泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件

泌尿系統(tǒng)腫瘤金百冶浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科

泌尿系統(tǒng)腫瘤金百冶浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科1

泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，包括腎腫瘤、腎盂輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤陰莖腫瘤及睪丸腫瘤等。泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，包括腎腫瘤2腎腫瘤腎細(xì)胞癌占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%-90%高發(fā)年齡：50-70歲男女比例：２：１腎腫瘤腎細(xì)胞癌占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%-90%3病因危險(xiǎn)因素吸煙化學(xué)物質(zhì)接觸、職業(yè)暴露染色體畸變、抑癌基因缺失遺傳因素：VonHippel-Lindau?。I細(xì)胞癌病因不清）病因危險(xiǎn)因素（腎細(xì)胞癌病因不清）4病理絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常單發(fā)，10%左右為多發(fā)。遺傳性腎癌常表現(xiàn)為雙側(cè)，多發(fā)。起源于近曲腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)生在腎皮質(zhì)。切面：黃色或橘黃色。基本病理分型：腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、腎嫌色細(xì)胞癌、未分類腎細(xì)胞癌病理絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常單發(fā)，10%左右為多發(fā)。遺傳性腎5發(fā)病機(jī)制腎細(xì)胞癌富有血管成分，可直接侵犯腎周脂肪組織，也可通過腎靜脈擴(kuò)散至鄰近臟器。最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，還能轉(zhuǎn)移至肝、骨骼、同側(cè)鄰近淋巴結(jié)、腎上腺及對側(cè)腎。發(fā)病機(jī)制腎細(xì)胞癌富有血管成分，可直接侵犯腎周脂肪組織，也可通6臨床癥狀腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛及腹部腫塊。但目前該臨床表現(xiàn)出現(xiàn)率不到15%。大部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)該病。副瘤綜合征：10-40%患者會(huì)出現(xiàn)，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕，惡病質(zhì)，發(fā)熱，肝功能異常等（見下圖）。

臨床癥狀腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛及腹部腫塊。但目前該臨床表現(xiàn)出7臨床表現(xiàn)副瘤綜合征臨床表現(xiàn)副瘤綜合征8診斷Ｂ超：無創(chuàng)，快捷，簡便。鑒別腫瘤與囊腫診斷Ｂ超：無創(chuàng)，快捷，簡便。鑒別腫瘤與囊腫9IVU：顯示腎盂或腎盞受壓變形、扭曲及拉長了解雙側(cè)腎功能IVU：顯示腎盂或腎盞受壓變形、扭曲及拉長了解雙側(cè)腎功能10CT：重要價(jià)值腫瘤分期鑒別其他疾病

CT：重要價(jià)值腫瘤分期鑒別其他疾病11泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件12MRI：作用與CT相近，但血管顯像優(yōu)于CT血管造影：疑難病例診斷PET-CT：了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況腎穿刺活檢：價(jià)值有限，對不能手術(shù)的晚期患者，穿刺活檢明確診斷MRI：作用與CT相近，但血管顯像優(yōu)于CT13腎癌的臨床分期(TNM系統(tǒng))腎癌的臨床分期(TNM系統(tǒng))14腎癌的臨床分期腎癌的臨床分期如下:工期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1-2N1M0T3a-3bN0-1M0Ⅳ期T4任何NM

任何TN2-3M0

任何T任何NM1腎癌的臨床分期腎癌的臨床分期如下:15治療A.局限性腎癌（T1-2N0M0，Ⅰ、Ⅱ期）:外科手術(shù)—最有效的治療的方法。根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管。根治性切除術(shù)目前不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但以下情況推薦：術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腎上腺異常或術(shù)中發(fā)現(xiàn)異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵。治療A.局限性腎癌（T1-2N0M0，Ⅰ、Ⅱ期）:16治療部分腎切除術(shù)(保留腎單位手術(shù))--孤立腎--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀

--腫瘤位于腎臟一極--雙側(cè)腎癌

治療17治療對于不能耐受手術(shù)的病人，可采用射頻消融、高能聚焦超聲或冷凍消融等微創(chuàng)方法。腎動(dòng)脈栓塞可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。治療對于不能耐受手術(shù)的病人，可采用射頻消融、高能18治療B.局部進(jìn)展性腎癌（T1-2N1M0，T3N0-1M0,臨床分期Ⅲ期）:根治性腎切除術(shù)為首選治療方法而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度、患者身體狀況等因素綜合考慮。區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對T3bN0M0患者建議行腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)治療B.局部進(jìn)展性腎癌（T1-2N1M0，T3N0-1M019治療C.晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌(臨床分期Ⅳ期):腎切除術(shù)---減輕瘤負(fù)荷放療---腎癌對放療并不敏感化療免疫治療---如IL-2，INF-alpha等，約15%有效分子靶向治療---eg.sorafenib治療C.晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌(臨床分期Ⅳ期):20隨訪T1-T2患者每3-6月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；T3-T4患者每3月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6月隨訪一次，以后每年隨訪一次；隨訪T1-T2患者每3-6月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一21腎母細(xì)胞癌又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤

是小兒最常見的腎實(shí)性腫瘤<5歲發(fā)病占80%發(fā)病平均年齡3.5歲

男:女約為1:1

雙側(cè)發(fā)病約為5%腎母細(xì)胞癌<5歲發(fā)病占80%22病理：從胚胎性腎組織發(fā)生由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成轉(zhuǎn)移途徑：1、侵犯周圍組織和器官2、淋巴轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、腦）病理：231、腹部腫塊（最重要的癥狀）2、血尿3、腹痛4、其他：發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、泌尿系統(tǒng)異常等臨床表現(xiàn)1、腹部腫塊（最重要的癥狀）臨床表現(xiàn)24診斷要點(diǎn)

發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑的巨大腫塊1、超聲2、靜脈尿路造影3、CT或MR鑒別診斷巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn)25治療原則

手術(shù)、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術(shù)為首選術(shù)前化療：放線菌素D（ACTD）、長春新堿（VCR）術(shù)后：化療與放療治療原則26腎盂腫瘤發(fā)病年齡多數(shù)平均65歲，男:女約1:2。90%為尿路移行上皮腫瘤早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼全程血尿。1/3患者腰部鈍痛，偶有腎絞痛。晚期消瘦、貧血、下肢水腫、腹部腫塊及骨痛等。多數(shù)無顯著的陽性體征。腎盂腫瘤發(fā)病年齡多數(shù)平均65歲，男:女約1:2。27診斷尿脫落細(xì)胞檢查膀胱鏡檢查：觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的膀胱腫瘤。輸尿管腎鏡檢查：可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。診斷尿脫落細(xì)胞檢查28診斷靜脈尿路造影診斷靜脈尿路造影29CTMRICT30治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)原則：患腎、同側(cè)輸尿管全長切除以及同側(cè)輸尿管口周圍的部分膀胱組織切除。治療以手術(shù)治療為主。31膀胱腫瘤泌尿系最常見腫瘤男女比：3-4：1高發(fā)年齡：50-70歲膀胱腫瘤泌尿系最常見腫瘤32病因吸煙化學(xué)物質(zhì)接觸其他：慢性感染、濫用含非那西丁的止痛藥、盆腔化療等病因吸煙33病理分期非肌層浸潤性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）分級：Grade1mildanaplasiaGrade2moderateanaplasiaGrage3markedanaplasia病理分期34TMN分期TMN分期35泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件36臨床癥狀無痛性血尿：最常見表現(xiàn)其它：尿頻尿急尿痛，盆腔疼痛，下肢水腫，盆腔包塊，尿渚留，體重減輕，腎功能不全，腹痛或骨痛臨床癥狀無痛性血尿：最常見表現(xiàn)37診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血尿，可能有膿尿

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿液取材十分重要膀胱鏡：最重要，顯示腫瘤數(shù)目、大小、外觀、位置等，必要時(shí)可行病理活檢。

診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血尿，可能有膿尿

38泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件39B超：簡便、無創(chuàng)，了解腫瘤部位、大小等。B超：簡便、無創(chuàng)，了解腫瘤部位、大小等。40CTMRI：多用作分期CTMRI：多用作分期41治療非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)TURBt膀胱灌注化療：表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥喜樹堿、BCG等治療非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)42泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件43浸潤性膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)：1.肌肉浸潤的膀胱腫瘤T2-T4a,N0-NX,M0.2.BCG治療無效的高危非肌層浸潤性T1G3和Tis膀胱癌3.反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌等尿流改道術(shù)：原位新膀胱術(shù)回腸通道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)

浸潤性膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)：44治療

對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但部分可行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)，輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)，有嚴(yán)重尿道狹窄或無法承受截石位患者。治療對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道45放療

現(xiàn)代的3-D放療可作為要求保留膀胱病人的選擇?；?/p>

轉(zhuǎn)移性腫瘤，輔助化療，新輔助化療泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件46膀胱癌術(shù)后隨訪非肌層浸潤性膀胱癌高危：前2年膀胱鏡檢查3月/次，第3年6月/次，第5年1年/次低危：術(shù)后3月第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第二次膀胱鏡，之后每年一次直到第5年中危：介于低危與高危兩者之間一旦復(fù)發(fā)，治療后隨訪方案按上述重新開始。肌層浸潤性膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進(jìn)行終身隨訪，隨訪項(xiàng)目包括腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)及尿流改道相關(guān)并發(fā)癥。膀胱癌術(shù)后隨訪非肌層浸潤性膀胱癌47前列腺癌前列腺癌48西方國家男性最常見的腫瘤近年來中國的發(fā)病率日益增加隨年齡增加發(fā)病率增加西方國家男性最常見的腫瘤49病因?qū)W年齡因素基因影響激素影響：雄性激素依賴化學(xué)物質(zhì)其它因素病因?qū)W50病理：約98%前列腺癌為腺癌。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。Gleason評分系統(tǒng)病理：約98%前列腺癌為腺癌。51部位：淋巴結(jié)和骨肺、肝、膀胱和腎上腺等

血行轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移

直接侵犯鄰近器官如精囊轉(zhuǎn)移途徑部位：淋巴結(jié)和骨血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑52前列腺癌TNM分期

臨床分期（TNM分期）T1期T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常T2期T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi)T3期T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜T3b腫瘤侵犯精囊。T4期腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期

T4期前列腺癌TNM分期

臨床分期（TNM分期）T1期53臨床表現(xiàn)多數(shù)前列腺癌沒有癥狀梗阻及刺激癥狀：尿頻尿急，排尿困難，尿線變細(xì)晚期：骨痛，脊髓壓迫癥狀，排便失禁等臨床表現(xiàn)多數(shù)前列腺癌沒有癥狀54診斷直腸指檢：重要價(jià)值，前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬診斷直腸指檢：重要價(jià)值，前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬55實(shí)驗(yàn)室檢查：PSA正常：<4.0ng/ml，異常：>4.0ng/ml灰色區(qū)間：4.0-10.0ng/ml泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件56trans-rectalultrasonography(TRUS)重要手段之一MRI：用于觀察有無局部轉(zhuǎn)移，有助分期trans-rectalultrasonography(T57前列腺穿刺活檢;確定性診斷前列腺穿刺活檢;確定性診斷58治療A.局限性前列腺癌等待觀察/主動(dòng)監(jiān)測,前列腺癌一般發(fā)展緩慢，病程較長，對于預(yù)期壽命小于10年或身體狀況不宜手術(shù)的患者可以采取等待觀察根治性前列腺切除,治療前列腺癌最佳的方法放療，包括外照射及內(nèi)放療內(nèi)分泌治療-藥物去勢/手術(shù)去勢治療A.局限性前列腺癌59B.局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療-藥物去勢/手術(shù)去勢放療化療B.局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌60陰莖癌病因?qū)W與衛(wèi)生習(xí)慣差有明確關(guān)系。其他：吸煙、外生殖器疣等病理學(xué)多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，占95%陰莖癌病因?qū)W61臨床表現(xiàn)腫瘤的局部病灶，表現(xiàn)為局部硬結(jié)、紅斑、潰瘍等特征。出血、膿性分泌物、惡臭腹股溝淋巴結(jié)腫大影像學(xué)檢查如胸片、骨掃描、CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。必要時(shí)活檢明確診斷臨床表現(xiàn)腫瘤的局部病灶，表現(xiàn)為局部硬結(jié)、紅斑、潰瘍等特征。62治療原發(fā)腫瘤1.原位癌可選用氟尿嘧啶軟膏局部涂抹或激光照射；2.陰莖部分切除術(shù)；3.陰莖全切術(shù)；局部淋巴結(jié)處理需鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤博來霉素等聯(lián)合化療治療原發(fā)腫瘤63

睪丸腫瘤較少見，約占泌尿生殖腫瘤的3-9%。15-35歲青壯年男性最常見的實(shí)體腫瘤。病因不明，可能與隱睪、種族、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。睪丸腫瘤較少見，約占泌尿生殖腫瘤的3-9%。64病理原發(fā)性睪丸腫瘤生殖細(xì)胞（占90%-95%）精原細(xì)胞瘤胚胎癌畸胎瘤絨毛膜癌卵黃囊瘤非生殖細(xì)胞（占5%-10%）間質(zhì)細(xì)胞支持細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移（后腹膜）血行轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝）繼發(fā)性睪丸腫瘤——主要來自淋巴瘤及白血病等轉(zhuǎn)移病理原發(fā)性生殖細(xì)胞精原細(xì)胞瘤非生殖細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞淋65臨床表現(xiàn)睪丸腫瘤較小時(shí)，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，患者陰囊內(nèi)無痛性腫塊，有輕微墜脹或鈍痛。男性女乳癥極少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，如胸痛、咳血等。超聲檢查首選，腹部及盆腔CT明確有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)睪丸腫瘤較小時(shí)，臨床癥狀不明顯。66治療一般采用手術(shù)、放療和化療的綜合性治療。手術(shù)采用根治性睪丸切除術(shù)。精原細(xì)胞瘤：術(shù)后配合放療或化療胚胎癌、畸胎瘤：術(shù)后進(jìn)一步行腹膜后淋巴結(jié)清除及化療治療一般采用手術(shù)、放療和化療的綜合性治療。67參考教材參考教材68Thankyou!Thankyou!69

泌尿系統(tǒng)腫瘤金百冶浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科

泌尿系統(tǒng)腫瘤金百冶浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科70

泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，包括腎腫瘤、腎盂輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤陰莖腫瘤及睪丸腫瘤等。泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，包括腎腫瘤71腎腫瘤腎細(xì)胞癌占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%-90%高發(fā)年齡：50-70歲男女比例：２：１腎腫瘤腎細(xì)胞癌占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%-90%72病因危險(xiǎn)因素吸煙化學(xué)物質(zhì)接觸、職業(yè)暴露染色體畸變、抑癌基因缺失遺傳因素：VonHippel-Lindau病（腎細(xì)胞癌病因不清）病因危險(xiǎn)因素（腎細(xì)胞癌病因不清）73病理絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常單發(fā)，10%左右為多發(fā)。遺傳性腎癌常表現(xiàn)為雙側(cè)，多發(fā)。起源于近曲腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)生在腎皮質(zhì)。切面：黃色或橘黃色。基本病理分型：腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、腎嫌色細(xì)胞癌、未分類腎細(xì)胞癌病理絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常單發(fā)，10%左右為多發(fā)。遺傳性腎74發(fā)病機(jī)制腎細(xì)胞癌富有血管成分，可直接侵犯腎周脂肪組織，也可通過腎靜脈擴(kuò)散至鄰近臟器。最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，還能轉(zhuǎn)移至肝、骨骼、同側(cè)鄰近淋巴結(jié)、腎上腺及對側(cè)腎。發(fā)病機(jī)制腎細(xì)胞癌富有血管成分，可直接侵犯腎周脂肪組織，也可通75臨床癥狀腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛及腹部腫塊。但目前該臨床表現(xiàn)出現(xiàn)率不到15%。大部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)該病。副瘤綜合征：10-40%患者會(huì)出現(xiàn)，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕，惡病質(zhì)，發(fā)熱，肝功能異常等（見下圖）。

臨床癥狀腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛及腹部腫塊。但目前該臨床表現(xiàn)出76臨床表現(xiàn)副瘤綜合征臨床表現(xiàn)副瘤綜合征77診斷Ｂ超：無創(chuàng)，快捷，簡便。鑒別腫瘤與囊腫診斷Ｂ超：無創(chuàng)，快捷，簡便。鑒別腫瘤與囊腫78IVU：顯示腎盂或腎盞受壓變形、扭曲及拉長了解雙側(cè)腎功能IVU：顯示腎盂或腎盞受壓變形、扭曲及拉長了解雙側(cè)腎功能79CT：重要價(jià)值腫瘤分期鑒別其他疾病

CT：重要價(jià)值腫瘤分期鑒別其他疾病80泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件81MRI：作用與CT相近，但血管顯像優(yōu)于CT血管造影：疑難病例診斷PET-CT：了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況腎穿刺活檢：價(jià)值有限，對不能手術(shù)的晚期患者，穿刺活檢明確診斷MRI：作用與CT相近，但血管顯像優(yōu)于CT82腎癌的臨床分期(TNM系統(tǒng))腎癌的臨床分期(TNM系統(tǒng))83腎癌的臨床分期腎癌的臨床分期如下:工期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1-2N1M0T3a-3bN0-1M0Ⅳ期T4任何NM

任何TN2-3M0

任何T任何NM1腎癌的臨床分期腎癌的臨床分期如下:84治療A.局限性腎癌（T1-2N0M0，Ⅰ、Ⅱ期）:外科手術(shù)—最有效的治療的方法。根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管。根治性切除術(shù)目前不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但以下情況推薦：術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵。治療A.局限性腎癌（T1-2N0M0，Ⅰ、Ⅱ期）:85治療部分腎切除術(shù)(保留腎單位手術(shù))--孤立腎--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀

--腫瘤位于腎臟一極--雙側(cè)腎癌

治療86治療對于不能耐受手術(shù)的病人，可采用射頻消融、高能聚焦超聲或冷凍消融等微創(chuàng)方法。腎動(dòng)脈栓塞可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。治療對于不能耐受手術(shù)的病人，可采用射頻消融、高能87治療B.局部進(jìn)展性腎癌（T1-2N1M0，T3N0-1M0,臨床分期Ⅲ期）:根治性腎切除術(shù)為首選治療方法而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度、患者身體狀況等因素綜合考慮。區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對T3bN0M0患者建議行腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)治療B.局部進(jìn)展性腎癌（T1-2N1M0，T3N0-1M088治療C.晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌(臨床分期Ⅳ期):腎切除術(shù)---減輕瘤負(fù)荷放療---腎癌對放療并不敏感化療免疫治療---如IL-2，INF-alpha等，約15%有效分子靶向治療---eg.sorafenib治療C.晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌(臨床分期Ⅳ期):89隨訪T1-T2患者每3-6月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；T3-T4患者每3月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6月隨訪一次，以后每年隨訪一次；隨訪T1-T2患者每3-6月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一90腎母細(xì)胞癌又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤

是小兒最常見的腎實(shí)性腫瘤<5歲發(fā)病占80%發(fā)病平均年齡3.5歲

男:女約為1:1

雙側(cè)發(fā)病約為5%腎母細(xì)胞癌<5歲發(fā)病占80%91病理：從胚胎性腎組織發(fā)生由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成轉(zhuǎn)移途徑：1、侵犯周圍組織和器官2、淋巴轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、腦）病理：921、腹部腫塊（最重要的癥狀）2、血尿3、腹痛4、其他：發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、泌尿系統(tǒng)異常等臨床表現(xiàn)1、腹部腫塊（最重要的癥狀）臨床表現(xiàn)93診斷要點(diǎn)

發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑的巨大腫塊1、超聲2、靜脈尿路造影3、CT或MR鑒別診斷巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn)94治療原則

手術(shù)、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術(shù)為首選術(shù)前化療：放線菌素D（ACTD）、長春新堿（VCR）術(shù)后：化療與放療治療原則95腎盂腫瘤發(fā)病年齡多數(shù)平均65歲，男:女約1:2。90%為尿路移行上皮腫瘤早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼全程血尿。1/3患者腰部鈍痛，偶有腎絞痛。晚期消瘦、貧血、下肢水腫、腹部腫塊及骨痛等。多數(shù)無顯著的陽性體征。腎盂腫瘤發(fā)病年齡多數(shù)平均65歲，男:女約1:2。96診斷尿脫落細(xì)胞檢查膀胱鏡檢查：觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的膀胱腫瘤。輸尿管腎鏡檢查：可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。診斷尿脫落細(xì)胞檢查97診斷靜脈尿路造影診斷靜脈尿路造影98CTMRICT99治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)原則：患腎、同側(cè)輸尿管全長切除以及同側(cè)輸尿管口周圍的部分膀胱組織切除。治療以手術(shù)治療為主。100膀胱腫瘤泌尿系最常見腫瘤男女比：3-4：1高發(fā)年齡：50-70歲膀胱腫瘤泌尿系最常見腫瘤101病因吸煙化學(xué)物質(zhì)接觸其他：慢性感染、濫用含非那西丁的止痛藥、盆腔化療等病因吸煙102病理分期非肌層浸潤性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）分級：Grade1mildanaplasiaGrade2moderateanaplasiaGrage3markedanaplasia病理分期103TMN分期TMN分期104泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件105臨床癥狀無痛性血尿：最常見表現(xiàn)其它：尿頻尿急尿痛，盆腔疼痛，下肢水腫，盆腔包塊，尿渚留，體重減輕，腎功能不全，腹痛或骨痛臨床癥狀無痛性血尿：最常見表現(xiàn)106診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血尿，可能有膿尿

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿液取材十分重要膀胱鏡：最重要，顯示腫瘤數(shù)目、大小、外觀、位置等，必要時(shí)可行病理活檢。

診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血尿，可能有膿尿

107泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件108B超：簡便、無創(chuàng)，了解腫瘤部位、大小等。B超：簡便、無創(chuàng)，了解腫瘤部位、大小等。109CTMRI：多用作分期CTMRI：多用作分期110治療非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)TURBt膀胱灌注化療：表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥喜樹堿、BCG等治療非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)111泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件112浸潤性膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)：1.肌肉浸潤的膀胱腫瘤T2-T4a,N0-NX,M0.2.BCG治療無效的高危非肌層浸潤性T1G3和Tis膀胱癌3.反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌等尿流改道術(shù)：原位新膀胱術(shù)回腸通道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)

浸潤性膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)：113治療

對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但部分可行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)，輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)，有嚴(yán)重尿道狹窄或無法承受截石位患者。治療對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道114放療

現(xiàn)代的3-D放療可作為要求保留膀胱病人的選擇?；?/p>

轉(zhuǎn)移性腫瘤，輔助化療，新輔助化療泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤浙江大學(xué)課件115膀胱癌術(shù)后隨訪非肌層浸潤性膀胱癌高危：前2年膀胱鏡檢查3月/次，第3年6月/次，第5年1年/次低危：術(shù)后3月第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第二次膀胱鏡，之后每年一次直到第5年中危：介于低危與高危兩者之間一旦復(fù)發(fā)，治療后隨訪方案按上述重新開始。肌層浸潤性膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進(jìn)行終身隨訪，隨訪項(xiàng)目包括腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)及尿流改道相關(guān)并發(fā)癥。膀胱癌術(shù)后隨訪非肌層浸潤性膀胱癌116前列腺癌前列腺癌117西方國家男性最常見的腫瘤近年來中國的發(fā)病率日益增加隨年齡增加發(fā)病率增加西方國家男性最常見的腫瘤118病因?qū)W年齡因素基因影響激素影響：雄性激素依賴化學(xué)物質(zhì)其它因素病因?qū)W119病理：約98%前列腺癌為腺癌。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。Gleason評分系統(tǒng)病理：約98%前列腺癌為腺癌。120部位：淋巴結(jié)和骨肺、肝、膀胱和腎上腺等

血行轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移

直接侵犯鄰近器官如精囊轉(zhuǎn)移途徑部位：淋巴結(jié)和骨血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑121前列腺癌TNM分期

臨床分期（TNM分期）T1期T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常T2期T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi)T3期T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜T3b腫瘤侵犯精囊。T4期腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期

T4期前列腺癌TNM分期

臨床分期（TNM分期）T1期122臨床表現(xiàn)多數(shù)前列腺癌沒有癥狀梗阻及刺激癥狀：尿頻尿急，排尿困難，尿線變細(xì)晚期：骨痛，脊髓壓迫癥狀，排便失禁等臨床表現(xiàn)多數(shù)前列腺癌沒有癥狀123診斷直腸指檢：重要價(jià)值，前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬診斷直腸指檢：重要價(jià)值，前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬124實(shí)驗(yàn)室檢查：P