CRRT與置換液的使用課件

連續(xù)性血液凈化與置換液的使用連續(xù)性血液凈化與置換液的使用CRRT的治療模式與基本設(shè)備模式 血液超濾液透析液置換液SCUF + +CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析 + + +CVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過 + + +(HVHF

高容量血液濾過)CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過+ + + +

CRRT的治療模式與基本設(shè)備模式 血液通用名稱：血液濾過置換基礎(chǔ)液英文名稱：HemofiltrationBasicSolution用途：血液凈化治療的專用藥物，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份及溶質(zhì)，替代腎臟部分功能

血液濾過置換基礎(chǔ)液本品僅為基礎(chǔ)液，治療時(shí)須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用。本品中不含鉀離子，有利于降低病理狀態(tài)下過高的鉀離子水平，維持正常血鉀濃度，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀狀況進(jìn)行調(diào)整

組分標(biāo)示量（mmol/L)標(biāo)示量(mg/ml)無水葡萄糖10.61.91

氯離子1184.18

鎂離子0.7970.0194

鈣離子1.600.0639

鈉離子1132.60通用名稱：血液濾過置換基礎(chǔ)液英文名稱：Hem血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法1.本品為雙管雙閥結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品，加藥請(qǐng)將“揭蓋式鋁塑復(fù)合蓋”上層的塑料蓋揭開，由丁基膠塞處加入藥物；2.從軟袋內(nèi)輸出液體時(shí)，請(qǐng)旋轉(zhuǎn)“輸液口”接頭，將其上下兩段扭斷，將穿刺器插入輸液口直至穿透內(nèi)膜，并確認(rèn)穿刺器與輸液口緊密連接。血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法1.本品為雙管雙閥結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品，用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量用法：1，本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用。

2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L

血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法

組分

濃度（mmol/L)無水葡萄糖10

氯離子110

鎂離子0.75

鈣離子1.50

鈉離子141

碳酸鹽35

鉀離子每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L建議：1，碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。2，CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整。本品4000ml配合5%碳酸氫鈉250ml注射液同時(shí)使用時(shí)的各組分濃度：如：希望將鉀離子濃度調(diào)整到3.5mmol/L，則需要向本品中加入10%的氯化鉀注射液3.5÷0.335=10.4ml用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法A液置換液碳酸氫鈉B液根據(jù)臨床需要加入（或不加入）鉀鹽后，本品作為CRRT的A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）使用。一般情況下，本品每袋（4000ml）配合5%的碳酸氫鈉注射液250ml使用：利用CRRT設(shè)備上的兩個(gè)通道泵，分別將本品和碳酸氫鈉注射液泵入CRRT設(shè)備，設(shè)備自動(dòng)混合后，根據(jù)治療方式不同，采取前稀釋或后稀釋方式輸注入血；我們不推薦將5%的碳酸氫鈉注射液250ml直接加入到本品中，混勻后直接輸注入血。因?yàn)椋孩偾罢呖梢愿鶕?jù)患者實(shí)際情況，調(diào)節(jié)A液和B液的泵速，達(dá)到快速糾偏的效果（如酸中毒患者可適當(dāng)加快碳酸氫鈉輸注速度）；②前者護(hù)理人員操作較少，有利于減少污染，降低護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度；③后者混合加溫后或長(zhǎng)時(shí)間保存后可能會(huì)產(chǎn)生沉淀，因此如采取后一種方式應(yīng)應(yīng)隨配隨用，并在使用前仔細(xì)觀察液體是否澄明。血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法A液置換液碳酸氫鈉B液根據(jù)臨床需要CVVH-HVHF置換液前置換后置換超濾液濾器血液前置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾 器前的動(dòng)脈管路。置換液碳酸氫鈉動(dòng)脈壺A液置換液碳酸氫鈉B液CVVH-HVHF置換液前置換后置換超濾液濾器血液前置換CVVH-HVHF后置換超濾液濾器血液后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾 器后的靜脈管路。碳酸氫鈉輸液口置換液A液置換液碳酸氫鈉B液CVVH-HVHF后置換超濾液濾器血液后置換：置換液的輸CVVHDF在CRRT治療中對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。超濾液置換液透析液后置換血液濾器碳酸氫鈉輸液口后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾 器后的靜脈管路。A液置換液碳酸氫鈉B液CVVHDF在CRRT治療中對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇置換液直接進(jìn)入血液后通過血濾器進(jìn)行濾過治療。

-靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗”

“管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療，

--沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患

--嚴(yán)重違反《藥品管理法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī)療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。

采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置明顯屬于違規(guī)行為！CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。（on-lineHDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥：（1）國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（6）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。

第七十三條未取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或者《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》生產(chǎn)藥品、經(jīng)營(yíng)藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）《中華人民共和國(guó)藥品管理法違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》第九條的規(guī)定：藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。所以一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說明書注明的適應(yīng)癥用藥發(fā)生不良反應(yīng)且對(duì)患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護(hù)。而生產(chǎn)廠家僅在說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，換句話來說，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法定說明書標(biāo)示適應(yīng)癥范圍使用的醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉第五章法律責(zé)任第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢(shì)群體么？

如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢(shì)群體么？ONLINEHDF聯(lián)機(jī)置換液1，配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑----循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)2，配制液中的離子濃度固定----個(gè)體化治療的挑戰(zhàn)3，配制液中的離子濃度的穩(wěn)定性？？含醋酸根。4，配制液中無鎂離子----心率失常的風(fēng)險(xiǎn)驟升5，必須有閑置的能夠進(jìn)行online生產(chǎn)的血透機(jī)--設(shè)備的需求和資源的浪費(fèi)6，不符合《藥品管理法》關(guān)于醫(yī)院制劑的要求

ONLINEHDF聯(lián)機(jī)置換液1，配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑--乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液置換液在CRRT治療過程中是用來補(bǔ)充因?yàn)槌瑸V引起的血漿容量丟失，從而維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定。目前國(guó)際上常用的血液濾過置換液有“乳酸鹽置換液”和“碳酸氫鹽置換液”兩種；在我國(guó)目前獲得國(guó)家批準(zhǔn)的置換液有乳酸鹽配方和基于碳酸氫鹽兩種，青山利康生產(chǎn)的置換液是國(guó)內(nèi)唯一獲得批準(zhǔn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液。乳酸鹽置換液會(huì)加劇患者的氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷。乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液置換液在CRRT治療過程碳酸氫鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)國(guó)際上最常用的CRRT置換液類型。須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用，現(xiàn)配現(xiàn)用。酸堿度和離子水平可按臨床需要調(diào)整，可進(jìn)行個(gè)體化治療。等滲性處方更加生理性不增加肝臟負(fù)荷更少的治療并發(fā)癥與副作用。碳酸氫鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)乳酸鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)無需聯(lián)合碳酸氫鈉使用，即開即用。難以進(jìn)行個(gè)體化治療。乳酸鹽濃度為33.75mmol/L，偏堿葡萄糖濃度為7.57mmol/L,偏高乳酸為氧代謝中間產(chǎn)物，會(huì)使氧負(fù)荷加重。肝臟功能不良時(shí)，有可能引起乳酸酸中毒。乳酸堆積，使危重癥疾病的轉(zhuǎn)歸惡化

病人能耐受連續(xù)的乳酸輸入么？？！乳酸鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)病人能耐受連續(xù)乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液的使用乳酸鹽置換液應(yīng)避免在有肝衰竭和乳酸生成過多的患者中使用

(2)。肝臟是乳酸代謝的主要器官。乳酸鹽通過肝臟以1：1轉(zhuǎn)化成碳酸鹽。正常肝臟代謝乳酸鹽的速度為100mmol/h。當(dāng)肝臟衰竭時(shí)，極易發(fā)生高乳酸血癥與動(dòng)脈血pH值降低。乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿?，低灌注與休克的嚴(yán)重程度，影響患者預(yù)后。心血管功能不穩(wěn)，特別是低血壓時(shí)乳酸生成增多，促進(jìn)乏氧代謝，使得心功能進(jìn)一步減退。腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官，兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加重胃腸缺血產(chǎn)生大量乳酸。與此同時(shí)，腎上腺素受體對(duì)兒茶酚胺不敏感，又需要加大藥物劑量，形成惡性循環(huán)。乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增加，加快糖原異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，BUN、尿酸生成率增高。近年來不斷有應(yīng)用碳酸氫鹽透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療嚴(yán)重乳酸酸中毒獲得成功的報(bào)道。Macias用HVHF治療13例嚴(yán)重乳酸酸中毒，13例中10例經(jīng)72h治療后HCO－3恢復(fù)至正常，預(yù)后改善。乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液的使用乳酸鹽置換液應(yīng)避免Zimmermanetal,Neph,Dial&Transpl199914:2387-2391在

CRRT治療的比較:碳酸氫鹽VS乳酸鹽

第1組

(先用乳酸置換液)第二組(先用碳酸氫鹽置換液)基礎(chǔ)值

碳酸根

乳酸根16.3+1.52.4+0.818.9+2.01.4+0.20–48小時(shí)

碳酸根

乳酸根采用乳酸置換液22.2+1.42.6+0.4采用碳酸氫鹽置換液22.2+1.11.5+0.148–96小時(shí) Bicarbonate Lactate采用碳酸氫鹽置換液24.2+2.31.8+0.6采用乳酸置換液24.8+0.63.1+0.7血液中乳酸濃度水平Zimmermanetal,Neph,Dial&BicarbonateLactateBarenbrockMetal,KidInt58:1751-1757,2000碳酸氫鹽置換液組的心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于乳酸鹽組CRRT治療過程心血管事件:碳酸氫鹽vs.乳酸鹽

BicarbonateLactateBarenbrockM目前全國(guó)各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異），“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！敝Ц秲r(jià)格在50－100元每小時(shí)之間，且包含其它相關(guān)消耗品。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)醫(yī)院制劑室自配經(jīng)濟(jì)效益不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間長(zhǎng)，不能保證治療的安全可靠科室營(yíng)養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、易污染、高成本（營(yíng)養(yǎng)袋）HDF機(jī)器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證商品：小包裝1－2L乳酸鹽置換液成品，減輕醫(yī)護(hù)勞動(dòng)量；安全，減少污染不能用于多器官功能衰竭的患者，加重乳酸酸中毒。不能用于肝衰病人，可能引發(fā)酸中毒并影響預(yù)后。增加氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷青山利康新產(chǎn)品商品：大容量4L碳酸氫鹽置換液（PVC或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時(shí)，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對(duì)科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況目前全國(guó)各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)參考資料AmericanJournalofKidneyDisease(AJKD),1996;ADQI2000季大璽，謝紅浪，徐斌，南京軍區(qū)總醫(yī)院，“連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展”，腎臟病與透析移植雜志1999粘第3期第8卷血液凈化孫運(yùn)波，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，CRRT治療劑量的探討，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月胡馬洪，許秀娟，陳楊波，季春蓮，張庚，浙江省立同德醫(yī)院，“持續(xù)高容量血液濾過治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月吳偉芳，方強(qiáng)，方雪鈴，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，“連續(xù)性高流量血液濾過治療嚴(yán)重感染伴多器官功能障礙綜合癥病人的療效及安全性研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月宋青，周飛虎，潘亮，解放軍總醫(yī)院，“高容量血液濾過在妊娠合并急性重癥胰腺炎中應(yīng)用分析”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月參考資料AmericanJournalofKidney參考資料調(diào)整置換液鈉濃度的換算表（僅供參考）用滅菌注射用水和濃氯化鈉注射液（10%）調(diào)整置換液鈉濃度的方法和終濃度計(jì)算：前提：4000ml置換液和250ml碳酸氫鈉注射液（5%）配合使用作為計(jì)算基礎(chǔ)；為了獲得低鈉或者高鈉置換液，可以向本置換基礎(chǔ)液中加入不同體積的滅菌注射用水或濃氯化鈉注射液（10%），得到置換液的各離子最終濃度，詳見后表；每加入10%的氯化鉀注射液1ml，其鉀離子濃度增加情況也見后表；參考資料調(diào)整置換液鈉濃度的換算表（僅供參考）用滅菌注射用水鈉離子氯離子鎂離子鈣離子碳酸鹽葡萄糖鉀離子注射用水濃氯化鈉（10%）120940.641.3308.50.2857440.0121940.641.3308.60.2877020.0122950.651.3308.70.2906620.0123960.651.3318.70.2926220.0124970.661.3318.80.2955830.0125980.661.3318.90.2975440.0126980.671.3318.90.2995060.0127990.681.4329.00.3024690.01281000.681.4329.10.3044320.01291010.691.4329.10.3063950.01301010.691.4329.20.3093600.01311020.701.4339.30.3113240.01321030.701.4339.40.3142900.01331040.711.4339.40.3162560.01341050.711.4339.50.3182220.01351050.721.4349.60.3211890.01361060.721.4349.60.3231560.01371070.731.5349.70.3251240.01381080.731.5349.80.328920.01391080.741.5359.90.330610.01401090.741.5359.90.333300.01411100.751.535100.33500.01421110.761.53510.10.33502.71431120.761.53510.10.33505.41441130.771.53610.20.33408.11451140.771.53610.30.334010.91461150.781.63610.40.334013.61471160.781.63610.40.334016.31481170.791.63710.50.334019.01491180.791.63710.60.333021.81501190.801.63710.60.333024.5鈉離子氯離子鎂離子鈣離子碳酸鹽葡萄糖鉀離子注射濃氯化鈉120Thanks!Thanks!連續(xù)性血液凈化與置換液的使用連續(xù)性血液凈化與置換液的使用CRRT的治療模式與基本設(shè)備模式 血液超濾液透析液置換液SCUF + +CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析 + + +CVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過 + + +(HVHF

高容量血液濾過)CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過+ + + +

CRRT的治療模式與基本設(shè)備模式 血液通用名稱：血液濾過置換基礎(chǔ)液英文名稱：HemofiltrationBasicSolution用途：血液凈化治療的專用藥物，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份及溶質(zhì)，替代腎臟部分功能

血液濾過置換基礎(chǔ)液本品僅為基礎(chǔ)液，治療時(shí)須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用。本品中不含鉀離子，有利于降低病理狀態(tài)下過高的鉀離子水平，維持正常血鉀濃度，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀狀況進(jìn)行調(diào)整

組分標(biāo)示量（mmol/L)標(biāo)示量(mg/ml)無水葡萄糖10.61.91

氯離子1184.18

鎂離子0.7970.0194

鈣離子1.600.0639

鈉離子1132.60通用名稱：血液濾過置換基礎(chǔ)液英文名稱：Hem血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法1.本品為雙管雙閥結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品，加藥請(qǐng)將“揭蓋式鋁塑復(fù)合蓋”上層的塑料蓋揭開，由丁基膠塞處加入藥物；2.從軟袋內(nèi)輸出液體時(shí)，請(qǐng)旋轉(zhuǎn)“輸液口”接頭，將其上下兩段扭斷，將穿刺器插入輸液口直至穿透內(nèi)膜，并確認(rèn)穿刺器與輸液口緊密連接。血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法1.本品為雙管雙閥結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品，用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量用法：1，本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用。

2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L

血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法

組分

濃度（mmol/L)無水葡萄糖10

氯離子110

鎂離子0.75

鈣離子1.50

鈉離子141

碳酸鹽35

鉀離子每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L建議：1，碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。2，CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整。本品4000ml配合5%碳酸氫鈉250ml注射液同時(shí)使用時(shí)的各組分濃度：如：希望將鉀離子濃度調(diào)整到3.5mmol/L，則需要向本品中加入10%的氯化鉀注射液3.5÷0.335=10.4ml用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法A液置換液碳酸氫鈉B液根據(jù)臨床需要加入（或不加入）鉀鹽后，本品作為CRRT的A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）使用。一般情況下，本品每袋（4000ml）配合5%的碳酸氫鈉注射液250ml使用：利用CRRT設(shè)備上的兩個(gè)通道泵，分別將本品和碳酸氫鈉注射液泵入CRRT設(shè)備，設(shè)備自動(dòng)混合后，根據(jù)治療方式不同，采取前稀釋或后稀釋方式輸注入血；我們不推薦將5%的碳酸氫鈉注射液250ml直接加入到本品中，混勻后直接輸注入血。因?yàn)椋孩偾罢呖梢愿鶕?jù)患者實(shí)際情況，調(diào)節(jié)A液和B液的泵速，達(dá)到快速糾偏的效果（如酸中毒患者可適當(dāng)加快碳酸氫鈉輸注速度）；②前者護(hù)理人員操作較少，有利于減少污染，降低護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度；③后者混合加溫后或長(zhǎng)時(shí)間保存后可能會(huì)產(chǎn)生沉淀，因此如采取后一種方式應(yīng)應(yīng)隨配隨用，并在使用前仔細(xì)觀察液體是否澄明。血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法A液置換液碳酸氫鈉B液根據(jù)臨床需要CVVH-HVHF置換液前置換后置換超濾液濾器血液前置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾 器前的動(dòng)脈管路。置換液碳酸氫鈉動(dòng)脈壺A液置換液碳酸氫鈉B液CVVH-HVHF置換液前置換后置換超濾液濾器血液前置換CVVH-HVHF后置換超濾液濾器血液后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾 器后的靜脈管路。碳酸氫鈉輸液口置換液A液置換液碳酸氫鈉B液CVVH-HVHF后置換超濾液濾器血液后置換：置換液的輸CVVHDF在CRRT治療中對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。超濾液置換液透析液后置換血液濾器碳酸氫鈉輸液口后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾 器后的靜脈管路。A液置換液碳酸氫鈉B液CVVHDF在CRRT治療中對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇置換液直接進(jìn)入血液后通過血濾器進(jìn)行濾過治療。

-靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗”

“管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療，

--沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患

--嚴(yán)重違反《藥品管理法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī)療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。

采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置明顯屬于違規(guī)行為！CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。（on-lineHDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥：（1）國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（6）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。

第七十三條未取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或者《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》生產(chǎn)藥品、經(jīng)營(yíng)藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）《中華人民共和國(guó)藥品管理法違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》第九條的規(guī)定：藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。所以一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說明書注明的適應(yīng)癥用藥發(fā)生不良反應(yīng)且對(duì)患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護(hù)。而生產(chǎn)廠家僅在說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，換句話來說，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法定說明書標(biāo)示適應(yīng)癥范圍使用的醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉第五章法律責(zé)任第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢(shì)群體么？

如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢(shì)群體么？ONLINEHDF聯(lián)機(jī)置換液1，配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑----循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)2，配制液中的離子濃度固定----個(gè)體化治療的挑戰(zhàn)3，配制液中的離子濃度的穩(wěn)定性？？含醋酸根。4，配制液中無鎂離子----心率失常的風(fēng)險(xiǎn)驟升5，必須有閑置的能夠進(jìn)行online生產(chǎn)的血透機(jī)--設(shè)備的需求和資源的浪費(fèi)6，不符合《藥品管理法》關(guān)于醫(yī)院制劑的要求

ONLINEHDF聯(lián)機(jī)置換液1，配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑--乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液置換液在CRRT治療過程中是用來補(bǔ)充因?yàn)槌瑸V引起的血漿容量丟失，從而維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定。目前國(guó)際上常用的血液濾過置換液有“乳酸鹽置換液”和“碳酸氫鹽置換液”兩種；在我國(guó)目前獲得國(guó)家批準(zhǔn)的置換液有乳酸鹽配方和基于碳酸氫鹽兩種，青山利康生產(chǎn)的置換液是國(guó)內(nèi)唯一獲得批準(zhǔn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液。乳酸鹽置換液會(huì)加劇患者的氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷。乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液置換液在CRRT治療過程碳酸氫鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)國(guó)際上最常用的CRRT置換液類型。須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用，現(xiàn)配現(xiàn)用。酸堿度和離子水平可按臨床需要調(diào)整，可進(jìn)行個(gè)體化治療。等滲性處方更加生理性不增加肝臟負(fù)荷更少的治療并發(fā)癥與副作用。碳酸氫鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)乳酸鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)無需聯(lián)合碳酸氫鈉使用，即開即用。難以進(jìn)行個(gè)體化治療。乳酸鹽濃度為33.75mmol/L，偏堿葡萄糖濃度為7.57mmol/L,偏高乳酸為氧代謝中間產(chǎn)物，會(huì)使氧負(fù)荷加重。肝臟功能不良時(shí)，有可能引起乳酸酸中毒。乳酸堆積，使危重癥疾病的轉(zhuǎn)歸惡化

病人能耐受連續(xù)的乳酸輸入么？？！乳酸鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)病人能耐受連續(xù)乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液的使用乳酸鹽置換液應(yīng)避免在有肝衰竭和乳酸生成過多的患者中使用

(2)。肝臟是乳酸代謝的主要器官。乳酸鹽通過肝臟以1：1轉(zhuǎn)化成碳酸鹽。正常肝臟代謝乳酸鹽的速度為100mmol/h。當(dāng)肝臟衰竭時(shí)，極易發(fā)生高乳酸血癥與動(dòng)脈血pH值降低。乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿?，低灌注與休克的嚴(yán)重程度，影響患者預(yù)后。心血管功能不穩(wěn)，特別是低血壓時(shí)乳酸生成增多，促進(jìn)乏氧代謝，使得心功能進(jìn)一步減退。腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官，兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加重胃腸缺血產(chǎn)生大量乳酸。與此同時(shí)，腎上腺素受體對(duì)兒茶酚胺不敏感，又需要加大藥物劑量，形成惡性循環(huán)。乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增加，加快糖原異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，BUN、尿酸生成率增高。近年來不斷有應(yīng)用碳酸氫鹽透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療嚴(yán)重乳酸酸中毒獲得成功的報(bào)道。Macias用HVHF治療13例嚴(yán)重乳酸酸中毒，13例中10例經(jīng)72h治療后HCO－3恢復(fù)至正常，預(yù)后改善。乳酸鹽vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液的使用乳酸鹽置換液應(yīng)避免Zimmermanetal,Neph,Dial&Transpl199914:2387-2391在

CRRT治療的比較:碳酸氫鹽VS乳酸鹽

第1組

(先用乳酸置換液)第二組(先用碳酸氫鹽置換液)基礎(chǔ)值

碳酸根

乳酸根16.3+1.52.4+0.818.9+2.01.4+0.20–48小時(shí)

碳酸根

乳酸根采用乳酸置換液22.2+1.42.6+0.4采用碳酸氫鹽置換液22.2+1.11.5+0.148–96小時(shí) Bicarbonate Lactate采用碳酸氫鹽置換液24.2+2.31.8+0.6采用乳酸置換液24.8+0.63.1+0.7血液中乳酸濃度水平Zimmermanetal,Neph,Dial&BicarbonateLactateBarenbrockMetal,KidInt58:1751-1757,2000碳酸氫鹽置換液組的心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于乳酸鹽組CRRT治療過程心血管事件:碳酸氫鹽vs.乳酸鹽

BicarbonateLactateBarenbrockM目前全國(guó)各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異），“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！敝Ц秲r(jià)格在50－100元每小時(shí)之間，且包含其它相關(guān)消耗品。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)醫(yī)院制劑室自配經(jīng)濟(jì)效益不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間長(zhǎng)，不能保證治療的安全可靠科室營(yíng)養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、易污染、高成本（營(yíng)養(yǎng)袋）HDF機(jī)器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證商品：小包裝1－2L乳酸鹽置換液成品，減輕醫(yī)護(hù)勞動(dòng)量；安全，減少污染不能用于多器官功能衰竭的患者，加重乳酸酸中毒。不能用于肝衰病人，可能引發(fā)酸中毒并影響預(yù)后。增加氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷青山利康新產(chǎn)品商品：大容量4L碳酸氫鹽置換液（PVC或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時(shí)，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對(duì)科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況目前全國(guó)各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)參考資料AmericanJournalofKidneyDisease(AJKD),1996;ADQI2000季大璽，謝紅浪，徐斌，南京軍區(qū)總醫(yī)院，“連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展”，腎臟病與透析移植雜志1999粘第3期第8卷血液凈化孫運(yùn)波，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，CRRT治療劑量的探討，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月胡馬洪，許秀娟，陳楊波，季春蓮，張庚，浙江省立同德醫(yī)院，“持續(xù)高容量血液濾過治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月吳偉芳，方強(qiáng)