門急診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書_第1頁
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門急診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書門急診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書門急診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書門急診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:**鎮(zhèn)衛(wèi)生院門（急）診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書姓名性別年齡術(shù)前診斷：患者因，需行手術(shù)治療。由于病情關(guān)系、個體差異及現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件等原因，手術(shù)可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥及不良后果：1、可能發(fā)生麻醉意外危急生命；2、因創(chuàng)傷及疼痛等因素刺激，術(shù)中可能誘發(fā)心腦血管隱形疾病突然發(fā)生意外；3、由于組織損傷嚴(yán)重，指（趾）端已失去活力，無法保存需截指（趾）、以及術(shù)后可能發(fā)生皮膚壞死、傷口不愈；4、任何傷口術(shù)后都有感染可能，污染嚴(yán)重者，感染已不可避免。若為特殊性感染，則會導(dǎo)致截肢甚至危及生命；5、所有傷口愈合后均留有疤痕、瘢痕體質(zhì)者更為嚴(yán)重；6、由于異物深而散在，手術(shù)探查困難，不易發(fā)現(xiàn)異物存留；7、若有肌腱、神經(jīng)損傷，以及累計關(guān)節(jié)面的骨髓損傷，術(shù)后有可能出現(xiàn)功能障礙；8、如頭部損傷需到上級醫(yī)院行頭部CT檢查治療，如拒絕檢查所產(chǎn)生的一切后果由患者及其家屬（或受患者委托人）承擔(dān)。9、其它可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。10、24小時內(nèi)請到我院注射TAT（破傷風(fēng)抗毒素）及術(shù)后傷口定期換藥處理。_____________________________________________________________________________________一旦發(fā)生所述情況，可能加重病情或危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以全力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。以上情況已交代清楚，若患者及家屬（或受患者委托人）同意醫(yī)師實施上述手術(shù)治療，請書面表明意愿并簽字。是否同意手術(shù)：談話醫(yī)師簽字：患者或近親屬簽字：

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