流行病學(xué)講義

PAGEPAGE5流行病學(xué)（緒論）1、流行病學(xué)的定義：是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。2、流行病學(xué)按研究設(shè)計(jì)類型分類，可分為：描述性研究；分析性研究；試驗(yàn)性研究；理論性研究。3、流行病學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的途徑是：從群體水平認(rèn)識(shí)疾病。（病因與疾病的分布）1、病因：與疾病發(fā)生和流行有關(guān)因素的總和。一般認(rèn)為，那些能使人群的發(fā)病概率升高的一切因素都是病因。2病因三要素致病因子宿主環(huán)境。3、共變法的理論基礎(chǔ)是：因果效應(yīng)的劑量反應(yīng)關(guān)系。例如：甲肝的發(fā)病率與生食毛蚶的量有相同的變化趨勢(shì)。4從統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（相關(guān)）。5、衡量疾病危險(xiǎn)度的指標(biāo)是：發(fā)病率。發(fā)病率＝某時(shí)期內(nèi)某人群中某病新發(fā)病例/同期暴露人口×K一般為1年內(nèi)某人群中發(fā)生某病新病例的頻率6較短時(shí)間內(nèi)罹患率。罹患率＝觀察期內(nèi)某人群中某病新發(fā)病例數(shù)/同期暴露人口×K7病程較長(zhǎng)的慢性病患病率（現(xiàn)患率患病率＝現(xiàn)新＋舊）K8、續(xù)發(fā)率又稱“二代發(fā)病率”。續(xù)發(fā)率＝接觸者中二代病例數(shù)/接觸原發(fā)病例的易感者人數(shù)×K9、滿足患病率＝發(fā)病率×病程的條件是：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，發(fā)病率和病程都相當(dāng)穩(wěn)定。10三間分布人群分布（年齡、性別、職業(yè)、種族、家庭）地區(qū)分布（國(guó)家間、國(guó)內(nèi)、城鄉(xiāng)、局部地區(qū)）時(shí)間分布（流行、爆發(fā)、季節(jié)性、周期性、長(zhǎng)期變異）11、橫斷面分析（屬描述性研究）是指：對(duì)同一時(shí)期不同年齡者的發(fā)病率或死亡率的分析。12、易感人口增加，導(dǎo)致麻疹流行：宿主因素發(fā)生變化，宿主比重增加。13、流感病毒發(fā)生變異引起流感流行：環(huán)境因素不變，病因比重增加。14、夏季氣溫高、雨量多、蚊媒密度增加，引起乙腦流行：環(huán)境因素發(fā)生變化，導(dǎo)致病因比重加重。15、戰(zhàn)爭(zhēng)年代因饑荒、貧窮、流離失所、生活條件惡劣，引起傳染病流行：環(huán)境因素發(fā)生變化，導(dǎo)致宿主比重加重。（描述流行病學(xué)研究方法）1、對(duì)病因不明疾病，描述性研究的主要任務(wù)是：尋找病因線索。（描述流行病學(xué)研究方法）1、對(duì)病因不明疾病，描述性研究的主要任務(wù)是：尋找病因線索。主要用途是：提出病因假說(shuō)。2、進(jìn)行爆發(fā)調(diào)查時(shí)的首要工作是：核實(shí)診斷。3、某病的流行曲線只有一個(gè)高峰，所有病例都集中在該病的常見(jiàn)潛伏期內(nèi)，據(jù)此可判斷此爆發(fā)屬于：同源性傳播。4、從疾病癥狀發(fā)生之日向前推一個(gè)潛伏期，稱為：暴露日期。5、進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查研究時(shí)，調(diào)查時(shí)間通常確定在：短時(shí)期內(nèi)或某個(gè)時(shí)點(diǎn)。通過(guò)調(diào)查通?？梢垣@得：患病率?，F(xiàn)況調(diào)查即橫斷面調(diào)查。6普查目的早期發(fā)現(xiàn)病例為衛(wèi)生決策提供依據(jù)適用于發(fā)病率高或診斷手段簡(jiǎn)易預(yù)后良好的疾病。7、抽樣調(diào)查中，樣本的含量取決于兩個(gè)方面：⑴預(yù)期的患病率或陽(yáng)性率；⑵容許誤差。8、描述性研究中常見(jiàn)的偏倚有：選擇性偏倚；回憶偏倚；報(bào)告偏倚；測(cè)量偏倚；調(diào)查人員造成的偏倚。但較少出現(xiàn)：失訪偏倚。9控制措施堅(jiān)持隨機(jī)化抽樣不得任意變換減少漏查統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)器。10、篩檢：是一種從表面上無(wú)病的人群中查出可疑患者或缺陷者的保健性措施。其結(jié)果不具有診斷價(jià)值。真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)為：靈敏度、特異度。12靈敏度實(shí)際有病的人患者的能力。13、特異度：指通過(guò)一種實(shí)驗(yàn)，能將實(shí)際無(wú)病的人正確的判定為非患者的能力。14、為了盡量發(fā)現(xiàn)病人，在制定篩檢診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以通過(guò)提高靈敏度的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。16、特異度（真陰性）＝D/(B＋D)假陽(yáng)性（誤診率）＝B/(B＋D)（數(shù)值均在無(wú)病組）17、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，指篩檢陽(yáng)性者中患該病的可能性。＝A/(A＋B)18陰性預(yù)測(cè)值陰性者非患者的可能性。/(C＋D)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有病組無(wú)病組合計(jì)陽(yáng)性A（真陽(yáng)性）B（假陽(yáng)性）(A＋B)陰性C（假陰性）D（真陰性）(C＋D)合計(jì)(A＋C)(B＋D)A＋B＋C＋D＝N靈敏度（真陽(yáng)性）＝A/(A＋C)假陰性（漏診率）＝C/(A＋C)（數(shù)值均在有病組）暴露病史或特征病例組對(duì)照組合計(jì)有ABA＋B無(wú)CDC＋D合計(jì)A＋CB＋DA＋B＋C＋D＝T22、OR＞1，為危險(xiǎn)因素│OR＜1，為保護(hù)因素│OR＝1，為暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)。3、病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究方法的比較方法學(xué)特點(diǎn)分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間順序比較內(nèi)容聯(lián)系指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)4、聯(lián)系強(qiáng)度分析指標(biāo)

病例對(duì)照研究回顧性）兩組過(guò)去的暴露率ORAR、PAR樣本較小，獲得結(jié)果較快，費(fèi)用較低；無(wú)失訪；同時(shí)研究一種疾病與多種暴露的關(guān)系，篩檢病因；可適用于罕見(jiàn)病。樣本代表性差，容易出現(xiàn)選擇性偏倚；回憶暴露史易出現(xiàn)回憶性偏倚；不適用于暴露比例很低的疾病研究。

隊(duì)列研究暴露與未暴露前瞻性（因→果）兩組發(fā)?。ㄋ劳觯┞蔙R、AR、PAR資料較可靠；可計(jì)算發(fā)病率及相對(duì)危險(xiǎn)度；同時(shí)研究一種暴露與多種疾病的關(guān)系，可用于檢驗(yàn)假設(shè)，說(shuō)服力較強(qiáng)。需要的樣本量較大，研究時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較多，失訪偏倚不適用于罕見(jiàn)病。19靈敏度高陰高。20特異度高陽(yáng)19靈敏度高陰高。20特異度高陽(yáng)高。21、試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上升，則陰性預(yù)測(cè)值下降。22、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨現(xiàn)患率（患病率）的增加而升高。23、約登指數(shù)：即正確指數(shù)。約登指數(shù)越大，真實(shí)性越大。24串聯(lián)（特異度）25并聯(lián)（靈敏度）（分析流行病學(xué)研究方法）由于病例對(duì)照研究不能求得發(fā)?。ㄋ劳雎剩┲荒苡肦R估計(jì)值（OR）來(lái)表示聯(lián)系強(qiáng)度。OR＝AD/BC1樣本的大小特定的因素預(yù)期的暴露率OR第一類錯(cuò)誤的概率把握度。特異危險(xiǎn)度（AR）也稱歸因危險(xiǎn)度：指暴露組發(fā)病或死亡率減去非暴露組發(fā)病或死亡率素引發(fā)的危險(xiǎn)度。AR＝Ie－IoA％AR％＝（Ie－Io）/Ie×100％人群特異危險(xiǎn)度PARPAR＝全人群某病發(fā)病或死亡率It－IoPA％：指人群中由某暴露因素引起的發(fā)病或死亡率占的ItPAR％＝（It－Io）/It×100％5、在隊(duì)列研究中，計(jì)算樣本量的大小取決于：非暴露組的發(fā)病率。6、雙向性隊(duì)列研究的特點(diǎn)：在回顧性（歷史前瞻性）隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。7、隊(duì)列研究的主要用途是：檢驗(yàn)病因假設(shè)，描述疾病的自然史。8、累計(jì)發(fā)病率與發(fā)病密度的主要區(qū)別是：累計(jì)發(fā)病率用于穩(wěn)定人群，發(fā)病密度用于不穩(wěn)定人群。9RR病因?qū)W疾病預(yù)防公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。10、在隊(duì)列研究中，提高調(diào)查診斷技術(shù)，同等的對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象，做好質(zhì)量控制，主要是為了減少信息偏倚混雜偏倚。11、失訪偏倚的大小取決于：失訪率的大小與失訪者的特征，以及暴露組與非暴露組失訪的差異。12、在隊(duì)列研究中，見(jiàn)不到：存活病例偏倚。13、流行病學(xué)中的偏倚是指：系統(tǒng)誤差。14、混雜因子一定是同時(shí)與疾病和暴露均有關(guān)的因子。15選擇偏倚16信息偏倚疑偏倚、暴露懷疑偏倚等。17、標(biāo)化死亡比是根據(jù)觀察死亡數(shù)除以一般人群的年齡、性別專率所計(jì)算出來(lái)的預(yù)期死亡數(shù)得到的。若該標(biāo)化死亡率小于1，則說(shuō)明一般人群的健康狀況還不如被標(biāo)化人群。18、用甲人群做標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙人群進(jìn)行標(biāo)化，標(biāo)準(zhǔn)化死亡比的計(jì)算公式是：乙人群實(shí)際死亡數(shù)/甲人群死亡專率×乙人群的觀察人數(shù)19、選擇現(xiàn)患病例為病例對(duì)照研究的對(duì)象易發(fā)生：存活病例偏倚。20、前瞻性隊(duì)列研究中，易發(fā)生：失訪偏倚。21、通過(guò)電話或信函調(diào)查，易發(fā)生：無(wú)應(yīng)答偏倚。22、病例對(duì)照研究中，在調(diào)查既往的暴露史時(shí)，易發(fā)生：回憶偏倚。（實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)）1實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)實(shí)驗(yàn)和對(duì)照兩組干預(yù)措施的效果的一種研究方法。2、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)施隨機(jī)試驗(yàn)，平衡和控制兩組的混雜因素，提高干預(yù)組與對(duì)照組的可比性。3臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（人群預(yù)防試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)。4實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象的選擇人口比較穩(wěn)定足夠數(shù)量較高而穩(wěn)定的發(fā)病率的地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視樂(lè)于接受依從性好可從中受益）的人群。5估計(jì)樣本量的大小4試驗(yàn)組和對(duì)照組比較數(shù)值差異越檢驗(yàn)的顯著性水平α（第一類錯(cuò)誤）1－β（β為第二類錯(cuò)誤）所需標(biāo)本量越大。6試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則確定實(shí)驗(yàn)樣本量實(shí)驗(yàn)分組設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照定量指標(biāo)明確實(shí)驗(yàn)期限及時(shí)整理資料和鑒定效果7、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中常用的效果評(píng)價(jià)及分析指標(biāo)有：發(fā)病率、治愈率、保護(hù)率、效果指數(shù)、抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率、抗體幾何平均滴度等。8特異危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度。9、評(píng)價(jià)治療效果的主要指標(biāo)是：有效率、治愈率、生存率。10、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)中的“盲法”是指：研究者和/或研究對(duì)象和/或負(fù)責(zé)安排與控制試驗(yàn)的人都不知道分組情況。11、“雙盲法”是指研究者和研究對(duì)象都不知道分組情況。12、使用雙盲法以盡可能減少：信息偏倚。使用盲法的目的是：減少偏倚。13、保護(hù)率＝對(duì)照組發(fā)病率－接種組發(fā)病率/對(duì)照組發(fā)病率×100％效果指數(shù)＝對(duì)照組發(fā)病率/接種組發(fā)病率（疾病監(jiān)測(cè)）1、被動(dòng)監(jiān)測(cè)：傳染病報(bào)告登記工作屬于被動(dòng)監(jiān)測(cè)范疇，即下級(jí)單位按常規(guī)上報(bào)監(jiān)測(cè)資料，而上級(jí)單位被動(dòng)接收。2、疾病監(jiān)測(cè)的種類包括部分傳染病和部分非傳染病。3WHO。4、1989年問(wèn)世的我國(guó)第一步《傳染病防治法》將法定傳染病分為甲、乙、丙三類共35種。5、疾病預(yù)測(cè)的方法屬于：理論流行病學(xué)。（傳染病的流行過(guò)程與防治）1傳染源傳播途徑易感人群病原體、機(jī)體。2、傳染源是指：體內(nèi)有病原體繁殖，并排出病原體的人和動(dòng)物。3、傳染病病人排出病原體的整個(gè)時(shí)期稱為：傳染期。4、傳染期的意義在于：確定病人的隔離時(shí)間。5、病原攜帶者是指：無(wú)任何癥狀而能排出病原體的人。6；加紅為主要取決意義7、傳染病的“高危人群”是指：具有最大的易感性，最容易接觸傳染源的人。8、慢性病原攜帶者：指恢復(fù)期攜帶病原至少超過(guò)3個(gè)月。9、潛伏期是指：從病原體侵入機(jī)體到臨床癥狀出現(xiàn)的這段時(shí)間。10外潛伏期。11、病原體生存、生長(zhǎng)和繁殖的自然場(chǎng)所被稱為：宿主。12、病原體導(dǎo)致疾病嚴(yán)重程度的能力被稱為：毒力。13、病原體能夠引起臨床疾病的能力被稱為：致病力。14、病原體在易感者體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并引起感染的能力被稱為：傳染力。15隱性感染為主流行性腦脊髓膜炎（流腦、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦。16、傳播因素是：外環(huán)境中參與傳播病原體的因素，如一些物體，水、空氣、食物等。17傳播途徑是：病原體從受感染的機(jī)體排出后，再侵入易感機(jī)體前，在外環(huán)境所經(jīng)歷的全部過(guò)程。。18、Z型傳播是指：垂直傳播和平行傳播交叉的現(xiàn)象。19、鼠類作為傳染源可以引起：流行性出血熱。20、醫(yī)源性感染最常見(jiàn)的傳播途徑是：經(jīng)手直接傳播。21、很多呼吸道疾病存在周期性流行的現(xiàn)象，其主要原因是：易感者積累。22、免疫水平的高低是影響傳染病年齡分布的因素。23、傳染源及其排出的病原體向周圍傳播，所能波及的地區(qū)，稱為：疫源地。24、疫源地范圍的大小取決于：傳染源的活動(dòng)范圍，傳播途徑的特點(diǎn)，周圍人群的免疫狀況。25傳染源被移走（病人已經(jīng)被移走、住院治療或死亡（治愈；（對(duì)病家實(shí)施了終末消毒、對(duì)疫源地實(shí)施了終末消毒。26、某病的流行是指：某病的發(fā)生明顯超過(guò)歷年該病的水平。27流行過(guò)程并在外界因素的影響下人群中發(fā)生蔓延和終止的過(guò)程群體現(xiàn)象。28、流行過(guò)程是由一系列相互聯(lián)系、相繼發(fā)生的疫源地所構(gòu)成的。29流行強(qiáng)度。自然因素和因素。31、在傳染病流行過(guò)程的諸環(huán)節(jié)中，受社會(huì)因素影響最明顯的是：傳播途徑。32、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病或乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者或疑似病人時(shí)，在城鎮(zhèn)應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)，在農(nóng)村應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告給發(fā)病地區(qū)所屬的縣（區(qū)）衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。33、發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、病原攜帶者或疑似病人時(shí)，在城鎮(zhèn)應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)，在農(nóng)村應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告給發(fā)病地區(qū)所屬的縣（區(qū)）衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。34、在丙類傳染病的監(jiān)測(cè)區(qū)，發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告給發(fā)病地區(qū)所屬的縣（區(qū)）衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。35、發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，按規(guī)定應(yīng)首先做出傳染病報(bào)告。36、對(duì)于急性傳染病接觸者，采取檢疫措施的時(shí)間是：最后接觸之日算起相當(dāng)于該病的最長(zhǎng)潛伏期。37、確定對(duì)接觸者留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)觀察的期限依據(jù)是：該病的潛伏期。38、當(dāng)傳染病爆發(fā)時(shí)，對(duì)易感者應(yīng)采取的措施：免疫預(yù)防、藥物預(yù)防、個(gè)人防護(hù)。39、針對(duì)傳染病的預(yù)防措施有：改善衛(wèi)生條件、做好計(jì)劃免疫工作、開(kāi)展健康教育、加強(qiáng)國(guó)境衛(wèi)生檢疫。（消毒、殺蟲(chóng)、滅鼠）1有機(jī)磷類殺蟲(chóng)劑優(yōu)點(diǎn)安全無(wú)毒。2、抗凝血滅鼠劑導(dǎo)致人畜中毒時(shí)，有效的解毒劑為：維生素K1。（預(yù)防接種）1、接種疫苗可產(chǎn)生：人工自動(dòng)免疫。它是免疫預(yù)防接種的主要方式，也是降低人群易感性的主要措施。2、抗體→被動(dòng)；抗原→自動(dòng)。3、母親的抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，為自然被動(dòng)免疫。4、感染可產(chǎn)生自然自動(dòng)免疫。5、預(yù)防接種的工作方式可以分為：計(jì)劃免疫，應(yīng)急接種、重點(diǎn)免疫。6、冷鏈：為了保證疫苗從生產(chǎn)到使用的整個(gè)過(guò)程均處于適當(dāng)?shù)牡蜏貤l件下，需要配備多環(huán)節(jié)式貯存、運(yùn)送設(shè)備的一系列保冷系統(tǒng)。7、我國(guó)當(dāng)前預(yù)防流腦較理想的菌苗是：提純A群和C群多種糖體菌苗。8、評(píng)價(jià)預(yù)防接種效果的流行病學(xué)指標(biāo)是：保護(hù)率、效果指數(shù)。9、評(píng)價(jià)預(yù)防接種效果的免疫學(xué)指標(biāo)是：抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率、抗體平均滴度。10、評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)效果的主要指標(biāo)是：有效率、治愈率。11、1988年聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)將普及兒童免疫列入擴(kuò)大免疫規(guī)劃的目的。12。13滅活疫苗霍亂、狂犬病、流行性乙型腦炎減毒活疫苗麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病類毒素破傷風(fēng)；(白喉；丙種球蛋白：為一種非特異性免疫球蛋白（呼吸道傳染病流行病學(xué)）1、1、在預(yù)防呼吸道傳染病的綜合措施中，一般以“預(yù)防接種”為主。2、A型流感病毒既存在于人又存在于動(dòng)物中。3、流感病毒抗原結(jié)構(gòu)變異：A型抗原變異最強(qiáng)，B型次之，C型趨于穩(wěn)定。A＞B＞C4、感染腦膜炎雙球菌后，可獲得鞏固的免疫力，極少見(jiàn)再次得病者。5（流腦）發(fā)病高峰月高發(fā)年齡段是：＜15歲組。明顯季節(jié)性：11－123－457－106、流行性感冒的主要傳染源：病人。預(yù)防流感的主要環(huán)節(jié)：傳染源、易感人群、傳播途徑。7流行性腦脊髓膜炎（流腦）腦膜炎雙球菌（流腦菌）抵抗力很低空氣傳播（飛沫）（腸道傳染病流行病學(xué)）（腸道傳染病流行病學(xué)）1、在預(yù)防腸道傳染病的綜合措施中，“切斷傳播途徑”是防治的主要環(huán)節(jié)。其主導(dǎo)措施為：“搞好三管一滅”。2甲型肝炎（甲肝）傳染源以兒童為主觸傳播隱性感染多于顯性感染不存在慢性攜帶現(xiàn)象、甲醛、漂白粉。3乙肝表面抗原（HbsAg）萬(wàn)億。4慢性肝炎1/42％。5、人體感染乙型肝炎病毒后，出現(xiàn)早、消失快、滴度高的急性感染標(biāo)志物是：抗HbcIgM。6、人體感染乙型肝炎病毒后，出現(xiàn)晚、維持時(shí)間長(zhǎng)，代表曾經(jīng)感染的標(biāo)志是：抗HbcIgG。7痢疾桿菌按國(guó)際分類法可以分為A個(gè)群42個(gè)血清型抵抗力由大到小宋內(nèi)）＞鮑氏群）≈福氏群）＞志賀（A。8、痢疾的年齡分布呈“雙峰”型，一個(gè)高峰出現(xiàn)在1－3歲年齡段，一個(gè)高峰在20－39歲。9、常引起痢疾爆發(fā)的是：病原攜帶者。兩年痢疾發(fā)病高峰的橋梁是：慢性病人。癥狀輕或不典型，照常在人群中活動(dòng)，難發(fā)現(xiàn)、難管理，是最重要的傳染源是：急性非典型痢疾患者。10、中毒性痢疾在各型痢疾患者中的病死率最高。11、感染霍亂后可以獲得：短期免疫。12、主要經(jīng)糞－口傳播的肝炎是：甲肝和戊肝；主要經(jīng)血液或血制品傳播的肝炎是：乙肝和丙肝。（蟲(chóng)媒傳染病流行病學(xué)）1流行性乙型腦炎（乙腦）乙腦病毒急性傳染病疾病。2流行性乙型腦炎流行特征家為高發(fā)區(qū)；病例分布較分散，如很難在一戶中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)病例。3豬主要傳染源快三帶喙（hui）庫(kù)蚊，豬的病毒血癥時(shí)間比人群中乙腦高峰早2～4（經(jīng)過(guò)夏秋季的已幾乎全部感染。4、人或動(dòng)物感染乙腦病毒后，可產(chǎn)生血凝抑制抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體。血凝抑制抗體：感染后幾天即可出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年，適用于早期診斷。補(bǔ)體結(jié)合抗體：感染后3～4周大量出現(xiàn)，持續(xù)3～6月即逐漸消失，適用于調(diào)查當(dāng)年新感染情況。中和抗體：出現(xiàn)較晚，可保持?jǐn)?shù)年至數(shù)十年之久，適用于了解當(dāng)?shù)丶韧餍星闆r。5、在預(yù)防流行性乙型腦炎時(shí)，主要要采取的措施是：滅蚊。6、瘧疾的潛伏期：惡性瘧≈10天；間日、卵形瘧≈14天；三日瘧≈30天。7、瘧疾傳染源作用大小的關(guān)鍵在于血液中配子體的狀態(tài)。8、瘧疾的傳播途徑中，經(jīng)蚊傳播是最主要的傳播途徑。中華按蚊：我國(guó)廣大平原地區(qū)，尤其是水稻種植區(qū)的主要媒介。嗜人按蚊：我國(guó)北緯25～34度之間低ft和丘陵地區(qū)的主要媒介。微小按蚊：我國(guó)北緯25度以南ft地和丘陵地區(qū)的主要媒介。大劣按蚊：我國(guó)海南島ft林區(qū)的主要媒介。9流行特征夏秋季間日瘧惡性瘧三日瘧卵形瘧量發(fā)生。10、流行性出血熱的病原體是：漢坦病毒屬。傳染源是：野生小型嚙齒類動(dòng)物及家鼠。傳播途徑主要是：動(dòng)物源性傳播。傳播媒介主要是：螨。我國(guó)尤其突出明顯的季節(jié)性明顯的周期性青壯年男性高于女性。12、在預(yù)防流行性出血熱的措施中，滅鼠防鼠最為重要。（接觸傳染病流行病學(xué)）1鉤端螺旋體傳染源（北）豬（南）（農(nóng)村犬蛙類亦可。長(zhǎng)江流域以黑線姬鼠為主要傳染源；南方沿海及云南地區(qū)以黃胸鼠、黃毛鼠、褐家鼠等為主要傳染源。2鉤端螺旋體？致病性雙曲鉤體腐生性鉤體非致病性鉤體。3、狂犬病毒主要存在于：患病動(dòng)物的腦脊液中。4、狂犬病毒屬于核糖核酸型彈狀病毒科，分為甲、乙、丙三型。5、狂犬病毒的抵抗力：對(duì)1：2000新潔爾滅敏感，紫外線照射下很快死亡，在低溫干燥環(huán)境中能保存數(shù)年。（非傳染病流行病學(xué)）1一級(jí)預(yù)防（又稱病因預(yù)防）主要措施健康教育保護(hù)環(huán)境合理營(yíng)養(yǎng)特殊保護(hù)（增加含氟量預(yù)防齲qu齒。2二級(jí)預(yù)防（三早預(yù)防”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）主要措施普查自我檢查定期體檢密切觀察癌前期病變。3、三級(jí)預(yù)防，指對(duì)癥治療、防止殘疾和加強(qiáng)康復(fù)措施。4第一章緒論一、定義（研究任務(wù)詮釋：1研究對(duì)象：人群這是它區(qū)別于其它醫(yī)學(xué)學(xué)科最顯著的特點(diǎn)。23研究?jī)?nèi)容的三個(gè)層次：疾病——包括傳染病、寄生蟲(chóng)病、地方病和非傳染病等一切疾病。傷害——美國(guó)疾病控制中心給傷害的定義為由于運(yùn)動(dòng)熱量化學(xué)電或放射線的能量交換在機(jī)體組織無(wú)法耐受的水平上所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害”按照造成傷害的意圖分故意傷害指有意識(shí)地加害于個(gè)人或他人并常伴有暴力行為。 意外傷害：指無(wú)意識(shí)的傷害。三、現(xiàn)代定義及其認(rèn)識(shí)三個(gè)層次：疾病、傷殘、健康三個(gè)范疇：描述、分析、實(shí)驗(yàn)三大要素：原理、方法、應(yīng)用第三節(jié)流行病學(xué)的實(shí)際應(yīng)用一、重大公共衛(wèi)生問(wèn)題的確定二、突發(fā)事件的應(yīng)急與處理SARS、人感染豬鏈球菌病三、疾病相關(guān)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的：描述現(xiàn)狀、應(yīng)急反應(yīng)、決策依據(jù)、干預(yù)評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)類型：疾病監(jiān)測(cè)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)、行為監(jiān)測(cè)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、蟲(chóng)媒監(jiān)測(cè)我國(guó)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第一階段20世紀(jì)50年代－：全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)(1950第二階段20世紀(jì)70年代后期－：傳染病監(jiān)測(cè)（單病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；出生、死亡監(jiān)測(cè)；綜合疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)1980年第三階段20世紀(jì)80年代后期－：傳染病監(jiān)測(cè)；出生、死亡監(jiān)測(cè)；第四階段21世紀(jì)初－：整合，國(guó)家公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系；四、疾病病因與危險(xiǎn)因素的研究五、疾病自然史研究六、疾病防治效果的評(píng)價(jià)行病學(xué)研究的基礎(chǔ)之上，這是流行病學(xué)的特殊功能。第四節(jié)流行病學(xué)的研究方法…6PAGEPAGE20群體的特征對(duì)比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征社會(huì)心理的特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征

第五節(jié)流行病學(xué)的特征第六節(jié)與其他學(xué)科的關(guān)系及展望一、應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)展二、新的分支學(xué)科三、挑戰(zhàn)與展望宏觀與微觀并舉傳染病和非傳染病并重重視人群健康和生活質(zhì)量研究發(fā)展應(yīng)急和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)重視流行病學(xué)研究中的倫理學(xué)問(wèn)題強(qiáng)化流行病學(xué)在循證實(shí)踐中的作用第二章疾病分布疾病的分布是指疾病的人群現(xiàn)象；在什么時(shí)間發(fā)生（時(shí)間）是描述疾病事件（發(fā)病、患病、死亡等）在什么地區(qū)發(fā)生（空間） 簡(jiǎn)稱三間分布”在哪些人群中發(fā)生（人間）及發(fā)生多少的現(xiàn)象第一節(jié)疾病頻率測(cè)量一、發(fā)病指標(biāo)1發(fā)病率：在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率。發(fā)病率一定期間內(nèi)的某人群中某病新病例數(shù)K同期暴露人口數(shù)k=100%，1000/千，或10000/萬(wàn)，……分子與分母的確定分子：一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)；分母：指觀察地區(qū)內(nèi)可能發(fā)生該病的人群，多用該地區(qū)該時(shí)間內(nèi)的平均人口；暴露人口是指暴露在某病危險(xiǎn)因素之下，有可能得病的人口。暴露人口必須符合兩個(gè)條件：①必須是觀察時(shí)間內(nèi)觀察地區(qū)內(nèi)的人群②必須有患所要觀察的疾病的可能。①該年6月30日24時(shí)或7月1日0時(shí)人口代替②年初人口數(shù)加年終人口數(shù)被2除應(yīng)用：2在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。觀察時(shí)間可以日、周、旬、月為單位。應(yīng)用：3續(xù)發(fā)病例易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)（續(xù)發(fā)病例）占家庭或某集體成員中所有易感接觸者總數(shù)的百分率稱續(xù)發(fā)率。續(xù)發(fā)率一個(gè)潛伏期內(nèi)易感接觸 者中發(fā)病人數(shù) 100%易感接觸者總?cè)藬?shù)（應(yīng)將原發(fā)病例從分子及分母中刪除）應(yīng)用：、、二、患病指標(biāo)患病率（現(xiàn)患率或流行率：某特定時(shí)間內(nèi)一定人口中某病新舊病例所占比例。按觀察時(shí)間

時(shí)點(diǎn)患病率

某一時(shí)點(diǎn)一定人群中現(xiàn) 患某病的新舊病例數(shù) k該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)（被觀察 人數(shù)）期間間患病某觀觀察期間一定人群現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)k同期的平均人口數(shù)（被觀察人數(shù)）對(duì)公式的解釋：分子：特定時(shí)間內(nèi)的新舊病例數(shù)。分母：同期平均人口數(shù)。K：升高因素:①病程延長(zhǎng);②未治愈者的壽命延長(zhǎng);③新病例增加（即發(fā)病率增高）;④病例遷入;降低因素：①病程縮短;②病死率增高;③新病例減少(發(fā)病率下降);④健康者遷入;⑤病例遷出;⑥治愈率提高患病率如同一個(gè)蓄水池（如水庫(kù)。當(dāng)流出量一定時(shí)，水源（發(fā)病率）流入量大時(shí)，則蓄水池水量增高，即患病率增高；若流入量（發(fā)病率）當(dāng)流入量一定，而流出量增大（如死亡增加或痊愈及康復(fù)增快）時(shí)，則蓄水量（患病率）亦減低。患病率取決（I）×病程（D）如某病患病率是376/10萬(wàn)，發(fā)病率是30.8/10萬(wàn)，則病程為12.2年。、橫斷面研究的常用指標(biāo)?；疾÷逝c發(fā)病率的區(qū)別：①患病率是觀察期間某時(shí)點(diǎn)橫斷面上人群存在某病的頻度，而發(fā)病率是縱向觀察。②分子、分母不同?！垡饬x不同,發(fā)病率用于描述疾病的分布，探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)和評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果?；疾÷手饕糜诓〕涕L(zhǎng)的疾病的研究?，F(xiàn)狀感染率類似患病率感染率 感染率=受檢者中陽(yáng)性人/受檢人數(shù)×K新發(fā)感染率類似發(fā)病率應(yīng)用：評(píng)價(jià)人群健康狀況、研究傳染病或寄生蟲(chóng)病的感染情況、流行勢(shì)態(tài)和分析防治工作的效果、為制定防治措施提供依據(jù)。某一人口中，在一定期間內(nèi)每百（或千、萬(wàn)、十萬(wàn)）康檢查，確診的病殘人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。/調(diào)查人數(shù)×K（K=1001000/千）應(yīng)用：、三、死亡指標(biāo)在一定期間內(nèi)，一定人口中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┠称陂g內(nèi)（因某?。┧劳隹倲?shù)死亡率=——————————————×K （K=100%,1000/千，或10000/萬(wàn)）同期平均人口數(shù)死亡率應(yīng)用：

粗死亡率死于所有原因的死亡率，一種未經(jīng)調(diào)整的率。死亡專率死亡率按不同特征，如年齡，性別，職業(yè)，民族，種族，婚姻狀況及病因等分別計(jì)算a衡量某一時(shí)期，一個(gè)地區(qū)人口死亡危險(xiǎn)性大小b反映一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平c為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)d病因探討的指標(biāo)e探討病因和評(píng)價(jià)防治措施某時(shí)期內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率=————————————×100%同期患某病的人數(shù)當(dāng)某病的發(fā)病和病程處于穩(wěn)定狀態(tài)：病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率×100%SARSft，20021116200362424（自治區(qū)、直轄市）SARS53273496.55%。生存率（存活率指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（、5年）隨訪滿n生存率=—————————————×100%開(kāi)始隨訪的病例數(shù)應(yīng)用：、評(píng)價(jià)某種治療的遠(yuǎn)期療效（、心血管病、結(jié)核。累積（死亡或發(fā)?。疲挲g組（死亡或發(fā)?。Ｂ省聊挲g距應(yīng)用：a慢性疾病分布的分析b說(shuō)明某一年齡以前發(fā)生或死于某慢性疾病的累積概率的多少四、預(yù)期壽命指標(biāo)預(yù)期壽命（平均預(yù)期壽命：X歲時(shí)的平均預(yù)期壽命表示x正確理解：abc指出生時(shí)預(yù)期未來(lái)壽命長(zhǎng)短。不受人口年齡構(gòu)成的影響，不同地區(qū)的預(yù)期壽命可以直接比較。應(yīng)用：a反映人群健康狀況的一個(gè)重要指標(biāo)b衡量社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的指標(biāo)c新指標(biāo)(PYLL、DALY)的基礎(chǔ)指某年齡組人口因某病死亡者的預(yù)期壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。ePYLL=∑aidi式中：e—預(yù)期壽命(歲);i-年齡組(通常計(jì)算其年齡組中值);a-剩余年齡ae歲時(shí)，還剩余的年齡。由于死亡年齡通常i i以上一個(gè)生日計(jì)算，所以尚應(yīng)加上一個(gè)平均值0.5歲。d-某年齡組的死亡人數(shù)。i優(yōu)點(diǎn)：a計(jì)算簡(jiǎn)便、易于理解，結(jié)果直觀b用于了解居民過(guò)去和現(xiàn)在的衛(wèi)生健康水平c對(duì)衛(wèi)生防疫工作的設(shè)計(jì)，計(jì)量和估計(jì)也是必需的d每種疾病的平均死亡年齡不同，潛在減壽年數(shù)的值亦不同e在對(duì)同一種疾病的死因構(gòu)成與潛在減壽年數(shù)構(gòu)成進(jìn)行比較時(shí)，其順位也常有差異。（）應(yīng)用：a計(jì)算并比較各種不同原因所致的壽命減少年數(shù)b某一地區(qū)（縣）和另一標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)（或?。╅g相比較c篩選確定重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題或重點(diǎn)疾病d防治措施效果的評(píng)價(jià)和衛(wèi)生政策的分析(YLL)健康壽命損失年(YLD)疾病所致殘疾引起。DALYYLLYLD公式：

xaL DALY

x2DCxexadxxe應(yīng)用：

X-年齡； a-發(fā)齡； L殘疾（失能）持續(xù)時(shí)間或早死損失的時(shí)間；D-殘疾（失能）權(quán)重0-； e該指數(shù)函數(shù)可以用于計(jì)算不同年齡的生存時(shí)間；貼現(xiàn)率； r(xa)數(shù)； β-年齡權(quán)重函數(shù)的參數(shù)。a對(duì)不同地區(qū)、不同對(duì)象（性別、年齡、不同病種進(jìn)行DALYbc成本效果分析第二節(jié)疾病流行的強(qiáng)度一、散發(fā)定義適用于范圍較大的地區(qū)。原因：疾病常年流行或因預(yù)防接種使人群維持一定的免疫水平隱性感染為主的疾病傳播機(jī)制不易實(shí)現(xiàn)的傳染病長(zhǎng)潛伏期傳染病二、暴發(fā)定義：指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)傳染病 病人多有相同的傳染源或傳播途徑，如托幼機(jī)構(gòu)的麻疹非傳染性疾病 如食用毒菌引起的食物中三、流行定義：指某病在某地區(qū)顯著超過(guò)該病歷年發(fā)病率水平。pandemi，如流感、霍亂的世界大流行。第三節(jié)疾病分布的形式人群分布 時(shí)間分布 地區(qū)分布疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述研究疾?。ɑ蚪】禒顟B(tài)）同人群和不同時(shí)間中發(fā)生的姿態(tài)（或態(tài)勢(shì)。何地發(fā)?。ㄋ劳觯┞矢?低?何時(shí)發(fā)?。ㄋ劳觯┞矢?低?何人群發(fā)?。ㄋ劳觯┞矢?低?一、人群分布年齡：A年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比其他因素的作用都強(qiáng)B隨著年齡的增長(zhǎng)，幾乎大部分疾病的發(fā)生頻率都顯著變化研究疾病年齡分布的目的:年齡分布出現(xiàn)差異的原因：a傳染病中不同年齡的人群暴露導(dǎo)致疾病年齡分布差異b免疫水平c有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征疾病年齡分布的分析方法：橫斷面分析：主要分析同一年代（斷面）或不同年代（斷面）發(fā)病率、死亡率等沒(méi)有明顯長(zhǎng)期變動(dòng)趨勢(shì)的疾病缺點(diǎn)不能正確顯示慢性病的致病因子年齡關(guān)系分析年齡期間隊(duì)列分析同一時(shí)期出生的人為出生隊(duì)列ab呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系c評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索d出生隊(duì)列分析優(yōu)點(diǎn)e評(píng)價(jià)疾病年齡長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索f闡明致病因子與年齡關(guān)系A(chǔ)橫斷面分析1880～1930各年代同一年齡段的死亡率均呈下降趨勢(shì)，至1930年的各年齡組死亡率比任何年份均低。死亡率峰值年齡可見(jiàn)，第一個(gè)死亡率高峰均在1～4歲，很快降至5～9歲的最低點(diǎn)，青少年時(shí)開(kāi)始上升至第二個(gè)高峰。但不同年代第二個(gè)高峰年齡逐漸后移，1880年高峰在20～29歲，1910年在30～39歲，1930年在50～59歲年齡組。B出生隊(duì)列分析各隊(duì)列間同一年齡的死亡率迅速下降，但患結(jié)核而死亡者的年齡分布型相同，死亡高峰年齡沒(méi)有改變，均為0～4歲和歲。193050～60（及患病橫斷面分析的結(jié)果是個(gè)表面的假象193050～6018800～91890（2-2一行的數(shù)據(jù)所示。這一出生隊(duì)列在189010～191900193050～59（表2-2。因此從橫斷面分析得出的1880～1930年各年代死亡高峰年齡后移的現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)是1880年0～9歲高死亡隊(duì)列隨著年齡的增長(zhǎng)均表現(xiàn)出高死亡率的結(jié)果。a疾病的死亡率存在明顯性別差異b各年齡別死亡率男性均高于女性c不同地區(qū)或不同疾病有所不同da男女暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同b疾病的性別分布差異與兩性的解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性差異有關(guān)c兩性生活方式、嗜好不同導(dǎo)致疾病的性別分布差異a職業(yè)分布不同導(dǎo)致感染或暴露于致病因素的機(jī)會(huì)不同b暴露機(jī)會(huì)與勞動(dòng)環(huán)境有關(guān)c職業(yè)反映勞動(dòng)者所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和衛(wèi)生文化水平d各職業(yè)體力勞動(dòng)強(qiáng)度和精神緊張程度不同遺傳因素、風(fēng)俗、生活和飲食習(xí)慣、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保健水平、定居點(diǎn)的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境不同猶太人男性陰莖癌發(fā)病甚少，女性宮頸癌發(fā)病率亦低。ab女性健康的影響：性生活、妊?、分娩、哺乳等c近親婚配：先天畸形、遺傳性疾病d家庭聚集性：遺傳因素+共同生活環(huán)境和生活方式流動(dòng)人口：a傳染病暴發(fā)流行的高危人群b疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病傳播紐帶cd短期波動(dòng)（時(shí)點(diǎn)流行：量的人群。以日、周、月計(jì)數(shù)的短期觀察數(shù)據(jù)短期波動(dòng)的含義與暴發(fā)相近暴發(fā) 少量人群區(qū)別短期波動(dòng)較大數(shù)量人群傳染?。菏秤梦廴臼澄镆鸬募仔透窝妆┌l(fā)7～10195212超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍自然災(zāi)害及人為造成的環(huán)境污染嚴(yán)格的季節(jié)性：蟲(chóng)媒傳播疾病，如乙腦季節(jié)性升高：呼吸道、腸道傳染病季節(jié)性升高原因：a病原體的生長(zhǎng)繁殖受氣候影響b媒介昆蟲(chóng)季節(jié)消長(zhǎng)均受到溫度、濕度、雨量的影響c與野生動(dòng)物的生活習(xí)性及家畜的生長(zhǎng)繁殖等有關(guān)d受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動(dòng)條件及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化等影響e與人們暴露病原因子的機(jī)會(huì)及人群易感性有關(guān)12年或幾年后發(fā)生一次流行。有效的預(yù)防措施可以改變疾病的周期性規(guī)律。流行間隔時(shí)間取決:①前一次流行后的易感者人數(shù)；②新易感者補(bǔ)充積累的速度；③人群免疫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。長(zhǎng)期趨勢(shì)（長(zhǎng)期變異：死亡率等的變化或它們同時(shí)發(fā)生的變化情況。長(zhǎng)期趨勢(shì)出現(xiàn)原因：①病因或致病因素發(fā)生變化；②病原體毒力、致病力變異和機(jī)體免疫狀況改變；③診斷技術(shù)方法的改變和提高；④防疫措施采??；⑤登記報(bào)告制度、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類發(fā)生改變；⑥人口學(xué)資料及診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化。三、地區(qū)分布疾病在不同國(guó)家間的分布①有些疾病只發(fā)生于世界某些地區(qū)；②有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但其分布不一，且各有其特點(diǎn)；③有些非傳染病世界各地可見(jiàn)，但發(fā)病和死亡情況不一。HIV感染者:云南鼻咽癌:廣東，故有“廣東瘤”之稱食管癌:河南林縣肝癌:江蘇啟東原發(fā)性高血壓:北方>南方疾病的城鄉(xiāng)分布城市 農(nóng)村人口多，密度大交通擁擠，人口流動(dòng)性大較少經(jīng)水傳播傳染病流行蟲(chóng)媒傳染病<農(nóng)村慢性病及腫瘤發(fā)病率

人口密度低腸道傳染病易流行城市出現(xiàn)職業(yè)性損害 呼吸道傳染病不易流行:疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況。意義:提示一個(gè)感染因子的作用，提示局部環(huán)境污染的存在。地方性疾?。ê?jiǎn)稱地方?。号袛嘁罁?jù)：a該地區(qū)的各類居民、任何民族的發(fā)病率上升b在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病頻率下降甚至不發(fā)病c遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時(shí)間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢氯巳哼w出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈d當(dāng)?shù)氐囊赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣的疾病移民流行病學(xué)：移民：由原居住地區(qū)遷移到其他地區(qū)移居國(guó)外、移居國(guó)內(nèi)不同地區(qū)移民流行病學(xué)：對(duì)移民人群的疾病分布進(jìn)行研究，以探討病因。它是通過(guò)觀察疾病在移民、移民移入國(guó)當(dāng)?shù)鼐用窦霸拥厝巳洪g的?原則：?若環(huán)境因素是主要原因發(fā)病率或死亡率 移民原居地人群?若遺傳因素是主要原因發(fā)病率或死亡率?分析結(jié)果注意：

移民移居地當(dāng)?shù)鼐用褚泼裨拥厝巳阂泼褚凭拥禺?dāng)?shù)鼐用窦?、生活環(huán)境的變化是否和非移民相同。第三章描述性研究它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn)，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。第一節(jié)現(xiàn)況研究概述一、基本概念描述性研究又稱橫斷面研究，也稱患病率研究。二、研究目的與應(yīng)用范圍掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布提供疾病病因研究的線索確定高危人群三、研究特點(diǎn)與研究類型研究特點(diǎn):開(kāi)始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組現(xiàn)況研究的特定時(shí)間在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制研究類型普查時(shí)限：特定時(shí)間應(yīng)該較短，甚至指某時(shí)點(diǎn)，一般為1～2天或1～2周，最長(zhǎng)不宜超過(guò)2～3個(gè)月，特定范圍可指某一地區(qū)或某種特征的人群。1）以了解人群中某病的患病率或健康狀況為目的；（2）（篩檢普查目的與用途：了解某人群中某種疾病或某危險(xiǎn)因素的基本分布情況。了解某人群的健康水平或生長(zhǎng)發(fā)育情況。建立生理指標(biāo)或制定某項(xiàng)生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早期診斷、早期治療，即便于普查普治，從而提高治愈率，減少病殘或減少勞動(dòng)能力。普查適用于有下列特點(diǎn)的疾?。孩倩疾÷矢?；②有簡(jiǎn)便診斷方法；③有切實(shí)治療方法；④有足夠人力、物力。普查的優(yōu)缺點(diǎn)治療。②缺點(diǎn)：工作量大，難免有遺漏；需大量人力、物力，成本高；不能獲得發(fā)病率資料。普查應(yīng)答率一般要求最好在85%以上。：隨機(jī)抽樣，調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍人群的一個(gè)代表性樣本，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。第二節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確調(diào)查目的和類型根據(jù)研究提出的問(wèn)題，明確調(diào)查目的二、確定研究對(duì)象1某一時(shí)點(diǎn)上的流動(dòng)人員某些特殊群體三、確定樣本量和抽樣方法確定樣本量P允許誤差顯著性水平（α）數(shù)資料樣本大小估計(jì)公式： n

t2PQd2t：統(tǒng)計(jì)學(xué)上的t值 容許誤差 P：某病現(xiàn)患率Q=1–P當(dāng)抽樣誤差d=0.1P時(shí)，則n=400q/p當(dāng)抽樣誤差d=0.15P時(shí)，則n=178q/p例:欲調(diào)查我國(guó)的肺結(jié)核患病率，預(yù)定α=0.05，則t≈2，從以往全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查的資料獲知以往我國(guó)的結(jié)核病患病率為367/10萬(wàn)，若調(diào)查的容許誤差定為50/10萬(wàn)，則所抽取的樣本含量應(yīng)為多大？根據(jù)題意，t=2，P=367/10萬(wàn)=0.00367，q=1-P=0.99633，d=50/10萬(wàn)=0.0005，則n為：t2pqn 20.00367×0.99633/0.00052=58500)d2按不同預(yù)期陽(yáng)性率和允許誤差時(shí)的樣本量預(yù)期現(xiàn)患率0.10P預(yù)期現(xiàn)患率0.10P0.15P0.20P0.057600338219000.0754933210313280.10360016029000.15226410095660.2016007124000.2512005333000.30930415233抽樣調(diào)查均數(shù)時(shí)樣本量計(jì)算公式：nt2s2n為樣本數(shù)， d2uα為正態(tài)分布中自左向右的累積概率為α/2時(shí)的u值，u0.05=1.960，σ為標(biāo)準(zhǔn)差，δ為允許誤差，一般取總體均數(shù)可信限的一半。當(dāng)α取0.05時(shí)，S為樣本的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)差，d為允許誤差，則:n=4S2/d2，則3.0g/100ml，0.2g/100ml，則所抽取的樣本含量應(yīng)為多大？t2S=3.0g/100m，d=0.2g/100m，則nn=/=9/0.04=900)抽樣方法：非隨機(jī)抽樣；隨機(jī)抽樣。1非隨機(jī)抽樣：選擇樣本時(shí)，加入人主觀因素，使總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)是不均等的。2N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)，總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等，???將總體各個(gè)個(gè)體單位按某種標(biāo)志排列、連續(xù)編號(hào)???根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n，計(jì)算抽樣距離（N/n）用單純隨機(jī)方法在第一組中確定一個(gè)起始號(hào)??從此起始點(diǎn)開(kāi)始，每隔K（K=N/n）個(gè)單位抽取一個(gè)作為研究對(duì)象=n/，抽樣間隔為抽樣比的倒數(shù)。如抽樣比為51/2，則抽樣間隔為2例如：總體中有25000010001000/250000=1/25025011～25011整群抽樣：將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本。分類：①單純整群抽樣：被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對(duì)象②二階段抽樣：通過(guò)再次抽樣后調(diào)查部分個(gè)體例：要調(diào)查20所小學(xué)約10000名小學(xué)生某疾病的現(xiàn)患率，現(xiàn)要求抽查2000人，如用單純隨機(jī)抽樣抽到的對(duì)象分散在各所小學(xué)，對(duì)調(diào)查的實(shí)施不方便，但若隨機(jī)抽取4所小學(xué)，抽到的學(xué)校全部學(xué)生均進(jìn)行調(diào)查，則實(shí)施很方便，可節(jié)省人力、物力，也易于為調(diào)查對(duì)象接受。但由于整群抽樣的誤差較大，一般樣本數(shù)應(yīng)在原有基礎(chǔ)上增加20×20%=0.（所，則實(shí)際樣本量為5所學(xué)校。分層抽樣：將總體單位按某種特征分為若干次級(jí)（層，然后從每一層內(nèi)單純隨機(jī)抽樣組成一個(gè)樣本。分類：①按比例分配分層隨機(jī)抽樣：各層內(nèi)抽樣比例相同。②最優(yōu)分配分層隨機(jī)抽樣：各層抽樣比例不同，內(nèi)部變異小的層抽樣比例小，內(nèi)部變異大的層抽樣比例大。例：某地15歲以上各年齡組的人口數(shù)如下表，欲抽取1萬(wàn)人調(diào)查高血壓患病率。采取按比例分層抽樣方法時(shí)，首先計(jì)算抽樣比例：10000/177000×100%=5.65%。再計(jì)算各年齡組的抽樣人數(shù)。某地15歲以上人口數(shù)和按相等比例確定的抽樣人數(shù)年齡組（1）人數(shù)（2）抽樣人數(shù)（3）=5.65%（2）15～25000141225～34000192135～38000214745～32000180955～28000158165～200001130合計(jì)1770000每層內(nèi)可按單純隨機(jī)抽樣法或其它方法抽取所需人數(shù)。以上四種抽樣方法的抽樣誤差由小到大依次：分層抽樣<系統(tǒng)抽樣<單純隨機(jī)抽樣<整群抽樣3多級(jí)抽樣方法：從總體中抽取范圍較大的單元（一級(jí)抽樣）從一級(jí)單元中抽取范圍較小的單元（二級(jí)抽樣）四、資料的收集通過(guò)測(cè)定或檢查的方法收集直接用調(diào)查表詢問(wèn)研究對(duì)象資料收集1收集的內(nèi)容：職業(yè)情況：具體工作性質(zhì)、種類、職務(wù)、從事工作年限、與職業(yè)有關(guān)的特殊情況等。婦女生育情況：月經(jīng)史、生育史、避孕方式等。環(huán)境資料：生活環(huán)境和工作環(huán)境的某些數(shù)據(jù)。人口學(xué)資料：抽樣總體數(shù)，按不同人口學(xué)分組的人口數(shù)。??疾病測(cè)量：采用簡(jiǎn)單、易行的技術(shù)和靈敏度高的方法；對(duì)疾病必須建立嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。?暴露測(cè)量：暴露又稱變量即我們所研究的因素，研究對(duì)象所具有的特征。2方法：常規(guī)登記和報(bào)告：專題詢問(wèn)調(diào)查與信函調(diào)查：臨床檢查及其他特殊檢查的有關(guān)資料3調(diào)查表的設(shè)計(jì)：又稱問(wèn)卷，是流行病學(xué)研究的主要工具，其設(shè)計(jì)好壞，直接關(guān)系到調(diào)查的質(zhì)量與水平，故需精心設(shè)計(jì)。研究變量是通過(guò)調(diào)查表來(lái)具體體現(xiàn)的。種類代填問(wèn)卷：?jiǎn)柧矶嘤糜诿嬖L、電話訪問(wèn)中，故又稱訪問(wèn)問(wèn)卷。自填問(wèn)卷調(diào)查者手里，為一種間接的調(diào)查。自填問(wèn)卷可通過(guò)調(diào)查員直接發(fā)放、報(bào)刊發(fā)行、郵局傳遞、網(wǎng)絡(luò)傳送等方式交到被調(diào)查者手中?；窘Y(jié)構(gòu)一般來(lái)說(shuō)，一份問(wèn)卷通常包括：封面信、指導(dǎo)語(yǔ)、問(wèn)題用答案、編碼和其他資料。封面信：即一封致被調(diào)查者的短信，其作用在于向被調(diào)查者介紹和說(shuō)明調(diào)查者的身份、調(diào)查的目的等內(nèi)容。需要說(shuō)明以下內(nèi)容：調(diào)查的主辦單位或個(gè)人的身份；調(diào)查的內(nèi)容和范圍；調(diào)查的目的；調(diào)查對(duì)象的選取方法和調(diào)查結(jié)果保密的調(diào)查者表示感謝。封面信的文筆要簡(jiǎn)明、親切、謙虛、誠(chéng)懇，切忌羅嗦。填表說(shuō)明1、請(qǐng)?jiān)诿恳粏?wèn)題后適合你自己情況的答案序號(hào)上畫(huà)圈，或在 處填上適當(dāng)?shù)膬?nèi)容。2、問(wèn)卷每頁(yè)左邊的數(shù)碼用短橫線——是上計(jì)算機(jī)用的，你不必填寫(xiě)。3、如無(wú)特殊說(shuō)明，每一問(wèn)題只能選擇一個(gè)答案。4、填答問(wèn)卷時(shí)請(qǐng)不要與他人商量。指導(dǎo)語(yǔ)過(guò)10～14題，直接從15題開(kāi)始答起”等?？傊?，問(wèn)卷中每一個(gè)有可能使回答者不清楚、不明白、難以理解的地方，一切有可能成為。分為開(kāi)放形式和封閉形式兩大類；在內(nèi)容上又可分為有關(guān)事實(shí)的、有關(guān)態(tài)度的和有關(guān)個(gè)人背景資料的三大類。開(kāi)放式問(wèn)題，就是不為回答者提供具體的答案，而是由回答者自由回答的問(wèn)題。如“你現(xiàn)在從事什么職業(yè)？”，“你對(duì)學(xué)校實(shí)行學(xué)分制是如何認(rèn)識(shí)的？”等封閉式問(wèn)題十分集中，而且特別便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和定量分析?？傮w來(lái)講，您的健康狀況是:1）非常好2）很好3）好4）一般5）差住地等有關(guān)資料等等。五、資料的整理與分析檢查資料的完整準(zhǔn)確性，補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，刪除重復(fù)，糾正錯(cuò)誤對(duì)疾病或某健康狀態(tài)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)歸類核實(shí)按不同空間、時(shí)間、人群描述分布特征和差異，進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)結(jié)果解釋12.若現(xiàn)況調(diào)查的目的是提供病因線索，可將描述性資料進(jìn)行對(duì)比分析，尋找規(guī)律，為進(jìn)一步進(jìn)行分析性研究建立病因假設(shè)提供依據(jù)。六、偏倚及其控制與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚b調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加c調(diào)查到的對(duì)象均為幸存者，無(wú)法調(diào)查死亡者d回答不準(zhǔn)確或回憶不清、調(diào)查偏倚、測(cè)量誤差類型：選擇偏倚：選擇性偏倚、無(wú)應(yīng)答偏倚、幸存者偏倚信息偏倚：回憶偏倚、報(bào)告偏倚、測(cè)量偏倚偏倚的控制：①嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則②提高研究對(duì)象的依從性和受檢率③正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法④培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)⑤做好資料的復(fù)查復(fù)核工作⑥選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素七、研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性優(yōu)點(diǎn)：常用抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義有來(lái)自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性可同時(shí)觀察多種因素局限性：難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系不能獲得發(fā)病率資料研究對(duì)象可能處于臨床前期而被誤定為正常人第三節(jié)研究實(shí)例明確調(diào)查目的和類型確定研究對(duì)象、樣本量和抽樣方法確定研究?jī)?nèi)容和資料的收集方法資料整理與分析調(diào)查結(jié)論2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查一、明確調(diào)查目的和類型目的：獲得全國(guó)結(jié)核病的患病率及相關(guān)的基礎(chǔ)資料。類型：普查和抽樣調(diào)查都可以采用，但結(jié)核病屬較常見(jiàn)病種，抽樣調(diào)查是最優(yōu)的選擇。138–具體方案–––25713200–––每個(gè)調(diào)查的群體人數(shù)保持在1500人左右–折算后全國(guó)抽樣人數(shù)約為38萬(wàn)人左右，約每480萬(wàn)人口中調(diào)查1500人?實(shí)際調(diào)查???平均每個(gè)調(diào)查點(diǎn)實(shí)檢人數(shù)為1420人418456????375599365097??受檢人口占應(yīng)檢人口的97.2%，占抽樣人口的87.3%三、確定研究?jī)?nèi)容和資料的收集方法收集方法實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)問(wèn)卷調(diào)查調(diào)查、檢測(cè)項(xiàng)目肺結(jié)核的患病率涂陽(yáng)患病率和菌陽(yáng)患病率野生株的菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)核病及肺結(jié)核的死亡專率結(jié)核病防治措施及肺結(jié)核患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況結(jié)果:流行狀況367/10160/10122/10估算全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者451萬(wàn)，196150?結(jié)論我國(guó)人群結(jié)核患病率依然很高人群分布???35歲年齡組的涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率的男女性別無(wú)差異其余年齡組的各類患病率男性均高于女性??患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈不斷增高趨勢(shì)，55歲后更為明顯，至75歲達(dá)到最高–空間分布–––將我國(guó)分成東、中、西部三類地區(qū),各地區(qū)的肺結(jié)核疫情有明顯差異農(nóng)村是結(jié)核病疫情最嚴(yán)重的地區(qū)––項(xiàng)目地區(qū)活動(dòng)性、涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率明顯低于其他非項(xiàng)目地區(qū)–時(shí)間趨勢(shì) 標(biāo)準(zhǔn)化處理后––2000年活動(dòng)性、涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率：300/10萬(wàn)、97/10萬(wàn)和124/10萬(wàn)––1990134/10177/102000199027.63.2%–五、調(diào)查結(jié)論我國(guó)結(jié)核病的流行雖然呈緩慢下降趨勢(shì)，但患病率依然較高結(jié)核病患病率男性高于女性，隨著年齡的增長(zhǎng)患病率不斷提高經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重第四節(jié)生態(tài)學(xué)研究一、概念疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系。二、研究目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)三、研究類型應(yīng)用較多、最簡(jiǎn)單；觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布，根據(jù)疾病分布的差異，提出病因假設(shè)暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)系四、優(yōu)點(diǎn)與局限優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)，出結(jié)果快提供病因未明疾病的病因線索對(duì)個(gè)體劑量無(wú)法測(cè)量的情況，是唯一可供選擇的方法適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測(cè)量暴露與疾病的關(guān)系局限性1出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤 2難以控制混雜因素3存在多重共線性問(wèn)題4難以確定因果聯(lián)系第四章隊(duì)列研究第一節(jié)概述一、概念:指接觸過(guò)某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)。:有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人。根據(jù)特定條件的不同，流行病學(xué)中的隊(duì)列一般有兩種情況：一是指特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群，。固定隊(duì)列，是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期之內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，動(dòng)態(tài)人群。二、基本原理（E）非暴露組（）(outcome主要特點(diǎn)：、、確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系。三、研究目的1檢驗(yàn)病因假設(shè)2評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果3研究疾病的自然史4四、研究類型前瞻性隊(duì)列研究（1）研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在（2）根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在的暴露分組（3）需要隨訪（4）結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)用條件a明確地檢驗(yàn)假設(shè)bcd可靠的測(cè)量手段e足夠的觀察人群和暴露情況f能完成隨訪的人群g足夠的人、財(cái)、物力歷史性隊(duì)列研究：根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組；優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料雙向性隊(duì)列研究研究隊(duì)列的確定是過(guò)去根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪部分結(jié)局可能已出現(xiàn)二硫化碳長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系2060Hernberg和Tolonen二硫化碳（CS）

第二節(jié)實(shí)例研究2神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造成心血管疾病長(zhǎng)期接觸低濃度CS2短時(shí)間接觸高濃度的CS蒸氣可急性中毒2一、確定研究因素研究因素：長(zhǎng)期低劑量的CS2定義：在有CS>52二、確定研究結(jié)局1心肌梗死 2血壓變化 3心電圖的改變 4心絞痛發(fā)三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)和人群暴露組：1942—196725643435CS2在同一城市的造紙廠隨機(jī)選擇的343四、資料收集查閱檔案記錄：用藥情況、既往車間CS2詢問(wèn)：姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時(shí)間的體力活動(dòng)情況CS2五、資料分析2CSRR3.57，兩組致死性心肌梗死發(fā)生率和總的心肌梗死發(fā)生率差異有顯著性2表4-1暴露組和對(duì)照組的心肌梗死發(fā)生率及RR發(fā)病數(shù)5年累積發(fā)病率（%）RRRR95%CI暴露組（343人）致死性144.084.691.34-16.47非致死性113.212.740.86-8.69合計(jì)257.293.571.52-8.37對(duì)照組（343人）致死性30.87CS在不同臨床類型冠心病的發(fā)生中作用程度不同2 非致死性 4表4-2CS2與不同臨床類型病的RR和R比臨床類型 RRAR1.172.04心肌梗塞 3.575.25致死性心肌梗塞 4.693.21非致死性心肌梗塞 2.742.04心絞痛 1.8911.6心電圖冠心樣改變 1.46.1六、結(jié)論1長(zhǎng)期低劑量與冠心病發(fā)病和死亡存在因果關(guān)系2CS所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主23措施：芬蘭當(dāng)局已于1972年把CS的車間最高容許濃度從20ppm降至10ppm2第三節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施一、確定研究因素1混雜因素，人口學(xué)特征等暴露測(cè)量性質(zhì) 定(quality) 定(quantity)方法 訪談 實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱記錄二、確定研究結(jié)局結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件發(fā)病或死亡血清指標(biāo)分子標(biāo)志的變化定性或定量三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群研究現(xiàn)場(chǎng)：有足夠符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群暴露人群選擇：職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群、有組織的人群團(tuán)體非暴露人群選擇內(nèi)對(duì)照：一群研究對(duì)象內(nèi)部外對(duì)照：一群研究對(duì)象外部總?cè)丝趯?duì)照：整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對(duì)照：兩種或以上的對(duì)照形式四、確定樣本量計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問(wèn)題抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率影響樣本量的因素非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露人群與對(duì)照人群疾病發(fā)病率之差P-P1 0第一類錯(cuò)誤概率α(power)樣本大小的估計(jì)：查表公式計(jì)算（條件暴露組和對(duì)照組樣本含量相等）N查表公式計(jì)算（條件暴露組和對(duì)照組樣本含量相等）NZ 2P1PZ PPPP212100P：兩個(gè)發(fā)病率的平均值PP1 0已知：p=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.10計(jì)算樣本量根據(jù)上述條件Z=1.96，Z=1.282，q=0.993α β 0p=p×RR=0.0175，q=0.98251 0 1代入公式得N=2310考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人五、資料的收集與隨訪基線資料：暴露的資料、個(gè)體的其他信息；隨訪：觀察終點(diǎn)（研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果；觀察終止時(shí)間（整個(gè)研究工作截止的時(shí)間；資料收集方式：查閱紀(jì)錄、調(diào)查詢問(wèn)、健康或疾病檢查、環(huán)境監(jiān)測(cè)等。質(zhì)量控制：調(diào)查員選擇、調(diào)查員培訓(xùn)、制定調(diào)查員手冊(cè)、監(jiān)督。第四節(jié)資料的整理和分析一、資料的基本整理模式暴露組病例a非病例b合計(jì)a+b=n1非暴露組cdc+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t表4-3隊(duì)列研究資料歸納整理表暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)病率=c/n0二、人時(shí)的計(jì)算：精確法、近似法、壽命表法（一）以個(gè)體為單位計(jì)算暴露人年(personyear)：精確法：以天為單位，計(jì)算研究對(duì)象被觀察的天數(shù)，折合成人年。年數(shù)；平均人數(shù)為相鄰兩時(shí)段人口平均數(shù)或年中人數(shù)。（二）以近似法計(jì)算暴露人年：不知道每個(gè)成員進(jìn)入和退出的準(zhǔn)確時(shí)間，只有每年橫斷面調(diào)查的資料。以平均人數(shù)乘觀察年數(shù)得總?cè)四陻?shù)；平均人數(shù)為相鄰兩時(shí)段人口平均數(shù)或年中人數(shù)。年齡觀察人數(shù)（歲）51.11.152.11.153.11.154.11.155.11.1 56.11.1人年數(shù)35~8836914992899414971097964121145~7117725773817351721571913215655~6440944212437546015057524319909合計(jì)20097206182104321366219822223093276例如35歲年齡組（8836+9149）/2+（9149+9289）/2+（9289+414）/2……..=41211壽命表法：L=I+1/2(N-D-W)x x x x xI=I+N-D-Wx1x x x x其中：L為x時(shí)間內(nèi)暴露人年數(shù)；x為x時(shí)間開(kāi)始時(shí)的人數(shù)；xN為x時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的人數(shù)；xD為x時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)；xW為x時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)x觀察時(shí)間年初人數(shù)年內(nèi)進(jìn)入人數(shù)年內(nèi)發(fā)病人數(shù)年內(nèi)失訪人數(shù)暴露人年數(shù)(年數(shù))xIxNxDxWxLx11403794301425.521448452111464.03148060381504.54152952191521.051513107251502.061519188291481.571472133731440.581409125741375.591342924671112.01088231819473.51165005736.5合計(jì)3713336.5壽命表法計(jì)算人年第一年暴露人年數(shù)為：L1=I1+1/2(N1-D1-W1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5壽命表法計(jì)算人年I2=I1+N1-D1-W1=1403+79-4-30=1448L2=1448+1/2(45-2-11)=1464 以此類推，合計(jì)得13336.5三、率的計(jì)算1累積發(fā)病率：CI=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)/觀察開(kāi)始時(shí)的人口數(shù)變化范圍:0~1適用條件：樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料。報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長(zhǎng)短，適用于固定隊(duì)列資料。2發(fā)病密度:ID=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)/觀察人時(shí)變化范圍:0~∞SMR研究人群中觀察發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)標(biāo)準(zhǔn)人口（全人口）預(yù)SMR研究人群中觀察發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)標(biāo)準(zhǔn)人口（全人口）預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)(SMR)變化范圍：0~∞適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率低，不宜直接計(jì)算率時(shí)。預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計(jì)算：全人口某病的發(fā)病（死亡）率×觀察人口數(shù)例：某人群觀察期內(nèi)冠心病死亡80人，已知用該地全人口冠心病死亡率為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出的預(yù)期死亡人數(shù)為71人，求：SMR=？SMR的意義被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人的群中觀察死亡數(shù)（O） 80SMR=1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪?標(biāo)R 1.13SMR>1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┑腗R的預(yù)期死亡數(shù)（E）71SMR<1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)<標(biāo)準(zhǔn)人群標(biāo)化比例死亡比（SPMR） 實(shí)際死亡數(shù)SPMR變化范:0~∞ 預(yù)期死亡數(shù)適用條件:不能得到歷年人口資料,僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡。預(yù)期死亡數(shù)計(jì)算全人口中某病因死亡數(shù)×某單位實(shí)際全部死亡數(shù)全部死亡數(shù)例：某廠20～40歲工人死亡總數(shù)為292，其中因結(jié)核病死亡100人，全人口該年該年齡組因結(jié)核病死亡者占全死因死亡數(shù)的比例為6.28%，求：SPMR=？SPMR 100 5.452926.28%說(shuō)明該廠該年20~24歲組結(jié)核病死亡的危險(xiǎn)是一般人群的5.45倍。分布檢驗(yàn)、2檢驗(yàn)、計(jì)分檢驗(yàn)（scoretest）aan1cn01相對(duì)危險(xiǎn)度 IIe:暴露組率;I0:

RR

Ie0意義:1發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是的多少倍；2RR↑4-5RRRR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無(wú)0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)＜0.110~很強(qiáng)表4-4 吸煙者與非吸煙者死于不同疾病RR （1/10萬(wàn)人年）疾病吸煙者非吸煙者RR肺癌50.124.6910.7心血管疾病296.75170.321.7意義：1吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍；llRR95%CIWoolf法Var

n

1 1 11 nRR的

.b car l Rn R 6

21 R反自然對(duì)數(shù)即為RR95%CI2歸危險(xiǎn)度I IR e

a c或n n或1 0:1E與，所增加的疾病生數(shù)量；2R值↑暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量↑。

I R 1000R R 表4-6RR與AR的區(qū)別 （1/10萬(wàn)人年） R000疾病 吸煙者 非吸煙

RR AR肺癌 50.12 4.69

10.7

45.43心血管疾病

170.32

1.7

126.43意義：1RR吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大；2AR戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大。歸因危險(xiǎn)度百分比AR%（病因分值EF）I IA% e R Ie

×10%或0或A%

RRR

×10%意義暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比。AR%

I Ie Ie

100%

50.124.6950.12

100%90.6%AR%

296.75170.32100%42.6%說(shuō)明吸煙者中發(fā)生的肺癌有.5歸因于吸煙；吸煙者中發(fā)生的心血管疾病有42.6人群歸因危險(xiǎn)度 PAR=It－I0It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率意義：1暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大??；2PAR值↑暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量↑人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤? II P RR1PAR% tI 0100% PAR% e 100%意義：PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯?/p>

P RR11eI0.07‰，I0.56‰，則：o tI-I=0.56‰-0.07‰=0.49‰t o(I-I)/I×100%=87.5%t o tRRPe的關(guān)系RRPe1.5 2 5 100.010.50.010.51480.052517310.105922470.2511205069PAGEPAGE66分析方法列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR(RD)必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn)表4-7 40~59歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病6年發(fā)生情況血清膽固(mmol/L) 人

病例數(shù) 危險(xiǎn)度 平均年發(fā)病率 R A<214510.0350.0051.00.0002104520.0630.0101.80.028>244250.1200.0203.30.085合計(jì)13390.0720.012結(jié)果1血清膽固醇水平↑冠心病的RR↑2分層分析：同病例對(duì)照研究多因素分析：Logistic回歸模型、Cox回歸模型第五節(jié)偏倚及其控制產(chǎn)生原因：選擇對(duì)象的方法不當(dāng)最初選定參加研究的對(duì)象中有人拒絕參加歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)早期病人等控制：預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象?？刂疲?10%實(shí)施：加強(qiáng)對(duì)隨訪員的管理；制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施；期中分析整理資料：對(duì)于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)查產(chǎn)生原因：1檢驗(yàn)儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)不熟；詢問(wèn)技巧不佳記錄錯(cuò)誤，造假等控制：提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測(cè)量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)控制：設(shè)計(jì)階段：限制研究對(duì)象，匹配分析階段：分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析第六節(jié)優(yōu)點(diǎn)與局限性一、優(yōu)點(diǎn)直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率直接估計(jì)危險(xiǎn)度符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚二、缺點(diǎn)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究易發(fā)生失訪偏倚耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大第五章病例對(duì)照研究第一節(jié)基本原理一、基本原理以確診患某種特定疾病的病人作為病例；以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照；通過(guò)詢問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險(xiǎn)因素暴露史；病例對(duì)照研究特點(diǎn)屬于觀察法：研究者不給研究對(duì)象以任何干預(yù)，而只是客觀地收集對(duì)象的暴露情況。病例對(duì)照是自然形成的。設(shè)立對(duì)照：有單獨(dú)設(shè)立的，由未患所研究疾病的人組成的，供病例組作比較的對(duì)照組。觀察方向由“果”至“因”：研究者面對(duì)的是病因作用的結(jié)果。研究方向是縱向的、回顧性的：暴露與否已成事實(shí)。研究者不能主動(dòng)控制病例組和對(duì)照組對(duì)危險(xiǎn)因素的暴露。二、研究示意圖研究開(kāi)始研究開(kāi)始時(shí)間暴露病例組非暴露暴露 非暴露非暴露三、研究簡(jiǎn)史

對(duì)照組對(duì)照組調(diào)查方向1843Guy1844Louis1926年LaneClaypo圖g）1947SchreckLenowitz：包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象1950DollHill：吸煙與肺癌的研究2060⑴孕婦服用反應(yīng)停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形⑵母親吸煙與先天性畸形⑶早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥⑷經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征⑸小劑量電離輻射與白血?、誓赣H早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系第二節(jié)研究類型一、病例與對(duì)照不匹配從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的研究對(duì)象；對(duì)照組人數(shù)≥病例組人數(shù)；二、病例與對(duì)照匹配/配比：⑴要求：對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致；⑵目的：對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾；⑶分類：①頻數(shù)匹配（又稱成組匹配：匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致；②個(gè)體匹配：以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配；匹配法注意事項(xiàng)：⑴慎重選擇匹配因素⑵可疑病因不作為匹配因素⑶比例一般為1:1，最多不超過(guò)1:4⑷避免“匹配過(guò)度”三、衍生的研究類型些新的研究類型，結(jié)合使用這兩種方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。巢式病例對(duì)照研究⑴基本原理①按隊(duì)列研究方式進(jìn)行：選擇一隊(duì)列，收集基線資料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲(chǔ)存?zhèn)溆?。②隨訪：隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對(duì)照研究樣本量的病例數(shù)為止。③匹配：按病例進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間、疾病出現(xiàn)時(shí)間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊(duì)列選擇1個(gè)或數(shù)個(gè)非病例作對(duì)照，抽取病例與對(duì)照的基線資料并檢測(cè)收集的標(biāo)本。④資料處理：按匹配病例對(duì)照研究方法處理資料。⑵1992年巢式病例對(duì)照研究:①上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學(xué)標(biāo)志關(guān)系②18244名中年男性隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌③每例配5或10個(gè)對(duì)照檢測(cè)研究開(kāi)始時(shí)的尿樣：發(fā)現(xiàn)黃曲霉素B1及其代謝產(chǎn)物和DNA加成物的OR值經(jīng)調(diào)整混雜因素后，為3.8(1.2～12.2)。黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù)。⑴基本原理：這種研究模式，可同時(shí)研究幾種疾病，不同疾病有不同病例組，但對(duì)照組都是同一組隨機(jī)樣本；①研究開(kāi)始時(shí)，在隊(duì)列中隨機(jī)選取一組樣本作為對(duì)照組②觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)被研究疾病所有病例作病例組③與隨機(jī)對(duì)照組進(jìn)行比較⑵病例--隊(duì)列與巢式病例對(duì)照研究的區(qū)別：①對(duì)照是隨機(jī)選取，不與病例進(jìn)行匹配②隨機(jī)對(duì)照組中成員如發(fā)生被研究疾病，既為對(duì)照，又同時(shí)為病例③1個(gè)隨機(jī)對(duì)照組可以同時(shí)和幾個(gè)病例組比較分析⑶病例--隊(duì)列與巢式病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)：因果關(guān)系清楚、資料可靠、論證強(qiáng)度高、省時(shí)省力省錢、適合于分子流行病學(xué)研究。病例病例研究⑴背景：1994年P(guān)iegorseh、Begs等提出：遺傳與環(huán)境的關(guān)系、交互作用、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的效率費(fèi)用⑵應(yīng)用前提條件：①在正常人群中基因型與環(huán)境暴露各自獨(dú)立發(fā)生②所研究疾病為罕見(jiàn)病(此時(shí)可用OR來(lái)估計(jì)RR值)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)收集病人的一般情況、協(xié)變量、環(huán)境暴露資料，病收集采用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)基判斷有無(wú)相乘模型交互作用及顯著性意義因型算ORp根據(jù)某一基因型的有無(wú)將研究對(duì)象分為類病例組和類對(duì)若有，進(jìn)一步判斷為正相乘作用，抑或負(fù)相乘作用環(huán)境暴露 基因型+病人-+病人-單純病例研究-+-表5-1環(huán)境暴露與基因型G+ G- OR=ad/bcE+ a b 當(dāng)ORge>1E- c d 當(dāng)ORge=1當(dāng)ORge<1病例交叉研究⑴基本原理①暴露與某急性事件有關(guān)剛好在事件發(fā)生前一段時(shí)間內(nèi)的暴露頻率應(yīng)該高于更早時(shí)間內(nèi)的暴露頻率。⑵研究對(duì)象：病例和對(duì)照,兩部分的信息均來(lái)自于同一個(gè)體。研究是對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)期和對(duì)照期內(nèi)的暴露信息進(jìn)行比較?！安±糠帧蔽ｋU(xiǎn)期：“對(duì)照部分”對(duì)照期：危險(xiǎn)期外特定的一段時(shí)間應(yīng)用病例-交叉設(shè)計(jì)研究移動(dòng)電話使用與車禍發(fā)生關(guān)系。以6992051310min(riskperiod)24.32%10min內(nèi)(controlperiod)5.29OR6.5(95%CI:4.5～10.0)表9 打移動(dòng)電話與車禍的發(fā)生關(guān)系riskperiod(車禍的發(fā)生期)未打電話次數(shù) 曾打電話次數(shù)controlperiod 未打電話次數(shù) 505 157對(duì)照期 曾打電話次數(shù) 24 13注157/246.5(95CI:4.5～10.0)3NEJM,1997,336∶453245第三節(jié)研究實(shí)例一、研究背景VincentHerbst1966～1969715～2225715～2272%、陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)。二、研究方法Herbst734324三、研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別：(P<0.00001)(P<0.01)(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論：母親在妊?早期服用己烯雌酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加表5-2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較母親年齡病例

母親吸煙 此次懷孕出血 以往流產(chǎn)史 此次懷孕時(shí)用過(guò)雌激素

母親哺乳 此次懷孕時(shí)射過(guò)x線四個(gè)號(hào) 病 對(duì)照 病例 對(duì)例 平均

病例 對(duì)照 病例 對(duì)

病例 對(duì)

病例 對(duì)

病例 對(duì)照12532有2/4否0/4有1/4有0/4否0/4否1/423030有3/4否0/4有1/4有0/4否1/4否0/432231有1/4有0/4否1/4有0/4有0/4否0/443330有3/4有0/4有0/4有0/4有2/4否0/452227有3/4否1/4否1/4否0/4否0/4否0/462129有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4否1/473027否3/4有0/4有1/4有0/4有0/4否1/482628有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4有1/4合計(jì)7/821/323/81/326/85/327/80/323/83/321/84/32平均26.129.3Χ2自由度為1①0.534.527.1623.222.350P(不顯著②)0.50(不顯著)<0.05<0.01<0.000010.20(不顯著)(不顯著)OR5.78.010.528.010.03.0注①用Pike與Morrow的配對(duì)對(duì)照Χ2檢驗(yàn)公式。②配對(duì)t

sx=1.7歲第四節(jié)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施一、研究步驟(一）提出假設(shè)：據(jù)以往疾病分布記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè)（二）制定研究計(jì)劃：選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時(shí)使用。如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件病例與對(duì)照的來(lái)源和選擇方法，病例的診斷方法樣本大小的估計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì)偏倚及質(zhì)量控制措施調(diào)查的實(shí)施與期中分析資料整理與分析的方法所需費(fèi)用的概算人員分工與需要的協(xié)作單位（三）收集資料：培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查實(shí)施調(diào)查（四）資料的整理與分析（五）提出研究報(bào)告二、具體實(shí)施（一）提出假設(shè)：（二）明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式：原則：①?gòu)V泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配；②罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配；③1:R的匹配法值不宜超過(guò)2形式：①成組比較法 ②匹配法（三）病例與對(duì)照的選擇：基本原則：⑴代表性：①病例能代表總體的病例②對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群⑵可比性：兩組主要特征方面無(wú)明顯差異1.病例的選擇⑴要求：①診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)；②選擇確診的新病例。⑵來(lái)源：①總體人群中的全