全口假牙的成功關鍵步驟

全口假牙的成功關鍵步驟重點］VerticalDimensionHorizontalPositionOcclusionPacking解答］VerticalDimension通常牙醫(yī)師在第一次取完模型之后就交給技工制作Personal丁詢寸故完Bordermoldir及FinalImpress:以rtn又交回技工房倒出主模型，開始制

作Baseplat與OcclusalRim其實大部分問題是由此開始種下的禍根。通常我們在取垂直高度

時，病患容易將就您給的高度范圍內作適應性的調整，如果您內心沒有

存放一把像法官一樣的尺。您很可能會被誤導而得到不正確的垂直高

度。這一把尺的標準說穿了也沒什么大學問。如何在全口無牙的模型上，建立一個值得信賴的高度？其實這個高度可以由解剖標記開始著手，雖不中亦不遠矣。模型上建立好概略的高度以后，再以臨床的技巧修正就可以了。首先牙醫(yī)師取模時就必須由病患口腔中將Landmark復制出來。在上一集26期（春季刊）里頭提過使用全口專用牙托當作第一次的取模工具，會是較明智的選擇。（鼎興代理的COE23把牙托的售價大約是一萬七八千左右，而東升代理的德國DetaxSi-plastT有八把，售價大約是三四千元左右。）因為全口假牙專用牙托，對于口腔解剖位置應該延伸或是該規(guī)避的地方，在形態(tài)上都預先作了修飾，所以您只要選擇大小適中的牙托，通常都會有不錯的結果。一般下顎模型最容易因擾初學者，常令許多牙醫(yī)師喪失學習的興趣。模型要取到什么程度才算是可以接受的標準呢？理論上，下顎的RetromolarpadBuccalLingualFreni等等能夠清楚的復制出來，對初學者而言足夠了。技術面而言，對于材料的特性掌握是否適切，模型外觀是否符合「完美」標準，這些要求可能需要時間與經(jīng)驗才能體驗到。建立垂直高度的方式概略垂直高度與咬合平面的建立就解剖位置而言，下顎前牙Muco-buccalfold最低點垂直咬合平面的向上延伸，至RetromolarPad的l/2處，正好是一般的咬合高度。我們可以依照這個參考高度建立咬合蠟堤與咬合平面。（臨床修正的方式bl.平面的修正b2.高度的修正bl.平面的修正請務必買一片咬合平面板放在工具箱內。將咬合平面板平貼上顎蠟堤，您可以從容的校正蠟堤的正面是否與眼珠平行，側邊是否與Camper'sLin平行（鼻翼下緣Ala到Tragus之間的聯(lián)機）。（圖示）b2.高度的修正咬合高度的修正有許多的方式，一般臨床上您可以采取下列方式交叉驗證。RestPosition發(fā)音及美觀吞咽病人的主觀感覺例如一般可以檢視病人口內在小臼齒的區(qū)域，在放松的情況應會有2~4mm的咬合間距，這個距離稱為Freewayspac這只是一個參考值，并不是絕對的間距，因為每個人的咬肌張力不盡相同。利用齒間音、唇齒音的發(fā)音方式，檢視上顎門齒的位置。在此要順便提到咬合蠟堤的寬度，為了避兔咬合蠟提過寬而干擾舌頭的活動位置，所以建議您在制作蠟堤的寬度時，盡可能的與自然牙的寬度相仿。HorizontalPosition基本上是以CentricRelate點的水平位置，包含了下顎對應上顎的相關活動位置。為了轉移上下顎的關系位置，在臨床上較常被使用包括口內或口外的紀錄器（Tracer與咬合蠟的紀錄方式。我們在全口假牙的案例中是將CentricOcclusi建立CentricRelationh，如果這個位置無法確定，可能后續(xù)的工作就沒太大意義了。如果您不認同這一點，請您不要再看下去了。至于那一種方式比較好呢？一般而言，Intra-or與Extra-oralTracer要比咬蠟的方式精確，而且具有可重復性的特點，技術的敏感性也較低。至于Extra-oraWIntra-oralTraCe比較，Intra-oraltr在C^p^A口腔中有FlabbyTissi或是牙脊較平時的表現(xiàn)又比Extra-oraltra來er得精確。Intra-oralTraCe好處這么多，為什么以前沒有被廣泛使用呢？安裝Tracer覺得麻煩即使找到中心點，不易準確對準上下模型而造成誤差（前后左右方向的傾斜）。許許多多的Intra-oralTraSJ底如何選擇呢？在此推薦您使用Dr.Luth所發(fā)明的Centrofix（臺健代理一大約9500元左右），這種專利的裝置不但安裝容易，而且平臺設計可以防止模型固定在咬合器時，發(fā)生傾斜的現(xiàn)象。而且安裝時不需要石膏或樹脂固定，對使用者有許多的方便性。滑動的中心以球面的設計，可以減少病人下顎運動的阻力而得到較好的結果。Occlusion在介紹全口假牙的咬合之前，必須先復習一些名詞。Christensen'sPhenomenonMonsonSphereCurveofSpeeCurveofWilson如果在水平的咬合平面上，下顎向前移動時，后牙區(qū)上下齒間會產(chǎn)生間隙，我們稱之為Christensen'sPhenomenon全口假牙咬合面排列時，為了求得下顎活動時的平衡，因此想將牙齒咬合面建立在虛擬的4英口寸的想象球面上，而這個球體我們稱之為MonsonSphere這個假想球體從提出至今100多年來，經(jīng)過無數(shù)的實驗或統(tǒng)計，一般認為這個數(shù)值能是可以信賴的。傳統(tǒng)的GysiBalanceOcclusion的排牙法也是由此觀念衍生而來。如果從縱切面(Sagitta來看，牙齒咬合面牙尖的聯(lián)機稱之為CurveofSpee這個曲線叉被稱之為縱向代償線(CompensatingCurVe。從正面(FrontalView來看，臼齒區(qū)的牙尖聯(lián)機可以形成一個弧線，我們稱之為CurveofWilson這個曲線又被稱之為橫向的代償線。如何排列牙齒a.咬合力的承受區(qū)依照解剖位置的觀念來看，下顎的后牙區(qū)齒槽骨牙脊(Posterioralveolarridge)與BuccalShelf是主要的壓力承受區(qū)(Primarysupportingarea)。下顎前牙區(qū)的齒槽骨牙脊則稱之為次要的壓力承受區(qū)(Secondarysupportingarea)。上顎的后牙區(qū)齒槽骨牙脊與結節(jié)的部位(PosterioralveolarridgesandTuberositJeM主要的壓力承受區(qū)。而前牙區(qū)的齒槽骨牙脊與Rugae則是為次要的壓力承受區(qū)。在比較過各種全口假牙的牙齒排列方式后，不論是平衡式咬合排列法、非平衡式咬合排列法，發(fā)現(xiàn)都有一個不變的原則。就是所有牙齒在正中咬合接觸時是平衡的（Crossarchbalance而且希望咬合的作用力的向量，能夠落在上下顎的壓力承受區(qū)上，當然這也是各家理論所追求的共同理想。b.獨特的牙齒ArtiplusIP與CosmoHXL其實每一種牙齒的發(fā)展都有他的歷史背景與理論。例如大家熟悉的Dentsply3度牙齒的設計理論，就是由Gysi于1914年左右開始所提出倡導的系列，經(jīng)過幾年的使用后在1929年與Pilkingto及Turner將原設計角度降低為30度。主要原因是為了避免在使用33度牙齒時，若是依照原來Gysi的平衡咬合排牙方式，容易產(chǎn)生死鎖或干擾的問題。Dentspl這家牙齒生產(chǎn)的老公司一路走來，牙齒角度從原來的33度、30度、20度、10度及零度，角度越做越低、種類越來越多。每當一種牙齒被所謂「真正的大師」設計出來，其背后都有他一套原始的理論及排列方式。但是經(jīng)過多年的傳承，或許在某方面加一點或減一點之后，結果就把大家越搞越胡涂了。Gysi及Gerber是瑞士人，Gysi在美國與Dentsply設計出解剖型態(tài)的牙齒之后，在1923年左右與Hanau設計出方便排牙的咬合器，經(jīng)過一段時間以后，發(fā)現(xiàn)排牙的技術問題無法完全滿足每個人實際需要。此時歐陸以奧地利、德國、瑞士為中心正開始蓬勃的發(fā)展相關的牙齒及咬合器。Gysi與Gerber在歐洲又當起了開山始祖，繼續(xù)發(fā)展闡述他們的理論。依照各家的基本理論，當時德國DentsplyDetr廠，開始思考以功能性、便利性為訴求，企圖將人為操作的誤差減至最低。讓每一位牙醫(yī)師、技師及病患能夠得到一定水平的結果，最早以BiocronBiodent系列開始發(fā)展，近年又推出BioplusIP系列的牙齒。ArtiplusIP的簡介bl.咬合面的設計理論b2.咬合平面的安排b3.咬合力的分布c.Arte咬合器的使用c1.Arte咬合器種類Girrbach的Artex咬合器包含許多種的機型。除了我們一般使用的Arcon與Non-Arcon咬合器之外，亦銷售一系列專家級的咬合器、面弓及軟件。例如從ReferenceA.ReferenceI,Programmingset,(CPMdylarPositionMeasuring,unitCPV(CondylarPositionVar)ati一直到最新一代的GAMMACondyographicSetArtex咬合器不論是Arcon或Non-ArconType,都有平均值，半調節(jié)及全調節(jié)等型式。因為價差的關系，機體價格由九千多到三萬多元不等，牙醫(yī)師可以依照臨床的需求來選擇適當?shù)臋C型使用。如果只是用來制作全口假牙，我想平均值的咬合器就夠用了，如果您還想要用在固定式假牙或是植牙病例，那么使用全調節(jié)咬合器會比較適當。c2.排牙使用的相關配件bl.setupIndex（1平均值定模型位器）b2.Centrofi口內CR定位器）b3.setupPlat咬合曲面板組合）b4.Rotofix快速面弓）b5.Splite校正式快拆裝置）bl.setupIndexk平r均值模型定位器）主要的功能是將下顎模型固定在平均值的位置上。操作時以兩側的尾翼對準RetromolarPa的1/2至1/3位置，前插（Fork）對準下顎LabialFrenum正中最低點，而且定位器的平臺平行咬合平面。輕易的即可完成定位在BonwillTriangle位置上。b2.Centrofii^KCR定位器）Centrofi是由Dr.Luth所設計的口內CR定位器，其實原理和其它的Tracer一樣，但是，Centrofi的安裝容易、定位時不需要石膏或其它的材料固定、球面的設計方便滑動，滑套設計可以精確的固定水平活動的起點。b3.setup?1&@咬合曲面板組合）除了配合一般標準的BoylesPlan之外，對于較小或較大的牙弓，提供lOOmm，140mm及160mm弧度的曲面排牙板。使用時必須與平均值的參考定位點一致，而不是將曲面板任意的比對。因為這會與假設的軸心位置不一致，而得到不協(xié)調的曲面。b4.Rotofi&快速面弓）全口假牙軟組織的彈性因素必須考慮，使用面弓的目的，是要將上顎的關系位置轉移到咬合器上。一般軟組織在口內的活動范圍大約在2?4mm，如果無法切確掌握這個因素，我個人還是喜歡用平均值的方式固定模型，或許有人不認為這是問題，一定堅持使用面弓轉移，我個人并沒有意見。其實從報告上來看，在全口假牙的案例，比對使用與不使用面弓，結果并沒有明顯的差異性。當然，從教學的立場或是從其它的因素考慮，若要使用面弓的話，Rotofix是一個不錯的選擇，最值得一提的是萬向固定裝置。一般固定面弓的螺紋旋鈕，會因為在旋緊螺紋時而造成面弓的順勢旋轉偏移。而Rotofix只要固定一個萬向旋鈕，它會將其它活動關節(jié)夾緊不位移或偏斜。b5.Splite校正式飛梭快拆裝置）Artex另一個概念是提供有效率的系統(tǒng)作業(yè)程序。透過校正的步驟使用磁性固定模型的方式，提供牙醫(yī)師與技工的咬合器使用共同的基準，彼此只需要攜帶模型