Ewell病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)病案首頁填寫介紹

前言為了解決醫(yī)院病案管理存在的問題，符合衛(wèi)生部病案首頁及附頁的新標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時統(tǒng)計醫(yī)院業(yè)務(wù)指標(biāo)情況，加快醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐，提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平，增強(qiáng)數(shù)字化的程度，從而提高全院的經(jīng)營效益，將醫(yī)院打造成先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)院，以提升醫(yī)院的品牌效益和核心競爭力。醫(yī)院實(shí)施安裝了最新的Ewell病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，本系統(tǒng)可以與醫(yī)院原有HIS、EMR無縫集成，如果醫(yī)院暫時沒有完備的EMR系統(tǒng)，本系統(tǒng)可以獨(dú)立運(yùn)行。首頁由于醫(yī)院沒有完備的EMR系統(tǒng)，首頁及附頁信息沒有數(shù)據(jù)來源，就需要手工錄入。下邊就給大家介紹一下Ewell病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)病案首頁及附頁填寫的相關(guān)要求及規(guī)范。首先登錄Ewell病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，雙擊“前臺醫(yī)生角色”，系統(tǒng)會自動進(jìn)入醫(yī)生所在科室，點(diǎn)擊菜單欄上（或者左側(cè)導(dǎo)航欄）的“病案首頁”，選擇“首頁填寫”找到出院患者，點(diǎn)擊“病案首頁”，即可進(jìn)行病案首頁填寫。具體見下圖：首頁首頁

進(jìn)入首頁，患者的基本信息能自動從醫(yī)院HIS調(diào)取，包括付費(fèi)方式、住院次數(shù)、姓名、性別、生日、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、身份證號、住址、電話、郵編、入出院日期、科室、診斷、費(fèi)用等首頁大部分信息，當(dāng)然自動調(diào)取的前提是患者入院時要填寫過信息，如果HIS無相關(guān)信息，這里也不會憑空產(chǎn)生數(shù)據(jù)。首頁填寫比較簡單，凡是有框的地方，系統(tǒng)都提供選擇項，操作者只需要選擇即可，凡是填寫日期的地方，系統(tǒng)都提供日期控件可以直接選擇對應(yīng)日期，其他有橫線需要填寫的地方，直接輸入漢字即可。在錄“入門急診診斷”、“損傷中毒外部原因”、“病理診斷”信息時，可以在“疾病編碼欄”鍵入疾病名稱、疾病ICD-10編碼或者疾病名稱或者疾病首字母拼音碼，系統(tǒng)能自動檢索出相應(yīng)疾病名稱及代碼提供選擇。在填寫“出院診斷”時，先點(diǎn)擊“修改診斷信息”，在彈出界面點(diǎn)擊“添加”，在疾病名稱或者代碼欄鍵入鍵入疾病名稱、疾病ICD-10編碼或者疾病名稱或者疾病首字母拼音碼，然后按下“Enter”鍵即可，另外要注意選擇“出院情況”和“入院病情”。具體如下圖：首頁溫馨提示：ICD-10第五版正式版疾病庫中，對疾病名稱細(xì)化且一般不分左右。如：不含“脛腓骨骨折”、“左趾骨骨折”。“脛腓骨骨折”應(yīng)拆位“脛骨骨折”和“腓骨骨折”；“左趾骨骨折”應(yīng)改為“趾骨骨折”。首頁

為了提高病案質(zhì)量，符合最新衛(wèi)統(tǒng)四表數(shù)據(jù)接口規(guī)范，病案首頁填寫需注意以下幾點(diǎn)：患者出生日期與身份證上的出生日期必須一致。新生兒年齡系統(tǒng)以分?jǐn)?shù)的形式自動生成，不必填寫。年齡在1—28天的新生兒，新生兒出生體重和新生兒入院日期必填；產(chǎn)婦新生兒出生體重必填（體重必須為數(shù)字）。主要診斷為O80—O84，必須加Z37的其他診斷對主要診斷加以說明。年齡在5歲以上，則疾病編碼不能含有P00—P96；年齡在28天以上，則疾病編碼不能含有P10—P15。首頁主診為S00-T98時，損傷中毒碼必須為V01-Y98。出院方式不為“死亡”,不能選擇尸檢為“是”?！笆欠裼谐鲈?1天內(nèi)再住院計劃”選擇“有”，則“目的”必須填寫。離院方式選擇“轉(zhuǎn)院”，則“擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)”必須填寫。首頁費(fèi)用分項和必須等于總費(fèi)用。病案號是指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼，可由病案室統(tǒng)一編寫。首頁云南省病案首頁附頁為醫(yī)療質(zhì)量管理用，內(nèi)容相對簡單，填寫只要在選擇框選擇相應(yīng)內(nèi)容，有需要填寫數(shù)字的填上相應(yīng)數(shù)字即可。具體如下圖：附頁溫馨提示：對于有些既不是“是”也不是“否”的內(nèi)容，可以選擇“-”。附頁附頁

為了提高病案質(zhì)量，病案首頁附頁填寫需注意以下幾點(diǎn)：“住院期間是否應(yīng)用抗菌藥物”選擇“是”，則“持續(xù)使用時間”和“聯(lián)合用藥”必填。是否實(shí)施臨床路徑管理”選擇“是”，則“是否完成臨床路徑”和“是否變異”必填?！熬嗌弦淮巫”驹簳r間”非選擇“0，第一次住本院”，則“與本次住院是否因同一疾病”必填。住院期間是否輸液”選擇“是”，則“是否發(fā)生輸液反應(yīng)”必填?！白≡浩陂g是否輸血”選擇“是”，則“是否發(fā)生輸血反應(yīng)”必填?！笆欠裼袎函彙边x擇“是”，則“壓瘡發(fā)生時間”和“壓瘡分期”必填。“住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床”選擇“是”則，“住院期間跌倒或墜

床的傷害程度”和“跌倒或墜床的原因”必填?！白≡浩陂g是否使用物理約束”選擇“是”則“約束總時間”、“約束方式”、“約束工具”、“約束原因”必填。附頁保存打印