24ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英國倫敦女王瑪麗大學，健康科學中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料：

抗體與流產(chǎn)：31項研究（19項隊列研究，

12項病例對照），N=12,126；

抗體與早產(chǎn)：5項研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽性BMJ，

2011，342：d2616ThangaratinamS,etal:Associ25甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。

抗體陽性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90

抗體與早產(chǎn)：抗體陽性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值2.07。

補充L-T4使流產(chǎn)減少52%（2項研究），使早產(chǎn)減少69%（1項研究）

ThangaratinamS,BMJ2011，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽性甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項26NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預治療組N=57非治療組N=58NegroR,etal.JCEM2006，91：273.52.413.822.47.08.2RR1.72;95%CI,1.13–2.25;P<0.05RR4.95;95%CI,2.59–9.48,P<0.01RR1.66;95%CI1.18–2.34;P<0.05RR12.18;95%CI7.93–18.7;P<0.01妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591治療組N=57非治療組N=583.52.413.822.47.08.2RR1.72;928S1TPOAb（+）77

cases：

SeleniuminterventionS0TPOAb（+）74

cases：placeboNegroR：JCEM,92:1263,2007妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預S1TPOAb（+）77cases：Selenium29NegroR.etal.JCEM200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預硒干預TPOAb陽性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率NegroR.etal.JCEM200728.6430Retrospectivestudy分組No.PDIX±SDMDIX±SDTPOAbpositive34112.70±20.64*110.64±12.50#control68123.25±8.64119.67±9.72

LIYB：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.妊娠甲狀腺抗體陽性：后代智力妊娠16-20周單純TPOAb陽性對后代PDI和MDI的影響Retrospective分組No.PDIMDIT31安徽醫(yī)科大學婦幼保健教研室陶芳標小組

N=1017，妊娠前20周標本TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷安徽醫(yī)科大學婦幼保健教研室陶芳標小組N=1017，妊娠32TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷

妊娠結(jié)局

甲狀腺病變

患病率（%）對照組（%）OR自發(fā)性流產(chǎn)

單純高T4血癥6.71.36.02胎兒死亡臨床甲減11.10.844.24

流產(chǎn)臨床甲減22.22.244.24

循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減11.11.310.44

低體重兒臨床甲減14.31.89.05

早產(chǎn)

亞臨床甲減12.84.13.32

呼吸窘迫綜合征

亞臨床甲減15.44.73.65

視力發(fā)育障礙

亞臨床甲減5.11.05.34

神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減2.60.210.49

低體重兒低T4血癥7.02.33.55

聽力發(fā)育不良臨床甲亢5.60.512.14TaoFB：JCEM，2011，96：3234-324133

免費孕前優(yōu)生健康檢查項目

溫家寶總理在2012年《政府工作報告》中指出：“將免費孕前優(yōu)生健康檢查試點范圍擴大至60%的縣（市、區(qū)）。

檢查項目（15項）：

陰道分泌物血常規(guī)尿常規(guī)血型血糖

肝功能乙肝五項

肌酐甲狀腺功能梅毒螺旋體

巨細胞病毒抗體弓形體抗體風疹病毒婦科超聲免費孕前優(yōu)生健康檢查項目溫家寶總理在234推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查

(Screening)11-1篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診A11-2成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查BThereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstuniversalTSHscreeningatthe?rsttrimestervisit.LevelI-USPSTF推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening35推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查

(Screening)11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開展甲狀腺指標篩查，經(jīng)有效治療后再擇機懷孕。ABecausenostudiestodatehavedemonstratedabene?ttotreatmentofisolatedmaternalhypothyroximenia,universalFT4screeningofpregnantwomenisnotrecommended.LevelD-USPSTF推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening36篩查的理由育齡婦女高發(fā)：最近完成的《十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為0.77%，5.32%，12.96%妊娠婦女高發(fā)：我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%；負面作用：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負面影響；篩查的理由育齡婦女高發(fā)：最近完成的《十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)37篩查的理由診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價格便宜，廣泛可得，指標可靠治療手段：L-T4經(jīng)濟、有效、安全患者篩查治療意愿強烈：我國的國情、政府項目成本-效益分析：篩查優(yōu)于不篩查篩查的理由診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價格便宜38治療

L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4

2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量有學者建議TSH2.5mIU/L作為補充L-T4的目標值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療L-T4為首選替代治療藥物MandelSJ,Th39如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治療

如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSHMandelSJ40篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者：AACE鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害

反對者：ATA鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一Consensus41預防

一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007預防一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查Cons42妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥43

病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因病因主要包括兩種類型44妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生Kimura45診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因：GTT：一過性，不需治療妊娠Graves病：臨床表現(xiàn)妊娠前5個月癥狀加重，后5個月癥狀減輕診斷與鑒別診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加，46妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭Millar47342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低

DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)48妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療首選49手術(shù)適應證及時機

手術(shù)適應證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負擔重，過度擔心藥物副作用

手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適手術(shù)適應證及時機手術(shù)適應證50妊娠期ATD的比較妊娠期ATD的比較51

妊娠期ATD的應用最大劑量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應當減半多數(shù)患者在3-8周甲功恢復正常當患者依賴最小劑量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復發(fā)如果復發(fā)可以再次用ATD治療妊娠期ATD的應用最大劑量PTU50-100mg，q852治療目標

盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，血清FT4

在正常值的上1/3范圍TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生治療目標盡小ATD劑量53ATD與其他藥物的聯(lián)合使用

ATD與LT4聯(lián)合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4

β受體阻斷劑的應用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用

ATD與其他藥物的聯(lián)合使用ATD與LT4聯(lián)合使用54ATD與哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，應當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳ATD與哺乳KampmannJP.Lancet.19855甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清TSH達到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限部分學者主張懷孕前應當停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治療后的6個月內(nèi)應當避免懷孕。目前尚無證據(jù)證實放射性碘對胎兒和后代的負作用甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清T56妊娠與甲亢妊娠與甲亢57妊娠期高FT4和/或低TSH一般不提示甲狀腺功能異常早期妊娠階段幾乎每周都在變化不應稱妊娠甲亢稱妊娠高甲狀腺激素血癥妊娠期高FT4和/或低TSH58臨床表現(xiàn)與診斷標準妊娠期Graves病臨床表現(xiàn)與診斷標準同一般人群HCG相關(guān)性甲亢-------一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進癥（THHG）發(fā)生于妊娠早期T1期嚴重的惡心嘔吐體重下降5%以上嚴重時脫水酮中毒甲狀腺無陽性體征

血清TSH水平減低或被抑制FT4/FT3增高多數(shù)血清FT4增高少數(shù)患者血清FT3增高

hCG水平增高與發(fā)病程度相關(guān)臨床表現(xiàn)與診斷標準59分類妊娠期甲亢妊娠期伴有的甲亢*病因初發(fā)孕后Graves病既往Graves病復發(fā)hCG相關(guān)性甲亢---------一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進癥（transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG）患病率1.5%

hCG與TSH相同的α亞單位相似的β亞單位及受體亞單位過量的hCG刺激TSH受體所致分類妊娠期甲亢60妊娠期甲亢治療與監(jiān)測首選抗甲狀腺藥物不主張手術(shù)禁用放射性碘治療治療目標使用最小量抗甲狀腺藥物在盡可能短的時間內(nèi)恢復甲狀腺功能至正常保證母體和胎兒健康妊娠期甲亢治療與監(jiān)測61妊娠期未治療甲亢的危害LaurbergP2009，160（1）1-8母體充血性心衰、甲狀腺危象妊娠過程流產(chǎn)、胎盤分離、早產(chǎn)胎兒甲亢、甲狀腺腫、畸形新生兒甲亢、一過性甲減嬰兒/兒童垂體甲狀腺軸紊亂、甲狀腺病變、畸形妊娠期未治療甲亢的危害LaurbergP2009，160（62妊娠期甲亢治療的選擇目的：母體甲功正常，胎兒甲功影響最小ATD：PTU、MMI、CBMβ受體阻斷劑：減輕癥狀，短期使用（幾周）碘：短程使用；甲狀腺危象、手術(shù)前準備妊娠中期行部分甲狀腺切除術(shù)ATD有嚴重的副作用甲狀腺腫增大需要更大的ATD劑量對藥物治療缺乏依從性妊娠期甲亢治療的選擇目的：母體甲功正常，胎兒甲功影響最小63其它治療

β受體阻斷劑控制甲亢癥狀有效開始治療時可與ATD合并使用但是β受體阻斷劑如普奈洛爾可引起自發(fā)性流產(chǎn)(24.4%&5.5%)胎兒宮內(nèi)生長遲緩產(chǎn)程延長新生兒心動過緩低血壓

低血糖高膽紅素血癥等故應慎重使用其它治療64ATD：MMI和PTU的比較透過胎盤組織的能力：至少在妊娠中期相當控制甲亢療效：兩藥均等妊娠期FT4I正常需要的時間：MMI8周，PTU7周輕微副作用的發(fā)生頻率：兩藥相同

5-20%；MMI為劑量依賴性嚴重副作用發(fā)生：粒細胞減少癥：兩藥相當血管炎：PTU（ANCA+）；MMI罕見CooperDJCEM2009；BahnRthyroid2009;RivkeesJCEM2010ATD：MMI和PTU的比較透過胎盤組織的能力：至少在妊娠中65PTU肝臟毒性妊娠期婦女嚴重肝損害2例報道：1例死亡，1例肝移植2例均為服用PTU（美國FDA數(shù)據(jù)）CooperDJCEM2009；BahnRthyroid2009;RivkeesJCEM2010PTU肝臟毒性妊娠期婦女嚴重肝損害CooperDJCEM66ATD：對胎兒的影響有益：治療甲亢、預防中樞性甲減有害：甲減、甲狀腺腫大、致畸性CooperDJCEM2009；BahnRthyroid2009;RivkeesJCEM2010ATD：對胎兒的影響有益：治療甲亢、預防中樞性甲減Coope67母體ATD所致的甲減原因及處理主要原因是由于母體ATD通過胎盤并且血清TRAb水平低ATD劑量應該調(diào)整到維持母體FT4、FT4I、TT4X1.5在非妊娠參考范圍的上1/3或稍高的水平（<10%）TSH可以在整個妊娠期間保持受抑制狀態(tài)。如果能夠測到TSH，可以減少ATD的劑量ChanG,endocrPract2010,16:1母體ATD所致的甲減原因及處理主要原因是由于母體ATD通過胎68ATD的致畸性18,131例新生兒有主要畸形+在妊娠早期服用藥物的婦女127母親服用ATD，與藥物明顯相關(guān)80例CBM/MMI：鼻后孔閉鎖n=4臍膨出癥n=6內(nèi)臟逆位和右位心n=147例PTU：內(nèi)臟逆位和右位心n=3

腎臟發(fā)育不良

n=2

心臟流出道異常

n=5ClementiMJCEM2010,95，11ATD的致畸性18,131例新生兒有主要畸形+在妊娠早期69妊娠期使用MMI和先天畸形1980-2003年多篇報告MMI使用與先天畸形無明確相關(guān)MomotaniN,etal.Clin.Endocrinol,1984,20:685母體甲功N畸形例數(shù)%甲亢未用MMI5036甲亢用MMI11721.7甲功正常未用MMI35010.3甲功正常用MMI12600合計64360.93未用MMI40041應用MMI24320.82妊娠期使用MMI和先天畸形1980-2003年多篇報告MMI70妊娠期ATD的選擇CooperDJCEM，2009胎兒先天性缺陷發(fā)生危險性很小母體肝衰竭發(fā)生危險性很小胎兒先天缺陷能夠超過危險性同樣小的、但是對母體來說可能導致死亡的肝衰竭嗎？妊娠期ATD的選擇CooperDJCEM，20071基于PTU潛在的致死性肝臟毒性，不應作為成人或兒童甲亢治療的一線用藥PTU僅被推薦用于：妊娠前三個月內(nèi)必須開始抗甲藥物治療者，因為甲巰咪唑與罕發(fā)先天異常有關(guān)，如鼻后孔閉鎖和皮膚發(fā)育不良妊娠三個月后，為了避免潛在嚴重肝臟副作用的發(fā)生，應將PTU更換為甲巰咪唑新的抗甲狀腺藥物推薦基于PTU潛在的致死性肝臟毒性，不應作為成人新的抗甲狀腺藥物72小結(jié)目前推薦以下ATD治療方案。妊娠早期使用PTU治療，然后在中期和晚期轉(zhuǎn)換為MMI治療使用最小的ATD藥物，特別是對于TRAb水平低的婦女，保持母體FT4在上限或高于正常婦女參考范圍的10%盡管ATD危險性很小，但是為了避免ATD的危險，計劃懷孕的婦女可以考慮在懷孕前行131I和手術(shù)治療對于TRAb水平很高同時活性很強的妊娠婦女，要告知婦女存在胎兒甲亢的危險性，因為胎兒甲狀腺對TRAb的反應可能比母體甲狀腺的反應性要高小結(jié)目前推薦以下ATD治療方案。妊娠早期使用PTU治73ThanksThanks妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥內(nèi)容75血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝76TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高77HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClin78血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG對妊娠期TH水平的影響血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Man79妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥80診斷妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低診斷81血清TSH在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007血清TSH在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍82血清TT4/FT4在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.血清TT4/FT4在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT483母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)84母體甲減對后代智力的影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對后代智力的影響JamesHaddowetal85母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智86母體甲減對后代智力的影響在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照

Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.母體甲減對后代智力的影響在妊娠12周時母體低T487亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，

本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。CSCHhasbeenassociatedwithadversematernalandfetaloutcomes.However,duetothelackofrandomizedcontrolledtrialsthereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstuniversalLT4treatmentinTAbnegativepregnantwomenwithSCH.LevelI-USPSTF亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（Subclinical88亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。BWomenwhoarepositiveforTPOAbandhaveSCHshouldbetreatedwithLT4.LevelB-USPSTF亞臨床甲減：干預三、亞臨床甲減（Subclinical89

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調(diào)查

組

別

例

數(shù)

（n）

智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）x±sMDI<110（%）x±sPDI<110（%）亞臨床甲減38111.45±7.82b39.47a111.26±8.82b44.74aA組18114.61±6.0916.67113.22±8.3827.78B組20108.60±8.23b60.00b109.50±9.04b60.00b正常對照組30118.00±7.8816.67117.50±7.5220.00注：亞臨床甲減A組TSH?2.5~3.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH?3.93mIU/L組。aP<0.05,bP<0.01。DPC試劑測定妊娠T1期亞臨床甲減對后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，90

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7

測定方法：DPC試劑。血清

TSH升高程度與后代MDI、PDI降低相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，291

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7

測定方法：DPC試劑妊娠婦女血清TSH升高程度與后代MDI/PDI的相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查PDIMDI薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，292亞臨床甲減：干預AbalovichM：Thyroid12：63-68，2002足量L-T4治療（N=27）非足量L-T4治療（N=24）亞臨床甲減：干預AbalovichM：Thyroid193四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個（P10）或者第5個百分位點（P5），血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th―97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。B推薦條款I(lǐng)solatedhypothyroxinemiaisde?nedasanormalmaternalTSHconcentrationinconjunctionwithFT4concentrationsinthelower5thor10thpercentileofthereferencerange.四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-194四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。CIsolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg-nancy.LevelC-USPSTF推薦條款四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-295推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyroidautoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療。BEuthyroidwomen(notreceivingLT4)whoareTAbtrequiremonitoringforhypothyroidismduringpregnancy.SerumTSHshouldbeevaluatedevery4weeksduringthe?rsthalfofpregnancyandatleastoncebetween26and32weeksgestation.LevelB-USPSTF推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyro96*#Comparedtocontrolgroup*p=0.004；#p=0.007分組No.PDIX±SDMDIX±SD

低T4血癥

19112.32±15.10*112.21±12.26#正常對照組38121.61±7.94119.78±7.76

LiYB,ShanZY：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.低T4血癥：調(diào)查妊娠16-20周孕婦單純低T4血癥與后代PDI和MDI*#Comparedtocontrolgroup*p97推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyroidautoantibodies）5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險，但是干預治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對給予干預治療。CThereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstLT4therapyinTAbteuthyroidwomenduringpregnancy.推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positivethyro98ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英國倫敦女王瑪麗大學，健康科學中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料：

抗體與流產(chǎn)：31項研究（19項隊列研究，

12項病例對照），N=12,126；

抗體與早產(chǎn)：5項研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽性BMJ，

2011，342：d2616ThangaratinamS,etal:Associ99甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。

抗體陽性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90

抗體與早產(chǎn)：抗體陽性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值2.07。

補充L-T4使流產(chǎn)減少52%（2項研究），使早產(chǎn)減少69%（1項研究）

ThangaratinamS,BMJ2011，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽性甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項100NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預治療組N=57非治療組N=58NegroR,etal.JCEM2006，91：1013.52.413.822.47.08.2RR1.72;95%CI,1.13–2.25;P<0.05RR4.95;95%CI,2.59–9.48,P<0.01RR1.66;95%CI1.18–2.34;P<0.05RR12.18;95%CI7.93–18.7;P<0.01妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591治療組N=57非治療組N=583.52.413.822.47.08.2RR1.72;9102S1TPOAb（+）77

cases：

SeleniuminterventionS0TPOAb（+）74

cases：placeboNegroR：JCEM,92:1263,2007妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預S1TPOAb（+）77cases：Selenium103NegroR.etal.JCEM200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預硒干預TPOAb陽性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率NegroR.etal.JCEM200728.64104Retrospectivestudy分組No.PDIX±SDMDIX±SDTPOAbpositive34112.70±20.64*110.64±12.50#control68123.25±8.64119.67±9.72

LIYB：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.妊娠甲狀腺抗體陽性：后代智力妊娠16-20周單純TPOAb陽性對后代PDI和MDI的影響Retrospective分組No.PDIMDIT105安徽醫(yī)科大學婦幼保健教研室陶芳標小組

N=1017，妊娠前20周標本TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷安徽醫(yī)科大學婦幼保健教研室陶芳標小組N=1017，妊娠106TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷

妊娠結(jié)局

甲狀腺病變

患病率（%）對照組（%）OR自發(fā)性流產(chǎn)

單純高T4血癥6.71.36.02胎兒死亡臨床甲減11.10.844.24

流產(chǎn)臨床甲減22.22.244.24

循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減11.11.310.44

低體重兒臨床甲減14.31.89.05

早產(chǎn)

亞臨床甲減12.84.13.32

呼吸窘迫綜合征

亞臨床甲減15.44.73.65

視力發(fā)育障礙

亞臨床甲減5.11.05.34

神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減2.60.210.49

低體重兒低T4血癥7.02.33.55

聽力發(fā)育不良臨床甲亢5.60.512.14TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241107

免費孕前優(yōu)生健康檢查項目

溫家寶總理在2012年《政府工作報告》中指出：“將免費孕前優(yōu)生健康檢查試點范圍擴大至60%的縣（市、區(qū)）。

檢查項目（15項）：

陰道分泌物血常規(guī)尿常規(guī)血型血糖

肝功能乙肝五項

肌酐甲狀腺功能梅毒螺旋體

巨細胞病毒抗體弓形體抗體風疹病毒婦科超聲免費孕前優(yōu)生健康檢查項目溫家寶總理在2108推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查

(Screening)11-1篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診A11-2成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查BThereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstuniversalTSHscreeningatthe?rsttrimestervisit.LevelI-USPSTF推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening109推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查

(Screening)11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開展甲狀腺指標篩查，經(jīng)有效治療后再擇機懷孕。ABecausenostudiestodatehavedemonstratedabene?ttotreatmentofisolatedmaternalhypothyroximenia,universalFT4screeningofpregnantwomenisnotrecommended.LevelD-USPSTF推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening110篩查的理由育齡婦女高發(fā)：最近完成的《十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為0.77%，5.32%，12.96%妊娠婦女高發(fā)：我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%；負面作用：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負面影響；篩查的理由育齡婦女高發(fā)：最近完成的《十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)111篩查的理由診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價格便宜，廣泛可得，指標可靠治療手段：L-T4經(jīng)濟、有效、安全患者篩查治療意愿強烈：我國的國情、政府項目成本-效益分析：篩查優(yōu)于不篩查篩查的理由診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價格便宜112治療

L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4

2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量有學者建議TSH2.5mIU/L作為補充L-T4的目標值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療L-T4為首選替代治療藥物MandelSJ,Th113如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治療

如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSHMandelSJ114篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者：AACE鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害

反對者：ATA鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一Consensus115預防

一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007預防一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查Cons116妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥117

病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因病因主要包括兩種類型118妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生Kimura119診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因：GTT：一過性，不需治療妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月癥狀加重，后5個月癥狀減輕診斷與鑒別診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加，120妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭Millar121342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低

DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)122妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療首選123手術(shù)適應證及時機

手術(shù)適應證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負擔重，過度擔心藥物副作用

手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適手術(shù)適應證及時機手術(shù)適應證124妊娠期ATD的比較妊娠期ATD的比較125

妊娠期ATD的應用最大劑量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次臨床癥狀和甲