心律失常的藥物治療

抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用池州市人民醫(yī)院心內(nèi)科何金崢抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的作用機(jī)制臨床上常見的心律失常及藥物治療一藥物分類（VaughnWilliams分類）Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 Ⅰa：延長動(dòng)作電位時(shí)間，中度延長復(fù)極；PR、QRS、QT延長 Ⅰb：縮短動(dòng)作電位時(shí)間，縮短復(fù)極；縮短QT Ⅰc：不改變或輕度延長動(dòng)作電位時(shí)間，對復(fù)極無作用，對傳導(dǎo)速度減慢最明顯；PR、QRS延長，QT不變或延長Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：延長動(dòng)作電位復(fù)極相QT延長（索他洛爾）Ⅳ類：鈣通道阻滯劑V類：腺苷

抗快速心律失常藥物的分類

分類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類作用阻斷快鈉通道阻斷β受體阻斷鉀通道阻斷慢鈣通道方式ⅠaⅠbⅠc代表奎尼利多卡因心律平美托洛爾胺碘酮維拉帕米藥物丁慢心律阿替洛爾地爾硫卓抗心律廣窄廣廣廣窄失常譜（室性）（室上性）主要心房心房心室竇房結(jié)心房心室竇房結(jié)作用心室心室希-浦系統(tǒng)房室結(jié)希-浦系統(tǒng)房室結(jié)部位旁路旁路竇房結(jié)房室結(jié)旁路二抗心律失常藥物的作用機(jī)制A.折返形成，曲線部位為單向阻滯區(qū)。B.抗心律失常藥物使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，折返不能維持。二抗心律失常藥物的作用機(jī)制抑制鈉離子，鈣離子內(nèi)流，減少異位激動(dòng)激動(dòng)β1受體，增加房室傳導(dǎo)；解除迷走神經(jīng)對心房，房室結(jié)的抑制作用。臨床常見的心律失常室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室上性心律失常竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速室上速（狹義的）心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常一.無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。一.無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價(jià)所謂的“治療效果”一.無無器質(zhì)性性心臟病病的室速速發(fā)作時(shí)的的治療：：——對起起源于右右室流出出道的特特發(fā)性室室速可選選用維拉拉帕米、、普羅帕帕酮、ββ-阻滯滯劑、腺腺苷或利利多卡因因。頑固固者也可可用電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)——對左左室特發(fā)發(fā)性室速速，首選選維拉帕帕米靜脈脈注射，，普羅帕帕酮也有有效——持續(xù)續(xù)發(fā)作時(shí)時(shí)間過長長且有血血流動(dòng)力力學(xué)改變變者宜電電轉(zhuǎn)復(fù)PS.特特發(fā)性室室速，存存在鑒別別診斷上上的困難難，首選選射頻消消融二.有器器質(zhì)性心心臟病的的室早和和非持續(xù)續(xù)性室速速先擺事實(shí)實(shí)二.有器器質(zhì)性心心臟病的的室早和和非持續(xù)續(xù)性室速速CAST試驗(yàn)結(jié)結(jié)論：在心肌梗梗死伴輕輕度室性性心律失失常患者者中：——英卡卡尼、氟氟卡尼可可有效地地抑制心心律失常常，但卻卻使心律律失常和和再次心心肌梗死死的死亡亡率增高高——莫雷雷西嗪可可有效地地抑制心心律失常常，但有有早期死死亡率的的增高，，長期服服用對預(yù)預(yù)后無任任何益處處二.有器器質(zhì)性心心臟病的的室早和和非持續(xù)續(xù)性室速速二.有器器質(zhì)性心心臟病的的室早和和非持續(xù)續(xù)性室速速胺碘酮對對有心梗?；蛐乃ニサ目剐男穆墒С３／熜ASIS--評價(jià)抗心心律失常常治療對對心梗伴伴無癥狀狀的復(fù)雜雜性室性性心律失失?；颊哒咚劳雎事实挠绊戫?胺胺碘酮組組顯著降降低總死死亡率61%，，降低低心律失失常事件件發(fā)生率率66%CAMIT--心心梗梗后后伴伴隨隨頻頻發(fā)發(fā)室室早早患患者者降低低需需復(fù)復(fù)蘇蘇的的室室顫顫或或心心律律失失常常死死亡亡的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)48.5%,對對總總死死亡亡率率無無影影響響EMIAT--對心心梗梗并并伴伴隨隨左左室室射射血血分分?jǐn)?shù)數(shù)降降低低的的存存活活者者降降低低心心律律失失常常死死亡亡的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)35％％，，對總總死死亡亡率率無無影影響響CHF-STAT--防治治心心衰衰室室性性心心律律失失常常優(yōu)優(yōu)于于其其它它藥藥物物二.有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病的的室室早早和和非非持持續(xù)續(xù)性性室室速速胺碘碘酮酮對對有有心心梗梗或或心心衰衰的的抗抗心心律律失失常常療療效效ATMA（胺胺碘碘酮酮研研究究薈薈萃萃分分析析））對新新近近有有心心梗?；蚧蛐男乃ニサ牡幕蓟颊哒哳A(yù)預(yù)防防性性應(yīng)應(yīng)用用胺胺碘碘酮酮減減少少心心律律失失常常、、猝猝死死29％％；；并并最最終終減減少少13％％總總死死亡亡率率。。二.有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病的的室室早早和和非非持持續(xù)續(xù)性性室室速速基礎(chǔ)礎(chǔ)心心臟臟病病的的治治療療是是首首要要的的任任務(wù)務(wù)注意意尋尋找找有有無無造造成成早早搏搏的的誘誘因因（（感感染染，，電電解解質(zhì)質(zhì)，，心心功功能能，，缺缺血血，，藥藥物物等等））心肌肌缺缺血血，，交交感感神神經(jīng)經(jīng)和和兒兒茶茶酚酚胺胺系系統(tǒng)統(tǒng)的的過過度度興興奮奮，，腎腎素素-血血管管緊緊張張素素系系統(tǒng)統(tǒng)的的激激活活，，電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂等等使使猝猝死死的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)增增加加。。β-受受體體阻阻滯滯劑劑和轉(zhuǎn)換換酶酶抑抑制制劑劑都已已證證實(shí)實(shí)有有療療效效不要要使使用用I類類抗抗心心律律失失常常藥藥，，如如果果早早博博很很多多，，或或有有多多形形復(fù)復(fù)雜雜室室早早，，可可以以使使用用III類類抗抗心心律律失失常常藥藥物物三.有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病的的持持續(xù)續(xù)室室速速、、室室顫顫發(fā)生生于于器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病患患者者的的持持續(xù)續(xù)性性室室速速多多預(yù)預(yù)后后不不良良，，容容易易引引起起心心臟臟性性猝猝死死除了治療基基礎(chǔ)心臟病病、認(rèn)真尋尋找可能存存在的誘發(fā)發(fā)因素外，，必須及時(shí)時(shí)治療室速速本身常見的誘發(fā)發(fā)因素包括括缺血心功功能不全、、電解質(zhì)紊紊亂、洋地地黃中毒等等對室速、室室顫的治療療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)需要急診處處理的快速速心律失常常室性心動(dòng)過過速：不合合并器質(zhì)性性心臟病的的偶發(fā)短陣陣室速可以以觀察；持續(xù)室速，不論是否否合并其他他情況，都都應(yīng)該進(jìn)行行急診處理理。心室顫動(dòng)：：必須按照照心肺復(fù)蘇蘇的原則進(jìn)進(jìn)行搶救，，及早電除除顫。某些室性早早搏：并非非所有室早早都需急診診處理，只只是合并于于心肌缺血血，急性或或嚴(yán)重心功功能不全，，或某些特特殊情況（（如低血鉀鉀、洋地黃黃中毒、QT延長綜綜合征、可可誘發(fā)嚴(yán)重重心律失常常等）才應(yīng)應(yīng)該急診治治療，而且且處理的主主要措施是是原發(fā)病和和誘發(fā)因素素的治療。。三.有器質(zhì)質(zhì)性心臟病病的持續(xù)室室速、室顫顫終止發(fā)作對反復(fù)多次次發(fā)作者，，應(yīng)在電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上使用藥藥物可以考慮安安裝臨時(shí)起起搏電極進(jìn)進(jìn)行快速刺刺激終止可考慮使用用大劑量胺胺碘酮，必必要時(shí)聯(lián)合合Ⅰb類藥藥物（利多多卡因、美美西律）或或β-阻滯滯劑（美托托洛爾、艾艾司洛爾））室顫和有血血流動(dòng)力學(xué)學(xué)障礙的持持續(xù)室速：：

終止發(fā)發(fā)作首先進(jìn)行3次除顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或或無法維持持穩(wěn)定灌注注節(jié)律者應(yīng)應(yīng)按治療程程序進(jìn)行治治療（包括括腎上腺素素、氣管插插管等）抗心律失常常藥首選胺胺碘酮利多卡因和和鎂劑也可可使用關(guān)于利多卡卡因在AMI患者中中的一些問問題1.利多卡卡因減少AMI患者者室速發(fā)生生，但對死死亡率不利利2.室速轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)前不需需常規(guī)使用用利多卡因因3.什么時(shí)時(shí)候使用？？---室室速或極頻頻發(fā)的室早早，嚴(yán)重干干擾AMI患者血流流動(dòng)力學(xué)狀狀況4.是么時(shí)時(shí)候不要使使用？---預(yù)防性性使用，或或已有心動(dòng)動(dòng)過緩或心心動(dòng)過緩+室性心律律失常---起搏治治療。利多卡因的的用法75mg~100mgIV30min重復(fù)一次次負(fù)荷量2~4mg/min持續(xù)24~30小小時(shí)胺碘酮的用用法血流動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定室速速用法：針劑：負(fù)荷荷：150mg緩慢慢iv，，10-15min后可重復(fù)復(fù)（一般連連續(xù)3次仍仍未轉(zhuǎn)復(fù)，，考慮電復(fù)復(fù)律）繼以：1mg/minivgtt,6h維持：0.5mg/minivgtt。一般般不超過3～4天24h總量量最大可達(dá)達(dá)2.2g，一般不不超過1.2g片劑：負(fù)荷荷：0.2，3次/天，5-7天0.2，2次/天，，5-7天天維持：0.1-0.3，1次次/天可在靜脈使使用當(dāng)天就就開始口服服胺碘酮的用用法室顫和/無無脈性室速速用法：（（用于輔助助除顫）針劑：負(fù)荷荷：300mg快速iv，，10-15min后可追追加150mg余相同持續(xù)室速或或室顫：預(yù)預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑劑的應(yīng)用日日益增多β-阻滯劑劑能夠減少少猝死，改改善心功能能，改善缺缺血，減少少心衰病人人的總死亡亡率，提倡倡使用在已使用胺胺碘酮的病病人，聯(lián)合合使用β-阻滯劑的的呼聲甚高高，一般用用于單獨(dú)胺胺碘酮療效效不理想者者不宜用具有有內(nèi)源性擬擬交感作用用的藥品。。其他制劑劑目前沒有有直接比較較的材料證證實(shí)哪一種種有特殊的的優(yōu)越性抗心律失常常藥物預(yù)防防發(fā)作目前前以Ⅲ類““胺碘酮””為主尖端扭轉(zhuǎn)型型室速緊急治療措措施a.處理QT間期延延長的原因因，如血鉀鉀、鎂降低低或加重QT延長的的藥物b.首選硫硫酸鎂，首首劑2～5g靜注（（3～5min），，然后以2～20mg/min速度靜靜滴或用利利多卡因、、美西律或或苯妥英鈉鈉靜注c.異丙腎腎上腺適用于獲得得性（有別別于先天性性）QT延延長綜合癥癥d.心臟起起搏神志不清的的立即電復(fù)復(fù)律預(yù)防a.避免使使用延長QT間期的的藥物，包包括非心血血管藥物b.均應(yīng)使使用β受體體阻滯劑到到最大劑量量C.心臟起起搏有效d.心心臟驟驟停的的幸存存者宜宜安置置ICDE.左左側(cè)第第4－－5交交感神神經(jīng)結(jié)結(jié)切除除術(shù)室上性性心律律失常常竇性心心動(dòng)過過速——病因因治療療（感感染，，心衰衰，缺缺氧，，休克克等）），而而不是是強(qiáng)行行減慢慢心率率房性心心動(dòng)過過速——折返返引起起的可可以用用藥物物終止止；慢慢性持持續(xù)性性房速速，以以減慢慢心室室率為為主（（美托托洛爾爾）室上性性心動(dòng)動(dòng)過速速（狹狹義的的）心房顫顫動(dòng)或或心房房撲動(dòng)動(dòng)伴快快速心心室率率陣發(fā)性性室上上性心心動(dòng)過過速首先試試用迷走神神經(jīng)刺刺激（（頸動(dòng)動(dòng)脈竇竇按摩摩，Valsalva動(dòng)作等等）無心功功能受受損者者可首首選腺腺苷，，鈣拮拮抗劑劑（維維拉帕帕米、、地爾爾硫卓卓）藥物不不能終終止時(shí)時(shí)可考考慮食食管心心房調(diào)調(diào)搏或或電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)。。Ps：：房顫，，房撲撲伴預(yù)預(yù)激禁禁用僅僅抑制制房室室結(jié)傳傳導(dǎo)的的藥物物如洋洋地黃黃、ββ阻滯滯劑、、維拉拉帕米米，腺腺苷。。陣發(fā)性性室上上性心心動(dòng)過過速藥物用用法：：1.腺腺苷：：6～～12mg快速速靜注注（（2秒秒），，1~2分分鐘可可重復(fù)復(fù)一次次2.維維拉帕帕米：：5mg靜靜推（（2~3分分鐘）），15分分鐘可可重復(fù)復(fù)一次次3.普普羅帕帕酮：：1~2mg/kg靜注注4.胺胺碘酮酮：150mg靜注注（10~15分鐘鐘），，續(xù)以以1mg/分鐘鐘房顫、、房撲撲血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定的的快速速房顫顫、房房撲，，不論論持續(xù)續(xù)時(shí)間間長短短，均均應(yīng)立立即電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)。控制心心室率率：血血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定的快快速房房顫、、房撲撲，不不論持持續(xù)時(shí)時(shí)間長長短，，均需需用藥藥物控控制室室率。?！墓δ苣苷３Ｕ呖捎忙娄伦铚?、鈣拮拮抗劑劑、地地高辛辛。——心功能能受損損（LVEF＜＜40%））時(shí)可考考慮地地高辛辛、胺胺碘酮酮。房顫/房撲撲轉(zhuǎn)復(fù)竇竇律：：1.電電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)效果果最確確實(shí)，，成功功率高高，副副作用用小2.心心功能能正常常者也也可試試用靜靜脈藥藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)：：伊步步利特特、普普羅帕帕酮、、普魯魯卡因因胺、、胺碘碘酮、、索他他洛爾爾3.心心功能能受損損時(shí)選選用靜靜脈伊伊布利利特，，胺碘碘酮轉(zhuǎn)律藥藥物應(yīng)應(yīng)用伊布利利特：：1mg靜靜推（（10分鐘鐘），，可重重復(fù)一一次（（10min后后）。。胺碘酮酮：150mg靜注注，續(xù)續(xù)以1mg/分分鐘。。普羅帕帕酮：：70mg靜推推，15分分鐘后后可重重復(fù)，，最多多3次次。緩慢性性心律律失常常緩慢性性心律律失常常：病態(tài)竇竇房結(jié)結(jié)綜合合征：：是由由于竇竇房結(jié)結(jié)或其其周圍圍組織織的器器質(zhì)性性病變變導(dǎo)致致機(jī)能能障礙礙，從從而產(chǎn)產(chǎn)生多多種心心律失失常（（竇性心心動(dòng)過過緩、、竇性性停搏搏、竇竇房阻阻滯）和多多種癥癥狀的的綜合合征房室傳傳導(dǎo)阻阻滯：：心房房向心心室方方向傳傳導(dǎo)阻阻滯或或心室室向心心房方方向傳傳導(dǎo)阻阻