第七篇第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥優(yōu)質課件

第七篇第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥第七篇第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥1

掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法講授目的和要求掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理2講授主要內容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療講授主要內容概述3原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%繼發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素血管緊張素，導致繼發(fā)性醛固酮分泌增多概述原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌4

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調節(jié)(＋)腎小球旁細胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesreninAdren5腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosteroneproducingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoidremediablealdosteronism,GRA)原發(fā)性腎上腺皮質增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosteronesecretingadrenocorticalcarcinoma)產生醛固酮的異位腫瘤(aldosteronesecretingectopictumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率腎上腺醛固酮瘤65%～85%原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)6特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結節(jié)機制1、存在醛固酮刺激因子，對AngII的敏感性作用增強；ACEI可抑制2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低3、垂體促醛固酮分泌因子病因與病理特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）占15%～40%；雙腎上腺球狀帶7正常解剖學球狀帶醛固酮合成酶;束狀帶11β羥化酶；醛固酮合成酶和11β羥化酶基因同在第8號染色體。DNA編碼區(qū)有95%相同同源染色體之間遺傳物質不等交換。醛固酮合成酶基因與11羥化酶基因5’端調控序列(均在8號染色體)的編碼序列融合（嵌合體）?；虍a物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達，受ACTH控制發(fā)病機制發(fā)病機制8繼發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素血管緊張素，導致繼發(fā)性醛固酮分泌增多雙側腎上腺結節(jié)樣增生嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；嚴重低鉀血癥時，神經肌肉應激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重方法口服Captopril25～50mg，臥位2h（一）證實原醛癥的存在高血壓、輕度低鉀術前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥(primaryadrenalhyperplasia,PAH)16pg/(ml?h)DNA編碼區(qū)有95%相同腎上腺皮質癌，約1%；常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術血、尿Ald增多且不能被抑制高血壓、醛固酮增多、腎素血管緊張素被抑制5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hProstaglandin4、原發(fā)性腎上腺增生雙側腎上腺結節(jié)樣增生5、醛固酮癌大多直徑>5cm腎上腺皮質癌，約1%；可分泌糖皮質激素、雄激素。病理學難明確診斷。遠處轉移可鑒別6、產生醛固酮的異位腫瘤少見繼發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺91、高血壓主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經過。BP170/100mmHg左右早期高血壓、醛固酮增多、腎素血管緊張素被抑制第二期高血壓、輕度低鉀第三期高血壓、嚴重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)1、高血壓主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經過。102、神經肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細胞內外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴重低鉀血癥時，神經肌肉應激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重2、神經肌肉功能障礙11

3、腎臟表現(xiàn)慢性失鉀腎小管上皮細胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)QT延長、T波增寬、減低、倒置，U波上升2）心律失常期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速5、IGT低血鉀細胞釋放胰島素減少糖耐量減低3、腎臟表現(xiàn)慢性失鉀腎小管上皮細胞空泡變121.低血鉀多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)2.高血鈉一般正常高限或略高于正常3.堿血癥血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常4.24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5.尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低實驗室和其他檢查1.低血鉀多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)實驗室136.尿鉀正常當血鉀<3.5mmol/L，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h7.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結果時注意按照各個實驗室的標準）尿醛固酮排出量6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮50～250pmol/L立位血漿醛固酮80～970pmol/L6.尿鉀14８.腎素及血管緊張素II測定影響腎素分泌的因素腎小球內動脈壓降低、立位、血容量減少、血Na+降低、腎小管腔內Na+減少和低血鉀時，分泌減少；反之，分泌增多正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓腎素臥位0.55±0.09pg/(ml?h)激發(fā)后3.48±0.09pg/(ml?h)血管緊張素II臥位26.0±1.9pg/(ml?h)激發(fā)后45±6.16pg/(ml?h)８.腎素及血管緊張素II測定15正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）結果正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高腎性失鉀:血鉀<3.影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素可分泌糖皮質激素、雄激素。1）低血鉀伴腎性失鉀正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%低鉀程度重、細胞內外鉀濃度差大者癥狀愈重原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)（一）證實原醛癥的存在吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征立位血漿醛固酮80～970pmol/L可用于腎臟病變與原醛的鑒別血Na+降低、腎小管腔內Na+減少和低血鉀時，分泌減少；原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調節(jié),在測定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應該停用以下藥物停用6周:安體舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(擬鹽皮質激素樣作用)正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol16停用2周:

噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成)

吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:

ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)停用2周:17B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側腎上腺血管內醛固酮含量,對診斷價值較大

影像學檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：左腎上腺圓18

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內酯可拮抗糾正低血鉀及電解質紊亂，降低高血壓診斷標準高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮診19必備條件：

1）低血鉀伴腎性失鉀

2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮必備條件：20診斷步驟一、證實原醛癥的存在二、鑒別原醛癥的病因診斷步驟211.高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？注意影響血鉀水平的因素疾病活動程度嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；病情輕者血鉀可正常鈉鹽攝入量高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實原醛癥的存在1.高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？（一）證實原醛癥的22病情不明顯者可以做平衡餐試驗方法普食條件，每日攝入Na+160mmol(相當于NaCl9.6g)，K+60mmol(相當于KCl3.6g)共7天試驗第5、6、7天查血K+、Na+、Cl、CO2CP，24h尿K+、Na+、Cl以及pH注1gNaCl含Na+16.7mmol平衡餐試驗病情不明顯者可以做平衡餐試驗平衡餐試驗23結果1）正常人判斷標準見前述醛固酮測定2）典型原醛者血鈉正常高值或略高于正常24h尿鈉<150mmol或>160mmol鉀代謝負平衡血鉀<3.5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常堿血癥尿液pH值為中性或偏堿性結果24適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者方法每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.4g),攝鉀60mmol/d(約等于KCl3.6g),連續(xù)7天結果原醛癥血清鉀降低,尿鉀增加,血壓增高,癥狀及生化異常加重高鈉試驗適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者高鈉試驗25

2.血、尿Ald增多且不能被抑制影響血漿Ald的因素很多，基礎Ald測定的意義有限。當Ald水平升高時，往往需要做抑制試驗抑制Ald分泌方法1）生理鹽水輸注法平衡餐試驗基礎上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點滴，4h內輸完，輸注前后測定血漿Ald結果正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時無變化2.血、尿Ald增多且不能被抑制262）Captopril抑制試驗條件同上方法口服Captopril25～50mg，臥位2h服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性結果正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高原醛者無變化。Ald/PRA比值>50有意義注意事項血鉀<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)2）Captopril抑制試驗273)賽庚啶(cyproheptadine)試驗原理:賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用方法賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時測血Ald，歷時2h正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%APAAld無變化3)賽庚啶(cyproheptadine)試驗28原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性。24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡術后BP輕度升高，降壓藥可控制；3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮尿蛋白增多(低鉀性)；原醛:RA活性無反應；嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；1）生理鹽水輸注法平衡餐試驗基礎上，臥位，0.吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)distaltubules6、產生醛固酮的異位腫瘤少見尿液:pH值為中性或偏堿性；1）肌無力（典型者為周期性麻痹）方法每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法正常解剖學球狀帶醛固酮合成酶;束狀帶11β羥化酶；期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%6g)，K+60mmol(相當于KCl3.影像學檢查血鈉正常高值或略高于正常3.腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮影響腎素分泌的因素腎小球內A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內Na+減少和低血鉀。當腎素及血管緊張素Ⅱ減低,往往需要做激發(fā)試驗試驗原理限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素Ⅱ水平升高，原醛癥無明顯變化原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌291)速尿加立位試驗方法清晨平臥，F(xiàn)rusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位4h。試驗前后測定腎素及血管緊張素Ⅱ活性正常RA活性明顯上升。原醛癥無明顯變化1)速尿加立位試驗302)低鈉試驗方法每日飲食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，測定腎素及血管緊張素II活性結果正常:RA活性上升；尿鈉下降至正常原醛:RA活性無反應；尿鈉、鉀減少、K上升腎臟病:失鈉、脫水可用于腎臟病變與原醛的鑒別2)低鈉試驗311)APA和IHA的鑒別診斷立臥位試驗原理正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調節(jié)。臥位Ald為50～250pmol/L，至12amAld下降；與cortisol波動一致。立位(4小時)，刺激RASs，AngⅡ增加，Ald上升（二）鑒別原醛癥的病因APA：基礎Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基礎Ald輕度增高，立位后明顯增高

(>基礎值33%，升輻超過正常人)

原因：對AngⅡ敏感性增強1)APA和IHA的鑒別診斷（二）鑒別原醛癥的病因APA：32

APA和IHA的鑒別診斷APA和IHA的鑒別診斷332).非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質酮皮質醇11-去氧皮質酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質酮皮質醇21-去氧皮質醇11-去氧皮質醇17-α羥孕酮孕酮孕烯醇酮21212111β11β17171711β11β18低K+(—)(2).11β-羥化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮質激素合成受阻鹽皮質激素前體合成亢進腎上腺激素合成途徑2).非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征膽固醇醛固酮18-羥34（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1)分泌腎素的腫瘤（1）腎小球旁細胞瘤（2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多

(1)惡性高血壓

(2)腎動脈狹窄

(3)一側腎萎縮、結締組織?。ㄈ┌楦哐獕?、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1)分泌腎素的腫瘤35(一)手術治療1.APA手術摘除醛固酮瘤。術前低鹽飲食，螺內酯準備。血鉀在1周內恢復。大多數(shù)的血壓可以恢復正常；術后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術治療(一)手術治療治療36(二)藥物治療（1）特發(fā)性增生型及不能手術的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠曲小管鈉通道，促進鈉氯排泄用法50mgtid（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內酯可與腎小管細胞漿以及核內受體結合用法120～240mg/24h,血鉀于1～2周、血壓4～8周內恢復正常副作用阻斷睪酮合成(二)藥物治療（1）特發(fā)性增生型及不能手術的惡性腫瘤37立位血漿醛固酮80～970pmol/L激發(fā)后45±6.適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者BP170/100mmHg左右24h尿鈉<150mmol或>160mmol基因產物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達，受ACTH控制5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hⅡ降低，螺內酯可拮抗糾正低血鉀及電解質紊亂，降低4～86nmol/24h基因產物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達，受ACTH控制原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡6g)，K+60mmol(相當于KCl3.angiotensinI1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)濃縮功能下降多尿、夜尿增加；APA手術摘除醛固酮瘤。吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)（3）鈣離子阻斷劑調節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以及平滑肌收縮（4）糖皮質激素對GRA有效用法DXM0.5～2mg/d。3～4周后有效（5）賽庚啶針對IHA。對腺瘤無效。血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導作用用法20mgtid立位血漿醛固酮80～970pmol/L（3）鈣離子阻斷劑調節(jié)38第七篇第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥第七篇第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥39

掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法講授目的和要求掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理40講授主要內容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療講授主要內容概述41原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%繼發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素血管緊張素，導致繼發(fā)性醛固酮分泌增多概述原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌42

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調節(jié)(＋)腎小球旁細胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesreninAdren43腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosteroneproducingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoidremediablealdosteronism,GRA)原發(fā)性腎上腺皮質增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosteronesecretingadrenocorticalcarcinoma)產生醛固酮的異位腫瘤(aldosteronesecretingectopictumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率腎上腺醛固酮瘤65%～85%原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)44特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結節(jié)機制1、存在醛固酮刺激因子，對AngII的敏感性作用增強；ACEI可抑制2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低3、垂體促醛固酮分泌因子病因與病理特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）占15%～40%；雙腎上腺球狀帶45正常解剖學球狀帶醛固酮合成酶;束狀帶11β羥化酶；醛固酮合成酶和11β羥化酶基因同在第8號染色體。DNA編碼區(qū)有95%相同同源染色體之間遺傳物質不等交換。醛固酮合成酶基因與11羥化酶基因5’端調控序列(均在8號染色體)的編碼序列融合（嵌合體）?；虍a物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達，受ACTH控制發(fā)病機制發(fā)病機制46繼發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素血管緊張素，導致繼發(fā)性醛固酮分泌增多雙側腎上腺結節(jié)樣增生嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；嚴重低鉀血癥時，神經肌肉應激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重方法口服Captopril25～50mg，臥位2h（一）證實原醛癥的存在高血壓、輕度低鉀術前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥(primaryadrenalhyperplasia,PAH)16pg/(ml?h)DNA編碼區(qū)有95%相同腎上腺皮質癌，約1%；常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術血、尿Ald增多且不能被抑制高血壓、醛固酮增多、腎素血管緊張素被抑制5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hProstaglandin4、原發(fā)性腎上腺增生雙側腎上腺結節(jié)樣增生5、醛固酮癌大多直徑>5cm腎上腺皮質癌，約1%；可分泌糖皮質激素、雄激素。病理學難明確診斷。遠處轉移可鑒別6、產生醛固酮的異位腫瘤少見繼發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺471、高血壓主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經過。BP170/100mmHg左右早期高血壓、醛固酮增多、腎素血管緊張素被抑制第二期高血壓、輕度低鉀第三期高血壓、嚴重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)1、高血壓主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經過。482、神經肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細胞內外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴重低鉀血癥時，神經肌肉應激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重2、神經肌肉功能障礙49

3、腎臟表現(xiàn)慢性失鉀腎小管上皮細胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)QT延長、T波增寬、減低、倒置，U波上升2）心律失常期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速5、IGT低血鉀細胞釋放胰島素減少糖耐量減低3、腎臟表現(xiàn)慢性失鉀腎小管上皮細胞空泡變501.低血鉀多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)2.高血鈉一般正常高限或略高于正常3.堿血癥血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常4.24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5.尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低實驗室和其他檢查1.低血鉀多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)實驗室516.尿鉀正常當血鉀<3.5mmol/L，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h7.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結果時注意按照各個實驗室的標準）尿醛固酮排出量6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮50～250pmol/L立位血漿醛固酮80～970pmol/L6.尿鉀52８.腎素及血管緊張素II測定影響腎素分泌的因素腎小球內動脈壓降低、立位、血容量減少、血Na+降低、腎小管腔內Na+減少和低血鉀時，分泌減少；反之，分泌增多正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓腎素臥位0.55±0.09pg/(ml?h)激發(fā)后3.48±0.09pg/(ml?h)血管緊張素II臥位26.0±1.9pg/(ml?h)激發(fā)后45±6.16pg/(ml?h)８.腎素及血管緊張素II測定53正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）結果正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高腎性失鉀:血鉀<3.影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素可分泌糖皮質激素、雄激素。1）低血鉀伴腎性失鉀正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%低鉀程度重、細胞內外鉀濃度差大者癥狀愈重原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)（一）證實原醛癥的存在吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征立位血漿醛固酮80～970pmol/L可用于腎臟病變與原醛的鑒別血Na+降低、腎小管腔內Na+減少和低血鉀時，分泌減少；原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調節(jié),在測定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應該停用以下藥物停用6周:安體舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(擬鹽皮質激素樣作用)正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol54停用2周:

噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成)

吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:

ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)停用2周:55B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側腎上腺血管內醛固酮含量,對診斷價值較大

影像學檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：左腎上腺圓56

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內酯可拮抗糾正低血鉀及電解質紊亂，降低高血壓診斷標準高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮診57必備條件：

1）低血鉀伴腎性失鉀

2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮必備條件：58診斷步驟一、證實原醛癥的存在二、鑒別原醛癥的病因診斷步驟591.高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？注意影響血鉀水平的因素疾病活動程度嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；病情輕者血鉀可正常鈉鹽攝入量高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實原醛癥的存在1.高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？（一）證實原醛癥的60病情不明顯者可以做平衡餐試驗方法普食條件，每日攝入Na+160mmol(相當于NaCl9.6g)，K+60mmol(相當于KCl3.6g)共7天試驗第5、6、7天查血K+、Na+、Cl、CO2CP，24h尿K+、Na+、Cl以及pH注1gNaCl含Na+16.7mmol平衡餐試驗病情不明顯者可以做平衡餐試驗平衡餐試驗61結果1）正常人判斷標準見前述醛固酮測定2）典型原醛者血鈉正常高值或略高于正常24h尿鈉<150mmol或>160mmol鉀代謝負平衡血鉀<3.5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常堿血癥尿液pH值為中性或偏堿性結果62適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者方法每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.4g),攝鉀60mmol/d(約等于KCl3.6g),連續(xù)7天結果原醛癥血清鉀降低,尿鉀增加,血壓增高,癥狀及生化異常加重高鈉試驗適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者高鈉試驗63

2.血、尿Ald增多且不能被抑制影響血漿Ald的因素很多，基礎Ald測定的意義有限。當Ald水平升高時，往往需要做抑制試驗抑制Ald分泌方法1）生理鹽水輸注法平衡餐試驗基礎上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點滴，4h內輸完，輸注前后測定血漿Ald結果正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時無變化2.血、尿Ald增多且不能被抑制642）Captopril抑制試驗條件同上方法口服Captopril25～50mg，臥位2h服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性結果正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高原醛者無變化。Ald/PRA比值>50有意義注意事項血鉀<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)2）Captopril抑制試驗653)賽庚啶(cyproheptadine)試驗原理:賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用方法賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時測血Ald，歷時2h正常Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%APAAld無變化3)賽庚啶(cyproheptadine)試驗66原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性。24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡術后BP輕度升高，降壓藥可控制；3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮尿蛋白增多(低鉀性)；原醛:RA活性無反應；嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；1）生理鹽水輸注法平衡餐試驗基礎上，臥位，0.吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)distaltubules6、產生醛固酮的異位腫瘤少見尿液:pH值為中性或偏堿性；1）肌無力（典型者為周期性麻痹）方法每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法正常解剖學球狀帶醛固酮合成酶;束狀帶11β羥化酶；期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%6g)，K+60mmol(相當于KCl3.影像學檢查血鈉正常高值或略高于正常3.腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮影響腎素分泌的因素腎小球內A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內Na+減少和低血鉀。當腎素及血管緊張素Ⅱ減低,往往需要做激發(fā)試驗試驗原理限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素Ⅱ水平升高，原醛癥無明顯變化原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌671)速尿加立位試驗方法清晨平臥，F(xiàn)rusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位4h。試驗前后測定腎素及血管緊張素Ⅱ活性正常RA活性明顯上升。原醛癥無明顯變化1)速尿加立位試驗682)低鈉試驗方法每日飲食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，測定腎素及血管緊張素II活性結果正常:RA活性上升；尿鈉下降至正常原醛:RA活性無反應；尿鈉、鉀減少、K上升腎臟病:失鈉、脫水可用于腎臟病變與原醛的鑒別2)低鈉試驗691)APA和IHA的鑒別診斷