妊娠合并心臟病最新課件

妊娠合并心臟病中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李巍巍妊娠合并心臟病中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（5984例）產(chǎn)后出血心臟病妊高征羊水栓塞49%12%8%5%中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析產(chǎn)后出血心臟病妊高征羊水栓塞4妊娠期心血管方面的變化妊娠合并心臟病的種類

妊娠合并心臟病對妊娠的影響

妊娠合并心臟病對胎兒的影響

診斷

防治妊娠期心血管方面的變化一、妊娠合并

心臟病的種類心肌炎心圍肌生病期心妊臟高病征心風(fēng)臟濕病性心先臟天病性占35%~50%一、妊娠合并

心臟病的種類心心圍心妊心風(fēng)心先占35%1.先天性心臟病紫紺型無分流型合并肺動脈高壓第II產(chǎn)程右左分流紫紺心衰母兒死亡率30%~50%不宜孕產(chǎn)房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉非紫紺型1.先天性心臟病紫無合并肺動脈高壓母兒死亡率30%~50%主漏主狹二漏二狹2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變重癥可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水腫充血性心衰主主二二2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變占2/3~3/43.

妊娠期高血壓疾病性心臟病

孕前無心血管疾病史本次妊娠出現(xiàn)妊娠高血壓疾病晚孕、產(chǎn)時或產(chǎn)后10天內(nèi)以心肌損壞為特征心衰征候群(以左心衰為主的全心衰)3.妊娠期高血壓疾病性心臟病4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病充血性心衰肺梗塞死亡心律失常與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠最后3月~產(chǎn)后6月再次妊娠可能復(fù)發(fā)4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病與妊娠分娩密切相關(guān)無心臟病史

個體差異大病毒感染后1~3w乏力心悸呼吸困難心前區(qū)不適心臟擴(kuò)大心律失常與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動過速室早房室傳導(dǎo)阻滯等病原學(xué)檢查心肌酶譜急性心肌炎控制良好可密切監(jiān)視下妊娠5.心肌炎無心臟病史急性心肌炎控制良好5.心肌炎二、妊娠及分娩

對心臟病影響72h前后負(fù)荷右向左分流妊娠期前負(fù)荷分娩期產(chǎn)褥期前負(fù)荷血容量組織間液二、妊娠及分娩

對心臟病影響72h前后負(fù)荷妊娠期前負(fù)荷分娩期妊娠期6w32~34w心臟移位血容量增加30%~45%早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心臟移位血容量增加早孕晚孕分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)阻力升高外周循環(huán)阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內(nèi)臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)外周循環(huán)子宮血液回流內(nèi)產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊組液織回間流回心血量增加產(chǎn)褥期子組回心血量妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時三、妊娠合并

心臟病對胎兒影響心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素異常結(jié)局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并

心臟病對胎兒影響心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素四、診斷四、診斷

嚴(yán)重心律失常

心界擴(kuò)大結(jié)構(gòu)異常心功能異常征象勞力性呼吸困難，紫紺杵狀指持續(xù)頸靜脈怒張舒張期2級以上或粗糙全收縮期3級以上雜音孕前病史心臟病風(fēng)濕熱1.妊娠合并心臟病嚴(yán)重心律失常心功能異常征象孕前病史2.心臟病心功能分級

I級一般體力活動不受限

II級一般體力活動稍受限

III級一般體力活動顯著受限

或有心衰史

IV級不能進(jìn)行任何活動每月要重新評估一次!2.心臟病心功能分級I級一般體力活動不受限A級無心血管病的客觀依據(jù)

B級客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級客觀檢查表明屬于重度心血管病患者A級無心血管病的客觀依據(jù)

B級客觀檢查表明屬于輕度心3.

孕期早期心衰輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR≥110bpmR≥20/min夜間因胸悶而坐位呼吸或窗口呼吸新鮮空氣持續(xù)性肺底少量濕羅音咳嗽后不消失3.孕期早期心衰輕微活動即胸悶心悸氣短心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞常見并發(fā)癥心力衰竭常見并發(fā)癥心臟病變較輕心功能I~II級無心衰史及其它并發(fā)癥4.能否妊娠心臟病變較輕4.能否妊娠心心功能III-Ⅳ級，治療不見好轉(zhuǎn)心功能III-Ⅳ級，治療好轉(zhuǎn)又反復(fù)有心衰史近期有感染性心內(nèi)膜炎/活動性風(fēng)濕熱合并其他內(nèi)科疾病風(fēng)心病伴肺動脈高壓、慢性房顫，III度房室傳導(dǎo)阻滯先心病有明顯發(fā)紺/肺動脈高壓先天性主動脈縮窄心心功能III-Ⅳ級，治療不見好轉(zhuǎn)五、防治孕前咨詢孕期管理心力衰竭死亡嚴(yán)重感染五、防治孕前咨詢孕期管理心力衰竭死亡嚴(yán)重感染妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠期分娩期產(chǎn)褥期1.妊娠期處理急性左心衰終止妊娠預(yù)防心衰1.妊娠期處理急性左心衰終止妊娠預(yù)防心衰(1)終止妊娠<12W

人流≥12W

鉗刮≥28W

妊娠或剖宮產(chǎn)(1)終止妊娠<12W人流≥12W

加強(qiáng)孕期管理防治心衰早期發(fā)現(xiàn)住院治療提前入院待產(chǎn)36-38周(2)預(yù)防心衰加強(qiáng)孕期管理(2)預(yù)防心衰休息飲食控制體重(<12Kg/孕期)防治影響心功能因素預(yù)防感染動態(tài)觀察心臟功能休息飲食防治影響心功能因素不預(yù)防性用藥早期心衰可用地高辛洋地黃不預(yù)防性用藥洋地黃減少肺循環(huán)量及回心血量改善肺部氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負(fù)荷（3）處理

急性左心衰減少肺循環(huán)量及回心血量（3）處理

急性左心衰半臥位或坐位高流量面罩或加壓給氧(6~8l/min)利尿擴(kuò)管解除支氣管痙攣洋地黃嗎啡激素半臥位或坐位原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征晚孕產(chǎn)科處理原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征晚孕住院觀察、治療指征出現(xiàn)合并癥出現(xiàn)早期心衰癥狀出現(xiàn)心衰孕36-38周住院觀察、治療指征出現(xiàn)合并癥2.分娩期分娩方式產(chǎn)程處理2.分娩期分娩方式產(chǎn)程處理陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因素正常

產(chǎn)道條件較佳分娩方式剖宮產(chǎn)

心功能≥III級產(chǎn)科指征伴發(fā)紺肺動脈高壓，心臟病矯治手術(shù)不滿意陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因產(chǎn)程處理鎮(zhèn)靜監(jiān)測

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程避免屏氣防止腹壓驟降預(yù)防產(chǎn)后出血第一產(chǎn)程第三產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)程處理鎮(zhèn)靜監(jiān)測

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程防止剖宮產(chǎn)注意事項首選硬膜外麻醉心臟科協(xié)助15°半臥位及左側(cè)臥15°防止產(chǎn)后出血限制液體輸入術(shù)前應(yīng)用抗生素術(shù)后抗凝建議同時行絕育術(shù)剖宮產(chǎn)注意事項首選硬膜外麻醉3.產(chǎn)褥期防治感染1W,抗凝心功能≥III級不哺乳不宜再孕者1W內(nèi)絕育3.產(chǎn)褥期防治感染1W,抗凝4.心臟手術(shù)指征≤12W保胎預(yù)防感染早孕循環(huán)障礙拒絕人流內(nèi)科治療效果差手術(shù)較簡單4.心臟手術(shù)指征≤12W早孕循環(huán)障礙THANKSTHANKS心臟手術(shù)后妊娠心臟手術(shù)后妊娠一、妊娠指征先天性心臟病術(shù)后妊娠術(shù)后2-3年心功能檢查（心臟負(fù)荷試驗(yàn)）后天性心臟病術(shù)后妊娠1.心臟功能改善程度2.術(shù)后有無并發(fā)癥：血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎3.換瓣數(shù)目和部位4.心臟大小5.換瓣年齡及妊娠至換瓣時間術(shù)后2-3年心臟移植術(shù)后妊娠一、妊娠指征先天性心臟病術(shù)后妊娠術(shù)后2-3年心功二、妊娠注意事項先天性心臟病術(shù)后注意低血壓、缺氧心臟瓣膜手術(shù)后1.妊娠期心功能的觀察妊娠初期ECG+超聲心動圖禁藥物引產(chǎn)PT/周B超/月36-37周入院注意房顫產(chǎn)褥期2.識別換瓣術(shù)后并發(fā)癥：血栓栓塞；瓣周漏；人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎；充血性心力衰竭；出血；溶血；瓣膜功能失靈二、妊娠注意事項先天性心臟病術(shù)后注意低血壓、缺氧

3.妊娠期抗凝藥物應(yīng)用

香豆素類衍生物華法林孕6-12周致畸4%-67%12-24小時起效初次劑量：10-12.5㎎，第2日5㎎肝素靜脈0.5-0.7㎎/㎏妊娠前3個月及分娩前2周應(yīng)用低分子肝素血小板袪凝集藥阿司匹林、潘生丁3.妊娠期抗凝藥物應(yīng)用

香豆素類衍生物華法林4.抗凝方法監(jiān)測APTT達(dá)到正常對照值1.5-2倍INR1.5-2.01)孕期應(yīng)用香豆素類藥物分娩前24-72h停用抗凝劑/分娩前4-6h靜注VitmineK120

㎎;剖宮產(chǎn)術(shù)前24-48h停用抗凝劑，術(shù)前4-6h靜注VitmineK120

㎎產(chǎn)后/術(shù)后24h恢復(fù)抗凝測APTT（首劑36h）調(diào)整周期7-12天孕早期+妊娠最后3天-3周肝素孕中晚期香豆素類藥物孕早期+妊娠最后3天阿司匹林、潘生丁孕中晚期香豆素類藥物4.抗凝方法監(jiān)測APTT達(dá)到正常對照值1.5-2倍INR1三、分娩方式的選擇首選剖宮產(chǎn)有計劃擇期持續(xù)硬膜外麻醉局麻/靜脈復(fù)合麻醉忌靜脈推注縮宮素三、分娩方式的選擇首選剖宮產(chǎn)有計劃擇期四、產(chǎn)時及產(chǎn)褥期注意臨產(chǎn)時心理并發(fā)癥處理1.出血、血栓栓塞2.心力衰竭心電監(jiān)護(hù)/頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管鎮(zhèn)靜止痛四、產(chǎn)時及產(chǎn)褥期注意臨產(chǎn)時心理妊娠合并心臟病中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李巍巍妊娠合并心臟病中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（5984例）產(chǎn)后出血心臟病妊高征羊水栓塞49%12%8%5%中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析產(chǎn)后出血心臟病妊高征羊水栓塞4妊娠期心血管方面的變化妊娠合并心臟病的種類

妊娠合并心臟病對妊娠的影響

妊娠合并心臟病對胎兒的影響

診斷

防治妊娠期心血管方面的變化一、妊娠合并

心臟病的種類心肌炎心圍肌生病期心妊臟高病征心風(fēng)臟濕病性心先臟天病性占35%~50%一、妊娠合并

心臟病的種類心心圍心妊心風(fēng)心先占35%1.先天性心臟病紫紺型無分流型合并肺動脈高壓第II產(chǎn)程右左分流紫紺心衰母兒死亡率30%~50%不宜孕產(chǎn)房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉非紫紺型1.先天性心臟病紫無合并肺動脈高壓母兒死亡率30%~50%主漏主狹二漏二狹2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變重癥可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水腫充血性心衰主主二二2.風(fēng)濕性心臟病多聯(lián)合瓣膜病變占2/3~3/43.

妊娠期高血壓疾病性心臟病

孕前無心血管疾病史本次妊娠出現(xiàn)妊娠高血壓疾病晚孕、產(chǎn)時或產(chǎn)后10天內(nèi)以心肌損壞為特征心衰征候群(以左心衰為主的全心衰)3.妊娠期高血壓疾病性心臟病4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病充血性心衰肺梗塞死亡心律失常與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠最后3月~產(chǎn)后6月再次妊娠可能復(fù)發(fā)4.圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病與妊娠分娩密切相關(guān)無心臟病史

個體差異大病毒感染后1~3w乏力心悸呼吸困難心前區(qū)不適心臟擴(kuò)大心律失常與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動過速室早房室傳導(dǎo)阻滯等病原學(xué)檢查心肌酶譜急性心肌炎控制良好可密切監(jiān)視下妊娠5.心肌炎無心臟病史急性心肌炎控制良好5.心肌炎二、妊娠及分娩

對心臟病影響72h前后負(fù)荷右向左分流妊娠期前負(fù)荷分娩期產(chǎn)褥期前負(fù)荷血容量組織間液二、妊娠及分娩

對心臟病影響72h前后負(fù)荷妊娠期前負(fù)荷分娩期妊娠期6w32~34w心臟移位血容量增加30%~45%早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心臟移位血容量增加早孕晚孕分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)阻力升高外周循環(huán)阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內(nèi)臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)外周循環(huán)子宮血液回流內(nèi)產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊組液織回間流回心血量增加產(chǎn)褥期子組回心血量妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后72小時三、妊娠合并

心臟病對胎兒影響心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素異常結(jié)局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并

心臟病對胎兒影響心功能不良藥物毒性反應(yīng)遺傳因素四、診斷四、診斷

嚴(yán)重心律失常

心界擴(kuò)大結(jié)構(gòu)異常心功能異常征象勞力性呼吸困難，紫紺杵狀指持續(xù)頸靜脈怒張舒張期2級以上或粗糙全收縮期3級以上雜音孕前病史心臟病風(fēng)濕熱1.妊娠合并心臟病嚴(yán)重心律失常心功能異常征象孕前病史2.心臟病心功能分級

I級一般體力活動不受限

II級一般體力活動稍受限

III級一般體力活動顯著受限

或有心衰史

IV級不能進(jìn)行任何活動每月要重新評估一次!2.心臟病心功能分級I級一般體力活動不受限A級無心血管病的客觀依據(jù)

B級客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級客觀檢查表明屬于重度心血管病患者A級無心血管病的客觀依據(jù)

B級客觀檢查表明屬于輕度心3.

孕期早期心衰輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR≥110bpmR≥20/min夜間因胸悶而坐位呼吸或窗口呼吸新鮮空氣持續(xù)性肺底少量濕羅音咳嗽后不消失3.孕期早期心衰輕微活動即胸悶心悸氣短心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞常見并發(fā)癥心力衰竭常見并發(fā)癥心臟病變較輕心功能I~II級無心衰史及其它并發(fā)癥4.能否妊娠心臟病變較輕4.能否妊娠心心功能III-Ⅳ級，治療不見好轉(zhuǎn)心功能III-Ⅳ級，治療好轉(zhuǎn)又反復(fù)有心衰史近期有感染性心內(nèi)膜炎/活動性風(fēng)濕熱合并其他內(nèi)科疾病風(fēng)心病伴肺動脈高壓、慢性房顫，III度房室傳導(dǎo)阻滯先心病有明顯發(fā)紺/肺動脈高壓先天性主動脈縮窄心心功能III-Ⅳ級，治療不見好轉(zhuǎn)五、防治孕前咨詢孕期管理心力衰竭死亡嚴(yán)重感染五、防治孕前咨詢孕期管理心力衰竭死亡嚴(yán)重感染妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠期分娩期產(chǎn)褥期1.妊娠期處理急性左心衰終止妊娠預(yù)防心衰1.妊娠期處理急性左心衰終止妊娠預(yù)防心衰(1)終止妊娠<12W

人流≥12W

鉗刮≥28W

妊娠或剖宮產(chǎn)(1)終止妊娠<12W人流≥12W

加強(qiáng)孕期管理防治心衰早期發(fā)現(xiàn)住院治療提前入院待產(chǎn)36-38周(2)預(yù)防心衰加強(qiáng)孕期管理(2)預(yù)防心衰休息飲食控制體重(<12Kg/孕期)防治影響心功能因素預(yù)防感染動態(tài)觀察心臟功能休息飲食防治影響心功能因素不預(yù)防性用藥早期心衰可用地高辛洋地黃不預(yù)防性用藥洋地黃減少肺循環(huán)量及回心血量改善肺部氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負(fù)荷（3）處理

急性左心衰減少肺循環(huán)量及回心血量（3）處理

急性左心衰半臥位或坐位高流量面罩或加壓給氧(6~8l/min)利尿擴(kuò)管解除支氣管痙攣洋地黃嗎啡激素半臥位或坐位原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征晚孕產(chǎn)科處理原則上

先控制心衰

放寬剖宮產(chǎn)指征晚孕住院觀察、治療指征出現(xiàn)合并癥出現(xiàn)早期心衰癥狀出現(xiàn)心衰孕36-38周住院觀察、治療指征出現(xiàn)合并癥2.分娩期分娩方式產(chǎn)程處理2.分娩期分娩方式產(chǎn)程處理陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因素正常

產(chǎn)道條件較佳分娩方式剖宮產(chǎn)

心功能≥III級產(chǎn)科指征伴發(fā)紺肺動脈高壓，心臟病矯治手術(shù)不滿意陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因產(chǎn)程處理鎮(zhèn)靜監(jiān)測

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程避免屏氣防止腹壓驟降預(yù)防產(chǎn)后出血第一產(chǎn)程第三產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)程處理鎮(zhèn)靜監(jiān)測

使用抗生素縮短第二產(chǎn)程防止剖宮產(chǎn)注意事項首選硬膜外麻醉心臟科協(xié)助15°半臥位及左側(cè)臥15°防止產(chǎn)后出血限制液體輸入術(shù)前應(yīng)用抗生素術(shù)后抗凝建議同時行絕育術(shù)剖宮產(chǎn)注意事項首選硬膜外麻醉3.產(chǎn)褥期防治感染1W,抗凝心功能≥III級不哺乳不宜再孕者1W內(nèi)絕育3.產(chǎn)褥期防治感染1W,抗凝4.心臟手術(shù)指征≤12W保胎預(yù)防感染早孕循環(huán)障礙拒絕人流內(nèi)科治療效果差手術(shù)較簡單4.心臟手術(shù)指征≤12W早孕循環(huán)障礙THANKSTHANKS心臟手術(shù)后妊娠心臟手術(shù)后妊娠一、妊娠指征先天性心臟病術(shù)后妊娠術(shù)后2-3年心功能檢查（心臟負(fù)荷試驗(yàn)）后天性心臟病術(shù)后妊娠1.心臟功能改善程度2.術(shù)后有無并發(fā)癥：血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎3.換瓣數(shù)目和部位4.心臟大小5.換瓣年齡及妊娠至換瓣時間術(shù)后2-3年心臟移植術(shù)后