控制損傷外科課件

損傷控制外科

DamageControlSurgery,DCS

損傷控制外科

DamageControlSurgery

創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時(shí)，交通事故傷、高空墜落傷等非常多見，常導(dǎo)致嚴(yán)重的多發(fā)傷。按照統(tǒng)計(jì)依次為四肢損傷、顱腦損傷、腹部損傷、胸部損傷等。如何有效控制多發(fā)傷的原發(fā)損傷，遏制其惡性進(jìn)展，提高就治成功率，需要具備一套規(guī)范化的處理方法和治療手段。損傷控制外科技術(shù)的提出，為此提供了指南。創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時(shí)，交通事故傷、

一、損傷控制外科的基本理論及觀點(diǎn)所謂損傷控制外科（damagecontrol）一詞，最早出自于美國海軍，指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力，原指能使受傷的船只安全到達(dá)目的地所采取的臨時(shí)性措施，這些措施有別于正規(guī)的修理。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，原發(fā)性的損傷以及身體內(nèi)環(huán)境代謝的紊亂可加重機(jī)體損傷，使患者器官代償能力達(dá)到極限。而立即進(jìn)行的一次性的大規(guī)模修復(fù)手術(shù)，很可能使患者身體不堪重負(fù)，成為壓垮患者的“最后一根稻草”。

一、損傷控制外科的基本理論及觀點(diǎn)所謂損傷控制外科（damaStone等于1983年報(bào)道對14例剖腹探查時(shí)出現(xiàn)出血傾向的患者，在輸血等治療措施采取后繼續(xù)完成剖腹探查手術(shù)，結(jié)果14例患者中13例死亡，僅1例存活；而隨后的17例對照組患者，出現(xiàn)同樣情況時(shí)立即中止手術(shù)，止血后紗布填塞腹腔、關(guān)腹。在糾正凝血功能異常后15-69h再原切口進(jìn)腹繼續(xù)行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后17例中僅有6例死亡，11例存活。據(jù)此認(rèn)為早期實(shí)施簡單的外殼手術(shù)行相關(guān)損害控制，不行一次性修復(fù)手術(shù)，對危重病人的救治可起到更好的作用。Stone等于1983年報(bào)道對14例剖腹探查時(shí)出現(xiàn)出血傾向的此后損傷控制外科（damagecontrolaurgery,DCS）理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往死于致死三聯(lián)征（低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒），而非死于創(chuàng)傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡單控制手術(shù)制止出血等問題能夠大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理論，并歸納總結(jié)出DCS三大基本步驟：（1）施行簡單化手術(shù)，簡化解決相應(yīng)問題；（2）復(fù)蘇治療糾正致死性三聯(lián)征，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境；（3）有計(jì)劃地實(shí)施精確手術(shù)，修復(fù)損傷。此后損傷控制外科（damagecontrolaurger

二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會引起傷者一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷者全身各系統(tǒng)器官的復(fù)雜變化。Kashuk等提出“血液惡性循環(huán)”理論，即患者的生理狀況是螺旋狀惡化，這一惡性循環(huán)的特點(diǎn)是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征（致死性三聯(lián)征）。致死性三聯(lián)征將進(jìn)一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內(nèi)壓，加快病情惡性化得進(jìn)程，終將會導(dǎo)致患者生理機(jī)能耗盡而臨床死亡。

二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會引起傷2.1低體溫（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快速補(bǔ)液，輸入過多低溫液體；（3）機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受損等因素均可造成低溫狀態(tài)。低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇后不可避免的病理改變。低體溫指體溫＜35°C，可導(dǎo)致全身細(xì)胞代謝障礙、嚴(yán)重酸中毒、致死性心律失常、心排出量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙。2.1低體溫（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快2．2凝血功能障礙

低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機(jī)制的進(jìn)程，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。體溫每下降1°C，凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長。而且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低體溫呈現(xiàn)協(xié)同作用，加劇凝血障礙。在這種狀態(tài)下，患者根本無條件耐受大規(guī)模長時(shí)間2．2凝血功能障礙低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板的手術(shù)，否則將會導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以致患者術(shù)中或術(shù)后死亡，相比之下，行簡單有效的較小規(guī)模手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時(shí)間，為后續(xù)治療或行確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件。的手術(shù)，否則將會導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以2.3代謝性酸中毒

創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，患者易發(fā)生心律失常、腎功能不全。當(dāng)PH＜7.25時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸堆積，導(dǎo)致乳酸代謝中毒。研究表明血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關(guān)性，24h內(nèi)乳酸降低者的存活率為100%，而48小時(shí)降低者存活率僅為14%。長時(shí)間的確定性手術(shù)無疑會進(jìn)一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。2.3代謝性酸中毒創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應(yīng)DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復(fù)損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經(jīng)常會遇到一些特殊情況或者一些特殊類型的患者，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身無條件來承受大型正規(guī)手術(shù)所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對患者實(shí)施緊急救治，意義非凡。三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應(yīng)3.1手術(shù)條件欠缺眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時(shí)間內(nèi)就可造成腦細(xì)胞的不可逆損傷甚至死亡。對急診開顱手術(shù)指正強(qiáng)烈或已腦疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救患者生命。但在條件不允許，無法行正規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可采取先行簡化手術(shù)，如迅速開顱清除顱內(nèi)部分血腫及顱內(nèi)異物、去骨瓣減壓、經(jīng)顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓，緩解腦受壓的程度，解出危機(jī)生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時(shí)間以轉(zhuǎn)院治療，救治與轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合，最大限度地挽救患者生命。3.1手術(shù)條件欠缺眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能3.2患者自身?xiàng)l件欠缺

部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代償能力已達(dá)到極限，雖有強(qiáng)烈手術(shù)指征，但患者已無耐受長時(shí)間麻醉及手術(shù)打擊的能力，若冒然手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。故要求臨川醫(yī)師在把握手術(shù)指征的同時(shí)亦需要選擇合適的術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神經(jīng)外領(lǐng)域?qū)?yán)重的多發(fā)傷救治中尚未形成統(tǒng)一的指南，筆者總結(jié)如下：3.2患者自身?xiàng)l件欠缺部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代（1）判斷傷情：找出危機(jī)生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗休克、體表活動(dòng)性出血的止血、骨折的簡單固定、血?dú)庑氐拈]式引流等。（2）控制性手術(shù)：在患者機(jī)體無法耐受長時(shí)間常規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可行控制性手術(shù)，如硬膜外及硬模下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除；凹陷性顱骨骨折手術(shù)指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護(hù)神經(jīng)功能，二期再行顱骨修復(fù)；（1）判斷傷情：找出危機(jī)生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應(yīng)明顯的部分血腫，腦搏動(dòng)明顯回復(fù)后可留置引流，結(jié)束手術(shù)，以緩解致死性顱內(nèi)壓，解除腦疝。同時(shí)為患者持續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切監(jiān)測顱內(nèi)情況。（3）ICU復(fù)蘇治療：包括液體復(fù)蘇、抗休克、防治致死性三聯(lián)征及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，同時(shí)請多科會診，協(xié)同處理相關(guān)科室問題。廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速（4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患者生命體征相對平穩(wěn)，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規(guī)開顱手術(shù)或其他器官損傷修復(fù)手術(shù)的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復(fù)手術(shù)治療。（4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地?fù)尵然颊呱氨Ａ艋颊叩纳窠?jīng)功能。而DCS所倡導(dǎo)的前期實(shí)施簡化手術(shù)，減緩二次手術(shù)對患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應(yīng)用推廣。

總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死四、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，一旦機(jī)體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環(huán)，患者即處于生命極限狀態(tài)，此時(shí)不能忍受長時(shí)間的確定性手術(shù)的能力，最后通過確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來挽救患者的生命。四、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，一旦機(jī)體1腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.1肝臟損傷：絕大多數(shù)鈍器傷導(dǎo)致的肝損傷都較輕（Ⅰ或Ⅱ級），因此此類病人暫不需要緊急手術(shù)，而只需要嚴(yán)密觀察生命體征。非手術(shù)治療包括CT引導(dǎo)下穿刺引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超過三分之二的嚴(yán)重肝損傷（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍需要接受急診剖腹止血。按照損傷控制外科的原則，手術(shù)的主要目的是為了止血，具體措施包括：肝周紗布填塞、pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。1腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以1.3胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預(yù)后的主要因素。早期死亡的發(fā)生多與合并有腹部血管損傷有關(guān)，后期死亡多與膿毒癥有關(guān)。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術(shù)式選擇。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎性反應(yīng)很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險(xiǎn)的。很多病人不能耐受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性手術(shù)治療。1.3胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主我們在原有的方法上加用了沖洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了：（1）從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果；（2）將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫與感染的形成；（3）明顯降低了感染的發(fā)生率，紗布填塞的時(shí)間可延長至5d以上；（4）由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態(tài)有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時(shí)黏著的組織創(chuàng)面再次出血。我們在原有的方法上加用了沖洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點(diǎn)外，還可以在出血暫時(shí)控制后，行選擇性動(dòng)脈造影，以明確止血點(diǎn)是否被控制或?qū)ふ页鲅课贿M(jìn)一步止血措施，如栓塞或再次手術(shù)對止血點(diǎn)作確定性處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠(yuǎn)端胰腺部分切除聯(lián)合脾切除，而不是做復(fù)雜的胰腸吻合術(shù)，其原因在于近段剩余的胰腺實(shí)質(zhì)足夠能避免術(shù)后可能會出現(xiàn)的胰腺功能不足。填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點(diǎn)外，還可以在出血暫時(shí)控制后，行2腹腔空腔臟器損傷2.1對復(fù)合傷合并有結(jié)腸損傷的病員，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術(shù)、腹腔開放，控制腹腔感染，后將病人轉(zhuǎn)至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術(shù)。這一策略代表了目前嚴(yán)重結(jié)腸損傷后治療的主流。Ott等回顧分析174例結(jié)腸損傷的病人其中58例接受腸造口術(shù)，另外116例行Ⅰ期腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期腸吻合術(shù)導(dǎo)致高達(dá)27%吻合口瘺的發(fā)生。2腹腔空腔臟器損傷2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補(bǔ)破口。整個(gè)小腸多發(fā)性破裂或橫斷時(shí)，是行Ⅰ期腸切除吻合還是腸切口造瘺，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚有爭議。2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小3腹腔血管損傷對腹部血管損傷來講，外科醫(yī)生如何靈活地應(yīng)用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會導(dǎo)致機(jī)體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術(shù)止血；另一方面，血管重建是非常精細(xì)、費(fèi)時(shí)的手術(shù)，要求非血管外科的創(chuàng)傷科醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)是比較困難的。作為外科醫(yī)生，必須意識到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術(shù)做得再完美，對病人的預(yù)后都是無效的。3腹腔血管損傷針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、髂外動(dòng)靜脈的損傷，按照損傷控制外科的原則，可在血管斷端插入臨時(shí)分流管，同時(shí)解決止血和維持遠(yuǎn)端腸管血供兩個(gè)重要的難題。送到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情平穩(wěn)后，再行確定性的血管吻合術(shù)，恢復(fù)解剖學(xué)的完整性。針對腹腔可結(jié)扎的血管，如髂內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷，可快速地通過外科結(jié)扎的方法來達(dá)到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進(jìn)一步增大，按照損傷控制外科的原則，首選肝周填塞紗布止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時(shí)，可選用胸管或氣管插管作心房-下腔靜脈分流手術(shù)，其死亡率仍高達(dá)50%-80%。針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、控制損傷外科課件五、損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用1、DCS納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴酸中毒PH＜7.3；⑵體溫＜35.0°C；⑶凝血障礙凝血酶原時(shí)間（PT）＞16s，部分凝血酶時(shí)間（PTT）＞50s；⑷復(fù)蘇中血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)；⑸內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；⑹大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過10u。滿足其中一項(xiàng)時(shí)均應(yīng)采取DCS策略。五、損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用1、DCS納入標(biāo)準(zhǔn)2、治療

根據(jù)DCS的理論將損害控制分為3個(gè)時(shí)期：第1期：控制嚴(yán)重大出血，快速去除污染，簡化手術(shù)。比如開放性骨折給予急診清創(chuàng)，同時(shí)給予持續(xù)骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血者采取了髂動(dòng)脈切斷術(shù)，骨盆嚴(yán)重不穩(wěn)定者采取早期骨盆外固定支架術(shù)。血?dú)庑卣呓o予負(fù)壓引流管引流。肝脾破裂者給予肝脾切除或非手術(shù)治療。膀胱尿道損傷者實(shí)施膀胱造口，部分可以考慮后期后尿道重建。第2期：ICU的復(fù)蘇與調(diào)整生理狀態(tài)。主要調(diào)整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期：若生理?xiàng)l件允許，應(yīng)該實(shí)施延期的骨折穩(wěn)定性復(fù)位與內(nèi)固定處理?？偨Y(jié)為損害控制外科理念的3個(gè)階段原則：第1：行應(yīng)急簡化手術(shù)；第2：ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能；第3：進(jìn)行確定性手術(shù)。2、治療3、DCS的適應(yīng)癥有學(xué)者把多發(fā)傷臨床狀態(tài)分為4種：穩(wěn)定的、臨界的、不穩(wěn)定的、瀕死狀態(tài)。其中穩(wěn)定患者仍然適用早期全面處理（ETC）,而損害控制主要應(yīng)用于不穩(wěn)定及瀕死狀態(tài)患者。Asemio等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：⑴PH＜7.2；⑵堿剩余（BD）＜15Meq/L；⑶體溫＜34°C；⑷含有少量血漿的血輸注量＞4000ml；⑸全血輸注量＞5000ml；⑹所有復(fù)蘇補(bǔ)液量＞12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)時(shí)，須中止手術(shù)，采取DCS策略。3、DCS的適應(yīng)癥4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重患者保溫?；颊叩竭_(dá)急診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCS，較在術(shù)中才決定采取這一方案要好。在臨床實(shí)踐中需要掌握應(yīng)用DCS的適應(yīng)癥。4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任務(wù)。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎故帝國，明確出血點(diǎn)者，給予結(jié)扎止血；對于腹腔臟器損傷，發(fā)現(xiàn)有大出血可以應(yīng)用填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞等方法。嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量簡化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是整個(gè)搶救過程的重點(diǎn)，當(dāng)出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)，應(yīng)重點(diǎn)針對致命三聯(lián)征（即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒）進(jìn)行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。相對于凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。應(yīng)從救治起始時(shí)開始，包括術(shù)中都應(yīng)重視保溫。因?yàn)檎５捏w溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35°C，才可能出現(xiàn)正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平＜2.5mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、中心體溫＞35.0°C、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INP）＜1.25，作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。簡化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是整個(gè)搶救過程的重點(diǎn)，當(dāng)確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時(shí)間難以確定。Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后24-48h的“窗口期”是實(shí)施第2次計(jì)劃性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榛颊呓?jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MOSD）尚未形成，在此時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率。確定性手術(shù)主要目的是四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)，去除外固定、實(shí)施血管、神經(jīng)重建等。確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時(shí)間難以確定六、多學(xué)科協(xié)作，提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率可高達(dá)10%-40%，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰(zhàn)，也存在著爭議。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制問題，而70%以上的此類病人有動(dòng)脈損傷出血而且往往難以處理。處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理的流程包括了診斷性評估、液體復(fù)蘇策略、無創(chuàng)性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗鉗夾、經(jīng)皮穿腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損害控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動(dòng)脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。六、多學(xué)科協(xié)作，提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平七、嚴(yán)重胸外傷治療分析、1、嚴(yán)重挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，以呼吸機(jī)輔助治療；呼吸機(jī)使用指征：⑴PaO2≤60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg；⑵呼吸頻率＞35次/分或＜10次/分；⑶嚴(yán)重呼吸肌損傷；⑷重度肺挫傷；⑸嚴(yán)重肺泡通氣不足；⑹FiO2≤300。七、嚴(yán)重胸外傷治療分析、1、嚴(yán)重挫傷、肺爆震傷、連枷胸和AR2、開放性損傷一旦明確已達(dá)胸腔，應(yīng)立即行剖胸探查；3、對耐受手術(shù)的連枷胸患者，早期行肋骨切開內(nèi)固定術(shù)，可有效減少ARDS的發(fā)生和呼吸積極支持治療時(shí)間；外科內(nèi)固定指征：⑴肋骨骨折合并胸腔內(nèi)重要神經(jīng)、血管、臟器損傷，需要急診剖胸探查者；⑵明顯反常呼吸，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者；⑶無法忍受的劇烈胸痛或頑固性胸痛者；⑷分離移位骨折難以愈合者；⑸胸壁軟化區(qū)面積≥120cm2。2、開放性損傷一旦明確已達(dá)胸腔，應(yīng)立即行剖胸探查；4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一經(jīng)明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或縱膈引流術(shù)，以避免因縱膈感染而導(dǎo)致的病情加重，失去手術(shù)機(jī)會；5、合并截癱患者多出現(xiàn)咳嗽無力、肺運(yùn)動(dòng)減弱等，應(yīng)盡快早行氣管切開，以利于呼出呼吸道分泌物，預(yù)防或控制肺部感染；6、對嚴(yán)重復(fù)合傷患者，烏斯它丁等藥物的應(yīng)用對重要器官的保護(hù)和功能恢復(fù)有益。同時(shí)，建立健全的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，才能達(dá)到對重癥胸外傷迅速、準(zhǔn)確、全面的診斷和治療，提高搶救成功率。4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一經(jīng)明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)損傷控制性外科強(qiáng)調(diào)提高存活率的措施應(yīng)優(yōu)于增加死亡率的措施，控制的是過多的、非必需的手術(shù)操作對機(jī)體所造成創(chuàng)傷，并且快速止血和控制感染比恢復(fù)解剖的完整更重要，允許簡略性手術(shù)、重視重癥監(jiān)護(hù)，方可提高最終存活率。當(dāng)前國內(nèi)各級醫(yī)院已經(jīng)重視創(chuàng)傷的救治，積極探索創(chuàng)傷的院內(nèi)專業(yè)化救治問題，但各家醫(yī)院開展創(chuàng)傷急救的具體形式不盡相同，包括傳統(tǒng)的各外科專業(yè)協(xié)調(diào)救治、獨(dú)立的創(chuàng)傷外科、依托于急診醫(yī)學(xué)科或某一?？瓢l(fā)展甚至建立床上?？漆t(yī)院的模式等。必須認(rèn)識到，作為創(chuàng)傷學(xué)，在學(xué)科整體上與很多臨床學(xué)科相互交叉、密不可分，不是簡單的包含和被包含關(guān)系；作為臨床?？频膭?chuàng)傷外科，必須明確自身的核心特色，應(yīng)該是在嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷、復(fù)合傷的救治上發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極聯(lián)合相關(guān)?？疲谏С趾途戎蔚恼w性、時(shí)效性上體現(xiàn)綜合的優(yōu)勢。損傷控制性外科強(qiáng)調(diào)提高存活率的措施應(yīng)優(yōu)于增加死亡率的措施，控建立嚴(yán)重創(chuàng)傷的院內(nèi)體系包括：從搶救室-手術(shù)室-創(chuàng)傷ICU-急診創(chuàng)傷病房、專科病房-康復(fù)病房的流暢過程，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的專業(yè)隊(duì)伍，特別加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)，極大地改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治過程。核心是組建一支專業(yè)化的隊(duì)伍并能連續(xù)提供高效、優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)傷生命支持。其中很重要的內(nèi)容還包括創(chuàng)傷ICU的建設(shè)。建立嚴(yán)重創(chuàng)傷的院內(nèi)體系包括：從搶救室-手術(shù)室-創(chuàng)傷ICU-急損傷控制外科（DCS）嚴(yán)重創(chuàng)傷 低溫術(shù)中死亡或致死性 代謝性酸中毒 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

三聯(lián)癥 消耗性凝血障礙Rotondo—1993年—DCS三階段處理策略初期簡化手術(shù)或處理ICU復(fù)蘇治療再手術(shù)損傷控制外科（DCS）嚴(yán)重創(chuàng)傷 低溫第一次打擊創(chuàng)傷全身炎性反應(yīng)抗炎性反應(yīng)復(fù)蘇治療ICU器官功能恢復(fù)

手術(shù)痊愈第二次打擊手術(shù)炎性反應(yīng)系統(tǒng)再次激活多器官功能障礙多器官衰竭膿毒癥死亡損傷控制外科與傳統(tǒng)外科比較第一次打擊創(chuàng)傷全身炎性反應(yīng)復(fù)蘇治療器官功能恢復(fù)手術(shù)痊謝謝！謝謝！

損傷控制外科

DamageControlSurgery,DCS

損傷控制外科

DamageControlSurgery

創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時(shí)，交通事故傷、高空墜落傷等非常多見，常導(dǎo)致嚴(yán)重的多發(fā)傷。按照統(tǒng)計(jì)依次為四肢損傷、顱腦損傷、腹部損傷、胸部損傷等。如何有效控制多發(fā)傷的原發(fā)損傷，遏制其惡性進(jìn)展，提高就治成功率，需要具備一套規(guī)范化的處理方法和治療手段。損傷控制外科技術(shù)的提出，為此提供了指南。創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時(shí)，交通事故傷、

一、損傷控制外科的基本理論及觀點(diǎn)所謂損傷控制外科（damagecontrol）一詞，最早出自于美國海軍，指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力，原指能使受傷的船只安全到達(dá)目的地所采取的臨時(shí)性措施，這些措施有別于正規(guī)的修理。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，原發(fā)性的損傷以及身體內(nèi)環(huán)境代謝的紊亂可加重機(jī)體損傷，使患者器官代償能力達(dá)到極限。而立即進(jìn)行的一次性的大規(guī)模修復(fù)手術(shù)，很可能使患者身體不堪重負(fù)，成為壓垮患者的“最后一根稻草”。

一、損傷控制外科的基本理論及觀點(diǎn)所謂損傷控制外科（damaStone等于1983年報(bào)道對14例剖腹探查時(shí)出現(xiàn)出血傾向的患者，在輸血等治療措施采取后繼續(xù)完成剖腹探查手術(shù)，結(jié)果14例患者中13例死亡，僅1例存活；而隨后的17例對照組患者，出現(xiàn)同樣情況時(shí)立即中止手術(shù)，止血后紗布填塞腹腔、關(guān)腹。在糾正凝血功能異常后15-69h再原切口進(jìn)腹繼續(xù)行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后17例中僅有6例死亡，11例存活。據(jù)此認(rèn)為早期實(shí)施簡單的外殼手術(shù)行相關(guān)損害控制，不行一次性修復(fù)手術(shù)，對危重病人的救治可起到更好的作用。Stone等于1983年報(bào)道對14例剖腹探查時(shí)出現(xiàn)出血傾向的此后損傷控制外科（damagecontrolaurgery,DCS）理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往死于致死三聯(lián)征（低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒），而非死于創(chuàng)傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡單控制手術(shù)制止出血等問題能夠大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理論，并歸納總結(jié)出DCS三大基本步驟：（1）施行簡單化手術(shù)，簡化解決相應(yīng)問題；（2）復(fù)蘇治療糾正致死性三聯(lián)征，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境；（3）有計(jì)劃地實(shí)施精確手術(shù)，修復(fù)損傷。此后損傷控制外科（damagecontrolaurger

二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會引起傷者一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷者全身各系統(tǒng)器官的復(fù)雜變化。Kashuk等提出“血液惡性循環(huán)”理論，即患者的生理狀況是螺旋狀惡化，這一惡性循環(huán)的特點(diǎn)是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征（致死性三聯(lián)征）。致死性三聯(lián)征將進(jìn)一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內(nèi)壓，加快病情惡性化得進(jìn)程，終將會導(dǎo)致患者生理機(jī)能耗盡而臨床死亡。

二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會引起傷2.1低體溫（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快速補(bǔ)液，輸入過多低溫液體；（3）機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受損等因素均可造成低溫狀態(tài)。低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇后不可避免的病理改變。低體溫指體溫＜35°C，可導(dǎo)致全身細(xì)胞代謝障礙、嚴(yán)重酸中毒、致死性心律失常、心排出量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙。2.1低體溫（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快2．2凝血功能障礙

低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機(jī)制的進(jìn)程，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。體溫每下降1°C，凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長。而且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低體溫呈現(xiàn)協(xié)同作用，加劇凝血障礙。在這種狀態(tài)下，患者根本無條件耐受大規(guī)模長時(shí)間2．2凝血功能障礙低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板的手術(shù)，否則將會導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以致患者術(shù)中或術(shù)后死亡，相比之下，行簡單有效的較小規(guī)模手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時(shí)間，為后續(xù)治療或行確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件。的手術(shù)，否則將會導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以2.3代謝性酸中毒

創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，患者易發(fā)生心律失常、腎功能不全。當(dāng)PH＜7.25時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸堆積，導(dǎo)致乳酸代謝中毒。研究表明血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關(guān)性，24h內(nèi)乳酸降低者的存活率為100%，而48小時(shí)降低者存活率僅為14%。長時(shí)間的確定性手術(shù)無疑會進(jìn)一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。2.3代謝性酸中毒創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應(yīng)DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復(fù)損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經(jīng)常會遇到一些特殊情況或者一些特殊類型的患者，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身無條件來承受大型正規(guī)手術(shù)所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對患者實(shí)施緊急救治，意義非凡。三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應(yīng)3.1手術(shù)條件欠缺眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時(shí)間內(nèi)就可造成腦細(xì)胞的不可逆損傷甚至死亡。對急診開顱手術(shù)指正強(qiáng)烈或已腦疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救患者生命。但在條件不允許，無法行正規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可采取先行簡化手術(shù)，如迅速開顱清除顱內(nèi)部分血腫及顱內(nèi)異物、去骨瓣減壓、經(jīng)顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓，緩解腦受壓的程度，解出危機(jī)生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時(shí)間以轉(zhuǎn)院治療，救治與轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合，最大限度地挽救患者生命。3.1手術(shù)條件欠缺眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能3.2患者自身?xiàng)l件欠缺

部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代償能力已達(dá)到極限，雖有強(qiáng)烈手術(shù)指征，但患者已無耐受長時(shí)間麻醉及手術(shù)打擊的能力，若冒然手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。故要求臨川醫(yī)師在把握手術(shù)指征的同時(shí)亦需要選擇合適的術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神經(jīng)外領(lǐng)域?qū)?yán)重的多發(fā)傷救治中尚未形成統(tǒng)一的指南，筆者總結(jié)如下：3.2患者自身?xiàng)l件欠缺部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代（1）判斷傷情：找出危機(jī)生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗休克、體表活動(dòng)性出血的止血、骨折的簡單固定、血?dú)庑氐拈]式引流等。（2）控制性手術(shù)：在患者機(jī)體無法耐受長時(shí)間常規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可行控制性手術(shù)，如硬膜外及硬模下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除；凹陷性顱骨骨折手術(shù)指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護(hù)神經(jīng)功能，二期再行顱骨修復(fù)；（1）判斷傷情：找出危機(jī)生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應(yīng)明顯的部分血腫，腦搏動(dòng)明顯回復(fù)后可留置引流，結(jié)束手術(shù)，以緩解致死性顱內(nèi)壓，解除腦疝。同時(shí)為患者持續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切監(jiān)測顱內(nèi)情況。（3）ICU復(fù)蘇治療：包括液體復(fù)蘇、抗休克、防治致死性三聯(lián)征及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，同時(shí)請多科會診，協(xié)同處理相關(guān)科室問題。廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速（4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患者生命體征相對平穩(wěn)，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規(guī)開顱手術(shù)或其他器官損傷修復(fù)手術(shù)的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復(fù)手術(shù)治療。（4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地?fù)尵然颊呱氨Ａ艋颊叩纳窠?jīng)功能。而DCS所倡導(dǎo)的前期實(shí)施簡化手術(shù)，減緩二次手術(shù)對患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應(yīng)用推廣。

總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死四、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，一旦機(jī)體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環(huán)，患者即處于生命極限狀態(tài)，此時(shí)不能忍受長時(shí)間的確定性手術(shù)的能力，最后通過確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來挽救患者的生命。四、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，一旦機(jī)體1腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.1肝臟損傷：絕大多數(shù)鈍器傷導(dǎo)致的肝損傷都較輕（Ⅰ或Ⅱ級），因此此類病人暫不需要緊急手術(shù)，而只需要嚴(yán)密觀察生命體征。非手術(shù)治療包括CT引導(dǎo)下穿刺引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超過三分之二的嚴(yán)重肝損傷（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍需要接受急診剖腹止血。按照損傷控制外科的原則，手術(shù)的主要目的是為了止血，具體措施包括：肝周紗布填塞、pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。1腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以1.3胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預(yù)后的主要因素。早期死亡的發(fā)生多與合并有腹部血管損傷有關(guān)，后期死亡多與膿毒癥有關(guān)。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術(shù)式選擇。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎性反應(yīng)很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險(xiǎn)的。很多病人不能耐受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性手術(shù)治療。1.3胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主我們在原有的方法上加用了沖洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了：（1）從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果；（2）將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫與感染的形成；（3）明顯降低了感染的發(fā)生率，紗布填塞的時(shí)間可延長至5d以上；（4）由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態(tài)有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時(shí)黏著的組織創(chuàng)面再次出血。我們在原有的方法上加用了沖洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點(diǎn)外，還可以在出血暫時(shí)控制后，行選擇性動(dòng)脈造影，以明確止血點(diǎn)是否被控制或?qū)ふ页鲅课贿M(jìn)一步止血措施，如栓塞或再次手術(shù)對止血點(diǎn)作確定性處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠(yuǎn)端胰腺部分切除聯(lián)合脾切除，而不是做復(fù)雜的胰腸吻合術(shù)，其原因在于近段剩余的胰腺實(shí)質(zhì)足夠能避免術(shù)后可能會出現(xiàn)的胰腺功能不足。填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點(diǎn)外，還可以在出血暫時(shí)控制后，行2腹腔空腔臟器損傷2.1對復(fù)合傷合并有結(jié)腸損傷的病員，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術(shù)、腹腔開放，控制腹腔感染，后將病人轉(zhuǎn)至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術(shù)。這一策略代表了目前嚴(yán)重結(jié)腸損傷后治療的主流。Ott等回顧分析174例結(jié)腸損傷的病人其中58例接受腸造口術(shù)，另外116例行Ⅰ期腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期腸吻合術(shù)導(dǎo)致高達(dá)27%吻合口瘺的發(fā)生。2腹腔空腔臟器損傷2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補(bǔ)破口。整個(gè)小腸多發(fā)性破裂或橫斷時(shí)，是行Ⅰ期腸切除吻合還是腸切口造瘺，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚有爭議。2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小3腹腔血管損傷對腹部血管損傷來講，外科醫(yī)生如何靈活地應(yīng)用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會導(dǎo)致機(jī)體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術(shù)止血；另一方面，血管重建是非常精細(xì)、費(fèi)時(shí)的手術(shù)，要求非血管外科的創(chuàng)傷科醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)是比較困難的。作為外科醫(yī)生，必須意識到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術(shù)做得再完美，對病人的預(yù)后都是無效的。3腹腔血管損傷針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、髂外動(dòng)靜脈的損傷，按照損傷控制外科的原則，可在血管斷端插入臨時(shí)分流管，同時(shí)解決止血和維持遠(yuǎn)端腸管血供兩個(gè)重要的難題。送到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情平穩(wěn)后，再行確定性的血管吻合術(shù)，恢復(fù)解剖學(xué)的完整性。針對腹腔可結(jié)扎的血管，如髂內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷，可快速地通過外科結(jié)扎的方法來達(dá)到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進(jìn)一步增大，按照損傷控制外科的原則，首選肝周填塞紗布止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時(shí)，可選用胸管或氣管插管作心房-下腔靜脈分流手術(shù)，其死亡率仍高達(dá)50%-80%。針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、控制損傷外科課件五、損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用1、DCS納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴酸中毒PH＜7.3；⑵體溫＜35.0°C；⑶凝血障礙凝血酶原時(shí)間（PT）＞16s，部分凝血酶時(shí)間（PTT）＞50s；⑷復(fù)蘇中血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)；⑸內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；⑹大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過10u。滿足其中一項(xiàng)時(shí)均應(yīng)采取DCS策略。五、損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用1、DCS納入標(biāo)準(zhǔn)2、治療

根據(jù)DCS的理論將損害控制分為3個(gè)時(shí)期：第1期：控制嚴(yán)重大出血，快速去除污染，簡化手術(shù)。比如開放性骨折給予急診清創(chuàng)，同時(shí)給予持續(xù)骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血者采取了髂動(dòng)脈切斷術(shù)，骨盆嚴(yán)重不穩(wěn)定者采取早期骨盆外固定支架術(shù)。血?dú)庑卣呓o予負(fù)壓引流管引流。肝脾破裂者給予肝脾切除或非手術(shù)治療。膀胱尿道損傷者實(shí)施膀胱造口，部分可以考慮后期后尿道重建。第2期：ICU的復(fù)蘇與調(diào)整生理狀態(tài)。主要調(diào)整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期：若生理?xiàng)l件允許，應(yīng)該實(shí)施延期的骨折穩(wěn)定性復(fù)位與內(nèi)固定處理?？偨Y(jié)為損害控制外科理念的3個(gè)階段原則：第1：行應(yīng)急簡化手術(shù)；第2：ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能；第3：進(jìn)行確定性手術(shù)。2、治療3、DCS的適應(yīng)癥有學(xué)者把多發(fā)傷臨床狀態(tài)分為4種：穩(wěn)定的、臨界的、不穩(wěn)定的、瀕死狀態(tài)。其中穩(wěn)定患者仍然適用早期全面處理（ETC）,而損害控制主要應(yīng)用于不穩(wěn)定及瀕死狀態(tài)患者。Asemio等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：⑴PH＜7.2；⑵堿剩余（BD）＜15Meq/L；⑶體溫＜34°C；⑷含有少量血漿的血輸注量＞4000ml；⑸全血輸注量＞5000ml；⑹所有復(fù)蘇補(bǔ)液量＞12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)時(shí)，須中止手術(shù)，采取DCS策略。3、DCS的適應(yīng)癥4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重患者保溫?；颊叩竭_(dá)急診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCS，較在術(shù)中才決定采取這一方案要好。在臨床實(shí)踐中需要掌握應(yīng)用DCS的適應(yīng)癥。4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任務(wù)。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎故帝國，明確出血點(diǎn)者，給予結(jié)扎止血；對于腹腔臟器損傷，發(fā)現(xiàn)有大出血可以應(yīng)用填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞等方法。嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量簡化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是整個(gè)搶救過程的重點(diǎn)，當(dāng)出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)，應(yīng)重點(diǎn)針對致命三聯(lián)征（即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒）進(jìn)行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。相對于凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。應(yīng)從救治起始時(shí)開始，包括術(shù)中都應(yīng)重視保溫。因?yàn)檎５捏w溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35°C，才可能出現(xiàn)正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平＜2.5mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、中心體溫＞35.0°C、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INP）＜1.25，作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。簡化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是整個(gè)搶救過程的重點(diǎn)，當(dāng)確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時(shí)間難以確定。Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后24-48h的“窗口期”是實(shí)施第2次計(jì)劃性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榛颊呓?jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MOSD）尚未形成，在此時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率。確定性手術(shù)主要目的是四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)，去除外固定、實(shí)施血管、神經(jīng)重建等。確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的